19.4: Defensas de la Aseguradora

Objetivos de aprendizaje

1. Comprender las principales defensas disponibles para las aseguradoras cuando se hacen reclamos.
2. Reconocer que a pesar de estas defensas, las aseguradoras deben actuar de buena fe.

Tipos de Defensas

Es una percepción común que debido a que los contratos de seguros son tan complejos, muchos asegurados que creen que están cubiertos terminan con pérdidas no aseguradas. En otras palabras, la letra grande da, y la letra pequeña quita. Esta percepción se basa, en cierta medida, en el uso por las compañías de seguros de tres defensas comunes, todas las cuales se refieren a un deber de buena fe por parte del asegurado: (1) representación, (2) ocultación, y (3) garantías.

Representación

Una representación es una declaración hecha por alguien que busca una póliza de seguro, por ejemplo, una declaración de que el solicitante consultó (o no) a un médico por alguna enfermedad durante los cinco años anteriores. Una aseguradora tiene motivos para evitar el contrato si el solicitante hace una representación falsa. La tergiversación debe haber sido material; es decir, una descripción falsa de la coloración del cabello de una persona no debería vencer un reclamo bajo una póliza de accidente automovilístico. Pero una declaración falsa, aunque sea inocente, sobre un hecho material —por ejemplo, que nadie en la familia usa el automóvil para ir a trabajar, cuando sin que el solicitante lo sepa, su esposa usa el auto para trasladarse a un trabajo de medio tiempo del que no le ha hablado—, a elección de la aseguradora, derrotará un reclamo del asegurado para cobrar bajo la política. El accidente no necesita haber surgido de la tergiversación para vencer el reclamo. En el ejemplo dado, la aseguradora podría negarse a pagar una reclamación por cualquier accidente en el automóvil, incluso uno ocurrido cuando el auto fue conducido por el esposo para ir al cine, si la aseguradora descubriera que el automóvil se utilizaba de una manera en que el asegurado había declarado que no era utilizado. El caso de este capítulo, Mutual Benefit Life Insurance Co. v. JMR Electronics Corp., (ver Sección 19.4.1 “Tergiversación a Aseguradora”), ilustra lo que sucede cuando un asegurado tergiversa sus hábitos de fumar.

Ocultación

Un asegurado está obligado a ofrecer voluntariamente a la aseguradora todos los hechos materiales que atenten sobre la asegurabilidad. El hecho de que un asegurado no exponga dicha información es un ocultamiento, que es, en efecto, la imagen especular de una representación falsa. Pero el asegurado debió haber tenido una intención fraudulenta de ocultar los hechos materiales. Por ejemplo, si el asegurado no sabía que la gasolina estaba almacenada en su sótano, la aseguradora no podrá negarse a pagar una póliza de seguro contra incendios.

Garantías

Muchas pólizas de seguro que cubren la propiedad comercial contendrán garantías. Por ejemplo, una póliza puede tener una garantía de que el banco asegurado ha instalado o instalará un tipo particular de sistema de alarma contra robo. Hasta hace poco, la regla se hacía cumplir estrictamente: cualquier incumplimiento de una garantía anulaba el contrato, aunque el incumplimiento no fuera material. Una brecha no material podría ser, por ejemplo, que el banco obtuvo el sistema de alarma de un fabricante distinto al especificado, aunque los sistemas de alarma sean idénticos. En los últimos años, los tribunales o las legislaturas han flexibilizado la aplicación de esta norma. Pero un incumplimiento material sigue siendo motivo absoluto para que la aseguradora evite el contrato y se niegue a pagar.

Cláusula Incontestable

En los casos de seguros de vida, las tres defensas comunes a menudo no están disponibles para la aseguradora debido a la llamada cláusula incontestable. Esto establece que si el asegurado no ha fallecido durante un periodo de tiempo determinado en el que haya estado vigente la póliza de seguro de vida (generalmente de dos años), entonces la aseguradora no podrá negarse a pagar aunque posteriormente se descubra que el asegurado cometió fraude al solicitar la póliza. Pocas pólizas de no vida contienen una cláusula incontestable; se utiliza en seguros de vida porque el efecto en muchas familias sería catastrófico si la aseguradora reclamara tergiversación u ocultamiento que sería difícil de desmentir años después cuando el propio asegurado ya no estaría disponible para dar testimonio sobre sus intenciones o conocimientos.

Requisito de Buena Fe de la Aseguradora

Al igual que el asegurado, el asegurador debe actuar de buena fe. Por lo tanto, las defensas pueden no estar disponibles para una aseguradora que las haya renunciado o actuado de tal manera que se cree un estoppel. Supongamos que cuando un asegurado busca incrementar el monto de su póliza de seguro de vida, la aseguradora se entera de que mintió sobre su edad en su solicitud original. Sin embargo, la empresa acepta su solicitud de aumento. El asegurado muere entonces, y el asegurador se niega a pagar a su esposa cualquier suma. Un tribunal sostendría que la aseguradora había renunciado a su derecho de objeción, ya que podría haber cancelado la póliza al enterarse de la tergiversación. Por último, una aseguradora que actúa de mala fe al negar una reclamación que sabe que debe pagar puede encontrarse abierta a responsabilidad por daños punitivos.

Llave para llevar

Algunas reclamaciones de los asegurados pueden ser legalmente denegadas por las compañías de seguros donde el asegurado haya hecho una tergiversación material. Algunas reclamaciones pueden ser negadas legalmente si el asegurado ha ocultado deliberadamente asuntos importantes al solicitar la cobertura del seguro. Debido a que la cobertura del seguro es por contrato, los tribunales suelen interpretar estrictamente el idioma del contrato, y si el idioma no cubre al asegurado, los tribunales normalmente no doblarán el idioma del contrato para ayudar al asegurado.

Ejercicios

1. Amir Labib obtiene una tarifa reducida de su compañía de seguros de auto porque representa en su aplicación que conmuta menos de diez millas diarias para trabajar. Tres años después, él y su esposa compran una nueva residencia, más lejos del trabajo, y comienza un viaje de quince millas al día. La tasa se elevaría si mencionara esto a su compañía de seguros. La aseguradora ve que tiene una dirección diferente, porque están enviando facturas por correo a su nuevo hogar. Pero la tasa sigue siendo la misma. Amir tiene un grave accidente en unas vacaciones en el Parque Nacional Yellowstone, y su automóvil está totalizado. Su póliza de seguro es una póliza sin culpa ya que se relaciona con la cobertura por daños vehiculares. ¿Está la aseguradora dentro de sus derechos para denegar algún pago de su reclamo? ¿Cómo es así, o por qué no?
2. En 2009, Peter Calhoun obtiene una póliza de seguro de vida de Northwest Mutual Life Insurance Company, y el beneficio por muerte cotiza en $250.000. Las primas se pagan cuando muere en 2011 luego de que un auto de huida perseguido por la policía se golpeara contra su automóvil a cincuenta millas por hora en una calle en los suburbio de Chicago. La compañía de seguros de vida obtiene información de que fumaba dos paquetes de cigarrillos al día, mientras que en su solicitud en 2009, dijo que fumaba solo un paquete al día. De hecho, había fumado alrededor de un paquete y medio todos los días desde 1992. ¿Está la aseguradora dentro de sus derechos para denegar algún pago de su reclamo? ¿Cómo es así, o por qué no?