5.16: Colgajo Libre de Muslo Anterolateral (ALT) en Reconstrucción de Cabeza y Cuello

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

COLGAJO ANTEROLATERAL LIBRE DE MUSLO (ALT) PARA RECONSTRUCCIÓN DE CABEZA Y CUELLO

Patrik Pipkorn, Ottie van Zyl

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El colgajo de Muslo Anterolateral (ALT) ha ganado mayor popularidad para la reconstrucción de cabeza y cuello, principalmente debido a su mínima morbilidad en el sitio donante.

Aunque es un colgajo fasciocutáneo, se puede cosechar con un manguito de músculo vasto lateral. Se basa en perforadores de la rama descendente de la arteria femoral circunfleja lateral y puede proporcionar grandes áreas de piel vascularizada para su reconstrucción. Se puede utilizar para cualquier reconstrucción de tejidos blandos, incluyendo piel facial, cavidad oral, por ejemplo, glosectomía parcial o total, y como colgajos semitubados o entubados para defectos faríngeos.

Los beneficios del colgajo ALT incluyen

• Morbilidad mínima funcional y cosmética del sitio donante
• La cicatriz puede estar oculta debajo de la ropa
• Se pueden cosechar hasta 10x25 cm de piel y aún así lograr el cierre primario del sitio donante
• Se pueden cosechar áreas aún más grandes de la piel con cobertura de injerto de grosor dividido del sitio donante
• Pediculado vascular largo
• Arteria de 2-5 mm de diámetro
• Sitio donante lejos de ser jefe que permite un enfoque de dos equipos
• Una vez que el cirujano está familiarizado con la anatomía y sus variaciones, es fácil y rápido de cosechar
• Se puede cosechar como colgajo sensato usando el nervio cutáneo femoral lateral
• Acceso a ramas del nervio femoral para cosechar injertos nerviosos, por ejemplo, para la reanimación del nervio facial
• La mayor parte del colgajo se puede levantar sin comprometerse con un diseño final; esto permite comenzar a cosechar el colgajo antes de conocer las dimensiones finales del defecto

Las advertencias incluyen

• Un colgajo voluminoso en pacientes con muslos grandes puede imposibilitar su uso
• Las variaciones vasculares y perforantes significativas lo convierten en un colgajo algo más desafiante para microcirujanos inexpertos
• La cicatriz siempre es larga, a menudo estirada y antiestética; si se requiere un injerto de piel para el cierre del sitio donante, el resultado cosmético puede ser pobre

Anatomía quirúrgica

Un conocimiento sólido de la anatomía del muslo anterolateral es esencial antes de intentar cosechar un colgajo ALT.

Fasciae y músculos (Figuras 1, 2)

Figura 1: Músculos del muslo

Figura 2: Anatomía transversal del muslo que indica la posición de la rama descendente de la arteria femoral circunfleja lateral y la vena comitantes

La fascia lata es la fascia profunda del muslo, y rodea completamente los músculos del muslo. Su grosor varía; lateralmente se vuelve más grueso a medida que forma el tracto iliotibial, una estructura que corre hacia la tibia y sirve como unión muscular. Superolateralmente la fascia lata se divide y encierra el músculo tensor de la fascia lata.

El muslo está dividido en tres compartimentos separados por septos. Cada compartimento tiene su propio suministro de sangre y nervios. Los compartimentos son:

1. Compartimento fascial anterior que contiene los extensores
2. Compartimento fascial posterior que contiene los flexores
3. Compartimento fascial medial que contiene los aductores

Como solo se encuentra el compartimento fascial anterior al cosechar el colgajo ALT, los otros compartimentos no se describen con más detalle en este capítulo.

Los músculos en el compartimento anterior del muslo incluyen el pectino, el sartorio y los cuatro músculos del cuádriceps, es decir, recto femoral, vasto medial, vasto intermedio y vasto lateral. Todos los músculos cuádriceps, excepto el vastus medialis, se encuentran durante la cosecha del colgajo ALT.

El recto femoral ocupa la mitad del muslo. Se origina en el ilion y se adhiere a la tibia a través de la rótula. Los otros tres músculos vastos se originan en el cuerpo del fémur y se unen al recto femoral por un tendón fuerte en la rótula. El vastus intermedius se encuentra profundo hasta el recto femoral y no se ve hasta que se refleja este músculo. El sartorio a veces se encuentra en la parte superior cuando se recolecta el colgajo, especialmente al abrir el compartimento entre recto femoral y vasto lateral para acceder al pedículo vascular proximal (Figura 1). Es un músculo delgado y superficial que surge por fibras tendinosas de la columna ilíaca superior anterior y corre oblicuamente a través de la parte superior y anterior del muslo en dirección inferomedial. Se une a los tendones de gracilis y semitendinoso en la cara medial de la rodilla como el pes anserino antes de que se adhiera a la cara medial de la tibia.

Anatomía vascular (Figuras 2, 3)

Figura 3: Ramas laterales de la arteria circunfleja femoral desde el fémur profundo

Donde la arteria ilíaca externa pasa por debajo del ligamento inguinal se convierte en la arteria femoral común. La arteria femoral común desprende la arteria femoral profunda y continúa como arteria femoral superficial.

La arteria circunfleja femoral lateral surge del lado lateral del fémur profundo, pasa horizontalmente entre las divisiones del nervio femoral, y detrás del sartorio y recto femoral, y se divide en ramas ascendentes, transversales y descendentes. La arteria circunfleja femoral lateral puede surgir ocasionalmente directamente de la arteria femoral.

La rama ascendente de la arteria femoral circunfleja lateral pasa superiormente, por debajo del músculo tensor de la fascia lata y finalmente anastomosis con ramas de la arteria ilíaca circunfleja profunda.

La rama descendente de la arteria femoral circunfleja lateral discurre por debajo del recto femoral y a lo largo de la cara anterior del vasto lateral (Figura 3). La continuación de esta anastomosis arterial con la arteria genicular lateral superior.

Una rama oblicua distinta de la arteria circunfleja femoral lateral se encuentra en aproximadamente 35% de los casos. Se encuentra proximal, entre las ramas lateral y descendente de la arteria circunfleja femoral lateral y más comúnmente surge de una de las dos ramas anteriores. Entra en el vasto lateral en su tercio proximal. ²

La rama transversal de la arteria femoral circunfleja lateral pasa lateralmente sobre el vasto intermedio y perfora el vasto lateral (Figura 3).

Concepto y variabilidad del perforador

La mayor parte de la piel del cuerpo es suministrada por perforadores desde vasos más grandes que corren profundamente hasta los músculos. Estos perforadores se ramifican para abastecer el plexo subdérmico. Los perforadores pueden ser septocutáneos (S) o musculocutáneos (M); con colgajos ALT, aproximadamente 85% son musculocutáneos y 15% septocutáneos.

Figura 4: Perforadores de muslo (R)

Al levantar un colgajo ALT, los perforadores pueden denominarse convenientemente Perforadores “A”, “B” y “C” (Figura 4).

• El Perforador B es el más confiable y está presente en aproximadamente el 90% de las patas. Entra en la piel aproximadamente a medio camino entre la columna ilíaca superior anterior y la rótula
• El perforador A está ubicado a unos 5 cm proximal a “B” y está presente en aproximadamente el 50% de las patas
• El perforador C está ubicado a 5 cm distal a “B” y está presente en aproximadamente el 60% de las piernas

El veinticinco por ciento de las patas tiene solo un perforador; el 50% tiene 2 perforadores y el 24% tiene 3 perforadores. Alrededor del 1% no tiene ningún perforador; en tales casos se encuentra un perforador en el lado contralateral en aproximadamente 2/3 de los casos. ¹

Inervación

Inervación motora (Figura 5)

Figura 5: Nervios cutáneos laterales y anteriores del muslo

El nervio femoral surge de las ramas ventrales de los nervios lumbares ^2º a ^4º. Después de pasar por el músculo psoas mayor y debajo del ligamento inguinal, ingresa al muslo y se divide en divisiones anterior y posterior. Desde la división posterior, una rama ingresa al recto femoral en su superficie interna. Una rama grande de la división posterior acompaña a la rama descendente de la arteria circunfleja femoral lateral a la parte inferior del vasto lateral.

El colgajo ALT se puede cosechar como colgajo sensato al incluir el nervio cutáneo lateral del muslo. Este nervio surge del plexo lumbar. Al entrar en el muslo, pasa por debajo del ligamento inguinal, a través de la laguna musculorum. Una rama cutánea anterior se vuelve superficial a unos 10 cm por debajo del ligamento inguinal donde las ramas proporcionan sensación al muslo anterior y lateral.

Colgajos de ALT

Los colgajos quiméricos consisten en múltiples colgajos independientes que tienen cada uno un suministro vascular independiente, con todos los pedículos vinculados a un vaso común de origen. Una vez familiarizado con la anatomía del colgajo ALT y sus variaciones, se pueden modelar diferentes colgajos quiméricos. Cuando hay perforadores robustos, se pueden cosechar paletas de piel separadas si existen dos defectos separados, como para un revestimiento interno y externo. El colgajo también se puede extraer con un manguito muscular separado basado en el pedículo distal; o alternativamente con base en la rama transversal de la arteria femoral circunfleja lateral.

Consentimiento informado

La discusión debe incluir el riesgo de formación de seroma o hematoma y desarrollo de una cicatriz antiestética. También se debe asesorar a los pacientes sobre los riesgos generales de la cirugía de colgajo libre, como la falla del colgajo y la necesidad de volver a explorar un colgajo

Preparación y drapeado

• Gire internamente la pierna para permitir una recolección más fácil, elevando la cadera ipsilateral de la cama con una sábana doblada, un vacolitro o una bolsa de 3 litros colocada debajo de la nalga
• Prepara el muslo anterior, medial y lateral
• Cubra de manera estéril para exponer el muslo desde el ligamento inguinal hasta justo debajo de la rodilla
• Exponer suficiente piel posteriormente para no limitar el acceso quirúrgico

Diseño de solapa

Identificar dónde entran los perforadores en la piel

Figura 6: Línea recta desde la columna ilíaca anterior hasta la rótula lateral de la pierna (R)

Figura 7: Marcar 2 cm lateral al punto medio de esta línea y dibujar un radio de 3 cm

Figura 8: Perforadores mapeados con Doppler

• Dibuja una línea recta desde la columna ilíaca anterior hasta el borde lateral de la rótula (Figura 6)
• Hacer una marca de 2 cm lateral al punto medio de esta línea; generalmente es posible ubicar un perforador dominante dentro de un radio de 3 cm alrededor de este punto (Figura 7)
• Aunque el Doppler tiene poca especificidad, es útil al principio de la carrera para mapear los perforadores. Proporciona a uno con un buen sentido donde están los perforadores, e influye donde se coloca el colgajo (Figura 8)

Diseño tentativo de la solapa

Figura 9: Diseño tentativo de colgajo basado en la ubicación de los perforadores

• Se basa en la ubicación de los perforadores (Figura 9)
• El diseño se puede modificar posteriormente dependiendo de dónde se encuentren los perforadores en la cirugía
• Tenga cuidado de no comprometer ciegamente el diseño a la ubicación del perforador Doppler

Cosecha Colgajo

Comenzar con una incisión medial (Figuras 10, 11)

Figura 10: Secuencia de etapas quirúrgicas para esqueletonización pedicular o disección perforadora de manguito muscular

Figura 11: Comenzar con una incisión medial

• La posición de la incisión medial es crítica
• Si se coloca demasiado medialmente, el ancho del colgajo (a los perforadores incluidos que pueden estar situados más lateralmente de lo esperado) puede terminar siendo demasiado ancho para lograr el cierre primario de la piel
• Más a menudo, sin embargo, la incisión se coloca un poco demasiado lateral con los perforadores perforando la fascia profunda alarmantemente cerca del borde medial del colgajo
• Por lo tanto, biselar la disección medialmente para asegurar que los perforadores no se lesionen si el colgajo se colocó demasiado lateralmente (Figura 10)
• Extender la disección subcutánea medialmente mientras se comprueba si hay perforadores o vasos fasciales suprafasciales que corren lateralmente, antes de realizar una incisión en la fascia profunda en la superficie del recto femoral

Figura 12: Incisión medial a través de la piel y la fascia lata levantando la fascia del recto femoral; asegurar que se ha ingresado el compartimento correcto; anotar la configuración de cola de pez del recto femoral

• Extender la incisión longitudinalmente, asegurando que se ha ingresado el compartimento correcto (Figura 12)
• El recto femoral tiene un patrón típico de cola de pez con las “flechas” apuntando hacia la ingle (Figura 12)

Busca los perforadores que emergen del muslo y entran en la fascia y la piel (Figura 13)

Figura 13a: El instrumento apunta a un perforador musculocutáneo

Figura 13b: Perforador septocutáneo (Pierna derecha)

• Este paso quirúrgico debe realizarse con el máximo cuidado ya que es fácil lesionar los perforadores en esta etapa
• Mantenga siempre un campo absolutamente seco y sin sangre al realizar una cirugía de colgajo perforador para garantizar una excelente visión de los perforadores
• La identificación inicial de los perforadores se puede hacer mejor parándose en el lado opuesto del paciente, mientras que el asistente eleva la fascia lateral con ganchos para la piel
• Retraer los músculos medialmente con un hisopo raytec e incidir la fascia delgada sobre el recto femoral
• Mantener esta contra-tracción y esqueletizar el músculo lateralmente con mucho cuidado usando una cuchilla No. 15, mientras busca perforadores
• Si no se encuentran perforadores septocutáneos, divida la fascia delgada sobre vastus lateralis y continúe esqueletizándose lateralmente sobre este último músculo
• Siempre siga buscando proximalmente y distalmente más perforadores
• Luego, usando disección de tijera extendida, verifique si hay perforadores más colocados lateralmente
• No dividir los perforadores secundarios hasta que el perforador mayor haya sido disecado sin ser traumatizado
• Los colgajos grandes requieren >2 perforadores; vale la pena incluir más perforadores incluso en colgajos pequeños si están cerca
• Una vez que uno haya localizado todos los perforadores y asegurado que no existan más perforadores, proceda a localizar el pedículo

Localización del pedículo

• Incidir la fascia delgada que rodea el recto femoral

Figura 14: Deslizando un dedo entre el recto femoral y su fascia

• Desliza un dedo entre el músculo y la fascia para abrir este plano (Figura 14)
• Retraer el músculo recto femoral medialmente
• En la parte superior se encuentra el sartorio y se retrae medialmente para permitir una fácil exposición del pedículo posteriormente durante la cirugía
• El pedículo ahora debería ser visible ya que corre profundo hasta el recto femoral en la parte superior del vastus intermedius

Disección perforadora

• La disección perforadora siempre debe realizarse con tensión controlada, estirando suavemente el vaso. El asistente retrae los músculos cercanos con un gancho para la piel o un catspaw

Figura 15: Disección a través del músculo dejando un pequeño manguito de vasto lateral en el perforador

Figura 16: Disección perforadora

• Como los perforadores suelen ser musculocutáneos, se les sigue a través del músculo hasta que se encuentran con el pedículo (Figuras 15, 16)
• Anterior/superficial a los perforadores hay muy pocas ramas que ingresan a vastus lateralis y el músculo puede dividirse relativamente sin sangre
• Permanecer siempre en la superficie de los vasos y evitar perder de vista su curso y así lesionar accidentalmente los vasos
• Diseccionar con unas tijeras finas y de punta roma usando una acción de esparcimiento y bajo visión directa
• Cortar el músculo anterior con tijeras
• Compite este procedimiento de “destechado” con todos los perforadores
• Esqueletizar los perforadores meticulosamente, trabajando de distal a proximal
• Las ramas laterales y profundas muy pequeñas pueden estar coaguladas con coagulación bipolar, pero siempre a una distancia segura del perforador
• Usa pequeños clips de Liga para dividir ramas más grandes
• La disección del perforador del manguito muscular es un método alternativo y también se realiza después de la deroofing. En lugar de la disección completa del perforador, se incluye un pequeño manguito muscular alrededor de la parte inferior del perforador o, alternativamente, se puede omitir la disección del perforador por completo y en su lugar cosechar un manguito grande de músculo para asegurar que el se incorporan perforadores dentro del músculo. Con ambos procedimientos, se puede encontrar un sangrado problemático de ramas laterales que, al estar rodeadas de músculo, requieren una coagulación más robusta y así, sin tener una visualización perfecta del perforador, pueden causar lesiones perforadoras.

Disección del pedículo vascular

Figura 17: Pediculo expuesto

• Siga el pedículo proximalmente hasta que se identifique una arteria y vena de calibre decente (Figura 17)
• Se encuentran grandes ramas en la superficie inferior del recto femoral
• Se encuentran variaciones significativas en la anatomía vascular especialmente de la vena. Las dos venae comitantes a menudo se funden en una sola vena antes de entrar en la vena femoral profunda
• Con suave disección roma, separar la fascia lata del vasto lateral lateral a los perforadores

Hacer la incisión lateral de la piel

• Asegúrese de que no es necesario reajustar el diseño del colgajo antes de hacer la incisión lateral de la piel

Figura 18: Incisión en la piel, tejido subcutáneo hasta fascia lata

• Incidir la piel y el tejido subcutáneo hasta la fascia lata (Figuras 10, 18)
• Se puede incorporar un puño de fascia lata según sea necesario

Figura 19: Con un dedo protegiendo los perforadores inciden en la fascia

Figura 20: Fascia y músculo del tensor lata

• Incidir la fascia protegiendo los perforadores con un dedo colocado en el túnel previamente creado lateral a los perforadores (Figura 19)
• Superiormente la fascia lata se divide, con el músculo tensor de la fascia lata localizado entre estas capas fasciales (Figura 20)
• Dependiendo de cuáles sean las necesidades reconstructivas, se puede cosechar un manguito muscular. A menos que se necesite un manguito muscular, asegúrese de diseccionar en el aspecto interno de esta fascia
• Manteniendo los perforadores a la vista, continúe la disección posterior mientras protege el pedículo (Figura 10)
• Use grapas para la piel para asegurar el colgajo al sitio donante para evitar lesiones por tracción inadvertidas en el pedículo mientras prepara los vasos en el cuello

Cosecha del colgajo

• Ligar la arteria y la vena con ligaduras de sutura

Figura 21: Solapa ALT

• Cosechar el colgajo (Figura 21)
• Tenga sumo cuidado al transferir el pedículo perforador al sitio del vaso donante para evitar la rotación del pedículo que puede causar compromiso vascular y pérdida de colgajo
• La técnica quirúrgica de la anastomosis microvascular se discute en el capítulo: Principios y técnica de anastomosis microvascular para colgajos de transferencia de tejido libre en cirugía reconstructiva de cabeza y cuello
• Una vez completada la anastomosis microvascular, puede ser prudente anclar el pedículo a los tejidos circundantes del cuello con nylon 6/0 para evitar la rotación o torcedura del perforador y el pedículo vascular

Cierre del muslo

• Lograr una hemostasia meticulosa
• Inserte un drenaje de succión cerrado

Figura 22: Cierre con drenaje de succión

• Cerrar la pierna en capas usando suturas absorbibles para dermis profunda y grapas o suturas subcuticulares para la piel; las suturas cutáneas absorbibles subcuticulares producen un mejor resultado cosmético (Figura 22)
• Colgajos suprafasciales de la piel pueden elevarse para lograr un cierre libre de tensión
• Ocasionalmente el defecto del donante debe ser injertado de piel. La toma de injerto de piel en el músculo es muy confiable pero compromete la cosmética

Cuidados postoperatorios

• Movilizar al paciente en el Día 1
• Mantener los drenajes hasta la salida <50ml/24hrs
• Se ve comúnmente un aumento transitorio en la salida de drenaje con pacientes inmovilizados una vez que el paciente comienza a movilizarse
• Quitar las grapas cutáneas 2 semanas después de la operación

Ejemplos clínicos

Figura 23: ALT utilizada para la glosectomía total

Figura 24: Colgajo ALT tubular utilizado para reemplazar hipofaringe y esófago cervical

Figura 25: ALT utilizada para defectos de tejido blando facial; nota coincidencia de color y textura inferiores

Figura 26: Colgajo ALT utilizado para defecto de maxilectomía inferior

Referencias

1. Yu P. Características del colgajo anterolateral de muslo en una población occidental y su aplicación en la reconstrucción de cabeza y cuello. Cuello Cabeza 2004; 26:759-69
2. CH Wong, FC Wei, B Fu, YA Chen, JY Lin. Pedículo vascular alternativo del colgajo anterolateral de muslo: La rama oblicua de la arteria femoral circunfleja lateral. Plast Reconstr Surg. 2009:123:571-7

Otros colgajos descritos en El Atlas de Acceso Abierto de Otorrinolaringología Cirugía Operativa de Cabeza y Cuello

• Colgajo pectoral mayor
• Colgajo miomucosal buccinador
• Colgajo de almohadilla de grasa bucal
• Colgajo nasolabial
• Colgajo muscular temporal
• Colgajo deltopectoral
• Colgajo frontal paramédiano
• Solapas trapecio superior e inferior
• Colgajos cervicofaciales
• Colgajo de isla de arteria submental
• Colgajo dorsi ancho
• Colgajos locales para reconstrucción facial
• Colgajo radial libre del antebrazo
• Solapa peroné libre
• Colgajo recto abdominal
• Colgajo anterolateral libre del muslo
• Colgajo de punta escapular de la arteria toracodorsal (TDAT)
• Principios y técnica de anastomosis microvascular para colgajos de transferencia de tejido libre en cirugía reconstructiva de cabeza y cuello

Autores

Patrik Pipkorn MD, Profesor Asistente
Cabeza Cuello, Reconstrucción Microvascular
Departamento de Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y Cuello
Washington University
St Louis, MO, USA
[e-mail]

JE (Ottie) Van Zyl MBChb, FCS Cirujano
Plástico y Reconstructivo
Groote Schuur Hospital
Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]

Editor

Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]