9.5: Cuestiones éticas en la prestación de atención a la salud

Objetivos de aprendizaje

• Al final de esta sección, podrás:
• Identificar problemas éticos relacionados con la disponibilidad y costo de la atención médica en Estados Unidos y en otros lugares
• Discutir los desarrollos recientes en asegurar o brindar atención médica en los Estados Unidos

La atención médica privada en Estados Unidos ha sido históricamente de alta calidad y fácilmente disponible, pero solo para aquellos que podían pagarla. Este modelo de racionamiento de los servicios de salud es raro en el mundo desarrollado y contrasta dramáticamente con la prestación de atención de salud en otras economías industrializadas. Quienes brindan atención médica y administran el sistema de salud encuentran que equilibrar la calidad, el acceso y el costo de la atención médica es un dilema ético en el que deben involucrarse continuamente. ³⁰

Multipayer Health Care en Estados Unidos

Normalmente en Estados Unidos, los servicios médicos se han dispensado a través de un sistema de atención médica multipagador, en el que el paciente y otros, como un empleador y una compañía privada de seguros de salud, contribuyen a pagar la atención del paciente. Alemania, Francia y Japón también tienen sistemas multipagador. En un sistema de atención médica de pagador único como los del Reino Unido y Canadá, los ingresos fiscales nacionales pagan la mayor parte de la atención médica de los ciudadanos, y el gobierno es el único pagador que compensa a quienes brindan esa atención. Las contribuciones aportadas por empleadores y empleados proporcionan el resto. Ambos sistemas de pago único y múltiple ayudan a reducir costos para pacientes, empleadores y aseguradoras; ambos, especialmente el único pagador, también dependen en gran medida de los impuestos distribuidos entre los empleadores y la población del país. En un sistema de pagador único, sin embargo, debido a que el pago de la atención médica es coordinado y dispensado por el gobierno, casi nadie carece de acceso a los servicios médicos, incluyendo visitantes y residentes no permanentes.

Existen muchas razones para el predominio del sistema multipagador en Estados Unidos. El principal de ellos es la tradición estadounidense de que los servicios médicos y la atención hospitalaria se privatizan y funcionan con fines de lucro. Estados Unidos no tiene ningún aparato federal de atención de la salud que organice médicos, clínicas y centros médicos bajo un solo paraguas gubernamental. Junto con el motivo de lucro, el hecho de que los proveedores sean compensados a una tasa promedio más alta que sus pares en el extranjero asegura que la atención médica sea más cara en Estados Unidos que en la mayoría de las otras naciones.

Estados Unidos también cuenta con más profesionales de la salud por ciudadano que la mayoría de los demás países, y más centros médicos y clínicas (Figura 9.5). Un resultado positivo es que la espera para la mayoría de los procedimientos médicos electivos suele ser más corta que en otros países, y el tiempo de viaje a un centro médico cercano suele ser menor. Aún así, pagar por la atención médica sigue siendo uno de los temas más polémicos en Estados Unidos, y muchos cuestionan qué es lo que ganan los estadounidenses del sistema actual para equilibrar el costo. Como afirmó un estudio exhaustivo de The Commonwealth Fund, “Estados Unidos gasta mucho más en atención médica que otros países de altos ingresos, con niveles de gasto que aumentaron continuamente en las últimas tres décadas. Sin embargo, la población estadounidense tiene peor salud que otros países”. ³¹

Figura 9.5 El Hospital Universitario de Salud de la Universidad de Indiana (a) es un ejemplo de un centro médico contemporáneo afiliado a una escuela de medicina universitaria, en este caso en el campus de Indiana University—Purdue University Indianapolis. Esto es indicativo de una asociación común a través de la cual la hospitalización y la educación médico-escolar están disponibles en los Estados Unidos. Este tipo de afiliación también existe en el extranjero, como lo demuestra esta instalación operativa de última generación (b) en el Hospital Universitario Gemelli en Roma, Italia. (crédito a: modificación de “Hospital Universitario de Indiana - IUPUI - DSC00508” por “Daderot”/Wikimedia Commons, Dominio Público; crédito b: modificación de “Quirófano híbrido para cirugía cardiovascular en el Hospital Gemelli de Roma” por “Pfree2014”/Wikimedia Commons, CC0)

Además de sus ineficiencias, el estado de la atención médica en Estados Unidos plantea desafiantes cuestiones éticas para los profesionales del campo y también para los pacientes. ¿Qué pasa si muchas personas más pobres no pueden pagar la atención médica? ¿Deben los médicos tratarlos de todos modos? ¿Quién está calificado para recibir atención médica subsidiada (asegurada)? Ante la ausencia de una atención universal de la salud, que generalmente está garantizada en otros lugares por un sistema de pagador único que da derecho a todos a recibir atención a muy bajo costo, ¿puede Estados Unidos realmente presumir de ser la nación más rica de la Tierra? Dicho de otra manera, cuando los menos favorecidos materialmente en un país no tienen acceso a una atención de salud de calidad, ¿cuál es el valor que evidentemente está asignando una nación así a aquellos seres humanos que residen dentro de él?

Los partidarios del status quo para la atención médica en Estados Unidos pueden señalar instalaciones de última generación como evidencia de su éxito. Sin embargo, otras naciones, como Australia, Reino Unido y Holanda, tienen niveles iguales de tecnologías médicas disponibles para los pacientes y reciben calificaciones mucho más favorables para el seguro médico universal y la accesibilidad por parte de The Commonwealth Fund.

El alto costo de los medicamentos recetados

Las discusiones sobre la accesibilidad a la atención médica se han vuelto políticamente cargadas, así que por ahora basta con observar que no sólo la atención médica es enormemente cara en Estados Unidos sino que también lo son los medicamentos recetados. Según William B. Schultz, abogado que escribió en el Washington Post en 2017, “en los últimos 35 años, la única victoria significativa en la batalla por controlar los precios de los medicamentos ha sido la promulgación de una legislación que estableció el programa de medicamentos genéricos en la FDA [Administración Federal de Medicamentos]”. De lo contrario, afirmó, “los precios de los medicamentos recetados representan el 17 por ciento de los costos de atención médica de la nación, frente al 7 por ciento en la década de 1990”, y “el gasto en medicamentos recetados representa casi el 20 por ciento del gasto total del programa para Medicare, el mayor de los programas gubernamentales de atención médica”. ³² (Schultz no es del todo imparcial; es socio de un bufete de abogados que representa a proveedores de medicamentos genéricos, entre otros clientes).

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El New York Times pidió a sus lectores que transmitieran sus experiencias como compradores de medicamentos recetados que pensaban que llevaban un precio demasiado alto. Este artículo sobre algunas de las respuestas de los lectores a los precios de los medicamentos fue reportado por dos periodistas en el periódico, Katie Thomas y Charles Ornstein.

La única manera de recuperar el enorme costo de desarrollar nuevos medicamentos, dice la industria farmacéutica, es pasárselo a los consumidores. Los críticos, por otro lado, aseveran que gran parte del gasto incurrido dentro de la industria resulta del alto costo de comercializar nuevos medicamentos. Donde quiera que esté la verdad en este debate, sigue siendo que los precios exorbitantes de los medicamentos muy necesarios reducen drásticamente su valor social cuando solo unos pocos individuos pueden realmente darse el lujo de obtenerlos. ¿Qué dice de nuestras prioridades si tenemos la tecnología para crear medicamentos que salvan vidas pero permitimos que los precios astronómicos efectivamente los nieguen a muchos pacientes que los requieren?

Pagar por el Cuidado de la Salud y Bienestar

Dentro del sistema multipagador, muchos trabajadores estadounidenses han buscado tradicionalmente a sus empleadores o a sus sindicatos para subsidiar el costo de la atención y con ello ponerla a disposición de ellos y sus familias. Muchas razones explican por qué esto es así. En contraste con la perspectiva europea y canadiense, por ejemplo, en la que se presume que tanto el Estado como los empleadores tienen interés y responsabilidad por suscribir el costo de la atención médica, el enfoque tradicional de Estados Unidos es que los trabajadores y sus empleadores deben ser responsables de asegurar esto cobertura. Esta creencia refleja una inquietud por parte de algunos sobre la asignación de servicios al gobierno, porque esto implica la necesidad de una entidad gobernante más grande así como impuestos adicionales para sostenerla. El sentimiento también refleja una convicción por parte de algunos de que siempre hay que preferir la autosuficiencia a la hora de asegurar las necesidades de la vida.

John E. Murray, profesor de economía de la Universidad de Toledo, ofreció una explicación relacionada. Citó la existencia de fondos de enfermedad industrial en Estados Unidos, que surgieron a finales del siglo XIX y principios del XX. Se trataba de dineros “organizados por los trabajadores a través de su patrón o sindicato [que] proporcionaban los rudimentos del seguro de salud, principalmente consistente en licencia por enfermedad remunerada, a una gran minoría de la fuerza laboral industrial de finales del siglo XIX y principios del XX”. ³³ Murray afirmó que estos fondos disminuyeron en popularidad no porque fueran administrados ineptamente o quebrados por la Primera Guerra Mundial o la Gran Depresión sino porque dieron paso a instrumentos aún más efectivos en forma de pólizas de seguro grupales ofrecidas por patronales o sindicatos.

Por lo que la experiencia del trabajador estadounidense difería de la del trabajo europeo en que se brindaba una cobertura de salud muy significativa bajo los auspicios de sindicatos y empleadores más que del estado. Murray señaló otra fuente de alivio para los trabajadores que experimentaron enfermedades o lesiones que les impidieron trabajar durante cualquier periodo de tiempo, y esa fue la caridad. ³⁴ Las organizaciones religiosas, entre ellas iglesias cristianas y sinagogas judías ofrecieron versiones específicas de caridad. A menudo, estos cuerpos religiosos se unieron para proporcionar beneficios monetarios a miembros enfermos o lesionados de su propia fe a quienes de otro modo se les habría negado la cobertura de salud debido a prejuicios. ³⁵ La experiencia social estadounidense presentó más diversidad étnica y cultural, especialmente en el siglo XIX y principios del XX, que la que estaba presente en muchas naciones europeas, y una desventaja es el prejuicio racial, étnico y religioso que inspiró.

Una distinción final a la que Murray señaló es la oposición pasada de la Asociación Médica Americana a cualquier tipo de seguro patrocinado por el estado. Los primeros partidarios de los fondos de enfermedad industrial, incluidos algunos médicos, anticiparon que la mayoría de los médicos apoyarían estos fondos como vías dirigidas finalmente a la cobertura proporcionada por el estado. En cambio, en 1920, “la Asociación Médica Americana votó oficialmente para manifestar su oposición al seguro médico del gobierno. Un sociólogo concluyó que de esta época a la década de los sesenta, los médicos fueron los opositores más ruidosos del seguro gubernamental”. ³⁶ Por defecto, entonces, muchos trabajadores estadounidenses llegaron a depender más de sus empleadores o sindicatos que en cualquier otra fuente de cobertura. Sin embargo, esta explicación no responde a la pregunta ética más amplia de quién debe brindar seguro de salud a residentes y ciudadanos, cuestión que sigue irritando a la política y a la sociedad en la nación aún hoy.

Más recientemente, las grandes corporaciones han pasado de ofrecer planes de seguros únicos para todos a compilar un menú de ofertas para satisfacer las diferentes necesidades de sus empleados. Los trabajadores con hijos dependientes pueden optar por la cobertura máxima de atención médica para sus hijos. Los empleados sin dependientes o un socio pueden elegir un plan sin esta cobertura y con ello pagar primas más bajas (el costo inicial de la cobertura). Sin embargo, otros podrían minimizar su cobertura de seguro médico y convertir algunos de los costos del empleador que se liberaron en valor agregado de pensión o plan de jubilación. Empleadores y trabajadores se han vuelto creativos en la confección de planes de beneficios que mejor se adapten a las necesidades de los empleados (Figura 9.6). Algunas características estándar de dichos planes son el copago, una tarifa fija por servicio pagada por el paciente y normalmente negociada entre la compañía aseguradora y el empleador; el deducible anual, un costo mínimo preestablecido para la atención médica del que el paciente es responsable cada año antes el transportista asumirá los costos posteriores; y los totales porcentuales para ciertos procedimientos médicos o dentales que los pacientes deben pagar antes de que el transportista recoja el resto.

Figura\(\PageIndex{6}\): Anthem Inc. (anteriormente WellPoint, Inc.), con sede en Indianápolis, Indiana, es uno de los proveedores de atención médica más grandes del país, con más de cincuenta mil empleados y casi 2.5 mil millones de dólares en ingresos netos en el año fiscal 2016. (crédito: modificación de “Sede de la compañía en Monument Circle en Indianápolis” por Serge Melki/Wikimedia Commons, CC BY 2.0)

A pesar de las complejidades de esta personalización, los empleadores han encontrado que las pólizas de cobertura grupal que ofrecen son costosas para ellos también, más aún con cada año que pasa. La cobertura total de atención médica es cada vez más rara como un beneficio laboral estándar, y a menudo está disponible solo para quienes trabajan a tiempo completo. California, por ejemplo, estipula que la mayoría de los trabajadores no necesitan recibir cobertura de atención médica del empleador a menos que trabajen al menos veinte horas a la semana.

Los costos crecientes tanto para empleadores como para empleados se han combinado para dejar a menos empleados con beneficios de atención médica en un momento dado. Los empleados con cobertura limitada o nula para ellos y sus dependientes suelen hacer frente reduciendo la atención médica que buscan, incluso cuando hacerlo pone en riesgo su salud. Siempre que los trabajadores deben saltarse los servicios médicos debido a consideraciones de costos, esto los coloca tanto a ellos como a sus empleadores en un dilema ético, porque ambos suelen querer que los trabajadores gocen de buena salud. Además, cuando los empleados deben negar a sus dependientes una atención médica adecuada, este dilema se intensifica aún más.

Para tratar de reducir los costos para ellos mismos de la cobertura del seguro de salud de los empleados, algunas empresas han instituido programas de bienestar para tratar de asegurar que su fuerza laboral esté lo más saludable posible. Algunas ofertas populares de programas de bienestar son medidas para ayudar a los fumadores a dejar de fumar, salas de entrenamiento en las instalaciones de trabajo o membresías subsidiadas en gimnasios, y renovadas ofertas de venta y cafetería que brindan una variedad de opciones más saludables. Algunas empresas incluso ofrecen bonos a los empleados u otras recompensas por dejar de fumar o lograr objetivos específicos de acondicionamiento físico, como perder peso o millas recorridas por semana. Tales esfuerzos patronales parecen benignos a primera vista, porque estas medidas realmente pueden producir una mejor salud por parte de los trabajadores. Aún así, surgen preguntas éticas en cuanto a quiénes son los verdaderos beneficiarios de tales políticas. ¿Son los propios empleados o las empresas para las que trabajan? Además, si esas medidas fueran obligatorias en lugar de optativas, ¿seguiría reflejando la benevolencia gerencial hacia los empleados? Esto lo discutimos en los siguientes párrafos.

Los programas de bienestar se inspiraron en programas de seguridad creados por primera vez por fabricantes estadounidenses en la década de 1960. Estas compañías incluían Chrysler, DuPont y Steelcase. Los programas de seguridad estaban destinados a reducir los accidentes laborales que causaban lesiones y muertes. A lo largo de los años, dichos programas crecieron lenta pero constantemente en su alcance para abarcar la salud general de los empleados en el trabajo. A medida que estas políticas se han ido expandiendo, también han fomentado cierto escepticismo y resistencia: “Los programas de bienestar han atraído su parte de críticas. Algunos críticos argumentan que los programas laborales cruzan la línea hacia la vida personal de los empleados”. ³⁷ Ann Mirabito, profesora de mercadotecnia de la Hankamer School of Business de la Universidad de Baylor está de acuerdo en que hay potencial de abuso: “Se vuelve al líder corporativo. Las mejores empresas respetan la dignidad de los empleados y ofrecen programas que ayudan a los empleados a lograr sus metas personales”. ³⁸

Los empleados que hacen ejercicio, comen saludablemente, mantienen su peso ideal, se abstienen de fumar y limitan su consumo alcohólico tienen muchas más posibilidades de mantenerse bien que sus compañeros que no realizan ninguna de estas actividades. Los empleados participantes se benefician, por supuesto, y también lo hacen sus empleadores, porque el seguro de salud que brindan se hace más barato a medida que sus trabajadores recurren menos a él. Como señaló Michael Hiltzik, columnista de asuntos de consumo del Los Angeles Times, “los programas para dejar de fumar, bajar de peso y detección de enfermedades dan a los trabajadores la impresión de que sus empleadores realmente se preocupan por su salud. Aparentemente también ahorran dinero, ya que una fuerza laboral sana es más barata de cubrir y menos propensa al absentismo”. ³⁹

Ciertamente, los empleadores también están sirviendo a sus propios intereses al tratar de reducir el costo de asegurar a sus trabajadores. Pero, ¿hay alguna desventaja real para los empleados de este tipo de programas de bienestar que los empleadores puedan explotar de manera poco ética? Hiltzik sugirió uno: “La desventaja oscura es que los programas de bienestar 'voluntarios' también dan a los empleadores una ventana a los perfiles de salud de sus trabajadores que de otra manera es una invasión ilegal de su privacidad”. ⁴¹ Así, los historiales de salud de los trabajadores se vuelven más transparentes para sus jefes y, a Hiltzik y otros les preocupa, esta información previamente confidencial podría permitir que los directivos actúen con sesgo (en las decisiones de evaluación y promoción de empleados, por ejemplo) al amparo de la preocupación por salud de los empleados.

El potencial de intrusión en la privacidad de los empleados a través de programas de bienestar es alarmante; además, la posibilidad de que los datos personales de salud se hagan públicos como consecuencia de inscribirse en dichos programas es preocupante. Además, ¿qué pasa con las reglas de bienestar que se extienden al comportamiento de los trabajadores fuera del trabajo? ¿Es ético que una empresa haga valer el derecho de restringir las acciones de sus empleados cuando no están en el reloj? Algunos, como los investigadores Richard J. Herzog, Katie Counts McClain y Kymberleigh R. Rigard, argumentan que los trabajadores renuncian a un grado de privacidad simplemente al ingresar a la nómina: “Cuando los empleados ingresan al lugar de trabajo, pierden la privacidad externa. Por ejemplo, el IMC [índice de masa corporal] se puede calcular visualmente, se puede observar a los fumadores y monitorear la ingesta de alimentos”. Reconocen, sin embargo, que “proteger la privacidad y mejorar la productividad puede proporcionar un delicado equilibrio”. ⁴⁰

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Como se señaló en capítulos anteriores, podemos conocer mucho sobre las intenciones éticas de una empresa al estudiar su declaración de misión, aunque incluso la declaración más noble es irrelevante si la firma no está a la altura de ella. Aquí está la declaración de misión muy simple y directa de Anthem, Inc. como ejemplo de una aseguradora de atención médica. ¿Qué impresión te deja esta declaración? ¿Le agregarías o eliminarías algo? ¿Por qué o por qué no?

Ley del Cuidado de Salud a Bajo

La reforma de la atención médica a gran escala surgió en Estados Unidos con la aprobación de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible, más comúnmente conocida como Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), en marzo de 2010, durante la Administración Obama. El ACA (el llamado Obamacare) representa un polémico plan que golpea a sus oponentes como socialistas. Para sus partidarios, sin embargo, es el primer plan efectivo e integral para extender la atención médica asequible al segmento más amplio de la población estadounidense. Además, como la mayoría de las nuevas políticas federales, ha sufrido retoques y revisiones cada año desde que se convirtió en ley. La ACA es financiada por una combinación de pagos de los afiliados y fondos federales suplementarios destinados a esta tarea.

La ACA exige un cierto nivel de atención preventiva, una selección de médicos e instalaciones de salud, cobertura sin costo adicional para las personas con condiciones de salud preexistentes, protección contra la cancelación de la cobertura únicamente por enfermarse, y tratamiento de salud mental y abuso de sustancias , todo lo cual deberá ser atendido por los transportistas que participen en el plan. La ACA también permite a sus tenedores seleccionar entre una serie de planes de mercado en lugar del número limitado de planes típicamente ofrecidos por cualquier empleador dado. ⁴² En definitiva, se trata de un plan de largo alcance y complejo cuyas implicaciones plenas para los empleadores y sus empleados aún no se han apreciado. Los resultados preliminares parecen indicar que la cobertura proporcionada por el empleador a escala integral sigue siendo una alternativa más económica para aquellos trabajadores elegibles para recibirla. ⁴³ Dada la eficiencia general de las pólizas de seguro grupales proporcionadas por los empleadores estadounidenses, una cuestión ética para todos los gerentes es si estas pólizas ofrecen la mejor atención para el mayor número de empleados y por lo tanto debe ser responsabilidad de la gerencia ofrecer siempre que sea posible hacerlo. La ley vigente exige que todas las empresas que empleen a cincuenta o más trabajadores pongan seguros a disposición de esa parte de su fuerza laboral que califique para dicha cobertura (por ejemplo, en virtud de las horas trabajadas). ¿Es correcto, sin embargo, dejar a los empleados de las empresas más pequeñas a sus propios dispositivos para asegurar la atención de la salud? Aunque la ley no lo requiera, sostenemos que una obligación ética reside en las pequeñas empresas de hacer todo lo que esté a su alcance para brindar esta cobertura a sus empleados.

Prueba del intenso debate que ha engendrado el acto son los intentos de la administración Trump, a partir de enero de 2017, de derogar por completo la ACA, o al menos de diluir significativamente muchas de sus disposiciones. Casi inmediatamente después de su toma de posesión, el presidente Trump firmó la Orden Ejecutiva 13765 en previsión de poner fin a la ACA. También ese mismo mes, se introdujo en la Cámara de Representantes la Ley Americana de Atención a la Salud, nuevamente con miras a eliminar o debilitar seriamente el acto existente. Mucho debate político tanto dentro de la Cámara de Representantes como del Senado se produjo en 2017, con defensores de la ACA buscando asegurar su supervivencia y opositores intentando (pero, a partir de este escrito, fallando) derogarlo.

La ACA representa la primera cobertura de atención médica de largo alcance que entró en vigor desde 1965, después de muchos intentos estancados o frustrados de otra manera. Desde la aprobación ese año de la Ley de Medicare y Medicaid, que brindó cobertura de salud a jubilados, ancianos e indigentes, muchas administraciones presidenciales, demócratas y republicanos por igual, han trabajado para ampliar la cobertura de atención de salud para diferentes segmentos de la población nacional. Además de ampliar la elegibilidad para los beneficios, la Ley de Medicare y Medicaid tuvo implicaciones directas para los propietarios de negocios y sus empleados. Por un lado, la ley estableció nuevas deducciones automáticas de ingresos y calendarios fiscales para trabajadores y patrones, y se hizo a los empleadores la responsabilidad de administrar estos planes, que ayudan a financiar los beneficios de los programas.

El futuro de la ACA parece depender de si un demócrata o un republicano se sienta en la Casa Blanca y qué partido controla el Senado y la Cámara en el Congreso de Estados Unidos. Si bien la legislación sí depende de los sentimientos políticos del presidente y del partido mayoritario en el Congreso, lo que es ético no se presta a un voto mayoritario. Entonces, independientemente de si la ACA sobrevive, se revisa o es reemplazada por completo por una nueva legislación de atención médica, es probable que la provisión de atención médica continúe planteando implicaciones éticas para las empresas estadounidenses y los trabajadores que están empleados por ella.

El debate ético sobre la cobertura universal de salud es mayor incluso que el de las empresas y sus empleados, por supuesto, pero sigue teniendo inmensas consecuencias para la gestión y el trabajo independientemente de cómo le vaya a la ACA u otra legislación en los pasillos de gobierno y los tribunales. Un dilema ético para los empleadores es la medida en que deben poner la cobertura de salud a disposición de sus trabajadores a precios asequibles, particularmente si los planes del gobierno federal y estatal brindan poca o ninguna cobertura a los residentes y los costos de la cobertura brindada por el empleador continúan subiendo.

Experimentos a nivel estatal con planes de atención médica de un solo pagador

En el contexto de los intentos federales de instituir la atención nacional de salud en las últimas décadas, algunos estados individuales de Estados Unidos han utilizado sus propios recursos para avanzar en este tema proponiendo una cobertura de atención médica ordenada para sus ciudadanos. Por ejemplo, en abril de 2006, Massachusetts aprobó una ley que brinda acceso a un cuidado de salud asequible, de calidad y responsable, el primer esfuerzo significativo a nivel estatal para garantizar una cobertura de atención médica casi universal.

La ley de Massachusetts creó una agencia estatal, la Commonwealth Health Insurance Connector Authority, para administrar la extensión de la cobertura médica a los residentes de Massachusetts. En muchos sentidos, sirvió como el precursor y guía más significativo para la ACA federal, que seguiría aproximadamente cuatro años después. Por muchos relatos, la legislación de Massachusetts ha logrado sus propósitos con pocas consecuencias negativas. Como dijo Brian C. Mooney, informando en el Boston Globe, unos cinco años después de la aprobación del acto: “Un examen detallado de Globe [de la implementación del acto] deja claro que si bien ha habido algunos tropiezos y algunos elementos del esfuerzo merecen un grado de 'incompleto'-, revisión, después de cinco años, funcionó tan bien como o mejor de lo esperado”. ⁴⁴

La propuesta Ley de California Saludable (SB 562) es otro ejemplo. SB 562 aprobada en el Senado del Estado de California en junio de 2017. No obstante, el Presidente de la Asamblea, la cámara baja del Poder Legislativo, bloqueó en ese momento una audiencia del proyecto de ley, siendo necesaria una audiencia para que el proyecto avance a ratificación. En febrero de 2018 se inició un nuevo esfuerzo para permitir que el proyecto de ley finalmente fuera considerado por la cámara baja. (Dos diferencias entre el proyecto de ley de California y la Ley de Massachusetts incluyen el número de residentes estatales que se verían afectados. Massachusetts tiene una población de alrededor de siete millones en comparación con los casi cuarenta millones de California. Una segunda distinción es que SB 562 constituye un plan de pagador único, mientras que la Ley de Massachusetts no lo hace).

Los planes de atención médica de pagador único concentran esencialmente tanto la administración como el pago de la atención médica dentro de una entidad, como una agencia estatal. El esfuerzo de California es un plan muy simple en su cara pero complejo en su implementación. Así es como Michael Hiltzik resumió la intención del Proyecto de Ley del Senado de California 562: “El programa asumiría la responsabilidad de casi todo el gasto médico en el estado, incluidos los programas federales como Medicare y Medicaid, los planes de salud patrocinados por el empleador y los planes de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio Se aliviaría a los patrones, a sus trabajadores y a los compradores en el mercado individual de primas, deducibles y copagos, pagando los costos con cargo a un fondo estatal”. ⁴⁵ El proyecto de ley crearía un aparato de programa grande y especial titulado provisionalmente Healthy California. Es polémico en muchos frentes, particularmente en que crearía el plan de seguro médico de pagador único más grande patrocinado por un estado estadounidense y el alcance del plan requeriría una enorme burocracia para administrarlo así como una infusión de fondos estatales para sostenerlo. Además, extendería la cobertura de atención médica a todos los residentes del estado, incluidos los inmigrantes indocumentados.

Un obstáculo específico para el paso de Healthy California es que costaría entre 370 mil millones de dólares y 400 mil millones de dólares y requeriría exenciones federales para que California pudiera asumir la administración de Medicare y Medicaid en el estado así como los fondos federales que actualmente se le han asignado. Todas estas condiciones serían enormemente difíciles y tardarían mucho tiempo de cumplir, aunque el gobierno federal simpatizara con los intentos de California de hacerlo. En 2018, decididamente ese no fue el caso.

¿El acceso gratuito o económico a la atención médica es un derecho humano básico? De ser así, ¿qué elementos dentro de la sociedad tienen la responsabilidad principal de proporcionarla: gobierno, empresa, trabajadores, todos estos, u otros organismos o particulares? Esta es una pregunta ética fundamental que invocaría diferentes respuestas por parte de casi todos los que puedas preguntar.

ÉTICA A TRAVÉS DEL TIEMPO Y LAS CULTURAS

Cuidado Universal de la Salud Gratuito

A excepción de Estados Unidos, todas las economías avanzadas más grandes del mundo proporcionan un sistema universal de atención de la salud fuertemente subsidiado, es decir, un sistema financiado con fondos públicos que brinda servicios primarios de salud a todos, generalmente a una tarifa nominal únicamente y sin exclusiones basadas en ingresos o riqueza. Si bien estos sistemas no son perfectos, su existencia continuada parece asegurada, independientemente del marco cultural o político de los diversos países. Una pregunta lógica es por qué Estados Unidos sería un valor atípico en este tema, y si eso podría cambiar en el futuro.

Algunas respuestas, como se señala en el texto, radican en la dependencia histórica de Estados Unidos de un sistema mayoritariamente privado, con aproximadamente el 83 por ciento de los gastos de atención médica proporcionados por el sector privado a través de aseguradoras y empleadores (en contraste, este porcentaje en Reino Unido es de 17). Una solución que ha ganado tracción en los últimos años es la conversión a un sistema de pagador único. ¿Cómo podría funcionar esto? Un artículo estima que el costo de instituir un programa nacional de seguro de salud de pagador único en Estados Unidos sería de 32 billones de dólares en diez años. Si esta estimación es exacta, ¿sería una etiqueta de precio exorbitante para tal programa, o sería dinero bien gastado en términos de poner una buena atención médica a disposición de todos los ciudadanos? ⁴⁶

Pensamiento Crítico

• ¿Considera apropiado que los costos de atención médica sean proporcionados por una mezcla de fuentes privadas versus públicas?
• ¿Qué ventajas podría ofrecer la atención médica de un solo pagador sobre la cobertura brindada por el empleador, la atención brindada bajo la ACA o el seguro médico comprado de manera privada

Como nación, Estados Unidos suele preferir un sistema basado en proveedores de atención médica y aseguradoras privadas para pagarlo. Este arreglo ha funcionado mejor para instituir atención de alta calidad con retrasos mínimos incluso para procedimientos médicos electivos. Sin embargo, sistemáticamente ha fracasado en establecer cualquier tipo de dispensación universal que sea asequible para muchos ciudadanos.

A principios del siglo XXI, Estados Unidos avanza muy lentamente y con mucho hipo hacia algún grado de gestión nacional o estatal de la atención médica. Precisamente a dónde nos llevarán estos esfuerzos puede que no quede claro en los próximos años. Las dimensiones políticas, económicas y éticas de la gestión pública de nuestro cuidado de la salud impulsan una controversia considerable y muy poco acuerdo.