9: Consideraciones sobre el tratamiento multicultural en las correcciones

Historial migratorio

El historial migratorio puede arrojar luz sobre los sistemas de apoyo del delincuente e identificar un posible aislamiento o alienación. Algunos inmigrantes que viven en enclaves étnicos tienen muchas fuentes de apoyo y recursos sociales. Por el contrario, otros pueden estar aislados, viviendo separados de la familia, los amigos y los sistemas de apoyo existentes en sus países de origen. La evaluación culturalmente competente siempre debe incluir preguntas sobre el país de origen del delincuente, la situación migratoria, la duración del tiempo en los Estados Unidos y las conexiones con su país de origen. Pregunte al delincuente nacido en Estados Unidos sobre el país de origen de sus padres, el idioma o idiomas que se hablan en el hogar y la afiliación con la cultura o culturas de sus padres. Preguntas como estas dan al profesional correccional pistas importantes sobre el grado de aculturación del delincuente en la edad temprana y en la actualidad, la identidad cultural, los vínculos con la cultura de origen, los posibles conflictos culturales y los recursos. Las preguntas específicas deben obtener información sobre:

• Duración del tiempo en Estados Unidos, señalando cuándo ocurrió la inmigración o el número de generaciones que han residido en Estados Unidos.
• Frecuencia de retornos y vínculos psicológicos y personales con el país de origen.
• Idioma primario y nivel de dominio del inglés para hablar y escribir.
• Reacciones psicológicas a la inmigración y ajustes realizados en el proceso.
• Cambios en el estatus social y otras áreas como consecuencia de la llegada a este país.
• Grandes diferencias en las actitudes hacia el consumo de alcohol y drogas desde la época de la inmigración hasta la actualidad.

Etapas de Cambio

El modelo clásico transteórico de cambio de Prochaska y DiClemente (1984) es aplicable a poblaciones culturalmente diversas. Este modelo divide el proceso de cambio en varias etapas:

• Precontemplación. El delincuente no ve la necesidad de cambiar. Por ejemplo, un delincuente en esta etapa que abusa de sustancias no ve ninguna necesidad de alterar el uso, niega que haya un problema, o culpa del problema a otras personas o circunstancias.
• Contemplación. El delincuente toma conciencia de un problema pero es ambivalente sobre el curso de acción. Por ejemplo, una persona que lucha con problemas de ira reconoce que la ira y la violencia han afectado su vida y piensa en obtener ayuda pero sigue siendo ambivalente sobre cómo puede hacer esto.
• Preparación. El delincuente ha determinado que las consecuencias de su comportamiento son demasiado grandes, y ese cambio es necesario. La preparación incluye pequeños pasos para realizar cambios específicos, como cuando una persona con sobrepeso comienza a leer sobre el bienestar y el control del peso. El delincuente aún se involucra en comportamientos de mala salud, pero puede estar alterando algunos comportamientos o planeando seguir una dieta.
• Acción. El delincuente tiene un plan específico de cambio y comienza a perseguirlo. En relación con el abuso de sustancias, el delincuente se ha involucrado en una evaluación de drogas antes de volverse abstinente del alcohol y las drogas.
• Mantenimiento. El delincuente continúa incurriendo en conductas que apoyan su decisión. Por ejemplo, un delincuente con problemas previos de violencia doméstica sigue un plan diario de prevención de recaídas que le ayuda a evaluar las señales de advertencia de un episodio enojado o violento y le recuerda la importancia de participar en comportamientos de búsqueda de ayuda para minimizar la gravedad de un episodio.

El avance a través de las etapas es no lineal, con movimiento de ida y vuelta entre las etapas a diferentes ritmos. Es importante reconocer que el cambio no es un proceso de una sola vez, sino una serie de pruebas y errores que eventualmente se traducen en un cambio exitoso. Por ejemplo, las personas que dependen de sustancias a menudo intentan abstenerse varias veces antes de que puedan adquirir la abstinencia a largo plazo.

Figura 9.3 Dirige a las personas de manera efectiva no eficientemente. Comando Global de Ataque de Fuerza Aérea. La imagen es de dominio público.

Entrevistas Motivacionales

Las intervenciones motivacionales evalúan la etapa de cambio de una persona y utilizan técnicas que pueden hacer avanzar a la persona en la secuencia. Miller y Rollnick (2002) desarrollaron un estilo terapéutico llamado entrevista motivacional, que se caracteriza por las actividades terapéuticas estratégicas de expresar empatía, desarrollar discrepancias, evitar argumentos, rodar con resistencia y apoyar la autoeficacia. La principal herramienta del consejero es la escucha reflexiva y la solicitud de conversación de cambio.

Este enfoque no confrontativo y centrado en el delincuente de las entrevistas correccionales difiere significativamente de las entrevistas correccionales tradicionales en varias formas, creando una relación más equilibrada. En este diálogo, no se trata de decirle al delincuente qué hacer, se trata de dejar que el delincuente llegue a la conclusión que necesita para hacer cambios en sus vidas. La entrevista motivacional es una técnica de gran éxito que lleva tiempo dominar. Sin embargo, una vez exitosa en esta técnica, el profesional correccional se convierte en un comunicador mucho mejor. Se hizo una sabia declaración — “Puedes llevar a un caballo al agua, pero no puedes hacerle beber”. Esto puede ser cierto para los infractores. Podemos proporcionar al delincuente recursos de tratamiento, pero hasta que él o ella decida que es importante para ellos, no tendrán éxito.

Trastornos Mentales y Co-Ocurentes

Varios estudios han encontrado sesgos que resultan en que los afroamericanos superen

diagnosticados por algunos trastornos y infradiagnosticados para otros. Los afroamericanos tienen menos probabilidades que los estadounidenses blancos de recibir tratamiento por ansiedad y trastornos del estado de ánimo, pero son más propensos a recibir tratamiento por trastornos por consumo de drogas (Hatzenbuehler et al. 2008). En un estudio que evaluó el trastorno de estrés postraumático (TEPT) entre afroamericanos en una clínica ambulatoria de salud mental, solo el 11 por ciento de los infractores tenían documentación referida al TEPT, a pesar de que el 43 por ciento de los infractores presentaban síntomas de TEPT (Schwartz et al. 2005). Los inmigrantes negros tienen menos probabilidades de ser diagnosticados con trastornos mentales que los negros nacidos en Estados Unidos (Burgess et al. 2008; Miranda et al. 2005 b).

Los afroamericanos tienen más probabilidades de ser diagnosticados con esquizofrenia y menos probabilidades de ser diagnosticados con trastornos afectivos que los estadounidenses blancos, a pesar de que múltiples estudios han encontrado que las tasas de ambos trastornos entre estas poblaciones son comparables (Baker y Bell 1999; Bresnahan et al. 2000; Griffith y Baker 1993; Stockdale et al. 2008; Strakowski et al. 2003). Los afroamericanos tienen aproximadamente el doble de probabilidades de ser diagnosticados con un trastorno psicótico que los estadounidenses blancos y más de tres veces más probabilidades de ser hospitalizados por tales trastornos. Estas diferencias en el diagnóstico son probablemente el resultado del sesgo clínico en la evaluación de los síntomas (Bao et al. 2008; Trierweiler et al. 2000; Trierweiler et al. 2006). Los médicos deben ser conscientes del sesgo en la evaluación con los afroamericanos y con otros grupos raciales/étnicos y deben considerar formas de aumentar la precisión del diagnóstico reduciendo los sesgos. Para una visión general de la salud mental en todas las poblaciones, consulte Mental Health United States, 2010 (SAMHSA 2012 a).

En algunas comunidades afroamericanas, la incidencia y prevalencia de exposición a traumatismos y TEPT son altas, y el consumo de sustancias parece aumentar aún más la exposición al trauma (Alim et al. 2006; Breslau et al. 1995; Curtis- Boles y Jenkins-Monroe 2000; Rich y Grey 2005). Mujeres negras que abusan de sub- posturas reportan altas tasas de abuso sexual (Ross-Durow y Boyd 2000). Las historias de trauma también pueden tener un mayor efecto en la recaída para delincuentes afroamericanos que para delincuentes de otros grupos étnicos/raciales (Farley et al. 2004). Hay pocos enfoques integrados para el trauma y el abuso de sustancias que hayan sido evaluados con delincuentes afroamericanos, y aunque algunos se han encontrado efectivos para reducir los síntomas del trauma y el uso de sustancias, el alcance de esa efectividad no es necesariamente tan grande como lo es para los estadounidenses blancos (Amaro et al. 2007; Hien et al. 2004; SAMHSA 2006).

Patrones de tratamiento

Los afroamericanos pueden tener menos probabilidades de recibir servicios de salud mental que los estadounidenses blancos. En el estudio del Área de Captación Epidemiológica de Baltimore realizado durante la década de 1980, los afroamericanos tenían menos probabilidades que los estadounidenses blancos de recibir servicios de salud mental. Sin embargo, en el seguimiento a principios de la década de 1990, los encuestados afroamericanos tenían la misma probabilidad que los estadounidenses blancos de recibir dichos servicios, pero eran mucho más propensos a recibir esos servicios de médicos generales que de especialistas en salud mental (Cooper-Patrick et al. 1999). Stockdale et al. (2008) analizaron 10 años de datos de la Encuesta Nacional de Atención Médica Ambulatoria; encontraron mejoras significativas en el diagnóstico y atención de trastornos mentales entre afroamericanos en entornos psiquiátricos entre 1995 y 2005, pero también encontraron que persistían disparidades en el diagnóstico y tratamiento de trastornos mentales en entornos de atención primaria. Fortuna et al. (2010) sugieren que existen problemas persistentes en la prestación de servicios de salud conductual, como lo demuestran las menores tasas de retención para el tratamiento de la depresión.

Incluso entre las personas que entran en tratamiento por abuso de sustancias, los afroamericanos tienen menos probabilidades de recibir servicios para los ACOD. Un estudio de registros administrativos de proveedores de abuso de sustancias y tratamiento de salud mental en Nueva Jersey encontró que los afroamericanos tenían significativamente más probabilidades que los estadounidenses blancos de tener un trastorno mental concurrente no detectado y, si se detectaban, eran significativamente menos propensos que los estadounidenses blancos o latinos para recibir tratamiento por ese trastorno (Hu et al. 2006). Entre las personas con trastornos por consumo de sustancias y trastornos del estado de ánimo o ansiedad concurrentes, los afroamericanos tienen significativamente menos probabilidades que los estadounidenses blancos de recibir servicios (Hatzenbuehler et al. 2008). Los afroamericanos que sí reciben servicios para los COD tienen más probabilidades de obtenerlos a través de programas de tratamiento por abuso de sustancias que los programas de salud mental (Alvidrez y Havassy 2005).

Los afroamericanos están sobrerrepresentados entre las personas que están encarceladas en cárceles y cárceles (para revisión, ver Fellner 2009), y un número sustancial de los que están encarcelados (64.1 por ciento de los reclusos en 2002) tienen trastornos por consumo de sustancias (Karberg y James 2005) y problemas de salud mental (SAMHSA 2012) a). Sin embargo, según Karberg y James 2005), los afroamericanos con trastornos de dependencia de sustancias que estuvieron en la cárcel en 2002 tenían menos probabilidades que los estadounidenses blancos o los latinos de participar en el tratamiento por abuso de sustancias mientras estaban bajo supervisión correccional (32 por ciento de los afroamericanos participaron en comparación con 37 por ciento de latinos y 45 por ciento de estadounidenses blancos). En la encuesta TEDS de 2010, los afroamericanos que entraban en tratamiento también tenían menos probabilidades que los estadounidenses de origen asiático, los estadounidenses blancos, los latinos, los nativos hawaianos/isleños del Pacífico o los indios americanos en la misma situación de ser referidos a tratamiento a través del sistema de justicia penal (SAMHSA, CBHSQ 2012). No obstante, es más probable que los afroamericanos sean referidos a tratamiento desde entornos de justicia penal en lugar de autoreferidos o referidos por otras fuentes (Delphin-Rittmon et al. 2012)

Creencias y actitudes sobre el tratamiento

Según datos del NSDUH de 2011, los afroamericanos fueron, junto a los asiático-americanos, los menos propensos de todos los principales grupos étnicos y raciales a declarar la necesidad de un tratamiento especializado por abuso de sustancias (SAMHSA, CBHSQ 2013 a). Aún así, las barreras logísticas pueden plantear un desafío mayor para los afroamericanos que para los miembros de otros grupos raciales y étnicos importantes. Por ejemplo, los datos de la NSDUH de 2010 relativos a individuos que expresaron la necesidad de tratamiento por abuso de sustancias pero que no lo recibieron en el año anterior indican que los afroamericanos tenían más probabilidades que los miembros de otros grupos étnicos o raciales importantes de afirmar que carecían de transporte al programa o que su el seguro no cubrió el costo de dicho tratamiento (SAMHSA 2011 a). Los afroamericanos experimentan varios desafíos para acceder al tratamiento de salud conductual, incluidos los temores sobre el terapeuta o el proceso terapéutico y las preocupaciones sobre la discriminación y los costos (Holden et al. 2012; Holden y Xanthos 2009; Williams et al. 2012).

Las sospechas de larga data sobre las instituciones de salud establecidas también pueden afectar la participación de los afroamericanos en, actitudes hacia y resultados después del tratamiento (para revisión, ver Pieterse et al. 2012). Históricamente, el sistema de salud mental ha mostrado sesgo contra los afroamericanos, habiéndose utilizado en tiempos pasados para controlarlos y castigarlos (Boyd-Franklin y Karger 2012; Jackson 2003). Después de controlar los factores socioeconómicos, los afroamericanos son significativamente más propensos a percibir el sistema de salud como pobre o justo y significativamente más propensos a creer que han sido discriminados en entornos de salud (Blendon et al. 2007). Las actitudes hacia los servicios psicológicos parecen volverse más negativas a medida que aumenta la angustia psicológica (Obasi y Leong 2009). En muchas comunidades afroamericanas, existe la creencia persistente de que los servicios sociales y de tratamiento intentan imponer valores blancos americanos, lo que aumenta su desconfianza hacia el sistema de tratamiento (Larkin 2003; Solomon 1990).

Problemas y consideraciones de tratamiento

Los delincuentes afroamericanos generalmente responden mejor a una relación igualitaria y auténtica con consejeros y otros profesionales correccionales (Sue 2001). Paniagua (1998) sugiere que en las sesiones iniciales con delincuentes afroamericanos, los profesionales correccionales deben desarrollar una relación colaborativa entre delincuente y consejero. Los profesionales correccionales deben solicitar información personal gradualmente en lugar de intentar obtener información lo más rápido posible, evitar métodos de recolección de información que los delincuentes puedan percibir como un interrogatorio, acelerar la sesión y no forzar una agenda de recolección de datos (Paniagua 1998; Wright 2001). Los profesionales correccionales también deben establecer credibilidad con los infractores (Boyd-Franklin 2003).

A continuación, los profesionales correccionales deben establecer confianza. La autorrevelación puede ser muy difícil para algunos infractores debido a sus antecedentes de padecer racismo y discriminación. Estos temas pueden ser exacerbados en hombres afroamericanos cuya experiencia de racismo ha sido más severa o que han tenido menos relaciones positivas con los estadounidenses blancos (Reid 2000; Sue 2001). Los profesionales correccionales, por lo tanto, necesitan estar dispuestos a abordar el tema de la raza y validar las experiencias de racismo de los delincuentes afroamericanos y su realidad en sus vidas, aunque difiera de sus propias experiencias (Boyd-Franklin 2003; Kelly y Parsons 2008). Además, el racismo y la discriminación pueden conducir a sentimientos de ira, ansiedad o depresión. A menudo, estos sentimientos no son específicos de ningún evento dado; más bien, son generalizados (Boyd-Franklin et al. 2008). Los profesionales correccionales deben explorar con los delincuentes los efectos psicológicos del racismo y desarrollar enfoques para desafiar los mensajes negativos internos que hayan sido recibidos o generados a través de la discriminación y los prejuicios (Gooding 2002).

Terapia familiar

Los delincuentes afroamericanos parecen más propensos a mantenerse conectados con sus familias durante el curso de su adicción. Por ejemplo, Bourgois et al. (2006) informaron que al comparar individuos afroamericanos y blancos americanos que inyectaron heroína, los afroamericanos parecían tener más probabilidades de mantener contacto con sus familias extensas. Algunas investigaciones también sugieren que los afroamericanos con trastornos por consumo de sustancias tienen más probabilidades de tener familiares con antecedentes de abuso de sustancias, lo que sugiere una necesidad aún mayor de abordar el abuso de sustancias dentro de la familia (Brower y Carey 2003).

Los fuertes lazos familiares son importantes en los grupos culturales afroamericanos. Las familias afroamericanas están incrustadas en una compleja red de parentesco de personas biológicamente relacionadas y no relacionadas. De ahí que los profesionales correccionales estén dispuestos a ampliar la definición de familia a un sistema de parentesco más extendido (Boyd-Franklin 2003; Hines y Boyd-Franklin 2005). Es necesario que se les pregunte a los delincuentes cómo definen a la familia, a quién identificarían como familia o “como familia”, quién reside con ellos en sus hogares y en quién confían para obtener ayuda. Hines y Boyd-Franklin (2005) discuten la importancia de las redes de parentesco tanto de sangre como de no sangre para las familias afroamericanas. Para construir una red de apoyo a los delincuentes afroamericanos, los profesionales correccionales deben comenzar pidiendo a los delincuentes que identifiquen a las personas (ya sean parientes biológicos o no) que estén dispuestas y puedan apoyar su recuperación y luego pedir permiso a los infractores para comunicarse con esas personas e incluirlas en el proceso de tratamiento.

Terapia de grupo

Debido a los valores comunales y cooperativos de muchos afroamericanos, la terapia de grupo puede ser un componente particularmente valioso del proceso de tratamiento (Sue y Sue 2013 b). Una fuerte tradición oral es una de las muchas formas de continuidad con la tradición africana mantenida en la experiencia afroamericana; por lo tanto, hablar en grupos es generalmente aceptable para los delincuentes afroamericanos. Siempre, Bibb y Casimer (2000) señalan que los caribeños negros pueden sentirse menos cómodos con el proceso grupal, particularmente el requisito de que se revelen problemas personales a personas que son relativamente extrañas. Parece menos probable que los afroamericanos se revelen sobre el pasado en entornos grupales que incluyen blancos no hispanos (Johnson et al. 2011; Richardson y Williams 1990). En consecuencia, los grupos compuestos solo por afroamericanos pueden ser más beneficiosos. Los grupos afroamericanos homogéneos también pueden ser buenos lugares para que los delincuentes puedan enfrentar problemas sistémicos, como el racismo y la falta de oportunidades económicas en la comunidad afroamericana (Jones et al. 2000).

Grupos de ayuda mutua

Hay una variedad de grupos de ayuda mutua disponibles para los afroamericanos que ingresan a la recuperación del uso de sustancias y trastornos mentales. Sin embargo, la mayor parte de la literatura se centra en grupos de 12 pasos, entre ellos Alcohólicos Anónimos (AA) y Narcóticos Anónimos. Algunos encuentran que el enfoque de 12 pasos merece una cuidadosa consideración con los afroamericanos, quienes pueden encontrar que el concepto de impotencia sobre las sustancias de abuso es demasiado similar a las experiencias de impotencia a través de la discriminación. Adicionalmente, el concepto de enfermedad de adicción presentado en reuniones de 12 pasos puede ser difícil para muchos afroamericanos (Durant 2005). En algunos casos, la comunidad negra ha cambiado el modelo de ayuda mutua para el uso de sustancias y la salud mental para hacerlo más empoderador y relevante para los participantes afroamericanos. Para obtener información adicional sobre los 12 pasos para afroamericanos, visite Alcohólicos Anónimos Servicios del Mundo (AAWS), AA para el Alcohólico Negro y Afroamericano, disponible en línea (www.aa.org/ pdf/products/p-51_CanAAHelpMeToo.pdf).

Prevención y recuperación de recaídas

Los afroamericanos parecen responder a la participación continua en la atención y las actividades de recuperación asociadas con el uso de sustancias y los trastornos mentales, sin embargo, la investigación es muy limitada. Según datos de NESARC (Dawson et al. 2005), los afroamericanos en recuperación de la dependencia del alcohol tenían más del doble de probabilidades que los estadounidenses blancos de mantener la abstinencia en lugar de limitarse a limitar el consumo de alcohol o cambiar los patrones de consumo. En otro estudio que analizó el uso de la atención continua después del tratamiento residencial en el sistema de atención del Departamento de Asuntos de Veteranos de Estados Unidos, los hombres afroamericanos tenían significativamente más probabilidades que los estadounidenses blancos de participar en la atención continua (Harris et al. 2006). Otra investigación que evalúa la atención continua para hombres afroamericanos que habían sido obligados a recibir tratamiento ambulatorio por un consultorio de libertad condicional o libertad condicional encontró que los participantes asignados a una intervención de atención continua tenían casi el triple de probabilidades de ser abstinentes y cinco veces menos propensos a consumir cualquier droga en semanalmente durante el periodo de seguimiento de 6 meses en comparación con aquellos que no recibieron atención continuada (Brown et al. 2004).

Al evaluar estrategias apropiadas de prevención de recaídas para delincuentes afroamericanos, Walton et al. (2001) encontraron que los delincuentes afroamericanos que abandonaron el tratamiento por abuso de sustancias reportaron menos antojos, mayor uso de estrategias de afrontamiento y una mayor creencia en su autoeficacia. Sin embargo, también esperaban estar involucrados en menos actividades de ocio sobrias, estar expuestos a mayores cantidades de consumo de sustancias y tener una mayor necesidad de servicios de atención continua (por ejemplo, vivienda, atención médica, asistencia con el empleo). Walton señala que estos hallazgos podrían reflejar una tendencia de los delincuentes afroamericanos a subestimar las dificultades que enfrentarán después del tratamiento; reportan una mayor necesidad de recursos y una mayor exposición al consumo de sustancias, pero aún tienen una mayor creencia en su capacidad para permanecer libres de sustancias. Aunque la creencia de un individuo en el afrontamiento puede tener un efecto positivo en el manejo inicial de situaciones de alto riesgo, también puede llevar a que no se reconozca el nivel de riesgo en una situación determinada, anticiparse a las consecuencias, asegurar recursos y apoyo adecuado cuando sea necesario, o participar en comportamientos de afrontamiento propicias para mantener la recuperación. Los profesionales correccionales pueden ayudar a los delincuentes a practicar habilidades de afrontamiento mediante juegos de rol, incluso si los delincuentes confían en que pueden manejar situaciones difíciles o de alto riesgo.

Trastornos por uso de sustancias y consumo de sustancias

Según la NSDUH de 2012, los asiáticoamericanos consumen alcohol, cigarrillos y sustancias ilícitas con menos frecuencia y menos peso que los miembros de cualquier otro grupo racial/étnico importante (SAMHSA 2013 d). Sin embargo, grandes encuestas pueden subestimar el uso y abuso de sustancias asiático-americanas, ya que generalmente se realizan solo en inglés y español (Wong et al. 2007 b). A pesar de las limitaciones de la investigación, los datos sugieren que aunque los estadounidenses de origen asiático consumen sustancias ilícitas y alcohol con menos frecuencia que otros estadounidenses, los problemas de abuso de sustancias han ido aumentando entre los asiático- Cuanto más tiempo residan los asiático-americanos en Estados Unidos, más se parece su consumo de sustancias al de otros estadounidenses. El consumo excesivo de alcohol, la intoxicación y los trastornos por consumo de sustancias son más prevalentes entre los asiáticos nacidos en Estados Unidos que entre los asiáticos nacidos en el extranjero que viven en Estados Unidos (Szaflarski et al. 2011). Entre los estadounidenses de origen asiático que ingresaron al tratamiento por abuso de sustancias entre 2000 y 2010, la metanfetamina y la marihuana fueron las drogas ilícitas más comúnmente reportadas (SAMHSA, CBHSQ 2012). El abuso de metanfetamina entre los estadounidenses de origen asiático es particularmente alto en Hawai y en la costa oeste (OEA 2005 a). Al igual que con otros grupos raciales y étnicos, numerosos factores, como la edad, el país de nacimiento, la historia migratoria, la aculturación, el empleo, la ubicación geográfica y el ingreso, agregan complejidad a cualquier conclusión sobre la prevalencia entre grupos culturales asiáticos específicos. Los asiático-americanos que son inmigrantes recientes, altamente aculturados, desempleados o que viven en estados occidentales suelen tener más probabilidades que otros asiático-americanos de abusar de las drogas o el alcohol (Makimoto 1998). Por ejemplo, según el Estudio Nacional Latino y Asiático-Americano (NLAAS), los asiáticos que están más aculturados corren mayor riesgo de abuso de medicamentos recetados (Watkins y Ford 2011).

A pesar de que las tasas de trastornos por consumo de sustancias entre los asiático-americanos han aumentado con el tiempo, las investigaciones han encontrado regularmente que, de todos los principales grupos raciales/étnicos en Estados Unidos, los asiáticoamericanos tienen las tasas más bajas de trastornos por consumo de alcohol (Grant et al. 2004; SAMHSA 2012 b). Este fenómeno se ha explicado típicamente en parte por el hecho de que algunos asiáticos carecen de la enzima aldehído deshidrogenasa, que descompone químicamente el alcohol (McKim 2003). Así, altos niveles de acetaldehído, un subproducto del metabolismo del alcohol, se acumulan y provocan una desagradable respuesta de rubor (Yang 2002). La respuesta al rubor con alcohol se manifiesta principalmente como rubor del cuello y la cara, pero también puede incluir náuseas, dolores de cabeza, mareos y otros síntomas.

Trastornos Mentales y Co-Ocurentes

En general, la salud y la salud mental no son vistas como dos entidades distintas por los grupos culturales asiático-americanos. La mayoría de los puntos de vista asiático-americanos se centran en la importancia de la virtud, la madurez y el autocontrol y encuentran plena expresión emocional indicativa de falta de madurez y autodisciplina (Cheung 2009). Dada la vergüenza potencial que suelen asociar con los trastornos mentales y su cosmovisión típicamente holística de la salud y la enfermedad, los estadounidenses de origen asiático tienen más probabilidades de presentar quejas somáticas y menos propensos a presentar síntomas de angustia y deterioro psicológicos (Hsu y Folstein 1997; Kim et al. 2004; Room et al. 2001; Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos [HHS] 2001; Zhang et al. 1998), aunque la enfermedad mental parece ser casi tan común entre los asiático-americanos como en otros grupos étnicos/raciales. En 2009, aproximadamente 15.5 por ciento de los asiáticos reportaron una enfermedad mental en el último año, pero solo el 2 por ciento reportó ocurrencia del año pasado de enfermedad mental grave (SAMHSA 2012 a). Los estadounidenses de origen asiático tienen una menor incidencia de DAC que otros grupos raciales/étnicos debido a que la prevalencia de trastornos por consumo de sustancias en esta población es menor. En la NSDUH 2012, 0.3 por ciento de los asiáticoamericanos indicaron angustia psicológica grave concurrente y trastornos por consumo de sustancias, y 1.1 por ciento presentó algunos síntomas de angustia mental junto con un trastorno por consumo de sustancias, las tasas más bajas de cualquier grupo racial/étnico importante en la encuesta (SAMHSA 2013 c) .

Es evidente una variación considerable en los tipos de trastornos mentales diagnosticados entre diversas comunidades asiático-americanas, aunque no está claro hasta qué punto esto refleja sesgos diagnósticos y/o de autoselección. Por ejemplo, Barreto y Segal (2005) encontraron que los asiáticos del sudeste tenían más probabilidades de ser tratados por depresión mayor que otros asiáticos o miembros de otros grupos étnicos/raciales; los asiáticos orientales eran los más propensos de todos los grupos asiático-americanos a ser tratados por esquizofrenia (casi el doble de probabilidades que los estadounidenses blancos ). Las experiencias traumáticas y el TEPT pueden ser particularmente difíciles de descubrir en algunos delincuentes asiático-americanos. Aunque los asiático-americanos tienen la misma probabilidad de experimentar eventos traumáticos (por ejemplo, guerras experimentadas por inmigrantes de primera generación de países como Vietnam y Camboya) en sus vidas, sus respuestas culturales al trauma pueden ocultar sus efectos psicológicos. Por ejemplo, algunos grupos culturales asiáticos consideran que la aceptación estoica es la respuesta más adecuada a la adversidad (Lee y Mock 2005 a, b).

Patrones de tratamiento

Las tasas de búsqueda de tratamiento para enfermedades mentales son bajas entre la mayoría de las poblaciones asiáticas, con tasas que varían según el patrimonio étnico/cultural específico y, posiblemente, el nivel de aculturación (Abe-Kim et al. 2007; Barreto y Segal 2005; Lee y Mock 2005 a, b). Los asiático-americanos que buscan ayuda para problemas psicológicos probablemente consultarán a familiares, clérigos o curanderos tradicionales antes que los profesionales de la salud mental, en parte debido a la falta de servicios de salud mental culturalmente y lingüísticamente apropiados disponibles para ellos (HHS 2001; Spencer y Chen 2004). Sin embargo, entre aquellos asiático-americanos que buscan tratamiento de salud conductual, la cantidad de servicios utilizados es relativamente alta (Barreto y Segal 2005).

Creencias y actitudes sobre el tratamiento

En comparación con la población general, los estadounidenses de origen asiático tienen menos probabilidades de tener confianza en sus médicos, sentirse respetados por sus médicos o creer que están involucrados en las decisiones de atención médica. Muchos también creen que sus médicos no tienen una subposición suficiente de sus antecedentes y valores; esto es particularmente cierto para los coreano-americanos (Hughes 2002). Aun así, los asiáticoamericanos, especialmente los inmigrantes más recientes, parecen más propensos a buscar ayuda para los trastornos mentales y por consumo de sustancias de proveedores de atención médica general que de proveedores de tratamiento especializado (Abe-Kim et al. 2007). Muchos inmigrantes asiático-americanos infrautilizan los servicios de atención médica debido a la confusión sobre la elegibilidad y temores de poner en peligro su estatus de residencia (HHS 2001).

Al igual que con otros grupos, la discriminación, el estrés de aculturación y el estatus migratorio y generacional, junto con las necesidades de lenguaje, tienen una gran influencia en la salud conductual y la búsqueda de tratamiento para los asiático-americanos (Meyer et al. 2012; Miller et al. 2011). El NLAAS encontró que aunque las tasas de uso de servicios de salud conductual fueron menores para los estadounidenses de origen asiático que inmigraron recientemente que para la población general, esas tasas aumentaron significativamente para los asiático-americanos nacidos en Estados Unidos; las tasas de uso del servicio de las personas nacidas en Estados Unidos de tercera generación también fueron relativamente altas ( Abe-Kim et al. 2007). De aquellos asiático-americanos que tuvieron algún diagnóstico de trastorno mental en el año anterior, 62.6 por ciento de los estadounidenses de tercera generación buscaron ayuda para ello en el año anterior en comparación con 30.4 por ciento de los estadounidenses de primera generación.

En general, los estadounidenses de origen asiático valoran menos el tratamiento por abuso de sustancias que otros grupos de población y es menos probable que utilicen dichos servicios (Yu y Warner 2012). Niv et al. (2007) encontraron que los asiáticos e isleños del Pacífico que ingresaron a programas de tratamiento por abuso de sustancias en California expresaron actitudes significativamente más negativas hacia el tratamiento y lo calificaron como significativamente menos importantes que otros que ingresaron al tratamiento. La búsqueda de ayuda para el abuso de sustancias puede verse, en algunos grupos culturales asiático-americanos, como una admisión de debilidad que es vergonzosa en sí misma o como una interferencia con las obligaciones familiares (Masson et al. 2013). Entre los encuestados del NSDUH de 2010 que declararon la necesidad de tratamiento por abuso de sustancias en el año anterior pero no lo recibieron, los estadounidenses de origen asiático tenían más probabilidades que los miembros de todos los demás grupos raciales/étnicos importantes de decir que podían manejar el problema sin tratamiento o que no creían que el tratamiento ayudaría (SAMHSA 2011 c). Combinando datos de NSDUH de 2003 a 2011 NSDUH, los asiático-americanos que necesitaron pero no recibieron tratamiento en el último año fueron los menos propensos de todos los principales grupos étnicos/raciales a expresar la necesidad de dicho tratamiento (SAMHSA, CBHSQ 2013 c).

Problemas y consideraciones de tratamiento

Es importante que los profesionales correccionales aborden la presentación de problemas a través de explicaciones culturales de los delincuentes sobre sus propios problemas en lugar de imponer puntos de vista que puedan alterar su aceptación del tratamiento. En los grupos culturales asiáticos, los aspectos físicos y emocionales de la vida de un individuo son indiferenciados (por ejemplo, el aspecto físico más que emocional o psicológico de un problema puede ser el foco de atención para muchos asiático-americanos); así, los problemas así como los remedios suelen manejarse de manera integral. Algunos asiático-americanos con antecedentes tradicionales no aceptan fácilmente explicaciones biopsicosociales occidentales para el uso de sustancias y trastornos mentales. Los profesionales correccionales deben promover discusiones enfocadas en la comprensión de los delincuentes de sus problemas de presentación, así como cualquier enfoque que los delincuentes hayan utilizado para abordarlos. Posteriormente, la presentación de problemas necesita ser reconceptualizada en un lenguaje que abarque las perspectivas de los delincuentes (por ejemplo, un desequilibrio en el yin y el yang, una disrupción en el chi (Lee y Mock 2005 a, b). Es aconsejable educar a los delincuentes asiático-americanos sobre el papel del consejo/terapeuta, el propósito de las intervenciones terapéuticas y cómo aspectos particulares del proceso de tratamiento (por ejemplo, evaluación) pueden ayudar a los delincuentes con sus problemas de presentación (Lee y Mock 2005 a, b; Sue 2001 ). Los delincuentes asiático-americanos que reciben dicha educación participan en el tratamiento por más tiempo y expresan mayor satisfacción con él (Wong et al. 2007 a).

Al igual que con otros grupos raciales/étnicos, los delincuentes asiático-americanos responden a un enfoque cálido y empático. Sin embargo, los profesionales correccionales deben darse cuenta de que construir una relación fuerte y de confianza lleva tiempo. Entre los delincuentes asiático-americanos, la humillación y la vergüenza pueden impregnar el proceso de tratamiento y descarrilar el compromiso con los servicios. Por lo tanto, es esencial evaluar y discutir las creencias de los delincuentes sobre la vergüenza (consulte el recuadro de consejos “Evaluación de la vergüenza en delincuentes asiático-americanos” en la página siguiente). En algunos casos, la autorrevelación puede ser útil, pero el consejero debe tener cuidado de no autorevelarse de una manera que amenace su posición de respeto con los delincuentes asiático-americanos.

Enfoques teóricos e intervenciones de tratamiento

Algunos grupos culturales asiáticos enfatizan las cogniciones. Por ejemplo, los grupos culturales asiáticos que tienen una tradición budista, como los chinos, ven el comportamiento como controlado por el pensamiento. Así, aceptan que abordar los patrones cognitivos afectará los comportamientos (Chen 1995). Algunos grupos culturales asiáticos fomentan una actitud estoica hacia los problemas, enseñando la supresión emocional como respuesta de afrontamiento a sentimientos fuertes (Amodeo et al. 2004; Castro et al. 1999 b; Lee y Mock 2005 a, b; Sue 2001). El tratamiento puede ser más efectivo si los proveedores evitan los enfoques que apuntan a las respuestas emocionales y en su lugar usan estrategias que son más indirectas al discutir los sentimientos (por ejemplo, decir “eso podría hacer que algunas personas se sientan enojadas” en lugar de preguntar directamente qué siente el delincuente; Sue 2001).

Los estadounidenses de origen asiático suelen preferir un enfoque de tratamiento centrado en soluciones que les proporcione estrategias concretas para abordar problemas específicos (Sue 2001). Aunque hay poca investigación disponible para evaluar intervenciones específicas con asiático-americanos, los médicos tienden a recomendar terapias cognitivo-conductuales, centradas en soluciones, familiares y de compromiso de aceptación (Chang 2000; Hall et al. 2011; Iwamasa et al. 2006; Rastogi y Wadhwa 2006; Sue 2001). Es probable que los delincuentes asiático-americanos esperen que sus profesionales correccionales tomen un papel activo en la estructuración de la sesión de terapia y proporcionen pautas claras sobre lo que esperan de los delincuentes. La TCC tiene las ventajas de estar enfocada en los problemas y limitada en el tiempo, lo que probablemente aumentará su atractivo para muchos asiático-americanos que podrían ver que otros tipos de terapia no logran alcanzar metas reales (Iwamasa et al. 2006). Aunque no se dispone de datos específicos sobre la efectividad de la TCC entre los asiático-americanos, hay algunas investigaciones que indican que la TCC es efectiva para tratar los síntomas depresivos en asiáticos (Dai et al. 1999; Fujisawa et al. 2010). En China, se ha desarrollado una versión taoísta china de la TCC para tratar los trastornos de ansiedad y se encontró que era efectiva, especialmente en conjunción con la medicación (Zhang et al. 2002).

Terapia Familiar

Algunos asiático-americanos, particularmente aquellos que están menos aculturados, prefieren la terapia individual a las intervenciones grupales o familiares porque mejor les permite salvar la cara y mantener su privacidad (Kuramoto 1994). Algunos delincuentes pueden desear entrar en tratamiento en secreto para que puedan evitar que sus familiares y amigos conozcan sus problemas. Una vez iniciado el tratamiento, los profesionales correccionales deben reforzar fuertemente la sabiduría de buscar ayuda a través de declaraciones como “muestras preocupación por tu esposo al buscar ayuda” o “obviamente eres un padre cariñoso para buscar esta ayuda”.

La norma en las familias asiáticas es que “todos los problemas (incluidos los problemas físicos y mentales) deben ser compartidos solo entre los miembros de la familia”; compartir con otros puede causar vergüenza y culpa, exacerbando los problemas (Paniagua 1998, pp. 59—60). Los profesionales correccionales deben esperar tomar más tiempo de lo habitual para aprender sobre las situaciones de los delincuentes, anticipar las necesidades de los delincuentes para tranquilizar la divulgación de información sensible y enmarcar las discusiones de una manera culturalmente competente. Por ejemplo, los profesionales correccionales pueden asegurar a los infractores que discutir problemas es un paso para retomar su parte total de responsabilidad en sus familias y eliminar parte del estrés que han estado sintiendo sus familias.

Terapia de Grupo

La terapia de grupo puede no ser una buena opción para los estadounidenses de origen asiático, ya que muchos prefieren la terapia individual (Lai 2001; Sandhu y Malik 2001). Paniagua (1998, p. 73) sugiere que “la terapia de grupo... sería apropiada en aquellos casos en los que el sistema de apoyo del delincuente (familiares y amigos cercanos) no esté disponible y se necesite rápidamente un sistema de apoyo alternativo”. A algunos asiático-americanos que participan en terapia de grupo les resultará difícil ser asertivos en un entorno grupal, prefiriendo dejar que otros hablen. También pueden acatar roles más tradicionales en este contexto; los hombres tal vez no quieran divulgar sus problemas frente a las mujeres, las mujeres pueden sentirse incómodas hablando frente a los hombres, y tanto hombres como mujeres podrían evitar contradecir a otra persona en grupo (especialmente una persona mayor). Puede que no tenga sentido para los delincuentes asiático-americanos escuchar sobre los problemas de extraños que no forman parte de su comunidad.

Es probable que los asiático-americanos estén motivados para trabajar por el bien del grupo; presentar metas grupales en este marco puede generar una participación activa. Aún así, en entornos grupales y en otros casos, los delincuentes asiático-americanos pueden esperar una buena cantidad de dirección del líder del grupo. Chen (1995) describió el líder de un grupo de terapia culturalmente específico para chino-americanos, señalando que los delincuentes esperan que un líder de grupo actúe con autoridad y dé más crédito a su experiencia que a otros miembros del grupo. Si los miembros del grupo pertenecen a la misma comunidad asiático-americana, el tema de la confidencialidad cobrará importancia, porque la comunidad suele ser pequeña. Los grupos culturales asiáticos suelen apreciar la educación en entornos más formales, por lo que los grupos de psicoeducación pueden funcionar bien para los asiático-americanos. Es posible que un grupo psicoeducativo con participantes asiático-americanos evolucione cómodamente hacia la terapia de grupo.

Grupos de Ayuda Mutua

Según datos del NSDUH de 2012, los asiático-americanos tenían menos probabilidades que otros grupos raciales y étnicos de reportar el uso de grupos de ayuda mutua en el último año (SAMHSA 2013 d). Los grupos de ayuda mutua pueden ser desafiantes para los asiático-americanos a quienes les resulta difícil y vergonzoso revelarse públicamente. El grado de emoción y franqueza dentro de estos grupos puede alienar aún más a los delincuentes asiático-americanos tradicionales. Además, los grupos de ayuda mutua lingüísticamente apropiados no siempre están disponibles para personas que no hablan inglés. Los asiáticoamericanos altamente aculturados pueden percibir la participación en grupos de ayuda mutua como un problema menor, pero sin embargo, los asiáticoamericanos pueden beneficiarse de grupos de ayuda mutua específicos de cultura donde se comparten normas de interacción interpersonal. Los grupos asiático-americanos de 12 pasos están disponibles en algunos lugares. Es importante que los profesionales correccionales evalúen las actitudes de los delincuentes hacia la participación de ayuda mutua y encuentren estrategias y recursos alternativos, incluido el estímulo para asistir sin compartir (Sandhu y Malik 2001).

Aunque no son grupos de ayuda mutua en el sentido tradicional, las sociedades y asociaciones de ayuda mutua son importantes en algunas comunidades asiático-americanas. Algunas sociedades de ayuda mutua tienen una larga historia y han brindado asistencia que van desde préstamos financieros hasta ayuda con el cuidado de niños y funerales. Los chinos tienen asociaciones familiares para personas con el mismo apellido que comparten celebraciones y se ofrecen ayuda mutua. Los japoneses, chinos y asiáticos del sur tienen asociaciones específicas para personas de la misma provincia o aldea. Para algunos grupos asiático-americanos, como los coreanos, las iglesias son los principales vehículos organizativos de asistencia. Estos grupos de apoyo social pueden ser recursos importantes para los delincuentes asiático-americanos, sus familias y las agencias de salud conductual que les brindan servicios.

Prevención y recuperación de recaídas

Poca investigación ha evaluado estrategias de prevención de recaídas y promoción de la recuperación específicamente para asiático-americanos. Sin embargo, los problemas que involucran la vergüenza pueden dificultar el ajuste a la abstinencia para los delincuentes asiáticos. Los profesionales correccionales deben tomar esto en cuenta y abordar las dificultades que puedan surgir para los infractores con familias que tienen vergüenza por enfermedades mentales o trastornos por consumo de sustancias. Hasta la fecha, no hay indicios de que los enfoques estándar no sean adecuados para los delincuentes asiático-americanos.

Trastornos Mentales y Co-Ocurentes

Al igual que con otras poblaciones, es importante abordar los COD en delincuentes latinos, ya que los DCP se han asociado con mayores tasas de abandono del tratamiento (Amodeo et al. 2008). También hay reportes de sesgo diagnóstico, sugiriendo que algunos trastornos están subreportados y otros están sobrereportados. Minsky et al. (2003) encontraron que, en un gran sitio de tratamiento de salud mental en Nueva Jersey, la depresión mayor estaba sobrediagnosticada entre los latinos, especialmente las latinas, mientras que los síntomas psicóticos a veces se ignoraban. Entre los latinos con DAC, otros trastornos mentales precedieron al desarrollo de un trastorno por consumo de sustancias el 70 por ciento del tiempo (Vega et al. 2009).

Patrones de tratamiento

Las barreras para la entrada al tratamiento para los latinos incluyen, pero no se limitan a, la falta de proveedores de servicios de habla hispana, dominio limitado del inglés, limitaciones financieras, falta de servicios culturalmente receptivos, temores sobre el estado migratorio y pérdida de la custodia de los niños mientras están en tratamiento, actitudes negativas hacia los proveedores, y discriminación (Alegria et al. 2012; Mora 2002). Entre todos los grupos étnicos/raciales incluidos en la NSDUH 2010, los latinos fueron los más propensos a reportar que tenían necesidad de tratamiento pero no lo recibieron porque no pudieron encontrar un programa con el tipo de tratamiento adecuado o porque no había aperturas en los programas a los que deseaban asistir, que puede reflejar una falta de servicios lingüística y/o culturalmente apropiados (SAMHSA 2011 c). Tenían aproximadamente el doble de probabilidades de declarar el primero y cuatro veces más probabilidades de declarar este último como miembros del grupo que era el siguiente con más probabilidades de hacer tales declaraciones.

Un problema importante que prohíbe la participación en el tratamiento por abuso de sustancias entre los latinos es la falta de cobertura de seguro para pagar el tratamiento. En el NSDUH 2010 de SAMHSA, 32 por ciento de los latinos que necesitaron pero no recibieron tratamiento por abuso de sustancias en el último año informaron que carecían de dinero o cobertura de seguro para pagarlo en comparación con 29.5 por ciento de los estadounidenses blancos y 33.5 por ciento de los afroamericanos (SAMHSA 2011 c). Otras encuestas nacionales también encontraron que los latinos con problemas de bebida autoidentificados eran significativamente más propensos que los estadounidenses blancos o los afroamericanos de indicar que no buscaban tratamiento debido a barreras logísticas, como la falta de fondos o la imposibilidad de obtener cuidado infantil (Schmidt et al. 2007).

Los latinos con trastornos por consumo de sustancias tienen la misma probabilidad de ingresar a programas de tratamiento por abuso de sustancias como los estadounidenses blancos (Hser et al. 1998; Perron et al. 2009; Schmidt et al. 2006). Los latinos tienden a ingresar al tratamiento a una edad más temprana que los afroamericanos o los estadounidenses blancos (Marsh et al. 2009). También hay diferencias significativas en los patrones de búsqueda de tratamiento entre los grupos culturales latinos. Por ejemplo, los puertorriqueños que se inyectan heroína tienen muchas más probabilidades de participar en el mantenimiento de metadona y menos probabilidades de ingresar a otros programas de desintoxicación menos efectivos que los dominicanos, centroamericanos y otros latinos (Reynoso-Vallejo et al. 2008). Los investigadores señalan, sin embargo, que esto podría deberse en parte a que los puertorriqueños, en comparación con otros latinos, tienen una mayor conciencia de las opciones de tratamiento.

Creencias y actitudes sobre el tratamiento

En general, las actitudes latinas hacia la atención médica están moldeadas por la falta de acceso a una atención regular de calidad, incluida la incapacidad para pagarla. Denavas-Walt et al. (2006) encontraron que los latinos tienen menos probabilidades de tener seguro médico (32.7 por ciento no estaban asegurados en 2005) que los estadounidenses blancos no latinos (11.3 por ciento no tenían seguro) o los afroamericanos (19.6 por ciento no estaban asegurados). También es menos probable que hayan tenido un lugar regular al que acudir para la atención médica convencional (Schiller et al. 2005). La falta de conocimiento sobre los servicios disponibles puede ser un obstáculo importante para la búsqueda de servicios (Vega et al. 2001). En su revisión, Murguia et al. (2000) identificaron varios factores que influyen en el uso de los servicios médicos, incluyendo creencias culturales de salud, barreras demográficas, nivel de aculturación, dominio del inglés, accesibilidad de los proveedores de servicios y flexibilidad de los procedimientos de admisión; encontraron que muchos latinos solo busca atención médica para enfermedades graves.

La investigación sobre el abuso de sustancias indica que los latinos que consumen drogas ilícitas parecen tener actitudes relativamente desfavorables hacia el tratamiento y perciben menos necesidad de tratamiento que los usuarios de drogas ilícitas entre todos los demás grupos étnicos y raciales importantes, pero los nativos americanos (Brower y Carey 2003). Sin embargo, en la NSDUH 2011, los latinos tenían más probabilidades que los estadounidenses blancos, los afroamericanos o los asiáticoamericanos de indicar que tenían necesidad de tratamiento por abuso de sustancias en el año anterior pero no lo recibieron (SAMHSA 2012 b). Otros estudios han encontrado que los latinos con trastornos por consumo de sustancias tienen la misma probabilidad de ingresar a programas de tratamiento por abuso de sustancias que otros grupos raciales y étnicos (Hser et al. 1998; Perron et al. 2009; Schmidt et al. 2006). Los latinos que reciben tratamiento por abuso de sustancias también reportan menos satisfacción con los servicios que reciben que los blancos o afroamericanos (Wells et al. 2001). Incluso cuando reciben un nivel de servicios de tratamiento por abuso de sustancias comparable a los recibidos por los blancos y afroamericanos, es más probable que los latinos no estén satisfechos con el tratamiento (Tonigan 2003).

Problemas y consideraciones de tratamiento

La capacidad de respuesta de los delincuentes latinos a la terapia está influenciada no solo por las características profesionales correccionales y del programa, sino también por las características individuales, incluyendo cosmovisión, grado de aculturación, orientación de género, creencias religiosas y rasgos de personalidad. Al igual que con otros grupos culturales, los esfuerzos para establecer una comunicación clara y una fuerte alianza terapéutica son esenciales para obtener resultados positivos de tratamiento entre los delincuentes latinos. Ante todo, los profesionales correccionales deben reconocer la importancia de, e integrar en su estilo y enfoque de asesoramiento, las expresiones de preocupación, interés por las familias de los delincuentes y calidez personal (personalismo; Ishikawa et al. 2010).

Los profesionales correccionales necesitan ser educados sobre atributos culturalmente específicos que puedan influir en la participación e interpretación clínica del comportamiento del delincuente en el tratamiento. Por ejemplo, algunos grupos culturales latinos ven el tiempo como más flexible y menos estructurado; por lo tanto, en lugar de interpretar negativamente el comportamiento del delincuente con respecto al cumplimiento de horarios estrictos o horarios de citas, los profesionales correccionales deben adoptar estrategias de programación que brinden más flexibilidad ( Álvarez y Ruiz 2001; Sue 2001). Sin embargo, los profesionales correccionales también deben asesorar a los delincuentes latinos sobre la necesidad de tomar acciones relevantes con el objetivo de llegar a tiempo para cada cita o sesión grupal. Los profesionales correccionales deben tratar de evitar enmarcar el incumplimiento en delincuentes latinos como resistencia o ira.

Debido a que algunas investigaciones han encontrado que los latinos tienen mayores tasas de abandono del tratamiento que otras poblaciones (Amaro et al. 2006), los programas que trabajan con esta población deben considerar formas de mejorar la retención y los resultados. Los problemas de retención del tratamiento para los latinos pueden ser similares a los encontrados para otras poblaciones (Amodeo et al. 2008), pero el tratamiento culturalmente específico se ha asociado con una mejor retención para los latinos (Hohman y Galt 2001). La investigación que evalúa el emparejamiento étnico con breves intervenciones motivacionales también encontró resultados de tratamiento por abuso de sustancias más favorables a los 12 meses de seguimiento cuando los delincuentes y los proveedores fueron emparejados étnicamente (Field y Caetano 2010).

La literatura y la investigación disponibles destacan cuatro temas principales en torno a temas de consejería general y estrategias programáticas para latinos, de la siguiente manera:

• Socializar al delincuente para recibir tratamiento: Es probable que los delincuentes latinos se beneficien de sesiones de orientación que revisan los procesos de tratamiento y asesoramiento, las metas y expectativas del tratamiento y otros componentes de los servicios (Organista 2006).
• Tranquilidad de confidencialidad: Independientemente del modo particular de terapia, los profesionales correccionales deben explicar la confidencialidad. Muchos latinos, especialmente trabajadores indocumentados o inmigrantes recientes temen ser descubiertos por autoridades como el Servicio de Ciudadanía e Inmigración de Estados Unidos y posteriormente deportados de regreso a sus países de origen (Ramos-Sánchez 2009).
• Emparejamiento de delincuente-consejero basado en el género: Hasta la fecha, la investigación no proporciona hallazgos consistentes sobre la coincidencia de ofender-consejero basada en la similitud de la etnia latina. Sin embargo, el emparejamiento de ofender-consejero basado solo en el género parece tener un mayor efecto en la mejora del compromiso y la abstinencia entre los latinos que para los delincuentes de otras etnias (Fiorentine y Hillhouse 1999).
• Emparejamiento entre delincuentes y programas: Emparejar a los delincuentes con programas específicos de etnia parece mejorar los resultados para los latinos. Takeuchi et al. (1995) encontraron que solo el 68 por ciento de los delincuentes mexicoamericanos en programas que tenían una mayoría de delincuentes blancos estadounidenses regresaron después de la primera sesión en comparación con 97 por ciento en aquellos programas donde la mayoría de los delincuentes eran mexicoamericanos.

Terapia Familiar

La terapia familiar a menudo se recomienda para tratar latinos con trastornos por consumo de sustancias (Amaro et al. 2006; Barón 2000; Hernandez 2000). Aunque hay pocas investigaciones que evalúen la efectividad de la terapia familiar para adultos, se ha encontrado que tanto la terapia familiar multidimensional (Liddle 2010) como la terapia familiar estratégica breve (Santisteban et al. 1997; Santisteban et al. 2003; Szapocznik y Williams 2000) reducen el consumo de sustancias y mejoran funcionamiento psicológico entre los jóvenes latinos. El término familismo se refiere a la centralidad de la familia en la cultura latina y puede incluir valorar y proteger a los niños, respetar a los ancianos, preservar el apellido y consultarse entre sí antes de tomar decisiones importantes. Como se destaca en el estudio de caso de un delincuente puertorriqueño en la página siguiente, los profesionales correccionales deben considerar los roles potencialmente fundamentales que las familias pueden desempeñar en el apoyo al tratamiento y la recuperación. Es probable que las familias latinas tengan un fuerte sentido de obligación y compromiso para ayudar a sus miembros, incluidos aquellos que tienen trastornos por consumo de sustancias. Aun así, el nivel de apoyo familiar para las personas con consumo de sustancias o trastornos mentales varía según el país de origen, el nivel de aculturación, el grado de cohesión familiar, el nivel socioeconómico y los factores relacionados con el consumo de sustancias (Alegria et al. 2012). Por ejemplo, Reynoso-Vallejo et al. (2008) concluyeron que las tasas significativamente más altas de falta de vivienda encontradas entre personas de países centroamericanos que inyectaron heroína en comparación con otros latinos podrían provenir de menores niveles de tolerancia al consumo de drogas inyectables entre sus familias.

Terapia de Grupo

Se dispone de poca información sobre las preferencias de los latinos en los servicios de salud conductual, pero un estudio que evalúa las preferencias de tratamiento de salud mental para mujeres en Estados Unidos encontró que las latinas eran significativamente más propensas a preferir el tratamiento grupal (Nadeem et al. 2008). Según Paniagua (1998), el uso de la terapia de grupo con delincuentes latinos debe enfatizar un enfoque centrado en el problema. Los líderes de grupo deben permitir que los miembros aprendan unos de otros y se resistan a funcionar como expertos en contenido o como representante de las reglas del sistema. De lo contrario, los miembros podrían ver la terapia de grupo como opresiva. Los facilitadores en grupos formados principalmente por delincuentes latinos deben establecer confianza, responsabilidad y lealtad entre los miembros. Además, se deben evaluar los niveles de aculturación y las preferencias lingüísticas al formar grupos para que los grupos culturalmente específicos o hispanohablantes puedan estar disponibles si es necesario.

Grupos de Ayuda Mutua

Los hallazgos sobre la utilidad de los grupos de 12 pasos para delincuentes latinos son inconsistentes. Las encuestas de membresía de AA indican que los latinos comprenden alrededor del 5 por ciento de los miembros de AA (AAWS 2012). Los latinos que recibieron tratamiento hospitalario tenían menos probabilidades de asistir a AA que los estadounidenses blancos (Arroyo et al. 1998). Las tasas de participación de ayuda mutua entre personas con trastornos por consumo de drogas también son menores para los latinos (Perron et al. 2009). El idioma puede representar una barrera para la participación grupal de ayuda mutua para los latinos hispanohablantes; sin embargo, las reuniones en español se llevan a cabo en algunos lugares. Los profesionales correccionales deben considerar la idoneidad de la participación de 12 pasos caso por caso (Alvarez y Ruiz 2001). Por ejemplo, los hombres mexicoamericanos que se identifican con actitudes de machismo pueden sentirse incómodos con el enfoque de 12 pasos. La preocupación por divulgar los temas familiares en público puede provocar dudas para abordar problemas relacionados con sustancias en reuniones públicas.

Para los latinos que sí participan en programas de 12 pasos, los hallazgos sugieren mayores tasas de abstinencia, grado de compromiso y nivel de compromiso que para los participantes blancos estadounidenses (Hoffman 1994; Tonigan et al. 1998). Para algunos latinos, los grupos de 12 pasos pueden apelar a las creencias religiosas y espirituales. Hernández (2000) sugiere que los grupos de ayuda mutua compuestos únicamente por latinos facilitan que los participantes aborden el contexto cultural del abuso de sustancias. Algunos grupos latinos de 12- Step no sostienen que el abuso de sustancias sea un problema biopsicosocial, sino que conceptualizan el trastorno como una debilidad de carácter que debe corregirse. Hoffman (1994) estudió grupos latinos de 12 pasos en Los Ángeles y observó que, además de una forma más tradicional de AA, había grupos que practicaban terapia dura (es decir, terapia ruda), que a menudo utiliza un enfoque de confrontación y avala valores familiares relacionados con el machismo ( ej., reforzando que superar el abuso de sustancias en lugar de beber es varonil). Sin embargo, estos grupos no fueron demasiado acogedores de miembros femeninos y hombres homosexuales. En tales casos, los hombres latinos homosexuales y las latinas pueden beneficiarse de asistir a grupos de 12 pasos que no son culturalmente específicos o que no usan terapia dura.

Prevención y recuperación de recaídas

No existen estudios sustanciales que evalúen el uso de la prevención de recaídas y la promoción de la recuperación con latinos, sin embargo, la literatura sugiere que serían apropiados y efectivos para esta población (Blume et al. 2005; Castro et al. 2007). En general, los latinos pueden enfrentar disparadores de recaída algo diferentes relacionados con el estrés aculturativo o la necesidad de defender valores culturales particulares (por ejemplo, personalismo, machismo; Castro et al. 2007), lo que puede llevar a tasas más altas de recaída entre algunos delincuentes latinos. Por ejemplo, en un estudio de patrones de recaída entre individuos blancos americanos y latinos que usaron metanfetamina, Brecht et al. (2000) encontraron que los participantes latinos recayeron más rápidamente que los participantes blancos estadounidenses.

Se carece de datos sobre la recuperación a largo plazo para los latinos. Dados los muchos obstáculos que bloquean la accesibilidad al tratamiento para los latinos, la planificación de la atención continua puede beneficiarse de un mayor uso de apoyos informales o de pares. Por ejemplo, White and Sanders (2004) recomiendan el uso de un enfoque de manejo de recuperación con latinos. Señalan un ejemplo temprano del trabajo de la Parroquia Protestante East Harlem, que ayudó a los puertorriqueños que se recuperaban de la dependencia de la heroína a conectarse con clubes sociales y comunidades religiosas que apoyaban la recuperación. Los latinos utilizan el apoyo comunitario y familiar además de la espiritualidad para abordar los trastornos mentales (Lynch y Hanson 2011; Molina 2001). Castro et al. (2007) también señalan que los sistemas de apoyo familiar pueden ser especialmente importantes para los latinos en recuperación.

Trastornos por uso de sustancias y consumo de sustancias

Según datos del NSDUH de 2012, los pueblos indios americanos y nativos de Alaska tienen las tasas más altas de trastornos por consumo de sustancias y consumo excesivo de alcohol (SAMHSA 2013 d). Aunque las tasas de abuso de sustancias son altas entre los nativos americanos, también lo son las tasas de abstinencia. Los indios americanos y los nativos de Alaska tienen más probabilidades de reportar que no consumen alcohol en el último año que los miembros de todos los demás grupos raciales y étnicos importantes (OEA 2007). El Proyecto de Utilización de Servicios Indios Americanos y Epidemiología Psiquiátrica y Factores de Riesgo y Protección (AI-SUPER PFP) también encontró que las tasas de abstinencia de alcohol de por vida para los indios americanos en el estudio fueron significativamente mayores que las tasas de abstinencia de por vida entre la población general (Beals et al. 2003). Los datos sobre el consumo de alcohol también muestran que los nativos de Alaska son significativamente más propensos a abstenerse que otros habitantes de Alaska (Wells 2004).

El patrón más común de consumo abusivo entre los indios americanos parece ser el consumo excesivo de alcohol seguido de largos períodos de abstinencia (francés 2000; mayo y Gosage 2001). Un patrón similar se observa entre los nativos de Alaska (Seale et al. 2006; Wells 2004). A modo de ejemplo, el Urban Indian Health Institute (2008) encontró que el consumo excesivo de alcohol era significativamente más común entre la población nativa americana (con 21.3 por ciento consumiendo atracones en los 30 días anteriores en comparación con 15.8 por ciento de los no nativos americanos) y que, entre los que bebieron, 40.7 por ciento de los participantes nativos americanos se dedicaron al consumo excesivo de alcohol en comparación con 26.9 por ciento de los no nativos.

Además del alcohol, la metanfetamina y el abuso de inhalantes son preocupaciones importantes para varias comunidades nativas americanas. Sin embargo, existen diferencias regionales considerables en los patrones y prevalencia del consumo de drogas (Miller et al. 2012). Según el Congreso Nacional de Indios Americanos (2006), 74 por ciento de las fuerzas policiales tribales clasificaron a la metanfetamina como la droga que más problemas causa en sus comunidades. El abuso de metanfetamina puede ser aún más grave para los nativos americanos que viven en áreas rurales que para aquellos en áreas urbanas, pero también es un problema grave para el creciente número de indios americanos, especialmente mujeres, que ingresan a tratamiento en áreas urbanas (Spear et al. 2007).

Los indios americanos y los nativos de Alaska tienen más probabilidades de reportar haber usado inhalantes en algún momento de sus vidas, pero el uso tiende a alcanzar su punto máximo en octavo grado y luego disminuir (Miller et al. 2012). En algunas comunidades nativas americanas (por ejemplo, en la reservación de Kickapoo en Texas), los inhalantes han sido una droga importante de abuso tanto para adultos como para jóvenes. A principios de la década de 1990, se pensaba que alrededor del 46 por ciento de la población adulta en esa reserva abusaba de los inhalantes (Fredlund 1994). Aunque no se dispone de datos más recientes, reportes de la zona sugieren que el abuso de inhalantes sigue siendo un problema importante (Morning Star 2005).

Trastornos Mentales y Co-Ocurentes

Según la NSDUH 2012, 28.3 por ciento de los indios americanos y nativos de Alaska reportan tener una enfermedad mental, con aproximadamente 8.5 por ciento indicando enfermedad mental grave en el último año (SAMHSA 2013 c). Los nativos americanos tenían casi el doble de probabilidades de tener pensamientos serios de suicidio que los miembros de otras poblaciones raciales/étnicas, y más del 10 por ciento reportaron un episodio depresivo mayor en el último año. Los trastornos comunes incluyen depresión, ansiedad y consumo de sustancias.

Al igual que con otros grupos, los trastornos por consumo de sustancias entre los nativos americanos se han asociado con mayores tasas de diferentes trastornos mentales (Beals et al. 2002; Tann et al. 2007; Westermeyer 2001). El NSDUH 2012 reveló que 14 por ciento de los nativos americanos reportaron tanto trastornos por consumo de sustancias del año pasado como enfermedades mentales. Entre los que reportaron enfermedad mental, casi 5 por ciento reportó varias enfermedades mentales concurrentes con trastornos por consumo de sustancias (SAMHSA 2013 c).

Las comunidades nativas americanas han experimentado graves traumas históricos y discriminaciones (Brave Heart y DeBruyn 1998; Burgess et al. 2008). Los estudios sugieren que muchos nativos americanos sufren una exposición elevada a traumas específicos (Beals et al. 2005; Ehlers et al. 2006; Manson 1996; Manson et al. 2005), y pueden ser más propensos a desarrollar TEPT como resultado de esta exposición que los miembros de otros grupos étnicos/raciales. Las tasas de comparación de TEPT tomadas del estudio AI-SUPER PFP y el Estudio Nacional de Comorbilidad muestran que 12.8 por ciento de la muestra de la Tribu Sudoeste y 11.5 por ciento de la muestra de la Tribu de las Llanuras del Norte cumplieron criterios para un diagnóstico de TEPT de por vida en comparación con 4.3 por ciento de la población general (Beals et al. 2005) . Las historias de trauma y el TEPT son tan frecuentes entre los nativos americanos en el tratamiento por abuso de sustancias que Edwards (2003) recomienda que la evaluación y el tratamiento del trauma sean un procedimiento estándar para los programas de salud conductual que atienden a esta población. Por ejemplo, los veteranos nativos americanos con trastornos por consumo de sustancias tienen significativamente más probabilidades de tener TEPT concurrente que la población general de veteranos con trastornos por consumo de sustancias (Friedman et al. 1997).

Patrones de tratamiento

A pesar de una serie de barreras potenciales para el tratamiento (Venner et al. 2012), los nativos americanos tienen la misma probabilidad que los miembros de otros grupos raciales/étnicos de ingresar a programas de salud conductual. Según datos de la NSDUH 2003 y 2011 (SAMHSA, CBHSQ 2012), los nativos americanos tenían más probabilidades de haber recibido tratamiento por consumo de sustancias en el último año que las personas de otros grupos raciales/étnicos (15.0 por ciento versus 10.2 por ciento). Otros estudios indican que alrededor de un tercio de los nativos americanos con un trastorno actual por consumo de sustancias habían recibido tratamiento en el año anterior (Beals et al. 2006; Herman-Stahl y Chong 2002). El NSDUH 2012 informó que aproximadamente 15 por ciento de los nativos americanos recibieron tratamiento de salud mental (SAMHSA 2013 c).

Los nativos americanos tenían menos probabilidades de que entre todos los principales grupos étnicos/raciales afirmaran que no podían encontrar el tipo de programa que necesitaban y que eran los siguientes menos probables después de que los nativos hawaianos y otros isleños del Pacífico afirmaran que no sabían a dónde ir o que su seguro no cubría necesario tratamiento. Entre los nativos americanos que identificaron una necesidad de tratamiento en el año anterior pero que no ingresaron al tratamiento, las razones más comúnmente citadas para no asistir fueron la falta de transporte, la falta de tiempo y las preocupaciones sobre lo que podrían pensar los vecinos (SAMHSA 2011 c).

La misma investigación también encontró que los nativos americanos tenían algo más probabilidades que la población general que buscaba tratamiento de ingresar a programas residenciales. Los nativos americanos tenían más probabilidades de ingresar a tratamiento como resultado de las derivaciones de justicia penal que los estadounidenses blancos o los afroamericanos: 47.9 por ciento de los indios americanos y nativos de Alaska que ingresaron a programas de tratamiento público en 2010 fueron ordenados por la corte a tratamiento en comparación con 36.6 por ciento de los blancos Americanos y 36.4 por ciento de afroamericanos (SAMHSA, CBHSQ 2012). La falta de reconocimiento de las necesidades especiales y el conocimiento de las culturas nativas americanas dentro de los programas de salud conductual pueden ser las principales razones de la baja retención de tratamiento y el uso insuficiente de los comportamientos de búsqueda de ayuda entre los nativos americanos (LaFromBoise 1993; Sue y Sue 2013 e).

Creencias y actitudes sobre el tratamiento

Duran et al. (2005) evaluaron los obstáculos al ingreso al tratamiento entre los indios americanos en tres reservas diferentes; las más frecuentemente mencionadas fueron la percepción de que los servicios de buena calidad o adecuados no estaban disponibles y la necesidad percibida de que los individuos fueran autosuficientes. También encontraron que las relaciones sociales eran sumamente importantes para superar estas barreras. Jumper-Thurman y Plested (1998) informaron que los grupos focales de mujeres indias americanas enumeraron la desconfianza como una de las principales barreras para buscar tratamiento. Esto se debe, en parte, a la creencia de las mujeres de que se encontrarían con personas que conocían entre el personal de la agencia de tratamiento; además dudaban de la confidencialidad del programa de tratamiento.

Problemas y consideraciones de tratamiento

Cada tribu y comunidad probablemente tendrán diferentes costumbres, tradiciones curativas y creencias sobre los proveedores de tratamiento que pueden influir no solo en la voluntad de participar en los servicios de tratamiento, sino también en el nivel de confianza que el delincuente tiene para los proveedores. Los profesionales correccionales y otros trabajadores de la salud conductual deben desarrollar relaciones continuas dentro de las comunidades nativas americanas locales para obtener conocimiento de los atributos únicos de cada comunidad, mostrar inversión en la comunidad y aprender sobre los recursos comunitarios (Figura 5- 3). Identificar y desarrollar recursos dentro de las comunidades nativas puede ayudar a promover relaciones culturalmente congruentes. Para brindar un tratamiento culturalmente receptivo, los proveedores necesitan comprender la Tribu del delincuente nativo americano; su historia, tradiciones, cosmovisión y creencias; las dimensiones de su problema de abuso de sustancias y otros problemas de la comunidad; la incidencia de trauma y abuso entre sus miembros; su curación tradicional prácticas, y sus fortalezas intrínsecas. Los proveedores que trabajan con nativos americanos pero que no comprenden su identidad cultural y sus patrones de aculturación se encuentran en una clara desventaja (Ponterotto et al. 2000).

Los nativos americanos a menudo abordan el comienzo de una relación de manera tranquila y sin prisas, y es posible que necesiten más tiempo para desarrollar confianza con los proveedores. Las preocupaciones sobre la confidencialidad pueden ser un tema importante para abordar con los delincuentes nativos americanos, especialmente para aquellos en comunidades pequeñas y muy unidas. Para los proveedores, es muy importante dejar claro al delincuente que lo que le digan al consejero se mantendrá en confianza, salvo cuando exista un deber ético de informar. Los grupos culturales nativos americanos generalmente creen que la salud se nutre a través del equilibrio y la convivencia con la naturaleza y la comunidad (Duran 2006; Garrett et al. 2012).

También, en su mayor parte, tienen una visión holística de la salud que incorpora elementos físicos, emocionales y espirituales (Calabrese 2008), curación individual y comunitaria (Duran 2006; McDonald y González 2006), y actividades de prevención y tratamiento (Johnston 2002). Para muchos, la cultura es el camino hacia la prevención y el tratamiento. Sin embargo, no todos los nativos americanos tienen la necesidad de desarrollar conexiones más fuertes con sus comunidades y grupos culturales. Como advierte Brady (1995), la cultura es compleja y cambiante, y no siempre se desea un retorno a los valores de una cultura tradicional. Una investigación inicial sobre la conexión de cada delincuente con su cultura, identidad cultural y deseo de incorporar creencias y prácticas culturales en el tratamiento es un paso esencial en la práctica culturalmente competente. Cuando corresponda, los proveedores pueden ayudar a facilitar la reconexión del delincuente con su comunidad y sus valores culturales como parte integral del plan de tratamiento. Además, los proveedores de tratamiento necesitan adaptar los servicios para ser culturalmente receptivos. Al hacerlo, es probable que los resultados mejoren no solo para los delincuentes nativos americanos, sino para todos los delincuentes dentro del programa. Fisher et al. (1996) modificaron una comunidad terapéutica en Alaska para incorporar prácticas espirituales y culturales nativas de Alaska y encontraron que las tasas de retención mejoraron para los delincuentes blancos y afroamericanos, así como para los delincuentes nativos de Alaska que participan en el programa.

Al trabajar con delincuentes nativos americanos, los proveedores deben estar preparados para abordar la espiritualidad y ayudar a los delincuentes a acceder a las prácticas tradicionales de curación. El tratamiento culturalmente receptivo debe involucrar eventos comunitarios, actividades grupales y la capacidad de participar en ceremonias para ayudar al delincuente a lograr el equilibrio y encontrar nuevas ideas (Calabrese 2008). Un mayor apego a los grupos culturales nativos americanos protege contra el uso de sustancias y

abuso; por lo tanto, fortalecer esta conexión es importante en el tratamiento por abuso de sustancias (Duran 2006; Moss et al. 2003; Spicer 2001; Stone et al. 2006).

Terapia Familiar

La participación familiar en el tratamiento conduce a mejores resultados para los nativos americanos al momento del alta del tratamiento (Chong y López 2005). La investigación también sugiere que el apoyo familiar y comunitario puede tener un efecto significativo en la recuperación de los trastornos por consumo de sustancias para esta población (Jones- Saumty 2002; Paniagua 1998). La terapia familiar puede ser bastante útil y quizás incluso esencial para el delincuente indio americano (Coyhis 2000), especialmente cuando faltan otros apoyos sociales (Jones-Saumty 2002).

Los indios americanos valoran mucho las redes familiares y familiares extendidas; restaurar o curar los vínculos familiares puede ser terapéutico para delincuentes con trastornos por consumo de sustancias. Además, los delincuentes nativos americanos a veces están menos motivados para participar en “terapia de conversación” y más dispuestos a participar en actividades terapéuticas que involucren relaciones sociales y familiares (Joe y Malach 2011). Los enfoques de tratamiento deben seguir siendo flexibles e incluir a las familias del delincuente cuando corresponda. Los profesionales correccionales deben ser capaces de reconocer lo que constituye la familia, las constelaciones familiares y las características familiares. El concepto nativo americano de familia puede incluir ancianos, otros del mismo clan, o individuos que no están relacionados biológicamente. En muchas Tribus, todos los miembros son considerados parientes. Las familias pueden ser matrilineales (es decir, el parentesco se traza a través de la línea femenina) y/o matrilocales (es decir, las parejas casadas viven con los padres de la esposa).

Terapia de Grupo

Aunque los investigadores y proveedores alguna vez vieron la terapia de grupo como ineficaz para los delincuentes indios americanos (Paniagua 1998), la opinión ha cambiado para reconocer que, cuando se estructura adecuadamente, la terapia de grupo puede ser un poderoso componente de tratamiento (Garrett 2004; Garrett et al. 2001; Trimble y Jumper- Thurman 2002) . Garrett (2004) señala que muchas tribus nativas americanas tienen prácticas curativas tradicionales que involucran a grupos; para muchos de estos grupos culturales, la curación debe ocurrir dentro del contexto del grupo o comunidad (por ejemplo, en círculos de conversación). Así, si se adapta adecuadamente, la terapia de grupo puede ser muy beneficiosa y culturalmente congruente. Sin embargo, es importante determinar el nivel de aculturación del delincuente nativo americano antes de recomendar modelos occidentales de terapia grupal, ya que es probable que los delincuentes nativos menos aculturados se sientan menos cómodos con la terapia de conversación grupal (Mail y Shelton 2002). La terapia de grupo para nativos de Alaska también debe ser no confrontacional y centrarse en las fortalezas del delincuente.

La terapia de grupo puede incorporar tradiciones y rituales nativos americanos para hacerla más adecuada culturalmente. Por ejemplo, el círculo de conversación es una tradición nativa fácilmente adaptada para el tratamiento de salud conductual. En esta tradición, los integrantes del grupo se sientan en círculo. Se pasa una pluma de águila, piedra u otro elemento simbólico, y cada persona habla cuando se le entrega el artículo. Con base en una revisión de la literatura, Paniagua (1998) recomienda que los proveedores que utilizan terapia de grupo con delincuentes nativos americanos:

• Obtenga apoyo o permiso de las autoridades tribales antes de organizar la terapia grupal.
• Consultar con profesionales nativos.
• Si los miembros del grupo consienten, invite a miembros tribales respetados (por ejemplo, curanderos tradicionales o ancianos) a participar en las sesiones.

Grupos de Ayuda Mutua

Los pueblos nativos americanos tienen una larga historia de participación en actividades de ayuda mutua anteriores al movimiento de 12 pasos (Coyhis y White 2006). Dependiendo de la aculturación, la disponibilidad de una red de apoyo comunitario y la naturaleza de sus problemas que presentan, es más probable que los delincuentes nativos americanos soliciten ayuda de otras personas importantes, miembros de la familia extendida y miembros de la comunidad. Las manifestaciones contemporáneas de los esfuerzos de ayuda mutua de los nativos americanos incluyen adaptaciones de los 12 pasos (Figura 5-4) y de los rituales y prácticas de reunión de 12 pasos (Coyhis y White 2006). Otro elemento modificado de los 12 Pasos es el uso de un camino circular, en lugar de lineal, hacia la curación. El círculo es importante para la filosofía indígena americana, que ve las grandes fuerzas de la vida y la naturaleza como circulares (Coyhis 2000). Además, miembros del personal del programa White Bison también han reescrito el “Big Book” de AA desde una perspectiva nativa americana (Coyhis y Simonelli 2005). Los principios de los 12 Pasos, que implican usar al grupo o comunidad para brindar apoyo y motivación al tiempo que enfatizan la reconexión espiritual, atraen a muchos nativos americanos que ven el tratamiento como de naturaleza social y que ven la adicción como un problema espiritual.

El movimiento Nativo Americano Wellbriety es un programa moderno de ayuda mutua indígena que tiene sus raíces en grupos de 12 pasos pero incorpora creencias espirituales y prácticas culturales nativas americanas (Coyhis y Simonelli 2005; Coyhis y White 2006; White Bison, Inc. 2002; ver también www.whitebison.org). Aunque el movimiento Wellbriety es popular entre muchos nativos americanos en recuperación, un número considerable también continúa participando en grupos tradicionales de 12 pasos. En el AI- SUPER-PFP, 47 por ciento de los encuestados de la Tribu Llanura Norte y 28.8 por ciento de los encuestados de la Tribu Sudoeste con un trastorno por consumo de sustancias del año pasado reportaron asistencia grupal de 12 pasos en el año anterior (Beals et al. 2006). Mohatt et al. (2008 b) encontraron que más nativos de Alaska en recuperación reportaron participación en grupos de 12 pasos que en el tratamiento por abuso de sustancias. En la rebúsqueda de Venner y Feldstein (2006) con indios americanos en recuperación, 84 por ciento de los encuestados había asistido a algunas reuniones de ayuda mutua.

Prevención y recuperación de recaídas

A pesar de los limitados datos sobre la recuperación a largo plazo para los nativos americanos que tienen trastornos por consumo de sustancias, algunos estudios han encontrado altas tasas de recaída después del tratamiento por abuso de sustancias (ver revisión en Chong y Herman-Stahl 2003). White and Sanders (2004) recomiendan que los planes de recuperación a largo plazo para los nativos americanos hagan uso de un manejo de la recuperación en lugar de un enfoque tradicional de atención continua. Tal enfoque enfatiza el uso de comunidades informales de recuperación y enfoques tradicionales de curación para brindar monitoreo extendido y apoyo a los nativos americanos que abandonan el tratamiento.

Los investigadores han realizado entrevistas tanto con indios americanos (Bezdek y Spicer 2006) como con nativos de Alaska (Hazel y Mohatt 2001; Mohatt et al. 2008; People Awakening Project 2004) que han logrado largos períodos de recuperación. Bezdek y Spicer (2006) identificaron dos tareas clave para que los indios americanos ingresen a la recuperación. Primero, necesitan aprender a responder a familiares y amigos que bebieron con ellos y a quienes apoyaron su recuperación. A continuación, tienen que encontrar nuevas formas de lidiar con el aburrimiento y los sentimientos negativos. Al lograr estas tareas, los delincuentes nativos pueden construir nuevos sistemas de apoyo social, desarrollar estrategias efectivas de afrontamiento para los sentimientos negativos y lograr una recuperación a largo plazo. El Proyecto Despertar de Personas encontró que, entre los nativos de Alaska que tuvieron un período sustancial de recuperación, el desarrollo de estrategias de afrontamiento activas y culturalmente apropiadas era esencial (por ejemplo, distanciarse de amigos o familiares que bebían mucho, involucrarse en la iglesia, hacer servicio comunitario, rezando; Hazel y Mohatt 2001; Mohatt et al. 2008; People Awakening Project 2004).

Trastornos Mentales y Co-Ocurentes

Alrededor del 20 por ciento de los estadounidenses blancos reportaron algún tipo de enfermedad mental en el último año, y tenían más probabilidades de tener angustia psicológica grave del año pasado que otros grupos de población excluyendo a los nativos americanos (SAMHSA 2012 a).

Los estadounidenses blancos parecen tener más probabilidades que los latinos o los asiáticoamericanos de tener DAC (Alegria et al. 2008 a; Vega et al. 2009) y más probabilidades de tener angustia psicológica grave concurrente y trastornos por uso de sustancias (SAMHSA 2011 c). Los estadounidenses blancos con DAC también tienen más probabilidades de recibir tratamiento tanto por su consumo de sustancias como por sus trastornos mentales que los afroamericanos con EOC (Alvidrez y Havassy 2005; Hatzenbuehler et al. 2008), pero es quizás menos probable que reciban tratamiento solo por su trastorno por consumo de sustancias (Alvidrez y Havassy 2005). Los estadounidenses blancos tienen más probabilidades de recibir asesoramiento familiar y servicios de salud mental mientras están en tratamiento por abuso de sustancias y menos probabilidades de tener necesidades de tratamiento insatisfechas (Marsh et al. 2009; Wells et al. 2001). Además, los estadounidenses blancos son significativamente menos propensos que los latinos o afroamericanos a creer que los antidepresivos son adictivos (Cooper et al. 2003).

Los trastornos mentales más comunes entre los estadounidenses blancos son los trastornos del estado de ánimo (particularmente la depresión mayor y el trastorno bipolar I) y los trastornos de ansiedad (específicamente fobias, incluida la fobia social, y el trastorno de ansiedad generalizada; Grant et al. 2004 b). Entre los estadounidenses blancos, estos trastornos son más prevalentes que en cualquier otro grupo étnico/racial salvo los nativos americanos (Grant et al. 2005; Hassin et al. 2005). Por ejemplo, las tasas de un diagnóstico de por vida de trastorno de ansiedad generalizada son aproximadamente 40 por ciento más bajas para los afroamericanos y latinos que para los estadounidenses blancos y aproximadamente 60 por ciento más bajas para los estadounidenses de origen asiático (Grant et al. 2005). Existe un patrón similar para el trastorno depresivo mayor (Hassin et al. 2005).

Patrones de tratamiento

Los estadounidenses blancos tienen más probabilidades de recibir tratamiento o asesoramiento de salud mental que otros grupos raciales/étnicos (SAMHSA 2012 b). Los estadounidenses blancos tienen más probabilidades que los afroamericanos de recibir servicios de tratamiento por abuso de sustancias de un médico privado u otro profesional de la salud conductual o de atención primaria (Perron et al. 2009). Entre los delincuentes estadounidenses blancos que ingresaron a programas de tratamiento por abuso de sustancias en 2010, el alcohol (solo o junto con drogas ilícitas) era con mayor frecuencia la principal sustancia de abuso, seguido de la heroína y el cannabis. Sin embargo, los hallazgos son inconsistentes en la frecuencia relativa con la que los estadounidenses blancos ingresan al tratamiento por abuso de sustancias Algunos estudios han encontrado que los estadounidenses blancos tienen más probabilidades de recibir los servicios de salud conductual necesarios que tanto los afroamericanos como los latinos (Marsh et al. 2009; Wells et al. 2001). En contraste, otros estudios han encontrado que los afroamericanos con una necesidad identificada tienen algo más probabilidades de ingresar al tratamiento por trastornos por consumo de drogas y aproximadamente la misma probabilidad de recibir tratamiento por trastornos por consumo de alcohol en comparación con los estadounidenses blancos (Hatzenbuehler et al. 2008; Perron et al. 2009; SAMHSA, CBHSQ 2012; Schmidt et al. 2006).

Creencias y actitudes sobre el tratamiento

Los estadounidenses blancos parecen estar aceptando generalmente los servicios de salud conductual. Tienen mejor acceso a la atención de la salud y tienen más probabilidades de utilizar los servicios que las personas de color, pero esto varía ampliamente según el estatus socioeconómico y la afiliación cultural. La mayoría de los servicios de tratamiento se han desarrollado históricamente para poblaciones blancas americanas, por lo que no es sorprendente que los estadounidenses blancos tengan más probabilidades que otros grupos raciales/étnicos de estar satisfechos con los servicios de tratamiento (Tonigan 2003).

Aún así, las actitudes difieren entre ciertos subgrupos culturales de los estadounidenses blancos. Por ejemplo, los inmigrantes rusos de la ex Unión Soviética desconfían desde hace mucho tiempo de los sistemas de salud mental y, por lo tanto, pueden evitar el tratamiento por abuso de sustancias (Kagan y Shafer 2001). Otros grupos que tienen una fuerte orientación familiar, como los italoamericanos o los estadounidenses escoces-irlandeses, podrían evitar un tratamiento que les pida revelar secretos familiares (Giordano y McGoldrick 2005; Hudak 2000).

De acuerdo con datos de la NSDUH de 2010 relativos a personas que reconocieron una necesidad de tratamiento por abuso de sustancias en el año anterior pero que no lo recibieron, los estadounidenses blancos tenían más probabilidades que los miembros de otros grupos raciales/étnicos importantes de afirmar que era porque no tenían tiempo para el tratamiento, que les preocupaba qué sus vecinos podrían pensar, que no querían que otros supieran, y/o que les preocupaba cómo podría afectar sus empleos (SAMHSA 2011 c). Otras investigaciones confirman que los estadounidenses blancos son significativamente más propensos a evitar el tratamiento por temor a lo que otros puedan pensar o porque están en negación (Grant 1997). Los estadounidenses blancos también pueden tener diferentes actitudes hacia la recuperación, al menos con respecto a los trastornos por consumo de alcohol, que los miembros de otros grupos étnicos/raciales. Según los datos de NESARC sobre personas que cumplieron con los criterios para un diagnóstico de dependencia del alcohol en algún momento de sus vidas, los estadounidenses blancos tenían más probabilidades que los afroamericanos, latinos u otros no latinos de haber logrado la remisión de ese trastorno, pero también eran menos propensos que los afroamericanos o otros no latinos (pero no latinos) a abstenerse actualmente de beber, a diferencia de estar en remisión parcial o beber sin síntomas de dependencia del alcohol (Dawson et al. 2005).

Problemas y consideraciones de tratamiento

La mayoría de las intervenciones de tratamiento principales han sido evaluadas con una población que es en gran parte o completamente blanca americana, aunque rara vez se considera el papel de los grupos culturales blancos americanos en la evaluación de esas intervenciones. Por ejemplo, como señala Straussner (2001), “la paradoja de escribir sobre los toxicómanos de origen europeo es que son un grupo que se cree que es el grupo para el que se han desarrollado los modelos tradicionales de tratamiento con alcohol y otras drogas, y sin embargo son un grupo cuyo tratamiento único necesita y los abordajes de tratamiento rara vez se han explorado” (p. 165). Muy pocas evaluaciones de estrategias e intervenciones de tratamiento (ya sean basadas en investigación u observación clínica) han tenido en cuenta las diferencias étnicas y culturales entre los delincuentes blancos estadounidenses, y por lo tanto, generalmente no es posible hacer recomendaciones culturalmente receptivas para subgrupos específicos de los americanos blancos.

El tratamiento culturalmente receptivo para muchos estadounidenses blancos implicará ayudarlos a redescubrir sus antecedentes culturales, que a veces se han perdido a través de la aculturación y pueden ser una parte importante de su recuperación a largo plazo. Giordano y McGoldrick (2005) señalan que la identidad étnica y la cultura pueden ser más importantes para algunos estadounidenses blancos “en tiempos de estrés o crisis personal”, cuando pueden querer “regresar a fuentes familiares de consuelo y ayuda, que pueden diferir de las normas de la sociedad dominante” (p. 503). En el Apéndice B se proporciona información sobre los instrumentos para evaluar la identificación cultural. Para una visión general de los desafíos en el mantenimiento de la salud mental, el acceso a la atención médica y la búsqueda de ayuda entre los estadounidenses blancos, ver Downey y D'Andrea (2012).

Terapia Familiar

En las familias blancas americanas, generalmente se espera que los individuos sean independientes y autosuficientes; como resultado, las familias en terapia pueden tener problemas para adaptarse a un trabajo que se enfoca más en los procesos de comunicación que en problemas o contenido específicos (McGill y Pearce 2005). Van Wormer (2001) señala que muchos estadounidenses blancos necesitan ayuda para abordar los problemas de comunicación. En la terapia familiar, los enfoques útiles incluyen aquellos que fomentan la comunicación abierta, directa y no amenazante.

No hay una descripción singular que se ajuste a las familias blancas americanas dentro o entre herencias étnicas, y no hay un enfoque que sea efectivo para todos los estadounidenses blancos en terapia familiar (Hanson 2011). Las familias jerárquicas, como las familias germano-americanas, pueden esperar que el profesional correccional sea autoritario, al menos en las sesiones iniciales (Winawer y Wetzel 2005), aunque una familia germano-estadounidense más igualitaria podría no responder bien a tales imperativos. En la misma línea, un delincuente de origen francés podría aceptar fácilmente asignaciones terapéuticas directas y claras que contengan metas medibles (Abbot 2001), mientras que otro delincuente franco-americano puede valorar el asesoramiento más orientado a los procesos. Por lo tanto, es imperativo evaluar la identificación cultural de los delincuentes y sus familias, junto con las necesidades de tratamiento que mejor se adapten a sus cosmovisiones culturales.

En algunas familias blanco-americanas, existe una cultura de larga data del consumo de alcohol. Los intentos de abstinencia pueden ser percibidos por los miembros de la familia como culturalmente inapropiados. En otras familias, existe una profunda negación sobre el abuso o dependencia del alcohol, especialmente cuando se habla de consumo de sustancias a quienes están fuera de la familia. Por ejemplo, algunas familias polacas americanas pueden ser resistentes a la idea de que beber es la causa de los problemas familiares (Folwarski y Smolinski 2005) y en ocasiones creen que admitir un problema de alcohol, especialmente a alguien ajeno a la familia, indica debilidad.

Terapia de Grupo

Las terapias grupales estándar desarrolladas para programas de tratamiento de salud mental y abuso de sustancias generalmente se han utilizado y evaluado con poblaciones blancas americanas.

Grupos de Ayuda Mutua

Los grupos de ayuda mutua, de los cuales AA es el más prevalente, tienen una membresía mayoritariamente blanca americana (AAWS 2008; Atkins y Hawdon 2007). En una encuesta de 2011, 87 por ciento de los miembros de AA indicaron su raza como Blanca (AAWS 2012). En investigaciones con poblaciones mayoritariamente blancas, se ha encontrado que la participación de AA es una estrategia efectiva para promover la recuperación de los trastornos por consumo de alcohol (Dawson et al. 2006; McCrady et al. 2004; Moos y Moos 2006; Ritsher et al. 2002; Weisner et al. 2003). Otros grupos de ayuda mutua, como Self-Management and Recovery Training, Secular Organizations for Sobriety/ Save Our Selves y Women for Sobriety, también tienen una membresía predominantemente blanca americana y se basan en ideas occidentales extraídas de la psicología (Atkins y Hawdon 2007; White 1998).

El atractivo de los grupos de ayuda mutua entre los estadounidenses blancos descansa en los orígenes históricos de este modelo. El modelo de 12 pasos fue desarrollado originalmente por estadounidenses blancos basados en ideas europeas de espiritualidad, fe e interacción grupal. Aunque el modelo ha sido adoptado en todo el mundo por diferentes grupos culturales (White 1998), el modelo de 12 pasos funciona especialmente bien para los grupos étnicos blancos, incluidos los irlandeses americanos, los polacos americanos, los franco-americanos y los estadounidenses escoces-irlandeses, porque incorpora tradiciones culturales occidentales que involucran la práctica espiritual, la confesión pública y el uso del anonimato para proteger contra la humillación (Abbott 2001; Gilbert y Langrod 2001; Hudak 2000; McGoldrick et al. 2005; Taggart 2005).

Además de los grupos de ayuda mutua para el abuso de sustancias, numerosos grupos de apoyo a la recuperación, recursos de Internet, comunidades basadas en la web y programas de apoyo entre pares están disponibles para promover la recuperación de la salud mental.

¡Pin It! Recursos para la Salud Mental

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Prevención y recuperación de recaídas

Los factores que promueven la recuperación de los estadounidenses blancos incluyen el aprendizaje y uso de habilidades de afrontamiento (Litt et al. 2003; Litt et al. 2005; Maisto et al. 2006). Aunque algunas investigaciones sugieren que los estadounidenses blancos tienen menos probabilidades de usar habilidades de afrontamiento que los afroamericanos (Walton 2001) y tienen niveles más bajos de autoeficacia al abandonar el tratamiento (Warren et al. 2007), el desarrollo de estas habilidades y de autoeficacia es importante en el manejo de los riesgos de recaída y en mantener la recuperación. Los profesionales correccionales pueden ofrecer psicoeducación sobre el valor de las estrategias de afrontamiento, habilidades específicas para manejar situaciones o entornos estresantes y oportunidades para practicar estas habilidades durante el tratamiento. Algunas habilidades o estrategias de afrontamiento pueden ser más importantes que otras en el manejo de situaciones de alto riesgo, pero las investigaciones sugieren que un mayor uso de una variedad de estrategias de afrontamiento es más importante que el uso de cualquier habilidad específica (Gossop et al. 2002).

Los apoyos sociales y familiares también son importantes para mantener la recuperación y prevenir el re-lapso entre los estadounidenses blancos (Laudet et al. 2002; McIntosh y McKeganey 2000; Rumpf et al. 2002). Otros factores importantes incluyen la atención continua, el desarrollo de conductas sustitutivas (es decir, la dependencia de actividades saludables o positivas en lugar del consumo de sustancias), la creación de nuevas relaciones de cuidado que no impliquen el consumo de sustancias y el aumento de la espiritualidad (Valliant 1983). Valliant (1983) y otros (e.g., Laudet et al. 2002; McCrady et al. 2004; Moos y Moos 2006) concluyen, a partir de investigaciones con participantes mayoritariamente blancos, que los grupos de ayuda mutua a menudo juegan un papel importante en el mantenimiento de la recuperación.