24.4: Infecciones Virales del Tracto Gastrointestinal

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Objetivos de aprendizaje

Identificar los virus más comunes que pueden causar infecciones del tracto gastrointestinal
Comparar las principales características de enfermedades virales específicas que afectan el tracto gastrointestinal y el hígado

En el mundo en desarrollo, la gastroenteritis viral aguda es devastadora y una de las principales causas de muerte en los niños. ¹ A nivel mundial, la diarrea es la segunda causa principal de mortalidad en niños menores de cinco años, y el 70% de la gastroenteritis infantil es viral. ² Como se discutió, hay una serie de bacterias responsables de la diarrea, pero los virus también pueden causar diarrea. E. coli y rotavirus son los agentes causantes más comunes en el mundo en desarrollo. En esta sección, discutiremos los rotavirus y otros virus menos comunes que también pueden causar enfermedades gastrointestinales.

Gastroenteritis causada por rotavirus

Los rotavirus son virus de ARN bicatenario de la familia Reoviridae. Son responsables de enfermedades diarreicas comunes, aunque la prevención a través de la vacunación es cada vez más común. El virus se propaga principalmente por vía fecal-oral (Figura\(\PageIndex{1}\)).

Una micrografía de círculos con puntos por todas partes. — Figura\(\PageIndex{1}\): Los rotavirus en una muestra fecal se visualizan mediante microscopía electrónica. (crédito: Dr. Graham Beards)

Estos virus están muy extendidos en los niños, especialmente en las guarderías. El CDC estima que 95% de los niños en Estados Unidos han tenido al menos una infección por rotavirus para cuando alcanzan los cinco años de edad. ³ Debido a la memoria del sistema inmunológico del cuerpo, los adultos que entren en contacto con el rotavirus no contraerán la infección o, si lo hacen, son asintomáticos. Los adultos mayores, sin embargo, son vulnerables a la infección por rotavirus debido al debilitamiento del sistema inmunológico con la edad, por lo que las infecciones pueden propagarse a través de hogares de ancianos e instalaciones similares. En estos casos, la infección puede transmitirse de un familiar que puede tener una enfermedad subclínica o clínica. El virus también puede transmitirse desde superficies contaminadas, en las que puede sobrevivir por algún tiempo.

Los individuos infectados presentan fiebre, vómitos y diarrea. El virus puede sobrevivir en el estómago después de una comida, pero normalmente se encuentra en el intestino delgado, particularmente en las células epiteliales en las vellosidades. La infección puede causar intolerancia alimentaria, especialmente con respecto a la lactosa. La enfermedad generalmente aparece después de un período de incubación de aproximadamente dos días y dura aproximadamente una semana (tres a ocho días). Sin un tratamiento de apoyo, la enfermedad puede causar pérdida severa de líquidos, deshidratación e incluso la muerte. Incluso con enfermedades más leves, las infecciones repetidas pueden llevar potencialmente a la desnutrición, especialmente en los países en desarrollo, donde la infección por rotavirus es común debido a un saneamiento deficiente y a la falta de acceso a agua potable potable. Los pacientes (especialmente niños) que están desnutridos después de un episodio de diarrea son más susceptibles a futuras enfermedades diarreicas, lo que aumenta su riesgo de muerte por infección por rotavirus.

La herramienta clínica más común para el diagnóstico es el inmunoensayo enzimático, que detecta el virus a partir de muestras fecales. También se utilizan ensayos de aglutinación de látex. Adicionalmente, el virus se puede detectar mediante microscopía electrónica y RT-PCR.

El tratamiento es de apoyo con terapia de rehidratación oral. También se dispone de vacunación preventiva. En Estados Unidos, las vacunas contra rotavirus forman parte del programa estándar de vacunas y la administración sigue las pautas de la Organización Mundial de la Salud (OMS). La OMS recomienda que todos los infantes de todo el mundo reciban la vacuna contra el rotavirus, la primera dosis entre las seis y las 15 semanas de edad y la segunda antes de las 32 semanas. ⁴

Gastroenteritis causada por norovirus

Los norovirus, comúnmente identificados como virus Norwalk, son calicivirus. Varias cepas pueden causar gastroenteritis. Hay millones de casos al año, predominantemente en infantes, niños pequeños y ancianos. Estos virus se transmiten fácilmente y son altamente contagiosos. Son conocidos por causar infecciones generalizadas en grupos de personas en espacios confinados, como en cruceros. Los virus pueden transmitirse a través del contacto directo, al tocar superficies contaminadas y a través de alimentos contaminados. Debido a que el virus no es asesinado por desinfectantes utilizados en concentraciones estándar para matar bacterias, el riesgo de transmisión sigue siendo alto, incluso después de la limpieza.

Los signos y síntomas de la infección por norovirus son similares a los del rotavirus, con diarrea acuosa, calambres leves y fiebre. Adicionalmente, estos virus a veces provocan vómitos de proyectiles. La enfermedad suele ser relativamente leve, se desarrolla de 12 a 48 horas después de la exposición y se aclara en un par de días sin tratamiento. Sin embargo, puede ocurrir deshidratación.

El norovirus se puede detectar mediante PCR o pruebas de inmunoensayo enzimático (EIA). La RT-qPCR es el enfoque preferido ya que el EIA es insuficientemente sensible. Si se usa EIA para pruebas rápidas, el diagnóstico debe confirmarse mediante PCR. No hay medicamentos disponibles, pero la enfermedad suele ser autolimitante. Se puede usar terapia de rehidratación y reemplazo de electrolitos. La buena higiene, el lavado de manos y la preparación cuidadosa de los alimentos reducen el riesgo de infección.

Gastroenteritis causada por astrovirus

Los astrovirus son virus ARN monocatenarios (familia Astroviridae) que pueden causar gastroenteritis severa, especialmente en bebés y niños. Los signos y síntomas incluyen diarrea, náuseas, vómitos, fiebre, dolor abdominal, dolor de cabeza y malestar general. Los virus se transmiten por vía fecal-oral (alimentos o agua contaminados). Para el diagnóstico se analizan muestras de heces. Las pruebas pueden involucrar inmunoensayos enzimáticos y microscopía electrónica inmune. El tratamiento implica rehidratación de apoyo y reemplazo de electrolitos si es necesario.

Ejercicio\(\PageIndex{1}\)

¿Por qué los rotavirus, norovirus y astrovirus son más comunes en los niños?

Infecciones Virales del Tracto Gastrointestinal

Varios virus pueden causar gastroenteritis, caracterizada por inflamación del tracto GI y otros signos y síntomas con un rango de severidades. Al igual que con las infecciones gastrointestinales bacterianas, algunos casos pueden ser relativamente leves y autolimitantes, mientras que otros pueden llegar a ser graves y requerir un tratamiento intensivo. Los medicamentos antimicrobianos generalmente no se usan para tratar la gastroenteritis viral; generalmente, estas enfermedades pueden tratarse de manera efectiva con terapia de rehidratación para reemplazar los líquidos perdidos en episodios de diarrea y vómitos. Debido a que la mayoría de las causas virales de gastroenteritis son bastante contagiosas, las mejores medidas preventivas consisten en evitar y/o aislar a los individuos infectados y limitar la transmisión a través de una buena higiene y saneamiento.

Cuadro titulado: Causas Virales de Gastroenteritis. Enfermedad, Patógeno, Signos y Síntomas, Transmisión, Pruebas Diagnósticas, Vacuna. Gastroenteritis por astrovirus Astrovirus; Fiebre, cefalea, dolor abdominal, malestar general, diarrea, vómitos; Vía fecal-oral, alimentos o agua contaminados Inmunoensayos enzimáticos, microscopía electrónica inmune; Ninguno. Gastroenteritis por norovirus; Norovirus; Fiebre, diarrea, vómito de proyectil, deshidratación; generalmente autolimitante en dos días; Altamente contagioso vía contacto directo o contacto con alimentos o fomitos contaminados Inmunoensayo enzimático rápido confirmado con RT-qPCR; Ninguno. Gastroenteritis por rotavirus; Rotavirus; Fiebre, diarrea, vómitos, deshidratación severa; infecciones recurrentes pueden llevar a desnutrición y muerte Vía fecal-oral; niños y adultos mayores más susceptibles; Inmunoensayo enzimático de muestra de heces, ensayos de aglutinación de látex, RT-PCR; Vacuna preventiva recomendada para lactantes . — Figura\(\PageIndex{2}\): Causas virales de Gastroenteritis.

Hepatitis

Hepatitis es un término general que significa inflamación del hígado, que puede tener una variedad de causas. En algunos casos, la causa es la infección viral. Hay cinco virus principales de hepatitis que son clínicamente significativos: los virus de la hepatitis A (VHA), B (VHB), C (VHC), D, (HDV) y E (HEV) (Figura\(\PageIndex{3}\)). Tenga en cuenta que otros virus, como el virus de Epstein-Barr (VEB), la fiebre amarilla y el citomegalovirus (CMV) también pueden causar hepatitis y se discuten en Infecciones Virales de los Sistemas Circulatorio y Linfático.

Aunque los cinco virus de hepatitis difieren, pueden causar algunos signos y síntomas similares porque todos tienen afinidad por los hepatocitos (células hepáticas). El VHA y el VHE se pueden contraer por ingestión, mientras que el VHB, el VHC y el VHD se transmiten por contacto parenteral. Es posible que los individuos se conviertan en portadores de virus de hepatitis a largo plazo o crónicos.

El virus ingresa a la sangre (viremia), extendiéndose al bazo, a los riñones y al hígado. Durante la replicación viral, el virus infecta hepatocitos. La inflamación es causada por los hepatocitos replicando y liberando más virus de la hepatitis. Los signos y síntomas incluyen malestar general, anorexia, pérdida de apetito, orina oscura, dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, vómitos, náuseas, diarrea, dolor articular y heces grises. Adicionalmente, cuando el hígado está enfermo o lesionado, es incapaz de descomponer la hemoglobina de manera efectiva, y la bilirrubina puede acumularse en el cuerpo, dando a la piel y las membranas mucosas un color amarillento, condición llamada ictericia (Figura\(\PageIndex{4}\)). En casos severos, puede ocurrir la muerte por necrosis hepática.

A) Muestra una ilustración comparando un hígado sano con un hígado inflamado. B) Se muestra una mujer con ojos amarillentos y otra con piel amarillenta. — Figura\(\PageIndex{4}\): (a) La hepatitis es una inflamación del hígado resultante de una variedad de causas radiculares. Puede ocasionar ictericia. b) La ictericia se caracteriza por coloración amarillenta de la piel, las membranas mucosas y la esclerótica de los ojos. (crédito b izquierda: modificación de obra de James Heilman, MD; crédito b derecho: modificación de obra por “Sab3el3eish” /Wikimedia Commons)

A pesar de tener muchas similitudes, cada uno de los virus de la hepatitis tiene sus propias características únicas. El VHA generalmente se transmite a través de la vía fecal-oral, contacto personal cercano o exposición a agua o alimentos contaminados. La hepatitis A puede desarrollarse después de un periodo de incubación de 15 a 50 días (la media es de 30). Normalmente es leve o incluso asintomática y suele ser autolimitante en semanas a meses. Una forma más grave, la hepatitis fulminante, rara vez ocurre pero tiene una alta tasa de letalidad del 70— 80%. La vacunación está disponible y se recomienda especialmente para niños (entre uno y dos años de edad), aquellos que viajan a países con mayor riesgo, aquellos con enfermedad hepática y ciertas otras afecciones, y usuarios de drogas.

Aunque el VHB se asocia con signos y síntomas similares, la transmisión y los resultados difieren. Este virus tiene un periodo medio de incubación de 120 días y generalmente se asocia con la exposición a sangre infecciosa o fluidos corporales como semen o saliva. La exposición puede ocurrir a través de la punción de la piel, a través de la placenta o a través del contacto con la mucosa, pero no se propaga a través del contacto casual como abrazos, tomarse de la mano, estornudar o toser, o incluso a través de la lactancia o los besos El riesgo de infección es mayor para quienes usan drogas intravenosas o que tienen contacto sexual con un individuo infectado. Los trabajadores de la salud también están en riesgo de pinchazos con aguja y otras lesiones cuando tratan a pacientes infectados. La infección puede volverse crónica y puede progresar a cirrosis o insuficiencia hepática. También se asocia con cáncer de hígado. Las infecciones crónicas se asocian con las tasas de mortalidad más altas y son más comunes en lactantes. Aproximadamente el 90% de los bebés infectados se convierten en portadores crónicos, en comparación con solo el 6-10% de los adultos infectados. ⁵ La vacunación está disponible y se recomienda para niños como parte del programa de vacunación estándar (una dosis al nacer y la segunda a los 18 meses de edad) y para adultos con mayor riesgo (por ejemplo, aquellos con ciertas enfermedades, usuarios de drogas intravenosas y aquellos que tienen relaciones sexuales con múltiples socios). Se requiere que las agencias de atención médica ofrezcan la vacuna contra el VHB a todos los trabajadores que tengan exposición ocupacional a sangre y/u otros materiales infecciosos.

El VHC a menudo no se diagnostica y por lo tanto puede estar más extendido de lo documentado. Tiene un periodo medio de incubación de 45 días y se transmite a través del contacto con sangre infectada. Aunque algunos casos son asintomáticos y/o se resuelven espontáneamente, 75% — 85% de los individuos infectados se convierten en portadores crónicos. Casi todos los casos son el resultado de la transmisión parenteral a menudo asociada con el uso de drogas intravenosas o transfusiones. El riesgo es mayor para las personas con antecedentes pasados o actuales de consumo de drogas intravenosas o que han tenido contacto sexual con individuos infectados. También se ha propagado a través de hemoderivados contaminados e incluso puede transmitirse a través de productos personales contaminados como cepillos de dientes y maquinillas de afeitar. Recientemente se han desarrollado nuevos medicamentos que muestran gran efectividad en el tratamiento del VHC y que se adaptan al genotipo específico causante de la infección.

El HDV es poco común en Estados Unidos y solo ocurre en individuos que ya están infectados con el VHB, lo que requiere para su replicación. Por lo tanto, la vacunación contra el VHB también es protectora contra la infección por HDV. El HDV se transmite a través del contacto con sangre infectada.

Las infecciones por VHE también son raras en los Estados Unidos, pero muchos individuos tienen un título positivo de anticuerpos para el VHE. El virus se propaga más comúnmente por vía fecal-oral a través de la contaminación de alimentos y/o agua, o contacto de persona a persona, dependiendo del genotipo del virus, que varía según la ubicación. Hay cuatro genotipos que difieren algo en su modo de transmisión, distribución y otros factores (por ejemplo, dos son zoonóticos y dos no, y solo uno causa infección crónica). Los genotipos tres y cuatro solo se transmiten a través de los alimentos, mientras que los genotipos uno y dos también se transmiten a través del agua y las vías fecal-oral. El genotipo uno es el único tipo transmitido de persona a persona y es la causa más común de brotes de HEV. El consumo de carne poco cocida, especialmente venado o cerdo, y mariscos puede llevar a la infección. Los genotipos tres y cuatro son zoonosis, por lo que pueden transmitirse de animales infectados que se consumen. Las mujeres embarazadas corren un riesgo particular. Esta enfermedad suele ser autolimitante en dos semanas y no parece causar infección crónica.

Las pruebas generales de laboratorio para detectar hepatitis comienzan con análisis de sangre para examinar la función hepática (Figura\(\PageIndex{5}\)). Cuando el hígado no está funcionando normalmente, la sangre contendrá niveles elevados de fosfatasa alcalina, alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST), bilirrubina directa, bilirrubina total, albúmina sérica, proteína total sérica y globulina calculada, relación albúmina/globulina (A/G). Algunos de estos se incluyen en un panel metabólico completo (CMP), lo que primero puede sugerir un posible problema hepático e indicar la necesidad de pruebas más completas. Se puede utilizar un panel de pruebas serológicas del virus de la hepatitis para detectar anticuerpos contra los virus de hepatitis A, B, C y algunas veces D. Además, se dispone de otras pruebas inmunológicas y genómicas.

Los tratamientos específicos que no sean la terapia de apoyo, el descanso y los líquidos a menudo no están disponibles para la infección por el virus de la hepatitis, excepto para el VHC, que a menudo es Las inmunoglobulinas se pueden usar profilácticamente después de una posible exposición. También se usan medicamentos, incluyendo interferón alfa 2b y antivirales (por ejemplo, lamivudina, entecavir, adefovir y telbivudina) para infecciones crónicas. La hepatitis C se puede tratar con interferón (como monoterapia o combinado con otros tratamientos), inhibidores de proteasa y otros antivirales (por ejemplo, el inhibidor de la polimerasa sofosbuvir). Los tratamientos combinados son comúnmente utilizados. Se pueden usar medicamentos antivirales e inmunosupresores para casos crónicos de HEV. En casos severos, pueden ser necesarios trasplantes de hígado. Además, se dispone de vacunas para prevenir la infección por VHA y VHB. La vacuna contra el VHA también es protectora contra el HEV. La vacuna contra el VHB también es protectora contra el HDV. No existe vacuna contra el VHC.

Enlace al aprendizaje

Conoce más información sobre las infecciones por el virus de la hepatitis.

Ejercicio\(\PageIndex{2}\)

¿Por qué los cinco virus diferentes de la hepatitis causan signos y síntomas similares?

Prevención de la transmisión del VHB en entornos de salud

La hepatitis B fue una vez un peligro principal en el trabajo para los trabajadores de la salud. Muchos trabajadores de la salud a lo largo de los años se han infectado, algunos desarrollan cirrosis y cáncer de hígado. En 1982, los CDC recomendaron que los trabajadores de la salud sean vacunados contra el VHB, y las tasas de infección han disminuido desde entonces. A pesar de que la vacunación es ahora común, no siempre es efectiva y no todos los individuos están vacunados. Por lo tanto, aún existe un pequeño riesgo de infección, especialmente para los trabajadores de la salud que trabajan con individuos que tienen infecciones crónicas, como los drogadictos, y para aquellos con mayor riesgo de pinchazos con aguja, como los flebotomistas. Los odontólogos también están en riesgo.

Los trabajadores de la salud deben tomar las precauciones adecuadas para prevenir la infección por el VHB y otras enfermedades. La sangre es el mayor riesgo, pero otros fluidos corporales también pueden transmitir la infección. La piel dañada, como ocurre con el eccema o la psoriasis, también puede permitir la transmisión. Evitar el contacto con fluidos corporales, especialmente sangre, mediante el uso de guantes y protección facial y el uso de jeringas y agujas desechables reduce el riesgo de infección. Se recomienda lavar la piel expuesta con agua y jabón. También se pueden usar antisépticos, pero puede que no ayuden. El tratamiento posterior a la exposición, incluido el tratamiento con inmunoglobulina contra la hepatitis B (HBIG) y la vacunación, se puede utilizar en caso de exposición al virus de un paciente infectado. Existen protocolos detallados para manejar estas situaciones. El virus puede permanecer infeccioso hasta por siete días cuando está en superficies, incluso si no hay sangre u otros fluidos visibles, por lo que es importante considerar las mejores opciones para desinfectar y esterilizar equipos que potencialmente podrían transmitir el virus. El CDC recomienda una solución de lejía al 10% para desinfectar las superficies. ⁶ Finalmente, el análisis de productos sanguíneos es importante para reducir el riesgo de transmisión durante las transfusiones y procedimientos similares.

Hepatitis Viral

La hepatitis implica inflamación del hígado que generalmente se manifiesta con signos y síntomas como ictericia, náuseas, vómitos, dolor en las articulaciones, heces grises y pérdida de apetito. Sin embargo, la gravedad y duración de la enfermedad pueden variar mucho dependiendo del agente causante. Algunas infecciones pueden ser completamente asintomáticas, mientras que otras pueden poner en peligro la vida. Los cinco virus diferentes capaces de causar hepatitis se comparan en la Figura\(\PageIndex{5}\). En aras de la comparación, esta tabla presenta solo los aspectos únicos de cada forma de hepatitis viral, no los puntos en común.

Cuadro titulado: Formas Virales de Hepatitis. Columnas: Enfermedad, Patógeno, Signos y Síntomas, Transmisión; Medicamentos Antimicrobianos; Vacuna. Hepatitis A; Hepatitisvirus A (VHA); Generalmente asintomático o leve y autolimitante dentro de una a dos semanas a unos meses, a veces más largos pero no, crónica; en casos raros conduce a hepatitis fulminante grave o fatal; Alimentos contaminados, agua, objetos, y persona a persona; Ninguno; Vacuna recomendada para uno años y adultos de alto riesgo. Hepatitis B Hepatitisvirus B (VHB); Similar a la Hepatitis A, pero puede progresar a cirrosis e insuficiencia hepática; asociado con cáncer de hígado; Contacto con fluidos corporales infectados (sangre, semen, saliva), e.g., vía IV consumo de drogas, transmisión sexual, trabajadores de la salud que atienden a pacientes infectados; Interferón, entecavir, tenofovir, lamivudina, adefovir; Vacuna recomendada para lactantes y adultos de alto riesgo. Hepatitis C Hepatitisvirus C (VHC); A menudo asintomático, con 75% — 85% portadores crónicos; puede progresar a cirrosis e insuficiencia hepática; asociado con cáncer de hígado; Contacto con fluidos corporales infectados, por ejemplo, vía IV consumo de drogas, transfusiones, transmisión sexual; Depende del genotipo y de si la cirrosis está presente; interferones, nuevo tratamiento como simeprevir más sofosbuvir, ombitasvir/paritaprevir/ritonavir y dasabuvir; Ninguno disponible. Hepatitis D; Hepatitisvirus D (HDV); Similar a la hepatitis B; generalmente autolimitante dentro de una a dos semanas pero puede llegar a ser crónico o fulminante en casos raros; Contacto con sangre infectada; las infecciones solo pueden ocurrir en pacientes ya infectados con hepatitis B; Ninguna. La vacuna contra la hepatitis B protege contra el HDV; Hepatitis E; Hepatitisvirus E (HEV); Generalmente asintomática o leve y autolimitante; normalmente no causa enfermedad crónica; vía fecal-oral, a menudo en agua contaminada o carne poco cocida; más común en países en desarrollo; tratamiento de apoyo; generalmente auto- limitante, pero algunas cepas pueden volverse crónicas; antivirales e inmunosupresoras posibles para casos crónicos; Vacuna disponible solo en China. — Figura\(\PageIndex{5}\): Formas virales de Hepatitis.

Conceptos clave y resumen

Las causas virales comunes de gastroenteritis incluyen rotavirus, norovirus y astrovirus.
La hepatitis puede ser causada por varios virus no relacionados: virus de hepatitis A, B, C, D y E.
Los virus de la hepatitis difieren en sus modos de transmisión, tratamiento y potencial de infección crónica.

Notas al pie

1 Caleb K. King, Roger Glass, Joseph S. Bresee, Christopher Duggan. “Manejo de la Gastroenteritis Aguda en Niños: Rehidratación Oral, Mantenimiento y Terapia Nutricional”. MMWR 52 (2003) RR16: pp. 1—16. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5216a1.htm.
2 Elizabeth Jane Elliott. “Gastroenteritis Aguda en Niños”. British Medical Journal 334 (2007) 7583:35—40, doi: 10.1136/bmj.39036.406169.80; S. Ramani y G. Kang. “Virus que Causa Diarrea en el Mundo en Desarrollo”. Opiniones Actuales en Enfermedades Infecciosas 22 (2009) 5: pp. 477—482. doi: 10.1097/QCO.0B013E328330662F; Michael Vincent F Tablang. “Gastroenteritis Viral”. Medscape. http://emedicine.medscape.com/article/176515-overview.
3 Centros de Control y Prevención de Enfermedades. “Rotavirus”, El Libro Rosa. Actualizado el 8 de septiembre de 2015. http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/rota.html.
4 Organización Mundial de la Salud. “Rotavirus”. Inmunización, Vacunas y Biológicos. Actualizado el 21 de abril de 2010. www.who.int/inmunization/topics/rotavirus/es/.
5 Centros de Control y Prevención de Enfermedades. “El ABC de la Hepatitis”. Actualizado 2016. http://www.cdc.gov/hepatitis/resourc...s/abctable.pdf.
6 Centros de Control y Prevención de Enfermedades. “Preguntas frecuentes sobre hepatitis B para profesionales de la salud”. Actualizado el 4 de agosto de 2016. http://www.cdc.gov/hepatitis/HBV/HBVfaq.htm.