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3.7: Psicoanálisis

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    La mayoría de los psicólogos hoy hacen una distinción que Freud rara vez, si alguna vez, hacía. Nos referimos a todas las perspectivas teóricas relacionadas con las visiones de Sigmund Freud como teorías psicodinámicas, reservando el término psicoanálisis para el método terapéutico desarrollado por Freud. Freud simplemente se refirió tanto a sus teorías como a su terapia como psicoanálisis. Esto bien pudo haber resultado del hecho de que Freud comenzó como terapeuta, y solo desarrolló sus teorías para explicar por qué ciertos enfoques funcionaron y otros no. También puede tener algo que ver con el hecho de que las teorías de la personalidad de Freud fueron lo primero, por lo que no había necesidad en su mente de distinguir sus puntos de vista de la obra ajena. Cualquiera que sea la razón, para nuestros fines utilizaremos el término psicoanálisis para referirnos al método terapéutico desarrollado por Freud, el cual fue singularmente diferente de las técnicas ya utilizadas por personas como Breuer y Charcot. También me gustaría señalar que muchas de las referencias de esta sección citan el libro coautoría de Freud y Breuer (1895/2004). No obstante, las citas provienen de una porción del libro escrito solo por Freud, y en el que toma crédito personal por la obra. Por lo tanto, hay que reconocer que aunque el libro se publica como obra de ambos hombres, contiene principalmente la obra individual de cada hombre, y sólo la “Declaración Preliminar” es coautora de Freud y Breuer. Este punto no es de ninguna manera pequeño, porque fue en este punto de sus carreras donde los dos hombres se fueron por caminos separados.

    Como se mencionó anteriormente, Freud llegó a creer que el uso de la hipnosis, que había sido defendido por Breuer y Charcot, era incapaz de llegar a las causas fundamentales de las neurosis del paciente. También aprendió a través de la experiencia que el psicoanálisis sólo podría ser efectivo si era capaz de remontarse a la primera infancia de sus pacientes y descubrir los conflictos inconscientes y represiones que llevaron a sus comportamientos neuróticos. Para lograr este objetivo, Freud se basó principalmente en la libre asociación y el análisis de sueños. En la historia del psicoanálisis, ha habido quienes creyeron que el psicoanálisis comenzó oficialmente cuando Freud rechazó la hipnosis e introdujo la libre asociación (Freud, 1914/1995). A menudo se utiliza la libre asociación, por supuesto, durante la interpretación de los sueños, por lo que las dos técnicas no son mutuamente excluyentes. En cuanto al valor de interpretar los sueños, Freud escribió quizás su línea más famosa: “... la interpretación de los sueños es la vía regia [camino real] a un conocimiento del elemento inconsciente en nuestra vida psíquica”. (pg. 508; Freud, 1900/1995).

    Asociación Libre — Avance Terapéutico de Freud

    La libre asociación surgió de una necesidad que resultó de problemas implementando el método catártico de Breuer. El primer problema fue que muchos pacientes no podían ser hipnotizados. Con los pacientes que Freud no pudo hipnotizar, especialmente aquellos que ni siquiera le permitirían intentar hipnotizarlos, Freud probó una técnica de presionarlos para que recuerden. Esta técnica también se quedó corta, y Freud reconoció la necesidad de trabajar en torno a la resistencia del paciente (que examinaremos con más detalle a continuación). La primera técnica que desarrolló Freud consistió en presionar su mano contra la frente de su paciente y pedirle que dijera cualquier pensamiento, sin importar cuán aparentemente irrelevante, llegó primero a su conciencia (Freud y Breuer, 1895/2004). El propio Freud describió esta técnica como un truco, uno que desconecta la atención del paciente de su búsqueda consciente y reflexión. Sin embargo, truco o no, Freud encontró que la técnica era indispensable. Los pensamientos que llegaron a la vanguardia de la conciencia, aquellos que se cree que son fácilmente accesibles a través del preconsciente, probablemente estarían conectados con las asociaciones subyacentes responsables de los síntomas del paciente neurótico. Freud utilizó esta técnica de libre asociación con bastante éxito. Ya en 1892, atendió a una paciente conocida como Fräulein Elisabeth von R. confiando enteramente en la libre asociación (Freud & Breuer, 1895/2004).

    Aún así, Freud sí hizo algunas modificaciones en la técnica. Otros dos métodos utilizados para iniciar la libre asociación fueron hacer que el paciente pensara en un número o un nombre al azar. Por supuesto, Freud no creía que fuera posible que algo en la mente ocurriera al azar, y al continuar con la asociación planteada por ese nombre o número, Freud pudo ayudar a su paciente a llegar a las verdaderas asociaciones inconscientes que eran la raíz de sus problemas (Freud, 1917/1966). También utilizó la libre asociación durante la interpretación de los sueños, y a menudo le resultó útil examinar qué parte del sueño eligió el paciente para comenzar a hacer asociaciones libres (Freud, 1933/1965). Freud también consideró que el psicoanálisis era efectivo con los niños, pero advirtió que la falta de desarrollo psicológico de un niño limitaba su capacidad de libre asociación. Sin embargo, otros teóricos psicodinámicos trabajaron más extensamente con niños, entre ellos Adler, Anna Freud y Klein.

    Los elementos del análisis de los sueños

    Para alguien que consideraba que los sueños eran el camino real hacia la mente inconsciente, no es de sorprender que el primer libro propio de Freud fuera La interpretación de los sueños (Freud, 1900/1995). El valor de esta obra nunca disminuyó, y Freud dedicó un capítulo a la interpretación de los sueños en uno de sus últimos libros: An Outline of Psycho-Analysis (Freud, 1938/1949). En este último libro, publicado apenas un año antes de la muerte de Freud, escribió:

    Lo único que nos puede ayudar son los estados de conflicto y alboroto, cuando los contenidos del id inconsciente tienen la perspectiva de forzar su camino en el ego y en la conciencia y el ego se pone una vez más a la defensiva contra esta invasión. ... Ahora bien, nuestro sueño nocturno es precisamente un estado de este tipo, y por eso la actividad psíquica durante el sueño, que percibimos como sueños, es nuestro objeto de estudio más favorable. De esa manera, también, evitamos el reproche familiar de que basamos nuestras construcciones de vida mental normal en hallazgos patológicos; porque los sueños son eventos regulares en la vida de una persona normal... (pg. 38)

    Freud calificó nuestro recuerdo de un sueño como una fachada, una cubierta que oculta el proceso subyacente del sueño. Así, un sueño tiene tanto contenido manifiesto como contenido latente. El contenido manifiesto (o el contenido onírico) de un sueño es lo que realmente recordamos cuando despertamos. El contenido latente (o los pensamientos de sueño), sin embargo, es el verdadero significado subyacente del sueño, el material inconsciente del id que desea satisfacción. Freud describió el proceso por el cual el contenido latente se transforma en el contenido manifiesto como la obra onírica (Freud, 1900/1995). Estudiar la naturaleza de la obra onírica, la manera en que el material inconsciente desde el id fuerza su camino hacia el ego pero se transforma por la oposición del ego al impulso, nos permite comprender lo que se conoce como distorsión del sueño (Freud, 1938/1949). La importancia de la distorsión de los sueños se hace evidente cuando consideramos el propósito de los sueños. Freud creía que todos los sueños representan nuestros verdaderos deseos. Por lo tanto, todos los sueños pueden ser vistos como cumplimiento de deseos. Si bien algunos sueños pueden ser muy provocadores de ansiedad, y desde luego no parecen representar nuestros deseos y deseos, este es el resultado de la distorsión. Si analizamos con éxito el sueño e identificamos su contenido latente, entonces Freud creía que reconoceríamos la verdadera naturaleza de cumplimiento de deseos incluso de los sueños que provocan ansiedad o atemorizantes (Freud, 1900/1995).

    Cuando dormimos, se paraliza la capacidad del ego para reprimir o redirigir de otra manera los impulsos inaceptables del id. El id, entonces, se le otorga “una cantidad inofensiva de libertad” (Freud, 1938/1949). Pero el ego sigue siendo la sede de la conciencia, y sigue ejerciendo cierta influencia sobre la expresión de los impulsos id. Y así el sueño se distorsiona, se transforma en algo menos amenazante para el ego, particularmente en algo no lo suficientemente amenazante como para despertar a la persona. Para resumir esta situación, cuando estamos dormidos el ego es menos capaz de contener el id, en consecuencia, los impulsos del id se entrometen en el preconsciente y luego en la mente consciente. Esto provoca ansiedad y amenaza con despertarnos. Sin embargo, el sueño transforma el impulso id en el cumplimiento de un deseo, y somos capaces de seguir durmiendo. Como Freud lo describió:

    Estaremos tomando en cuenta cada experiencia si decimos que un sueño es invariablemente un intento de deshacerse de una alteración del sueño por medio de una realización de deseos, para que el sueño sea un guardián del sueño. (pg. 46; Freud, 1938/1949)

    ¿Parece razonable decir que todos los sueños son cumplimiento de deseos? Ciertamente algunos sueños cumplen claramente nuestros deseos y deseos, al menos a través de la fantasía. Tales sueños no requieren ningún análisis. Otros sueños, sin embargo, parecen no tener ningún sentido. El id y la mente inconsciente no son lógicos en absoluto, las ideas contradictorias coexisten fácilmente una al lado de la otra, y Freud incluso se refirió a la mente inconsciente como el “Reino de lo ilógico” (pg. 43; Freud 1938/1949). Como estos impulsos latentes se transforman en contenido manifiesto, puede ser muy difícil separarlos y darle sentido a un sueño dado. La obra onírica misma, el proceso mismo de distorsionar o transformar el contenido latente en el contenido manifiesto para disfrazar el significado de nuestros sueños, implica una variedad de factores, entre ellos: la condensación, el desplazamiento, el uso de representación simbólica y elaboración secundaria (Freud, 1900/1995).

    Según Freud, la condensación se refiere a la tendencia a crear unidad a partir de una variedad de elementos oníricos que mantendríamos separados si estuviéramos despiertos. Entonces, un solo elemento del contenido manifiesto de un sueño podría representar una serie de pensamientos latentes. Así, el análisis de un sueño podría ser mucho más largo que el propio sueño. El desplazamiento no es ajeno a la condensación según Freud, y se refiere al cambio de la energía libidinal de un objeto a otro, de tal manera que el objeto importante de un sueño puede parecer intrascendente, y viceversa. En otras palabras, el foco aparente del sueño probablemente no sea el foco real del sueño. Esto no sugiere simplemente que podríamos sustituir a una persona por otra en un sueño, también sucede que podríamos representar diversos elementos a través de símbolos. Una vez más, estos símbolos son empleados por los sueños para disfrazar la representación del contenido latente. Tan importante como Freud consideraba que los símbolos estaban en un sueño, no apoyó la idea de que los diccionarios de sueños puedan identificar significados universales de los símbolos de sueño. Es sólo a través de las asociaciones relevantes para un soñador específico que podemos darle sentido al simbolismo de un sueño (Freud, 1938/1949). Finalmente, como el sueño se presenta realmente a la mente consciente, el ego asegura que el material sea aceptable realizando lo que Freud denominó la elaboración secundaria. Como con cualquier percepción, el ego llena vacíos y conexiones, pero también malentiende la verdadera naturaleza del sueño. Como resultado la elaboración secundaria puede ofrecer poco más que una fachada lisa para el sueño. Además, la elaboración secundaria sólo puede ser parcial, o incluso ausente (Freud, 1933/1965). Todos estos procesos juntos forman el contenido manifiesto del sueño, dando como resultado algo que podría ser difícil de entender, pero que está al alcance de un determinado psicoanalista.

    Discusión Pregunta: ¿Alguna vez has analizado tus propios sueños? ¿Pudiste descubrir alguna revelación después de considerar un sueño con mayor profundidad, a pesar de que al principio no tenía sentido?

    El Proceso Terapéutico

    Inicialmente, Freud comenzó con una creencia fundamental en la efectividad de la catarsis, la descarga de la emoción reprimida que sigue al recuerdo y re-vivencia de recuerdos traumáticos (ver Jarvis, 2004). Si solo un paciente puede reconocer la asociación inconsciente entre un evento traumático temprano y sus síntomas actuales, entonces los síntomas deben ser aliviados. Como señalaron Breuer y Freud en la introducción a su libro:

    Porque encontramos, al principio para nuestra gran sorpresa, que los síntomas histéricos individuales desaparecieron de inmediato y no se repiten si logramos despertar con total claridad el recuerdo del evento precipitante, despertando con él el afecto acompañante, y si el paciente representó entonces el suceso en el mayor detalle posible y poner palabras al afecto. Recordar sin afecto casi siempre deja de ser efectivo... (pg. 10; Freud y Breuer, 1895/2004).

    Se puede ver a partir de esta descripción, sin embargo, que el proceso de psicoanálisis no es fácil. Debe haber un claro reconocimiento del evento traumático inicial, en detalle, con todo su impacto emocional original, y entonces el paciente debe estar dispuesto a hablar del evento en relación con sus problemas actuales.

    Como ya hemos visto, el primer obstáculo es la resistencia, la renuencia del paciente a experimentar la ansiedad asociada a recuperar material reprimido. Cuanto más severos sean los síntomas, más severa es probable que sea la resistencia. Incluso cuando un pequeño truco es exitoso, como presionar en la frente para romper la concentración del paciente y permitir la libre asociación, en casos graves el yo recuerda sus intenciones (que a menudo son motivos inconscientes) y retoma su resistencia (Freud & Breuer, 1895/2004). Debido a este reto, Freud creía que el terapeuta debía ser paciente. La resistencia que se ha constituido a lo largo de un largo periodo de tiempo sólo puede resolverse lentamente, paso a paso. Además del papel intelectual del terapeuta, también hay un papel emocional importante. En algunos casos, Freud encontró que solo la influencia personal del médico podría romper con éxito los mecanismos de defensa del paciente.

    Gran parte de la razón por la que el psicoanálisis puede ser tan difícil tiene que ver con cómo existe la mente inconsciente. Freud creía que la memoria de un evento traumático existe como núcleo patógeno dentro de múltiples capas de material psíquico patógeno de resistencia variable. Las capas externas pueden ser fáciles de descubrir, pero a medida que uno avanza hacia las capas más profundas, la resistencia crece constantemente. Añadiendo al desafío, las asociaciones entre capas no simplemente van más profundas, pueden viajar en ángulos impares, en algo así como un zigzag, o ramificarse de múltiples maneras (Freud & Breuer, 1895/2004). Debido a que pueden existir múltiples asociaciones entre la neurosis de un paciente y el evento traumático subyacente, es fundamental abordar todo el material psíquico que viene a soportar sobre la condición actual del paciente. Incluso si el terapeuta conoce correctamente la base de los problemas del paciente:

    ... no tiene ningún sentido avanzar directamente al núcleo de la organización patógena. Aunque nos fuera posible adivinar esto, el paciente no sabría qué hacer con la elucidación que se le dio y no se vería alterada por ella psíquicamente. (pág. 293; Freud y Breuer, 1895/2004)

    Como se sugirió anteriormente, un tipo diferente de obstáculo surge cuando la relación entre el médico y el paciente se ha visto dañada de alguna manera. Freud consideró que esto era una ocurrencia probable en casos graves de análisis. Freud describió tres formas en las que la relación médico/paciente puede sufrir. El primer caso involucra al paciente sintiéndose distanciado, descuidado, infravalorado, insultado, o si ha escuchado cosas negativas sobre el médico. Freud consideró que este problema se manejaba con bastante facilidad a través de una buena comunicación, aunque señaló que una buena comunicación puede ser difícil con pacientes histéricos. La segunda situación involucra a pacientes que temen que se vuelvan demasiado dependientes del terapeuta y que pierdan su independencia. Esto puede dar lugar a nuevas resistencias. A modo de ejemplo, Freud describió a pacientes que se quejaban de dolores de cabeza cuando presionaba su frente, pero en realidad solo estaban creando un nuevo síntoma histérico para enmascarar su aversión a la creencia de que estaban siendo manipulados o controlados. El problema final que comúnmente perturba la relación entre el terapeuta y el paciente se conoce como transferencia (Freud & Breuer, 1895/2004). La transferencia ocurre cuando el paciente reacciona como si el terapeuta fuera una figura importante de la infancia o pasado del paciente, y transfiere al terapeuta sentimientos y reacciones apropiadas a esa persona del pasado. Aunque la transferencia puede interferir con el proceso terapéutico, también ofrece ventajas. El poder conferido al terapeuta por transferencia le brinda la oportunidad de reeducar al paciente, corrigiendo los errores de los padres, y lleva a los pacientes a revelar más sobre sí mismos de lo que podrían tener si no hubieran desarrollado tal conexión con el terapeuta (Freud, 1938/1949).

    Después de la transferencia, también es posible que se produzca la contra-transferencia. La contratransferencia se refiere primero a una influencia inconsciente del paciente en el terapeuta, después de lo cual el terapeuta dirige sus propios estados emocionales de nuevo al paciente. En el círculo de analistas de Freud se realizó en gran parte su propio psicoanálisis para eliminar la influencia de este efecto distorsionador. Hoy en día, hay algunos terapeutas que ven la contra-transferencia como un medio útil para obtener una percepción más profunda sobre lo que está sucediendo en la mente de su paciente (ver Jarvis, 2004).

    ¿El Psicoanálisis es Efectivo?

    La efectividad del psicoanálisis como tratamiento de los trastornos psicológicos ha sido fuente de debate permanente. En 2006, un grupo de trabajo selecto, establecido por los presidentes de cinco grandes organizaciones psicoanalíticas, publicó el Manual de Diagnóstico Psicodinámico (PDM Task Force, 2006). Dentro del PDM se incluye una sección de investigación, incluyendo estudios metaanalíticos sobre la efectividad del psicoanálisis en poblaciones de pacientes en Estados Unidos (Westen et al., 2006), Reino Unido (Fonagy, 2006) y Alemania (Leichsenring, 2006). Cada uno de estos capítulos enfatiza la dificultad de evaluar empíricamente la efectividad de la psicoterapia, y más aún comparar la efectividad de diferentes enfoques psicoterapéuticos. Sin embargo, para una variedad de trastornos psicológicos, existe evidencia que respalda la eficacia de los tratamientos psicoanalíticos. Tanto Fonagy (2006) como Leichsenring (2006) identifican otra área de investigación que necesita ser continuada: no hay un solo tipo de psicoanálisis. Por lo tanto, la investigación continuada sobre la eficacia de los tratamientos psicoanalíticos debería abordar la eficacia relativa de diferentes estilos de terapias psicoanalíticas.


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