23.4: Infecciones Virales del Sistema Reproductivo

Objetivos de aprendizaje

• Identificar los virus más comunes que causan infecciones del sistema reproductivo
• Comparar las principales características de enfermedades virales específicas que afectan al sistema reproductivo

Varios virus pueden causar serios problemas para el sistema reproductivo humano. La mayoría de estas infecciones virales son incurables, lo que aumenta el riesgo de transmisión sexual persistente. Además, este tipo de infecciones virales son muy comunes en Estados Unidos. Por ejemplo, el virus del papiloma humano (VPH) es la ITS más común en el país, con una prevalencia estimada de 79.1 millones de infecciones en 2008; el virus del herpes simple 2 (HSV-2) es la siguiente ITS más prevalente con 24.1 millones de infecciones. ¹ En esta sección, examinaremos estas y otras infecciones virales importantes del sistema reproductivo.

Herpes Genital

El herpes genital es una afección común causada por el virus del herpes simple (Figura\(\PageIndex{1}\)), un virus de ADN bicatenario envuelto que se clasifica en dos tipos distintos. El virus del herpes simple tiene varios factores de virulencia, entre ellos la proteína celular infectada (ICP) 34.5, que ayuda en la replicación e inhibe la maduración de las células dendríticas como mecanismo para evitar la eliminación por parte del sistema inmune. Además, las glicoproteínas superficiales en la envoltura viral promueven el recubrimiento del virus del herpes simple con anticuerpos y factores del complemento, permitiendo que el virus aparezca como “yo” y prevenga la activación y eliminación del sistema inmune.

Hay dos tipos de virus del herpes simple. Si bien el virus del herpes simple tipo 1 (HSV-1) generalmente se asocia con lesiones orales como herpes labial o ampollas febriles (ver Infecciones virales de la piel y los ojos), el virus del herpes simple tipo 2 (HSV-2) generalmente se asocia con herpes genital. Sin embargo, ambos virus pueden infectar cualquier ubicación así como otras partes del cuerpo. El contacto oral-genital puede propagar virus de la boca a la región genital o viceversa.

Figura\(\PageIndex{1}\): Los viriones del virus del herpes simple se muestran aquí en esta micrografía electrónica de transmisión. (crédito: modificación del trabajo por parte de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades)

Muchos individuos infectados no desarrollan síntomas, y por lo tanto no se dan cuenta de que portan el virus. Sin embargo, en algunos individuos infectados, fiebre, escalofríos, malestar general, ganglios linfáticos inflamados y dolor preceden al desarrollo de vesículas llenas de líquido que pueden ser irritantes e incómodas. Cuando estas vesículas estallan, liberan líquido infeccioso y permiten la transmisión del VHS. Además, las lesiones abiertas de herpes pueden aumentar el riesgo de diseminarse o adquirir el VIH.

En los hombres, las lesiones del herpes suelen desarrollarse en el pene y pueden ir acompañadas de una secreción acuosa. En las mujeres, las vesículas se desarrollan con mayor frecuencia en la vulva, pero también pueden desarrollarse en la vagina o el cuello uterino (Figura\(\PageIndex{2}\)). Los síntomas suelen ser leves, aunque las lesiones pueden ser irritantes o acompañadas de molestias urinarias. El uso de preservativos no siempre puede ser un medio eficaz para prevenir la transmisión del herpes genital ya que las lesiones pueden ocurrir en áreas distintas a los genitales.

Figura\(\PageIndex{2}\): El herpes genital se caracteriza típicamente por lesiones en los genitales (izquierda), pero las lesiones también pueden aparecer en otra parte de la piel o membranas mucosas (derecha). Las lesiones pueden ser grandes y dolorosas o pequeñas y fácilmente pasadas por alto. (crédito b: modificación de obra de Schiffer JT, Swan D, Al Sallaq R, Magaret A, Johnston C, Mark KE, Selke S, Ocbamichael N, Kuntz S, Zhu J, Robinson B, Huang ML, Jerome KR, Wald A y Corey)

Los virus del herpes simple pueden causar infecciones recurrentes porque el virus puede volverse latente y luego reactivarse. Esto ocurre más comúnmente con HSV-2 que con HSV-1. ² El virus baja los nervios periféricos, típicamente neuronas sensoriales, a los ganglios de la columna vertebral (ya sea el ganglio trigémino o los ganglios lumbar-sacros) y se vuelve latente. La reactivación puede ocurrir posteriormente, provocando la formación de nuevas vesículas. El VHS-2 se reactiva de manera más efectiva a partir de los ganglios lumbar-sacros. No todas las personas infectadas con HSV-2 experimentan reactivaciones, que suelen estar asociadas con condiciones estresantes, y la frecuencia de reactivación varía a lo largo de la vida y entre individuos. Entre brotes o cuando no hay vesículas obvias, el virus aún puede transmitirse.

Para el diagnóstico se utilizan técnicas virológicas y serológicas. El virus puede cultivarse a partir de lesiones. Los métodos de inmunotinción que se utilizan para detectar virus a partir de cultivos generalmente requieren menos experiencia que los métodos basados en el efecto citopático (CPE), además de ser una opción menos costosa. Sin embargo, pueden preferirse PCR u otros métodos de amplificación de ADN porque proporcionan los resultados más rápidos sin esperar la amplificación del cultivo. La PCR también es la mejor para detectar infecciones sistémicas. Las técnicas serológicas también son útiles en algunas circunstancias, como cuando los síntomas persisten pero las pruebas de PCR son negativas.

Si bien no existe cura ni vacuna para las infecciones por HSV-2, se dispone de medicamentos antivirales que manejan la infección manteniendo al virus en su fase latente o latente, reduciendo los signos y síntomas. Si se suspende el medicamento, entonces la afección vuelve a su gravedad original. Los medicamentos recomendados, que pueden tomarse al inicio de un brote o diariamente como método de profilaxis, son aciclovir, famciclovir y valaciclovir.

Herpes Neonatal

Las infecciones por herpes en recién nacidos, denominadas herpes neonatal, generalmente se transmiten de la madre al recién nacido durante el parto, cuando el niño está expuesto a patógenos en el canal del parto. Las infecciones pueden ocurrir independientemente de que las lesiones estén presentes en el canal del parto. En la mayoría de los casos, la infección del recién nacido se limita a la piel, las membranas mucosas y los ojos, y los resultados son buenos. Sin embargo, a veces el virus se disemina y se propaga al sistema nervioso central, resultando en déficits de la función motora o muerte.

En algunos casos, las infecciones pueden ocurrir antes del nacimiento cuando el virus cruza la placenta. Esto puede causar complicaciones graves en el desarrollo fetal y puede resultar en aborto espontáneo o discapacidades graves si el feto sobrevive. El padecimiento es más grave cuando la madre está infectada con HSV por primera vez durante el embarazo. Así, las mujeres embarazadas son examinadas para detectar infección por HSV durante el primer trimestre del embarazo como parte del panel TORCH de pruebas prenatales (ver Cómo causan enfermedades los patógenos). Se recomienda el tratamiento sistémico con aciclovir para tratar recién nacidos con herpes neonatal.

Ejercicio\(\PageIndex{1}\)

1. ¿Por qué las infecciones latentes por el virus del herpes siguen siendo de preocupación clínica?
2. ¿Cómo se contrae el herpes neonatal?

Papilomas Humanos

Las verrugas de todo tipo son causadas por una variedad de cepas del virus del papiloma humano (VPH) (ver Infecciones Virales de la Piel y los Ojos). Los condilomas acuminados, más comúnmente llamados verrugas genitales o verrugas venéreas (Figura\(\PageIndex{3}\)), son una ITS extremadamente prevalente causada por ciertas cepas de VPH. Los condilomas son crecimientos irregulares, suaves, rosados que se encuentran en los genitales externos o en el ano.

Figura\(\PageIndex{3}\): Las verrugas genitales pueden ocurrir alrededor del ano (izquierda) o genitales (derecha). (crédito izquierda, derecha: modificación del trabajo por parte de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades)

El VPH es un virus pequeño, sin envoltura, con un genoma circular de ADN bicatenario. Los investigadores han identificado más de 200 cepas diferentes (llamadas tipos) de VPH, con aproximadamente 40 causantes de ITS. Si bien algunos tipos de VPH causan verrugas genitales, la infección por VPH suele ser asintomática y autolimitante. Sin embargo, la infección genital por VPH a menudo coocurre con otras ITS como la sífilis o la gonorrea. Adicionalmente, algunas formas de VPH (no las mismas asociadas con verrugas genitales) están asociadas con cánceres cervicales. Se sabe que al menos 14 tipos de VPH oncogénicos (causantes de cáncer) tienen una asociación causal con los cánceres cervicales. Ejemplos de VPH oncogénico son los tipos 16 y 18, los cuales se asocian con 70% de los cánceres cervicales. ³ Los tipos oncogénicos de VPH también pueden causar cáncer orofaríngeo, cáncer anal, cáncer vaginal, cáncer de vulva y cáncer de pene. La mayoría de estos cánceres son causados por VPH tipo 16. Los factores de virulencia del VPH incluyen proteínas (E6 y E7) que son capaces de inactivar las proteínas supresoras tumorales, lo que lleva a una división celular incontrolada y al desarrollo de cáncer.

El VPH no se puede cultivar, por lo que las pruebas moleculares son el método principal utilizado para detectar el VPH. Si bien no se recomienda el cribado rutinario del VPH para los hombres, se incluye en las pautas para las mujeres. Se recomienda un tamizaje inicial para VPH a los 30 años, realizado al mismo tiempo que una prueba de Papanicolaou. Si las pruebas son negativas, se recomienda realizar más pruebas de VPH cada cinco años. Es posible que se necesiten pruebas más frecuentes en algunos casos. Los protocolos utilizados para recolectar, transportar y almacenar muestras varían según el tipo de prueba de VPH y el propósito de las pruebas. Esto deberá determinarse en casos individuales en consulta con el laboratorio que realizará las pruebas.

Debido a que las pruebas de VPH a menudo se realizan simultáneamente con las pruebas de Papanicolaou, el enfoque más común utiliza una sola recolección de muestras dentro de un vial para ambos. Este enfoque utiliza citología de base líquida (LBC). Luego, las muestras se utilizan para citología de Papanicolaou, así como pruebas de VPH y genotipado. El VPH se puede reconocer en las pruebas de Papanicolaou por la presencia de células llamadas coilocitos (llamadas coilocitosis o atipia coilocítica). Los coilocitos tienen un núcleo atípico hipercromático que se tiñe de manera oscura y una alta proporción de material nuclear a citoplasma. Hay una apariencia clara clara alrededor del núcleo llamada halo perinuclear (Figura\(\PageIndex{4}\)).

Figura\(\PageIndex{4}\): En esta imagen, las células cervicales de la izquierda son normales y las de la derecha muestran núcleos agrandados e hipercromasia (núcleos teñidos de oscuridad) típica de los coilocitos infectados por VPH. (crédito: modificación de obra por Ed Uthman)

La mayoría de las infecciones por VPH se resuelven espontáneamente; sin embargo, se utilizan diversas terapias para tratar y eliminar las verrugas. Los medicamentos tópicos como imiquimod (que estimula la producción de interferón), podofilox o sinecatequinas, pueden ser efectivos. Las verrugas también se pueden eliminar mediante crioterapia o cirugía, pero estos enfoques son menos efectivos para las verrugas genitales que para otros tipos de verrugas. La electrocauterización y la terapia con láser de dióxido de carbono también se utilizan para la eliminación de verrugas.

La prueba de Papanicolaou regular puede detectar células anormales que podrían progresar a cáncer de cuello uterino, seguido de biopsia y tratamiento adecuado. Ya están disponibles vacunas para algunos de los tipos de VPH de alto riesgo. La vacuna Gardasil incluye los tipos 6, 11, 16 y 18 (los tipos 6 y 11 están asociados con el 90% de las infecciones de verrugas genitales y los tipos 16 y 18 están asociados con 70% de los cánceres cervicales). Gardasil 9 vacuna contra los cuatro tipos anteriores y otros cinco tipos de alto riesgo (31, 33, 45, 52 y 58). La vacuna Cervarix incluye solo los tipos de VPH 16 y 18. La vacunación es la forma más efectiva de prevenir la infección por VPH oncogénico, pero es importante señalar que no todos los tipos oncogénicos de VPH están cubiertos por las vacunas disponibles. Se recomienda tanto para niños como para niñas antes de la actividad sexual (generalmente entre las edades de nueve y quince años).

Ejercicio\(\PageIndex{2}\)

1. ¿Qué es el diagnóstico de una infección por VPH en una prueba de Papanicolaou?
2. ¿Cuál es la motivación para la vacunación contra el VPH?

ITS secretas

Pocas personas que tienen una ITS (o piensan que pueden tener una) están ansiosas por compartir esa información públicamente. De hecho, muchos pacientes incluso se sienten incómodos discutiendo los síntomas en privado con sus médicos. Desafortunadamente, el estigma social asociado a las ITS dificulta que las personas infectadas busquen el tratamiento que necesitan y crea la falsa percepción de que las ITS son raras. En realidad, las ITS son bastante comunes, pero es difícil determinar exactamente qué tan comunes.

Un estudio reciente sobre los efectos de la vacunación contra el VPH encontró una prevalencia basal de VPH de 26.8% para mujeres entre 14 y 59 años. Entre las mujeres de 20 a 24 años, la prevalencia fue de 44.8%; es decir, casi la mitad de las mujeres en este tramo de edad tenían una infección actual. ⁴ Según los CDC, se estimó que la infección por HSV-2 tenía una prevalencia de 15.5% en individuos más jóvenes (de 14 a 49 años de edad) en 2007—2010, por debajo de 20.3% en el mismo grupo etario en 1988—1994. Sin embargo, los CDC estiman que 87.4% de los individuos infectados en este grupo de edad no han sido diagnosticados por un médico. ⁵

Otro factor que complica es que muchas ITS pueden ser asintomáticas o tener largos periodos de latencia. Por ejemplo, los CDC estiman que entre las mujeres de 14 a 49 años en Estados Unidos, alrededor de 2.3 millones (3.1%) están infectadas con el protozoo de transmisión sexual Trichomonas (ver Infecciones por Protozoos del Sistema Urogenital); sin embargo, en un estudio de mujeres infectadas, 85% de las diagnosticadas con la infección fueron asintomáticos. ⁶

Incluso cuando los pacientes son tratados por ITS sintomáticas, puede ser difícil obtener datos precisos sobre el número de casos. Mientras que las ITS como la clamidia, la gonorrea y la sífilis son enfermedades de notificación obligatoria, lo que significa que cada diagnóstico debe ser reportado por los proveedores de atención médica a los CDC, otras ITS no son notificables (por ejemplo, herpes genital, verrugas genitales y tricomoniasis). Entre los tabúes sociales, la inconsistencia de los síntomas y la falta de reporte obligatorio, puede ser difícil estimar la verdadera prevalencia de ITS, pero es seguro decir que son mucho más prevalentes de lo que la mayoría de la gente piensa.

Infecciones virales del tracto reproductivo

La figura\(\PageIndex{5}\) resume las características más importantes de las enfermedades virales que afectan al tracto reproductivo humano.

Figura\(\PageIndex{5}\): Infecciones virales del tracto reproductivo.

Conceptos clave y resumen

• El herpes genital suele ser causado por el VHS-2 (aunque el HSV-1 también puede ser el responsable) y puede provocar el desarrollo de vesículas infecciosas, potencialmente recurrentes.
• El herpes neonatal puede ocurrir en bebés nacidos de madres infectadas y puede causar síntomas que van desde relativamente leves (más comunes) hasta graves.
• Los virus del papiloma humano son los virus de transmisión sexual más comunes e incluyen cepas que causan verrugas genitales así como cepas que causan cáncer de cuello uterino.

Notas al pie

1. 1 Catherine Lindsey Satterwhite, Elizabeth Torrone, Elissa Meites, Eileen F. Dunne, Reena Mahajan, M. Cheryl Bañez Ocfemia, John Su, Fujie Xu y Hillard Weinstock. “Infecciones de transmisión sexual entre mujeres y hombres estadounidenses: estimaciones de prevalencia e incidencia, 2008”. Enfermedades de Transmisión Sexual 40, núm. 3 (2013): 187—193.
2. 2 Centros para el Control y Prevención de Enfermedades. “2015 Lineamientos de Tratamiento de Enfermedades de Transmisión Sexual: Herpes Genital”, 2015. http://www.cdc.gov/std/tg2015/herpes.htm.
3. 3 Lauren Thaxton y Alan G. Waxman. “Prevención del Cáncer Cervical: Inmunización y Cribado 2015”. Clínicas Médicas de América del Norte 99, núm. 3 (2015): 469—477.
4. 4 Eileen F. Dunne, Elizabeth R. Unger, Maya Sternberg, Geraldine McQuillan, David C. Swan, Sonya S. Patel y Lauri E. Markowitz. “Prevalencia de infección por VPH entre mujeres en Estados Unidos”. Revista de la Asociación Médica Americana 297, núm. 8 (2007): 813—819.
5. 5 Centros de Control y Prevención de Enfermedades. “Herpes Genital - Hoja Informativa de los CDC”, 2015. www.cdc.gov/std/herpes/stdfac... s-detailed.htm.
6. 6 Centros de Control y Prevención de Enfermedades. “Estadísticas de tricomoniasis”, 2015. http://www.cdc.gov/std/trichomonas/stats.htm.