5.8: Colgajo de Peroné Libre Vascularizado (FFF) en Reconstrucción de Cabeza y Cuello

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

COLGAJOS PERONARES LIBRES VASCULARIZADOS (FFF) EN RECONSTRUCCIÓN DE CABEZA Y CUELLO

Ottie van Zyl, Johan Fagan

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El colgajo peroneo libre vascularizado (FFF) es el colgajo más utilizado en cabeza y cuello para la reconstrucción ósea. Se trata de un colgajo compuesto libre vascularizado que contiene hueso y músculo, con o sin piel y proporciona una reconstrucción confiable de una sola etapa con excelentes resultados funcionales y estéticos. Otros colgajos óseos vascularizados utilizados en cabeza y cuello incluyen la cresta ilíaca, la escápula y los colgajos radiales del antebrazo.

La transferencia microvascular de tejido libre permite transferir colgajos bien vascularizados que contienen hueso para la reconstrucción oromandibular y media cara. En comparación con los injertos óseos o placas metálicas, el hueso bien vascularizado se asocia con una reducción importante de las complicaciones quirúrgicas y ha tenido un enorme impacto en el éxito de tales reconstrucciones. Los colgajos vascularizados soportan la irradiación mucho mejor que los injertos óseos o placas, y cuando se reconstruyen dentro de un campo irradiado previo, tiene el beneficio de importar tejido con un nuevo suministro de sangre.

Los FFF se utilizan comúnmente para la reconstrucción de defectos oromandibulares y medio-cara/maxilares; y de huesos largos de miembros superiores e inferiores; pelvis; y articulaciones.

Beneficios de FFF

• Vasos grandes
• Pedículo vascular largo
• Hueso bien vascularizado
• Largo del hueso donante (>25 cm)
• Existencia ósea adecuada
• La resistencia ósea permite una buena fijación del tornillo y una reconstrucción sólida
• La reconstrucción ósea puede moldearse con múltiples osteotomías segmentarias
• Es posible la fijación estable de implantes dentales oseointegrados bicorticales
• Piel superpuesta delgada y flexible (generalmente)
• Isla de piel adecuada para la mayoría de las reconstrucciones de cabeza y cuello
• Muy poco volumen de tejido blando (generalmente)
• Resección simultánea del cáncer y recolección de colgajo posible debido a la ubicación distante del sitio donante desde la resección de cabeza y cuello

Salvedades con FFF

• Morbilidad del sitio donante: Retraso en la cicatrización de heridas y pérdida del injerto de piel, especialmente después de la exposición del tendón peroneo; lesión nerviosa; inestabilidad del tobillo; síndrome pseudocompartimental y necrosis
• Problemas vasculares preoperatorios: Enfermedad vascular periférica, insuficiencia venosa, trombosis venosa profunda previa, ausencia congénita de vasos inferiores de la pierna (raramente)
• Mala calidad de la piel: obesidad, estasis e isquemia
• Traumatismo previo de miembro inferior: Fracturas, lesión vascular

Anatomía

Figura 1: Vista anterior y posterior de tibia, peroné y membrana interósea (verde) de la pierna derecha

La parte inferior de la pierna tiene dos huesos largos, es decir, tibia y peroné (Figura 1). La tibia es el hueso principal que soporta peso y es mucho más fuerte que el peroné delgado. El peroné es triangular en sección transversal, pero tiene 4 superficies, es decir, medial, lateral y posterior con una superficie anterior estrecha. Sirve como pilar óseo para los orígenes de ocho músculos y la inserción de uno, así como la fijación para ligamentos y septos fasciales. Contribuye a estabilizar la rodilla por las inserciones del tendón del bíceps femoral y del ligamento colateral lateral sobre la cabeza del peroné, y del tobillo donde el maléolo lateral forma la parte lateral de la mortaja o cavidad, para mantener el astrágalo en su lugar.

Figura 2: Ligamentos adheridos al peroné distal del tobillo derecho

El peroné también estabiliza el tobillo a través de los ligamentos tibiofibulares anterior y posterior, los ligamentos talofibulares anterior y posterior y el ligamento calcaneofibular (Figura 2). La estabilidad y posición del maléolo lateral y del peroné distal están apoyadas además por la parte distal de la membrana interósea muy fuerte que se extiende entre el peroné y la tibia (Figura 1). La membrana interósea mantiene los dos huesos unidos y da origen a algunos de los músculos de la parte inferior de la pierna. Presenta un defecto proximalmente a través del cual la arteria tibial anterior accede al compartimento anterior de la pierna después de la bifurcación de la arteria poplítea (Figura 1).

Figura 3: Preservar 5-6 cm distales de peroné para preservar la estabilidad del tobillo

Al cosechar un FFF es de suma importancia retener al menos 5-6 cm de peroné distal para mantener la integridad de la membrana interósea distal y de los ligamentos mencionados para preservar la estabilidad del tobillo (Figura 3).

Figura 4: Capas fasciales, compartimentos y anatomía transversal de la pierna izquierda: Capa invirtiendo (amarilla); membrana interósea (verde); septos intermusculares crurales anterior y posterior (rojo); tabique intermuscular crural transversal (azul)

La fascia profunda inversora encierra de manera circular los músculos de la parte inferior de la pierna; está unida a los bordes anterior y medial de la tibia (Figura 4). La parte inferior de la pierna está separada en cuatro compartimentos fasciales, es decir, anterior, lateral y posterior profundo y superficial (Figura 4). La membrana interósea separa el compartimento anterior del posterior. El compartimento lateral se superpone al peroné lateral y está separado de los otros dos compartimentos por septos intermusculares crurales anterior y posterior unidos al peroné. Un tabique intermuscular crural transversal divide el compartimento posterior en compartimentos superficiales y profundos.

Contenido de los compartimentos (Figuras 4, 5):

Figura 5: Contenido de los compartimentos fasciales

Compartimiento anterior

• Tibial anterior, extensor hallucis largo, extensor digitorum brevis, peroneo tertius
• Arteria y vena tibial anterior
• Nervio peroneo profundo

Compartimento lateral

• Peroneo largo, peroneo brevis
• Nervio peroneo superficial
• El suministro de sangre a los músculos peroneales son ramas de la arteria peronea que se encuentran dentro del compartimento posterior

Compartimento posterior superficial

• Gastrocnemio (medial y lateral), sóleo, plantaris

Compartimento posterior profundo

• Tibial posterior, flexor hallucis largo, flexor digitorum longus
• Nervio tibial
• Arterias y venas tibiales y peroneales

Músculos adheridos al peroné (Figs 1, 4, 5, 6)

Figura 6: Vista anterior y posterior de los músculos de la pierna

• Soleus
• Peroneo largo
• Peroneo brevis
• Peroneo Tertius
• Tibial posterior
• Flexor hallucis longus
• Extensor hallucis longus
• Extensor digitorum longus

Músculos encontrados al levantar un FFF

• Peroneo largo
• Peroneo brevis
• Extensor digitorum longus
• Tibial posterior
• Soleus
• Flexor hallucis longus

(Posteriormente, los músculos se vuelven a unir al tejido cicatricial y a la membrana interósea dividida)

Vasculatura

El FFF se basa en la arteria peronea y sus venas comitantes.

Los perforadores que irrigan la piel recorren el peroné a través del tabique crural posterior (Figura 4). El peroné tiene suministro de sangre tanto endostaria como perióstica. El suministro endostico es a través de una rama de la arteria peronea que generalmente ingresa al hueso en la unión de sus tercios proximal y medio; este suministro juega un papel en la reconstrucción ósea larga donde no se realizan osteotomías. El suministro de sangre periostica es crítico para la vascularidad del hueso cuando el peroné se forma mediante la realización de osteotomías. Por lo tanto, la mayor cantidad de periostio posible, así como un manguito de músculo, se conserva alrededor del peroné.

El suministro periosístico a las dos terceras partes distales del hueso es a través de los vasos peroneales.

Figura 7: Suministro de sangre al peroné proximal

Figura 8: Curso de la arteria peronea

La cabeza del peroné y una longitud variable del tercio proximal del peroné son suministradas por los vasos tibiales anteriores a través del recurrente tibial anterior y/o genicular inferior lateral recurrente ramas (Figuras 7, 8).

El tronco tibioperoneal a su vez se bifurca en las arterias tibial y peroneal posterior. La arteria tibial posterior discurre profundamente a lo largo de la cara lateral de la pierna y se puede palpar como el pulso tibial posterior (Figuras 5, 8).

La arteria peronea se origina como una gran rama de la arteria tibial posterior, justo debajo de la fosa poplítea, 2-3 cm por debajo del arco tendinoso del sóleo (Figura 8). La arteria va acompañada de venas comitantes pareadas.

Los vasos peroneales están muy cerca del peroné, ya que recorren toda la longitud del hueso (Figuras 5, 8). La arteria desciende a lo largo del lado medial del peroné donde se encuentra posterior al músculo tibial posterior y anterior al músculo flexor halúcico largo (Figura 5). Se aplica de cerca al peroné, pero se aleja, y más medialmente, hacia su origen desde la arteria tibial posterior en el tercio superior del peroné. Las variaciones del suministro vascular inferior de la pierna son poco frecuentes pero son importantes a tener en cuenta. Con una arteria peronea dominante, la circulación del pedal es más dependiente de esta arteria; sacrificar la arteria puede hacer que el pie sea susceptible a la isquemia.

Nervios (Figuras 5, 8, 9, 10)

Figura 9a: Nervios de parte inferior de pierna

Figura 9b: Nervios de parte inferior de pierna

Figura 10: Abordaje de dos equipos con equipo anestésico al pie de la cama

Los nervios sural, peroneo común y peroneo superficial son vulnerables durante la elevación de un FFF. El nervio ciático se divide en los nervios tibial y peroneo común en la fosa poplítea superior. El nervio tibial desprende el nervio cutáneo sural medial que desciende entre las dos cabezas del gastrocnemio, perfora la fascia profunda aproximadamente en la mitad de la parte posterior de la pierna, para inervar la pantorrilla medial (Figura 9). Posteriormente se une a la rama comunicante del peroneo común para formar el nervio sural. El nervio sural inerva la pierna lateral. Es vulnerable en el borde posterior de la elevación de la piel FFF. Se encuentra muy cerca de la vena safena pequeña y pasa distalmente cerca del margen lateral del tendón del calcáneo. Perfora la fascia profunda en la mitad de la pantorrilla para continuar subcutáneamente, pasando a medio camino entre el maléolo lateral y el tendón de Aquiles para aportar sensación al pie lateral y al dedo meñique.

El nervio peroneo común, después de desprender la rama comunicante sural al nervio sural y el nervio cutáneo sural lateral que suministra sensación a la pantorrilla lateral (puede ser utilizada como entrada sensorial a la isla cutánea FFF), sale de la fosa poplítea pasando superficial a la cabeza lateral del músculo gastrocnemio, que se encuentra justo posterior al tendón del bíceps femoral (Figuras 5, 9). Se enrolla desde atrás alrededor de la superficie lateral del cuello del peroné y luego debajo del peroneo largo donde se divide en los nervios peroneo profundo y superficial (Figuras 5, 9b). El nervio peroneo común es vulnerable cuando se cosecha el peroné proximal y su cabeza.

El nervio peroneo profundo perfora el tabique intermuscular crural anterior y viaja profundamente hasta el extensor digitorum longus para unirse a la arteria tibial anterior en el compartimento anterior, donde se encuentra entre el tibial anterior y el extensor hallucis longus (Figuras 5, 9b). Inerva estos músculos y proporciona inervación sensorial a la web entre los dos ^dedos de los pies y una zona proximal a esta en el dorso del pie.

El nervio peroneo superficial viaja por debajo del músculo peroneo largo en el tercio superior de la pierna lateral y desciende por debajo de la fascia profunda en la parte anterior del compartimento lateral o dentro del tabique intermuscular crural anterior (Figuras 5, 9b). Pierce la fascia profunda para quedar superficialmente en la pierna distal. El nervio es vulnerable durante la elevación de la cara anterior del colgajo cutáneo. Aporta sensación a la superficie anterior de la pierna distal y a la mayor parte del dorso del pie y dedos de los pies.

Evaluación Preoperatoria

La evaluación preoperatoria está dirigida a determinar el estado vascular del FFF. Toma nota de antecedentes de claudicación intermitente, trombosis venosa profunda, traumatismo de miembro inferior y presencia de varices. Los traumatismos o fracturas de miembros inferiores previos pueden requerir radiografías. Evaluar la circulación del pie y la calidad de la piel. Sólo si existe preocupación por una posible insuficiencia arterial o venosa se indican más investigaciones. Por lo general, el Doppler dúplex de flujo de color será suficiente. Solo muy raramente se indica la angiografía por TC o la angiografía invasiva. Si hay preocupación por la vascularidad, se debe considerar un sitio donante alternativo.

Consentimiento informado

Esto debería incluir una discusión sobre incisiones, morbilidad en el sitio donante incluyendo la posibilidad de que se requiera un injerto de piel, tasas de fracaso y rehabilitación dental.

Configuración quirúrgica

La resección del tumor primario y la elevación del FFF se realizan simultáneamente como abordaje de 2 equipos para minimizar la duración de la cirugía (Figura 10). Para crear espacio de trabajo alrededor de la cabeza y el torso, el equipo anestésico se coloca al pie de la cama con extensiones para líneas intravenosas y tubos anestésicos. Se requieren dos sistemas de electrocauterización. El cauterio y otros equipos se colocan al pie de la cama contralateral a la pierna operada. Se coloca un torniquete alrededor del muslo y se coloca una bolsa de infusión de 3 litros debajo de la nalga en el costado del FFF para rotar internamente la pierna tanto como sea posible. La parte inferior de la pierna se afeita si es necesario. Una manta de calentamiento cubre la parte inferior del torso y la pierna opuesta; alternativamente, se puede colocar debajo del paciente. La compresión intermitente de la pantorrilla se aplica a la pierna opuesta. Las alturas de la mesa y/o silla se ajustan para que el cirujano y el asistente estén sentados mientras levantan el FFF.

¿Qué pierna de donante usar?

Los factores a considerar incluyen:

• ¿Se requiere una paleta de piel?
• ¿La paleta skin es para ser utilizada para la construcción interna o externa? (el (los) pedículo (s) a la isla de la piel pasa de los vasos peroneo alrededor de la cara posterior del peroné y sale del tabique crural posterior)
• ¿Qué lado del cuello se utilizará para los vasos donantes?

Pierna donante para reconstrucción mandibular (Cuadro 1)

Cuadro 1: Elección de pierna con reconstrucción mandibular

• La superficie lateral del peroné se convierte en la superficie externa del “neomandible” y es la superficie a la que se aplica la placa de reconstrucción
• Para la reconstrucción intraoral del tejido blando, la paleta de la piel necesita estar por encima del “neomandible”; sin embargo, se encuentra inferiormente mientras el pedículo aún está unido a la parte inferior de la pierna. Por lo tanto, el hueso y el colgajo se voltean en un eje longitudinal cuando el FFF se traspone al defecto con la superficie lateral del peroné permaneciendo lateralmente
• Para la reconstrucción de defectos extraorales o cutáneos, la paleta de la piel necesita ser inferolateral a la “neomandible”
• Los defectos intraorales y extraorales combinados se pueden reconstruir con una sola paleta cutánea que se desepitealiza entre dos islas cutáneas. Dependiendo de los tamaños relativos de cada área a reconstruir, el colgajo se puede cosechar de la parte inferior de la pierna ipsilateral o contralateral

Excepciones a la Tabla 1

• El pedículo vascular suele salir del lado lateral de la “neomandibular”; sin embargo, si el cuello contralateral se usa para vasos donantes necesita salir por el lado medial del colgajo
• Cuando la rama ascendente se reconstruye hasta el ángulo puede ser preferible que el pedículo salga inferomedialmente y se lleve al cuello ipsilateral para evitar torcer el pedículo ya que tendría que “doblarse hacia atrás” hacia el cuello si sale posterosuperiormente

Pierna de donante para reconstrucción media-cara/maxilar

Generalmente se selecciona la pierna ipsilateral, y el cuello ipsilateral siempre se usa (o se selecciona en la reconstrucción maxilar bilateral) para la anastomosis vascular. El defecto palatino es la parte más importante de la reconstrucción; esto requiere que la paleta cutánea salga por debajo del hueso. Nuevamente, la superficie lateral del peroné generalmente mira hacia arriba.

Exsanguinando la pierna

• Elevar la pierna 60 ⁰ sin desanguinar la pierna
• Seleccione el manguito de torniquete más ancho posible para ocluir el flujo sanguíneo a una presión más baja y así reducir el riesgo de lesiones
• Inserte una protección acolchada suave entre la piel y el puño para evitar abrasiones y ampollas en la piel
• Inflar el torniquete a al menos 100 mmHg por encima de la presión arterial sistólica del paciente (adultos)
• Registre el tiempo de inflado del torniquete; se debe informar al cirujano cuando el torniquete haya sido inflado durante 60 min
• No hay una regla clara sobre cuánto tiempo se puede inflar un torniquete de manera segura durante
• Se ha propuesto un tiempo máximo de torniquete de 90 min para la pierna; después desinflar el manguito durante 15 minutos para permitir la reperfusión; luego el manguito se puede reinflar por otros 90 minutos

Marcas en la piel

Figura 11: Esquema transversal de FFF (rosa), basado en la arteria peronea, sus venas comitantes y perforadores que ingresan a la piel a través del tabique crural posterior (rojo)

El FFF se basa en la arteria peronea y sus venas comitantes; los perforadores ingresan a la piel a través del tabique crural posterior (Figuras 4, 5, 8, 11).

Figura 12: Marcas en la piel

• Marcar la cabeza del peroné y el maléolo lateral (Figura 12)
• Dibuje una línea a lo largo del borde posterior del peroné a lo largo del tabique intermuscular crural posterior (Figuras 4, 11, 12). Esto es visible como la indentación entre los músculos peroneo (superior a la línea) y sóleo (posterior a la línea)
• Marcar el sitio de osteotomía distal (Figura 12) dibujando una línea transversal al nivel de la osteotomía planificada; al menos 5 cm (preferiblemente >7 cm si se requiere menos hueso) por encima de la proyección del maléolo lateral para mantener la estabilidad del tobillo (Figura 3)
• Cuidado con el nervio peroneo superficial que se encuentra 3-4 cm anterior a la línea longitudinal en la mitad inferior de la pierna, y el nervio sural que es 3-4 cm posterior a esta línea
• Planear las dimensiones del colgajo cutáneo
• Marque el ancho del colgajo en la pierna; puede ser tan estrecho como 1 cm o tan ancho como 12 cm. Al cosechar una isla de piel estrecha, es fundamental determinar la posición del tabique intermuscular crural posterior a medida que lleva los perforadores; la opción más segura es cosechar un colgajo más ancho que se recorta posteriormente
• Marcar la posición del colgajo a lo largo de la pierna; no se sabe en esta etapa donde a lo largo de la pierna están los perforadores cutáneos
• Si se requiere un colgajo largo, centrarlo sobre la unión de los tercios distal y medio de la pierna

Figura 13: Colgajo centrado sobre la unión de los tercios distal y medio de la pierna

• Con colgajos más pequeños uno corre el riesgo de no colocarlo sobre un perforador; la opción más segura es primero incidir la piel a lo largo del margen anterior del colgajo en una curva suave, permitiendo extender la longitud de la isla de la piel si un perforador está situado fuera del margen inicial (Figura 13)

Levantando el colgajo

• Es preferencia del autor mantener la rodilla extendida ya que la pierna es más estable, se requiere menos asistencia y facilita la operación; otros prefieren levantar el FFF con la rodilla flexionada

Figura 14: Con colgajos más pequeños la opción más segura puede ser 1 ^st para incidir la piel a lo largo del margen anterior del colgajo y encontrar el perforador

Figura 15: Secuencia de cirugía: flecha azul → flecha roja → flecha verde → flecha amarilla

Figura 16: Evitar lesiones en el nervio peroneo superficial (entintado)

• Hacer e incidir a lo largo del margen anterior del colgajo cutáneo (Figuras 14, 15, 16)
• Corte a través de dermis profunda, grasa y cuidadosamente a través de la inversión de fascia profunda con electrocauterio monopolar (Figura 14, 16)
• Evitar el nervio peroneo superficial donde se encuentra justo debajo de la fascia profunda ya que discurre de lateral a una posición más anterior y subcutáneamente en el tercio inferior de la parte inferior de la pierna (Figuras 9, 11, 15, 16)
• Los músculos del compartimento lateral (peroneo largo y brevis) ahora están expuestos (Figuras 5, 11, 15, 16)
• Retraer el borde anterior del colgajo lateralmente con ganchos para la piel colocados en la fascia profunda; se utilizan retractores de pata de gato para tirar de los músculos peroneales anteriormente (Figura 16)

Figura 17: Colgajo liberador y fascia profunda desde la superficie lateral del peroneo hasta el tabique intermuscular crural posterior

• Usa una hoja de bisturí #15 para separar los músculos peroneales de la fascia profunda hasta el tabique intermuscular crural posterior (Figuras 15, 17)

Figura 18: Perforadores en vista a lo largo del tabique crural posterior

• A medida que la disección aguda se continúa posteriormente a lo largo del tabique, uno o dos perforadores saldrán a la vista a medida que se enrollan alrededor del margen posterior del peroné (Figura 18). Marcar sus posiciones sobre la piel y la fascia profunda con tinta
• El colgajo puede ahora ser rediseñado y centrado sobre el (los) perforador (es), especialmente si la isla de la piel se va a girar con el perforador como su punto de pivote
• Si no se ven perforadores, mire más proximalmente, y si se encuentra, modifique el colgajo para incluirlos. También se puede utilizar un perforador musculocutáneo proximal para suministrar una isla adicional de piel. Si no hay otra fuente disponible y el colgajo debe permanecer unido sobre una longitud extendida del peroné, el suministro a través de capilares diminutos puede ser adecuado y puede evaluarse después de la deflación del torniquete. Si es necesario, se puede recolectar un segundo colgajo, por ejemplo, antebrazo libre radial o colgajo libre de muslo anterolateral y anastomosarse secuencialmente a los vasos peroneales distales o para separar vasos en el cuello. Una opción final es cosechar peroné solo con un manguito muscular más grueso que se deja granular y epitelizar en la boca sin cubrir la piel

Figura 19: Disección del margen posterior del colgajo teniendo cuidado de no lesionar nervio sural (entintado) y vena safena menor

• Diseccionar el margen posterior del colgajo teniendo cuidado de no lesionar el nervio sural y la vena safena menor (Figuras 15, 19)

Figura 20: Fascia profunda elevada del sóleo hasta la cara posterior del tabique intermuscular crural posterior donde vuelven a aparecer los perforadores; nota las ramas musculares

• Retraer el borde posterior del colgajo anterolateralmente con ganchos cutáneos; usar disección aguda para elevar la fascia profunda del músculo sóleo hasta la cara posterior del tabique intermuscular crural posterior donde el perforador (es) nuevamente a la vista (Figuras 15, 20)

Figura 21: Las ramas musculares a sóleo y hallucis flexor longus han sido recortadas y divididas

• Pequeñas ramas musculares a sóleo y flexor hallucis longus pueden ramificarse desde los perforadores (Figura 20); estos se ligan con ligaclips y se dividen (Figura 21)

Figura 22: Identificar el flexor hallucis longus y dividir el tabique intermuscular

• Continuar con disección aguda profunda hasta sóleo; identificar flexores hallucis longus y dividir el tabique intermuscular que lo cubre a lo largo de toda su longitud (Figuras 15, 22)
• Ahora regresa a la disección quirúrgica anterior (Figura 15: Flecha verde)

Figura 23: El tabique crural posterior se ha dividido con tijeras, dejando suficiente tabique para proteger los perforadores

• Si se requiere movilidad o rotación de hélice de la isla de la piel, el tabique crural posterior ahora se puede dividir con tijeras, dejando solo el tabique suficiente para proteger el (los) perforador (es) de lesiones por tracción (Figura 23)

Figura 24: Liberar peronei, dejando un manguito de músculo sobre el hueso

• Liberar los músculos peroneales en el compartimento lateral del peroné con electrocauterio, dejando un manguito muscular de 5 mm en el hueso. Primero retrae los músculos con las patas de gato y luego con los retractores Langenbeck a medida que se moviliza el músculo, mientras que el cirujano usa el pulgar no dominante para elevar y palpar el músculo sobre el hueso. Palpar con el pulgar ayuda a determinar la cantidad de manguito muscular que queda en el hueso (Figura 24)

Figura 25: Incisión del tabique intermuscular crural anterior

• Usar cauterización para extender la disección a través del tabique intermuscular crural anterior (Figuras 15, 25)

Figura 26: Extracción de la parte proximal del peroneo y del tabique intermuscular crural anterior del peroné con un dedo

• Extender la disección proximalmente; al diseccionar proximalmente más allá de la longitud del hueso requerida para la reconstrucción, se usa un dedo para separar la parte proxima del peroneo y el tabique intermuscular crural anterior del hueso ya que no se requiere manguito muscular allí (Figura 26)

Figura 27: Retracción del peroneo anterior para exponer el extensor digitorum longus

• Ahora es posible que se requieran retractores más profundos para retraer firmemente el peroneo anterior y el extensor digitorum longus medialmente (Figura 27)

Figura 28: División de fibras extensoras largas de digitorum

Figura 29: Dividiendo la membrana interósea

• Divida el extensor digitorum longus y el extensor más profundo hallucis longus fibras con cauterización, a pocos milímetros del borde libre del peroné (Figuras 28)
• Exponer y dividir la membrana interósea con electrocauterio (Figura 29); esta disección se extiende proximalmente para liberar completamente la membrana interósea fuerte; si no se hace evitará que el peroné se retraiga lateralmente para exponer el músculo tibial posterior y los vasos peroneales. Tibial posterior protege los vasos peroneales mientras se hace esto
• Actualmente se realizan las osteotomías proximal y distal. La longitud del peroné a extraer es la longitud de hueso requerida para la reconstrucción más una longitud generosa de hueso proximalmente determinada por la longitud del pedículo vascular requerida
• Divida el músculo y el periostio transversalmente con un bisturí sobre la superficie lateral del peroné sobre el hueso
• Hacer una disección subperióstica alrededor del resto del peroné con un disector delicado como un elevador de Freer o una recortadora de Mitchell, teniendo cuidado de no lesionar los vasos peroneales o de despojar excesivamente el periostio
• Realizar las osteotomías. Use una placa de metal para proteger los vasos mientras realiza las osteotomías con una microonda oscilante o recíproca accionada por aire o eléctrica de alta velocidad
• Inserte un gancho de hueso o tendón en la cavidad medular en la osteotomía distal para retraer el hueso lateralmente mientras retraemos los músculos peroneo y compartimento anterior medialmente
• Esto expone el músculo tibial posterior; los vasos tibiales anteriores y el nervio peroneo profundo se observan medialmente sobre la membrana interósea cortada, lateral al músculo tibial anterior
• Esta exposición puede ser difícil; no haber dividido completamente la membrana interósea no permitirá que el peroné se balancee lateralmente. Se puede lograr una movilidad adicional retrayendo el segmento proximal del peroné lateralmente y dividiendo cuidadosamente las fibras flexoras hallucis y la fuerte fascia intermuscular entre los vasos peroneales y el peroné permaneciendo en el hueso
• El segmento de peroné ahora se libera lateralmente

Figura 30: Tibial posterior

• Retrayendo el extremo distal del hueso lateralmente, divide el músculo tibial posterior de distal a proximal con tijeras Metzenbaum (Figura 30)

Figura 31: Vasos peroneales distales

• Los vasos peroneales se ven ahora inclinados alejándose del hueso medialmente y se ligan adyacentes a la osteotomía distal (Figura 31)
• A medida que el músculo tibial posterior se divide más proximalmente, se expone el tabique intermuscular debajo del músculo y que cubre los vasos peroneales

Figura 32: Tijeras avanzadas a lo largo del plano avascular entre el tabique intermuscular y los vasos peroneales

Figura 33: Plano avascular

• Existe un plano relativamente avascular entre el tabique intermuscular y los vasos peroneales; establecer un plano de disección haciendo avanzar las puntas cerradas de las tijeras debajo del tabique (Figuras 32, 33)

Figura 34: Dividiendo la membrana interósea

Figura 35: Vasos peroneales expuestos tras dividir el tabique intermuscular

• Divida el tabique sobre la cara medial de los vasos con unas tijeras. Continuar esta división proximalmente hasta que los vasos peroneales queden expuestos a lo largo de toda su longitud; la (s) vena (s) grande (s) se encuentran anterior a la arteria (Figuras 34, 35)
• Algunas pequeñas ramas laterales emergen, principalmente medialmente, para abastecer al tibial posterior y se ligan con ligaclips y se dividen. Más proximalmente, también se ligan y dividen ramas más grandes que suministran sóleo y otros músculos

Figura 36: El colgajo se separa del flexor hallucis longus; el dedo índice protege a los perforadores

• Una vez divididas todas las ramas laterales vasculares, se separa el colgajo de su única unión posteromedial restante al flexor hallucis longus. Esto se logra sujetando el peroné con la mano izquierda y colocando el dedo índice sobre el perforador para protegerlo y recordarle al cirujano su posición. El músculo se divide de distalmente a proximalmente, dejando un generoso manguito muscular especialmente en la zona del pedículo perforante (Figura 36). Algunos cirujanos prefieren cosechar todo el músculo flexor hallucis con el colgajo porque el suministro de sangre del músculo se origina principalmente en los vasos peroneales; de ahí que la viabilidad del músculo restante pueda verse comprometida

Figura 37: Perforador de isla cutánea, peroné y pedículo vascular listos para ser desprendidos

• Una vez que el colgajo (distinto del pedículo vascular) está completamente libre, se inspeccionan los vasos peroneales (Figura 37)
• Generalmente hay dos y ocasionalmente tres venas. Se selecciona la vena más adecuada y las otras se ligan ya que solo se necesita una vena para la anastomosis
• Separar cuidadosamente la vena y la arteria unos de otros por unos centímetros para permitir que las anastomosis vasculares se realicen a cierta distancia una de la otra
• El torniquete generalmente se desinfla después de la elevación del colgajo, pero si se ha elevado en una hora, se puede continuar con la conformación tridimensional de las osteotomías peroneras mientras el torniquete se mantiene inflado
• Controlar los sangrados desde el colgajo y en la cama quirúrgica con cauterización bipolar, ligaclips y ataduras

Sistemas de enchapado (Figuras 38, 39)

Figura 38: Reconstrucción (azul) vs miniplacas (gris)

Figura 39: Tornillo de bloqueo vs. tornillo de compresión

Las placas de reconstrucción simplifican la planificación y permiten un prechapado preciso. Son fuertes y soportan las fuerzas musculares y el par ejercido sobre la reconstrucción, dan una reconstrucción extremadamente estable y no requieren fijación intermaxilar (IMF) postoperatoriamente. Sin embargo, los tamaños de la placa y los tornillos, y la dificultad para retirarlos (no se requiere normalmente) pueden resultar problemáticos.

Las miniplacas (reparto de carga) se utilizan para la reconstrucción maxilar; aunque pueden ser utilizadas para la reconstrucción mandibular, las placas son más propensas a fracturarse y hay más movilidad de los segmentos óseos, lo que requiere IMF. Las miniplacas causan menos dispersión de radiación y la inserción de implantes dentales es más simple ya que las placas son más pequeñas y se retiran fácilmente. Debido a que la fijación es menos rígida, permite moldear en una oclusión dental adecuada con IMF.

Se prefieren los sistemas de placas de reconstrucción con bloqueo de titanio (portante de carga) para evitar comprimir la placa contra el hueso y provocar la reabsorción ósea subcortical y el aflojamiento de los tornillos (Figura 39).

Forma tridimensional del peroné

Se emplean diversos métodos para lograr una forma mandibular y oclusión casi perfectas. Los elementos críticos son doblar/modelar con precisión la placa de reconstrucción y usar la (s) placa (s) para planificar las osteotomías. Las placas pueden ser conformadas de las siguientes maneras:

Figura 40: Precalificación de la mandíbula

• La precolocación mediante el contorneado de la placa en la mandíbula expuesta antes de la resección (preferencia de los autores) se realiza si el tumor no distorsiona la superficie externa de la mandíbula; si el tumor necesita elevarse de la mandíbula para permitir que la placa se asiente a ras con el hueso, la placa se limpia y se esteriliza en autoclave antes de usarla. Este método asegura una buena forma y oclusión (Figura 40)
• Contorneado preoperatorio de placas modelo generado por computadora, especialmente cuando no es posible preplatear debido a la distorsión de la superficie lateral de la mandíbula por tumor (costoso)
• Fijación intermaxilar (IMF) y contorneado de placa “ciega” tras resección tumoral
• Dispositivos de fijación externa intraoperatoria y contorneado de placa “ciega” cuando IMF no es posible
• Contorno de placa “ciega” tras resección tumoral

La descripción de FFF que sigue es una reconstrucción mandibular anterior con colgajo intraoral y anastomosis a los vasos del cuello ipsilateral.

• Los sitios de osteotomía mandibular están marcados en la mandíbula con la sierra
• Una placa de reconstrucción (de bloqueo) se forma contorneándola en la superficie exterior de la mandíbula; la placa se coloca justo encima del borde inferior de la mandíbula
• Se perforan al menos tres orificios de tornillo a cada lado de las osteotomías mandibulares planeadas y la placa se fija temporalmente al hueso con tornillos de bloqueo bicorticales
• Las posiciones y ángulos de las osteotomías planificadas se dibujan con precisión en la superficie externa de la placa en ambos sitios de osteotomía. Si la resección incluye el ángulo de la mandíbula, el ángulo se marca en la placa
• Se retiran la placa y los tornillos, y se entrega la placa al equipo reconstructivo para usarla como plantilla para planificar y diseñar las osteotomías peronares
• Se completa la mandibulectomía

Figuras 41a, b, c: Ángulos de dibujo de osteotomías

• Dibujar el perfil de la reconstrucción ósea requerida sobre papel rígido (Figuras 41a-c)
  • Hay dos perfiles a considerar, es decir, uno visto desde arriba y el otro visto desde anterolateralmente
  • Coloque la placa verticalmente sobre una hoja de papel firme y mirando desde arriba, dibuje una línea de tinta a lo largo de la cara interna de la placa para delinear el segmento horizontal de la mandíbula hasta el ángulo de la mandíbula
• Dibujar con precisión los ángulos de las osteotomías vistos desde arriba, usando una regla para delinear los segmentos; las osteotomías se dibujan a 900 a la placa (Figuras 41a, b, c)
• Evitar osteotomías innecesarias y segmentos óseos de <1.5 cm
• Generalmente se requieren de dos a tres segmentos óseos de peroné con una mandibulectomía segmentaria unilateral, 3-4 después de hemimandibulectomía y hasta 7 para mandibulectomía bilateral Las extremidades lateral (rama horizontal de la mandíbula) y vertical (rama ascendente) de la placa, vistas desde anterolateralmente, se dibujan sobre papel hasta la cara medial del segmento óseo horizontal lateral. Mantenga la placa plana marcando en el borde de una mesa de instrumentos. Marcar el punto del ángulo mandibular y el ángulo de osteotomía entre los segmentos horizontal y vertical; marcar la osteostomía superior
• Por lo tanto, hay dos juegos de segmentos de papel; uno visto desde arriba y el otro visto desde anterolateralmente
• El segmento medial al ángulo tendrá un ángulo de 900 con respecto a la placa en el ángulo mandibular visto desde arriba, pero aproximadamente un ángulo de 600 en la vista anterolateral
• Marcar los segmentos de papel individuales para identificarlos y orientarlos. Se pueden volver a dibujar sobre un material más firme, como placas de rayos X esterilizadas

Figura 42: Plantillas de papel

• Al posicionar los segmentos en línea recta, se pueden dibujar plantillas en forma de V para ser utilizadas en osteotomías en forma de V, si se prefiere (Figura 42)
• Mientras se adhiere a la pierna, el peroné suele estar boca abajo con el pedículo en el lado equivocado para la reconstrucción intraoral. Para evitar confusiones, es más fácil colocar el peroné en la orientación correcta ya que quedaría en la boca volteándolo en su eje longitudinal mientras aún está unido por su pedículo vascular

Figura 43: Transferencia del segmento de papel al peroné

• Transferir los segmentos de papel al peroné para planificar las osteotomías comenzando en el extremo distal del peroné y usando primero las plantillas de vista superior (Figura 43)

Figura 44: Periostio de incisión en la superficie lateral del peroné para osteotomías

Figura 45: Cortes de osteotomía

• Hacer cortes de bisturí en ángulos precisos en la superficie lateral del peroné, pelando solo el periostio suficiente para hacer los cortes de sierra (Figuras 44, 45)
• Sostenga el peroné con pinzas Kocher o de sujeción ósea y realice las osteotomías

Figura 46: Fijación de hueso con colgajo aún adherido a la pierna

• Los segmentos óseos pueden ser fijados a la placa y la reconstrucción de la mandíbula prácticamente completada con el pedículo vascular aún unido a la pierna (Figura 46); alternativamente, la fijación final de los segmentos óseos a la placa se realiza después de transponer el colgajo al defecto óseo
• Solo después de que se hayan preparado los vasos receptores en el cuello, se divide el pedículo
• Los segmentos óseos individuales se fijan a la placa con tornillos unicorticales, mientras que la placa se fija a la mandíbula con tornillos bicorticales. Use solo uno o dos tornillos por segmento para facilitar la colocación de implantes dentales

Figura 47: Solapa fijada en su lugar

• El colgajo se atornilla en su lugar, y al menos parte del colgajo cutáneo se sutura a la mucosa o piel para estabilizar el colgajo mientras se realiza la anastomosis microvascular (Figura 47)

Anastomosis microvascular

Se remite a los lectores al capítulo Principios y técnica de anastomosis microvascular para colgajos de transferencia de tejido libre en cirugía reconstructiva de cabeza y cuello para una descripción detallada de la técnica quirúrgica. Los puntos clave incluyen los siguientes:

• Las anastomosis microvasculares estándar se realizan con estricta atención a la técnica
• Evite torcer o rotar el pedículo vascular
• La arteria generalmente se anastomosa de extremo a extremo ya sea a la arteria facial o a la arteria tiroidea superior. Otras opciones son la arteria carótida externa o la arteria cervical transversal
• Una vena es anastomosada de extremo a lado a la vena yugular interna. Ocasionalmente se puede anastomosar ya sea de extremo a lado o de extremo a extremo a un afluente mayor de la vena yugular interna o a la vena yugular externa
• Tenga cuidado con el doblamiento de los vasos en el punto donde parten del hueso ya que éste se encuentra profundo hasta el hueso y no es visible una vez que se completa la fijación ósea
• Una arteria pulsante palpable no implica necesariamente que exista una adecuada perfusión de colgajo. Uno debe sentirse seguro al ver sangrado del músculo o los bordes de la piel

Cierre de heridas

• Se realiza una maniobra de Valsalva y se comprueba la herida del cuello para detectar sangrado y hemostasia
• Se inserta un drenaje de succión en el cuello, cuidando de que no cruce la reparación microvascular o sobre la vena yugular interna (puede trombar la vena)
• Suturar la traqueotomía a la piel; evitar ataduras alrededor del cuello ya que esto puede ocluir la vena yugular interna y causar obstrucción del flujo venoso y falla del colgajo
• Reparar el sitio donante del peroné suturando los músculos del compartimento lateral al músculo sóleo sobre un drenaje de succión. Evite suturar la herida bajo tensión ya que esto puede causar necrosis cutánea, retraso en la cicatrización de la herida y síndrome pseudocompartimental. El injerto de piel se realiza si es necesario; si es posible, cubrir el tendón expuesto o la fascia con músculo antes de aplicar el injerto de piel
• Aplica una férula de canal del pie de miembro inferior posterior durante una semana con el tobillo a 900. El rodamiento de peso completo se inicia después de una a dos semanas
• El miembro inferior debe elevarse lo más posible durante las primeras 6 semanas para evitar hinchazón y edema.
• La fisioterapia a las extremidades inferiores se inicia lo antes posible o tan pronto como lo permita el injerto de piel

Ejemplos de reconstrucciones FFF

Figuras 48a, b: Resección de mandíbula y reconstrucción FFF

Figura 49: Colgajo oseocutáneo onlay de FFF tras mandibulectomía marginal

Figura 50a: Maxilectomía bilateral

Figura 50b: FFF listo para insertarse

Figura 50c: Inserción de FFF

Figura 51: Reconstrucción FFF de mandibulectomía segmentaria lateral mediante miniplacas

Figura 52: Reconstrucción de FFF usando una placa de reconstrucción después de una mandibulectomía segmentaria

Otros colgajos descritos en El Atlas de Acceso Abierto de Otorrinolaringología Cirugía Operativa de Cabeza y Cuello

• Colgajo pectoral mayor
• Colgajo miomucosal buccinador
• Colgajo de almohadilla de grasa bucal
• Colgajo nasolabial
• Colgajo muscular temporal
• Colgajo deltopectoral
• Colgajo frontal paramédiano
• Solapas trapecio superior e inferior
• Colgajos cervicofaciales
• Colgajo de isla de arteria submental
• Colgajo supraclavicular
• Colgajo dorsi ancho
• Colgajos locales para reconstrucción facial
• Colgajo radial libre del antebrazo
• Colgajo recto abdominal
• Colgajo anterolateral libre del muslo
• Colgajo de punta escapular de la arteria toracodorsal (TDAT)
• Principios y técnica de anastomosis microvascular para colgajos de transferencia de tejido libre en cirugía reconstructiva de cabeza y cuello

Autor

Ottie (JE) Van Zyl MBChb, FCS Cirujano
Plástico y Reconstructivo
Groote Schuur Hospital
Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]

Autor y Editor

Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]