3.3: Equidad en Salud

La salud en Estados Unidos es un tema complejo. Por un lado, como una de las naciones más ricas, a Estados Unidos le va bien en algunas comparaciones de salud con el resto del mundo. Por ejemplo, la mayoría de las complicaciones postoperatorias son menos comunes en Estados Unidos que en países comparables. Y, como muestra este gráfico, las tasas de mortalidad por varios cánceres son menores.

Figura 3.3. Si bien existe un debate sobre la mejor manera de medir los resultados del cáncer, Estados Unidos generalmente se desempeña mejor tanto en las tasas de mortalidad como en las tasas de supervivencia a cinco años para el cáncer de mama. En 2015, la tasa de mortalidad por cánceres de mama y cérvix en Estados Unidos fue ligeramente inferior al promedio comparable del país. Para los cánceres colorrectales, Estados Unidos tiene una tasa de mortalidad de 16.5 muertes por cada 100 mil habitantes, en comparación con la tasa promedio de 22.9 por 100,000 en países similares.

El panorama comparativo general es más sombrío. Estados Unidos gasta mucho más fondos públicos, privados y de bolsillo per cápita en atención de la salud ^[1] pero también va a la zaga de casi todos los países industrializados en términos de brindar salud básica y atención médica a todos sus ciudadanos.

Figura 3.4. Con la excepción de Canadá y Suecia, los pacientes en Estados Unidos tienen más dificultades para hacer una cita el mismo día cuando necesitan atención. En 2016, 51% de los pacientes en Estados Unidos pudieron hacer una cita el mismo día con un proveedor, en comparación con 57% de los pacientes en países similares.

Figura 3.5. Los ingresos hospitalarios por ciertas enfermedades crónicas como afecciones circulatorias, asma y diabetes, pueden surgir cuando los servicios de prevención no están siendo atendidos o entregados. Las tasas de ingreso hospitalario en Estados Unidos son más altas que en países comparables por insuficiencia cardíaca congestiva, asma y complicaciones por diabetes. Sin embargo, Estados Unidos tiene tasas más bajas de hospitalización por hipertensión que los países comparablemente ricos en promedio. En total en estas cuatro categorías de enfermedades, Estados Unidos tiene una tasa 37% mayor de ingresos hospitalarios que el promedio de otros países.

Figura 3.6. Las muertes prematuras se miden en Años de Vida Perdidos (YLL), lo que es una alternativa a la tasa de mortalidad general. Se mide sumando el número total de años que habrían vivido las personas que fallecieron antes de una edad determinada (por ejemplo, 70) si hubieran vivido hasta esa edad. Por ejemplo, una persona que fallece a los 45 años tendría un YLL de 25. Como medida, aporta más pesos a las muertes a edades más tempranas. Estados Unidos y países comparables de la OCDE han logrado avances en la reducción de los YL's en los últimos 25 años (23% y 42%, respectivamente), aunque Estados Unidos sigue siguiendo a países comparables por un margen significativo (12,282 v. 7,764 YLLs en 2017).

Pero estas gráficas no cuentan toda la historia. Los promedios generales de salud solo comparan las tasas en Estados Unidos con las tasas de otros países. Dentro de Estados Unidos, los grupos se ven afectados de manera desproporcionada en términos de acceso a la salud y los resultados de salud. Estas disparidades se describen a continuación.

Disparidades

Las disparidades de salud son diferencias prevenibles en la carga de enfermedades, lesiones, violencia u oportunidades para lograr una salud óptima que experimentan las poblaciones socialmente desfavorecidas. ^[2] Las poblaciones pueden definirse por factores como raza o etnia, género, educación o ingresos, discapacidad, ubicación geográfica (por ejemplo, rural o urbana) u orientación sexual. Las disparidades de salud son inequitativas y están directamente relacionadas con la distribución desigual histórica y actual de los recursos sociales, políticos, económicos y ambientales.

Las disparidades en la salud son el resultado de múltiples factores, incluyendo

• Pobreza
• Amenazas ambientales
• Acceso inadecuado a la atención de salud
• Factores individuales y conductuales
• Desigualdades educativas

Las disparidades en salud también están relacionadas con las inequidades en la educación. El abandono escolar se asocia con múltiples problemas sociales y de salud. ^{[3] [4]} En general, las personas con menos educación tienen más probabilidades de experimentar una serie de riesgos para la salud, como obesidad, abuso de sustancias y lesiones intencionales y no intencionales, en comparación con las personas con más educación. ^[5] Los niveles más altos de educación se asocian con una vida más larga y una mayor probabilidad de obtener o comprender la información básica de salud y los servicios necesarios para tomar decisiones de salud adecuadas. ^{[6] [7] [8]}

Al mismo tiempo, la buena salud se asocia con el éxito académico. Los niveles más altos de conductas protectoras de salud y menores niveles de conductas de riesgo para la salud se asociaron con mayores calificaciones académicas entre los estudiantes de secundaria. ^[9] Los riesgos para la salud como el embarazo adolescente, las malas elecciones dietéticas, la actividad física inadecuada, el abuso físico y emocional, el abuso de sustancias y la participación de pandillas tienen un impacto significativo en el desempeño de los estudiantes en la escuela. ^{[10] [11] [12] [13] [14]}

Salud por raza y etnia

Al mirar la epidemiología social de Estados Unidos, es difícil pasar por alto las disparidades entre razas. La discrepancia entre los estadounidenses blancos y negros muestra claramente la brecha; en 2008, la esperanza de vida promedio para los varones blancos fue aproximadamente cinco años más larga que para los hombres negros: 75.9 frente a 70.9. Una disparidad aún más fuerte se encontró en 2007: la mortalidad infantil, que es el número de muertes en un momento o lugar dado, la tasa para los negros fue casi el doble que la de los blancos en 13.2 en comparación con 5.6 por mil nacidos vivos ^[15]. Según un informe de la Fundación Henry J. Kaiser, ^[16] Los afroamericanos también tienen mayor incidencia de varias otras enfermedades y causas de mortalidad, desde cáncer hasta enfermedades cardíacas y diabetes. En una línea similar, es importante señalar que las minorías étnicas, entre ellas los mexicoamericanos y los nativos americanos, también tienen tasas más altas de estas enfermedades y causas de mortalidad que los blancos.

Lisa Berkman ^[17] señala que esta brecha comenzó a reducirse durante el movimiento de Derechos Civiles en la década de 1960, pero comenzó a ampliarse nuevamente a principios de la década de 1980. ¿Qué explica estas disparidades perpetuas en salud entre los diferentes grupos étnicos? Gran parte de la respuesta radica en el nivel de atención médica que reciben estos grupos. Incluso después de ajustar por diferencias de seguro, los grupos minoritarios raciales y étnicos reciben una atención de peor calidad y menor acceso a la atención que los grupos dominantes. ^[18] Las desigualdades raciales en la atención incluyen:

1. Los afroamericanos, los nativos americanos y los nativos de Alaska recibieron una atención inferior que los estadounidenses blancos por alrededor del 40 por ciento de las medidas.
2. Las etnias asiáticas recibieron atención inferior por alrededor del 20 por ciento de las medidas.
3. Entre los blancos, los blancos hispanos recibieron 60 por ciento de atención inferior de medidas en comparación con los blancos no hispanos.
4. Al considerar el acceso a la atención, las cifras fueron comparables.

Salud por Estatus Socioeconómico (SES)

Las discusiones sobre salud por raza y etnia a menudo se superponen con discusiones de salud por nivel socioeconómico, ya que los dos conceptos están entrelazados en Estados Unidos. Como señala la Agencia para la Investigación y la Calidad en Salud (2010), “las minorías raciales y étnicas tienen más probabilidades que los blancos no hispanos de ser pobres o casi pobres”, ^[19] [/nota al pie] por lo que muchos de los datos pertenecientes a grupos subordinados también es probable que sean pertinentes para grupos socioeconómicos bajos. Marilyn Winkleby y sus asociados de investigación ^[20] afirman que “uno de los predictores más fuertes y consistentes de la experiencia de morbilidad y mortalidad de una persona es el estatus socioeconómico (SES) de esa persona. Este hallazgo persiste en todas las enfermedades con pocas excepciones, continúa a lo largo de toda la vida y se extiende a través de numerosos factores de riesgo de enfermedad”. La morbilidad es la incidencia de la enfermedad.

Es importante recordar que la economía es solo una parte del panorama del SES; la investigación sugiere que la educación también juega un papel importante. Phelan y Link ^[21] señalan que muchas enfermedades influenciadas por el comportamiento como el cáncer de pulmón (por fumar), la enfermedad de las arterias coronarias (por malos hábitos alimenticios y de ejercicio) y el SIDA inicialmente estaban generalizadas en todos los grupos de SES.

Sin embargo, una vez difundida la información que vincula los hábitos con la enfermedad, estas enfermedades disminuyeron en los grupos de alto SES y aumentaron en los grupos de baja Esto ilustra el importante papel de las iniciativas educativas con respecto a una enfermedad determinada, así como las posibles desigualdades en la manera en que esas iniciativas llegan efectivamente a diferentes grupos de SES.

Salud por Género

Las mujeres se ven afectadas negativamente tanto por el acceso desigual al sexismo institucionalizado en la industria de la salud como por el sexismo Según un informe reciente de la Kaiser Family Foundation, las mujeres experimentaron una disminución en su capacidad para ver a los especialistas necesarios entre 2001 y 2008. En 2008, una cuarta parte de las mujeres cuestionó la calidad de su atención médica ^[22]. En este reporte, también vemos el valor explicativo de la teoría de intersección. La socióloga feminista Patricia Hill Collins desarrolló esta teoría, la cual sugiere que no podemos separar los efectos de la raza, la clase, el género, la orientación sexual y otros atributos. Un examen más detallado de la falta de confianza en el sistema de salud por parte de las mujeres, como se identificó en el estudio Kaiser, encontró, por ejemplo, que las mujeres categorizadas como de bajos ingresos tenían más probabilidades (32 por ciento frente a 23 por ciento) de expresar preocupaciones sobre la calidad de la atención médica, ilustrando las múltiples capas de desventaja causada por la raza y el sexo.

Podemos ver un ejemplo de sexismo institucionalizado en la forma en que las mujeres tienen más probabilidades que los hombres de ser diagnosticadas con ciertos tipos de trastornos mentales. La psicóloga Dana Becker ^[23] señala que el 75 por ciento de todos los diagnósticos de Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) son para mujeres según el Manual Estadístico Diagnóstico de Trastornos Mentales. Este diagnóstico se caracteriza por la inestabilidad de la identidad, del estado de ánimo y de la conducta, y Becker sostiene que se ha utilizado como diagnóstico general para demasiadas mujeres. Además denuncia la connotación peyorativa del diagnóstico, diciendo que predispone a muchas personas, tanto dentro como fuera de la profesión de psicoterapia, contra las mujeres que así han sido diagnosticadas.

Muchos críticos también señalan la medicalización de los temas de las mujeres como ejemplo de sexismo institucionalizado. La medicalización se refiere al proceso por el cual los aspectos antes normales de la vida se redefinen como desviados y que necesitan atención médica para remediar. Históricamente y de manera contemporánea, muchos aspectos de la vida de las mujeres han sido medicalizados, incluyendo la menstruación, el síndrome premenstrual, el embarazo, el parto y la menopausia. La medicalización del embarazo y el parto ha sido particularmente polémica en las últimas décadas, con muchas mujeres optando por el proceso médico y eligiendo un parto más natural. Fox y Worts ^[24] encuentran que todas las mujeres experimentan dolor y ansiedad durante el proceso de parto, pero que el apoyo social alivia tanto de manera tan efectiva como el apoyo médico. Es decir, las intervenciones médicas no son más efectivas que las sociales para ayudar con las dificultades del dolor y el parto. Fox y Worts descubrieron además que las mujeres con parejas de apoyo terminaron con menos intervención médica y menos casos de depresión posparto. Por supuesto, el acceso a una atención de parto de calidad fuera de los modelos médicos estándar puede no estar fácilmente disponible para mujeres de todas las clases sociales.

The Lancet, una revista internacional de medicina general revisada por pares, se publica semanalmente y está disponible para leer en línea sin costo. En 2017 publicaron una serie integral sobre la desigualdad y el cuidado de la salud en Estados Unidos. La Tabla de Contenidos de la serie está enlazada aquí; aunque es gratuita, necesitarás iniciar sesión para leer la serie de artículos.

Interrelación de Salud Mental y Física

La salud mental y física se han construido socialmente en el mundo occidental para ser vistos como separados, con trastornos mentales estigmatizados. A menudo, las enfermedades mentales como la depresión o la ansiedad se han visto como algo que una persona debería y podría “superar” a diferencia de una dolencia física como un esguince de tobillo o faringitis estreptocócica que merece atención y asistencia médica. Incluso enfermedades físicas como la fibromialgia o el síndrome de fatiga crónica, que son experimentados por muchas más mujeres que hombres, pueden verse como “en la cabeza del paciente” lo que lleva a la posible falta de enfermedades físicas que requieren intervención médica. Esto deja al paciente no solo con los síntomas físicos, sino también una potencial falta de comprensión entre sus compañeros, familiares, profesionales médicos y compañeros de trabajo.

Las culturas orientales y nativas han visto desde hace mucho tiempo la conexión entre la mente y el cuerpo y, de hecho, esta conexión se entiende mejor en Estados Unidos y entre otros países occidentales en la actualidad. Las tasas de mortalidad por cáncer, enfermedades cardíacas y respiratorias son todas más altas en personas con enfermedades mentales. Además, se entiende mejor cómo las elecciones de estilo de vida físico como el ejercicio, la dieta y el consumo de drogas afectan la salud mental y viceversa. ^[25] Para leer más sobre la relación entre salud física y mental, PsychCentral tiene un breve artículo aquí.

Estigma

Un ejemplo de la relación entre la salud mental y el estigma incluye a una persona que lucha contra la depresión que resulta en un síntoma físico de aumento de peso o pérdida de peso debido a la falta de apetito o hambre excesiva. La obesidad y la delgadez excesiva están estigmatizadas en nuestra cultura, mientras que la condición subyacente de salud mental o física puede ser ignorada. Los trastornos de salud mental son tratados y vistos de manera diferente a las luchas de salud a un nivel más físico. A pesar de que hemos visto un cambio en los medios sobre enfermedades mentales por parte de celebridades conocidas que se adelantan como Demi Lovato, Chrissy Teigan, Steve Young y Dan Reynolds todavía existe un estigma social contra la salud mental. A menudo, cuando a alguien se le diagnostica una enfermedad física como cáncer o cardiopatía vemos que comunidades y familias se unen. Desafortunadamente, rara vez vemos que las luchas por enfermedades mentales salen a la superficie sin ocupar un lugar de vergüenza o culpa; los individuos, las familias y las comunidades suelen ser más reacios a hablar y reunirse de la misma manera.

Figura 3.7. Los individuos, las familias y las comunidades pueden apoyar menos los diagnósticos de salud mental en comparación con los diagnósticos físicos.

Cuando hablamos de estigma hablamos de que existen dos tipos diferentes: el primer estigma es el estigma social, es decir, las actitudes prejuiciosas que otros tienen en torno a la enfermedad mental y el tratamiento de la enfermedad mental. El segundo es el estigma autopercibido que es un estigma internalizado que tiene el individuo que padece la enfermedad mental. El estigma en torno a la enfermedad mental no solo crea emociones dolorosas y una sensación de invalidación para el individuo, sino que puede resultar en una renuencia a buscar tratamiento, rechazo social, evitación, aislamiento y daño directo al bienestar psicológico. El estigma social y autopercibido asociado a la enfermedad mental puede ser reforzado por conceptos erróneos culturales comunes, estereotipos sociales, representaciones de medios populares, líderes políticos e incluso algunos profesionales médicos e instituciones de salud.

Cobertura y Legislación del Seguro de Salud

Al igual que todos los demás servicios de salud en Estados Unidos, el acceso a la atención médica de salud mental depende en gran medida del acceso al seguro de salud. Pero debido a que la necesidad de apoyo a la salud mental no se reconoce tan plenamente como la necesidad de apoyo de salud física, las compañías de seguros y los programas gubernamentales con frecuencia han excluido o limitado la cobertura de salud mental de manera que la cobertura de salud física no ha sido limitada.

Esta práctica ha sido modificada a través de dos grandes actos legislativos; la Ley de Paridad en Salud Mental y Equidad en Adicciones (MHPAEA) aprobada en 2008 y la Ley de Protección al Paciente y Atención Asequible, comúnmente conocida como Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) y también conocida como Obamacare, aprobada por el 111 Congreso y promulgada por el presidente Barack Obama en 2010.

En 2008 los legisladores federales aprobaron MHPAEA que creó un requisito de equidad para los proveedores de seguros que cubrían los servicios de salud mental; esos servicios deben ser equivalentes a la cobertura de salud física brindada. Sin embargo, no requirió que los proveedores brindaran cobertura de atención de salud mental. Por lo tanto, se permitió que los requisitos de beneficios, gastos y límites variaran de un estado a otro junto con cualquier plan de seguro que los individuos pudieran acceder. Seguía ocurriendo que los aseguradores no tenían acceso al tratamiento de salud mental. En 2013 61% de las personas aseguradas tenían acceso a servicios de salud mental y 54% de los asegurados tenían acceso a tratamiento de adicciones. ^[26]

El paso de la ACA redujo las inequidades en el acceso a la salud mental y al tratamiento de adicciones de dos maneras fundamentales. Primero, eliminó la capacidad de las compañías de seguros de salud para denegar cobertura basada en “condiciones preexistentes”. Eso dio a los consumidores diagnosticados con alguna enfermedad mental o física una mayor opción y más apalancamiento financiero al seleccionar una compañía de seguros. Además requería que los proveedores de seguros incluyeran diez beneficios esenciales entre ellos “servicios para quienes padecen trastornos de salud mental y problemas con el abuso de sustancias”. Para leer la lista de los diez beneficios, mira aquí.

Si bien estas mejoras en la equidad de la salud mental y el acceso a las adicciones son notables, solo se aplican a familias que tienen acceso a ciertos tipos de seguros de salud, y no universalmente a todas las familias en Estados Unidos.

En Foco: Sueño, Discriminación e Interseccionalidad

Centrémonos en cómo estas diversas disparidades se superponen con el comportamiento cotidiano. Una necesidad biológica que es fundamental para la salud humana es el sueño, sin embargo, la comunidad médica aún tiene mucho que entender y aprender sobre sus mecanismos exactos. El sueño es una parte vital de nuestra rutina diaria, y pasamos alrededor de un tercio de nuestro tiempo haciéndolo. El sueño de calidad, y obtener suficiente de él en los momentos adecuados, es tan esencial para la supervivencia como la comida y el agua. En ratas, la muerte es el resultado de no dormir a los 32 días. ^[27] La investigación no ha observado la muerte humana como resultado de la privación prolongada del sueño, pero la paranoia y las alucinaciones pueden comenzar a ocurrir en tan solo 24 horas sin dormir. ^[28]

Sin dormir no puedes formar o mantener las vías en tu cerebro que te permiten aprender y crear nuevos recuerdos, y es más difícil concentrarte y responder rápidamente. El sueño es importante para una serie de funciones cerebrales, incluida la forma en que las células nerviosas se comunican entre sí. De hecho, nuestros cerebros y cuerpos se mantienen notablemente activos mientras dormimos. Hallazgos recientes sugieren que el sueño juega un papel doméstico que elimina las toxinas en nuestro cerebro que construyen estamos despiertos.

Figura 3.8. Efectos de la privación.

El sueño afecta a casi todos los tipos de tejidos y sistemas del cuerpo, desde el cerebro, el corazón y los pulmones hasta el metabolismo, la función inmune, el estado de ánimo y la resistencia a enfermedades. Las investigaciones muestran que la falta crónica de sueño, o la mala calidad del sueño, aumenta el riesgo de trastornos que incluyen presión arterial alta, enfermedades cardiovasculares, diabetes, depresión y obesidad. Todas estas condiciones probablemente tendrían un efecto notable en múltiples dimensiones de la vida familiar y cómo impacta el bienestar de una familia en su conjunto.

Para algunos efectos sorprendentes y específicos sobre la salud del sueño vea esta Charla TED:

Un elemento de YouTube ha sido excluido de esta versión del texto. Puedes verlo en línea aquí: https://openoregon.pressbooks.pub/families/?p=414

En 2010, se publicó un estudio que examinó si había disparidades en la calidad del sueño basadas en la pobreza y la raza/etnia. Encontraron que existía una “disparidad del sueño” en la población estudiada, y la mala calidad del sueño estaba fuertemente asociada con la pobreza y la raza. Factores como el empleo, la educación y el estado de salud, entre otros, mediaron significativamente este efecto en participantes que experimentan pobreza. La literatura que vincula sueño y salud sigue creciendo. Este estudio ilustró cómo la mala salud se asocia con una probabilidad casi cuatro veces mayor de sueño deficiente. Es importante señalar que la relación entre la salud y la calidad del sueño es probablemente bidireccional y/o paralela: el sueño puede influir en la salud y viceversa.

En 2010, se publicó un estudio que examinó si había disparidades en la calidad del sueño basadas en la pobreza y la raza/etnia. Encontraron que existía una “disparidad del sueño” en la población estudiada, y la mala calidad del sueño estaba fuertemente asociada con la pobreza y la raza. Factores como el empleo, la educación y el estado de salud, entre otros, mediaron significativamente este efecto en participantes que experimentan pobreza. La literatura que vincula sueño y salud sigue creciendo. Este estudio ilustró cómo la mala salud se asocia con una probabilidad casi cuatro veces mayor de sueño deficiente. Es importante señalar que la relación entre la salud y la calidad del sueño es probablemente bidireccional y/o paralela: el sueño puede influir en la salud y viceversa. ^[29]

Figura 3.9. En 2010, un estudio encontró que la mala calidad del sueño estaba fuertemente asociada con la pobreza y la raza.

De manera similar, la discriminación, y la discriminación interseccional en particular, parecen influir en el sueño, la salud mental y física. Se ha establecido la relación entre la discriminación entre poblaciones como mujeres, minorías raciales y étnicas y miembros de los grupos LGBTQ+ con peor salud mental y física. Por ejemplo, la discriminación puede dañar el bienestar, aumentar los síntomas de angustia y enfermedad mental, elevar el riesgo de una amplia variedad de enfermedades y afecciones físicas y socavar los indicadores generales de salud. ^{[30] [31]} Recientemente, la falta de sueño y la menor funcionalidad durante el día se han identificado como aspectos integrales del ciclo de discriminación, estrés y salud mental y física general. ^[32]

Licencias y Atribuciones

Contenido abierto, compartido anteriormente

“Disparidades” es adaptado de “Disparidades en la salud” por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Dominio público. [Adaptación:?]

“Salud por raza y etnia”, “Saludable por nivel socioeconómico” y “Saludable por género” se adaptan de “La salud en los Estados Unidos” en Introducción a la sociología 2e. Licencia: CC BY 4.0. [Adaptación:?]

“En Foco: Sueño, Discriminación e Interseccionalidad” se adapta de “Fundamentos cerebrales: Comprensión del sueño” del Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares/Instituto Nacional de Salud. Dominio público. Adaptaciones: Cambiaron solo algunas palabras y cambiaron algunos guiones a comas.

Figura 3.3. “Las tasas de mortalidad por cáncer de mama y colorrectal en Estados Unidos son más bajas que en países comparables” de Peterson-KFF . Licencia: CC BY-NC-ND 3.0 .

Figura 3.4. “Porcentaje de adultos que hicieron una cita el mismo día o al día siguiente cuando necesitaban atención, 2016” por Peterson-KFF. Licencia: CC BY-NC-ND 3.0.

Figura 3.5. “Tasa estandarizada de ingreso hospitalario por cada 100 mil habitantes por asma, insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión y diabetes, mayores de 15 años, 2016 o año más cercano” por Peterson-KFF. Licencia: CC BY-NC-ND 3.0.

Figura 3.6. “Los años potenciales de vida perdidos han caído de manera constante en Estados Unidos y en países comparables de la OCDE”, de Peterson-KFF. Licencia: CC BY-NC-ND 3.0.

Figura 3.7. “Justo en” por LizSpikol. Licenciado bajo CC BY-NC-ND 2.0.

Figura 3.8. “Principales efectos sobre la salud de la privación del sueño” de Mikael Häggström. CC0.

Figura 3.9. “Duración corta del sueño (<7 horas) raza/etnia” por CDC. Dominio público.

Todos los derechos reservados Contenido

“El sueño es tu superpoder” (c) Charlas TED. Términos de licencia: Licencia estándar de YouTube.

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2. CDC. (2008). Salud Comunitaria y Servicios de Programas (CHAPS): Disparidades de salud entre poblaciones raciales/étnicas. Atlanta: Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos.
   
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19. nota al pie] Agencia para la Investigación y la Calidad en Salud. (2010). El Informe Nacional de Disparidades en Salud 2010. https://archive.ahrq.gov/research/fi...r10/index.html
    
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