9.3: Trastornos de la personalidad del grupo B

Objetivos de aprendizaje de la sección

• Describir los síntomas de cada trastorno de personalidad del grupo B.
• Describir la epidemiología de los trastornos de personalidad del grupo B.
• Describir los tratamientos para los trastornos de personalidad del grupo B.

9.3.1 Trastorno de personalidad antisocial

9.3.1.1 Descripción clínica

La característica definitoria del trastorno antisocial de la personalidad es un patrón consistente de desprecio y violación de los derechos de los demás (APA, 2013). Si bien el trastorno de personalidad antisocial solo se puede diagnosticar en individuos mayores de 18 años, solo se puede hacer un diagnóstico si hay evidencia de trastorno de conducta antes de los 15 años. Aunque no se discute en este libro, el trastorno de conducta es un trastorno de la infancia que involucra un patrón repetitivo y persistente de comportamientos que violan los derechos de los demás (APA, 2013). Los comportamientos comunes exhibidos por individuos con trastorno de conducta que van a desarrollar un trastorno de personalidad antisocial son la agresión hacia personas o animales, la destrucción de bienes, el engaño o robo, o la violación grave de las reglas (APA, 2013).

Si bien comúnmente se les conoce como “psicópatas” o “sociópatas”, estos son ambos trastornos separados (pero relacionados) que no son reconocidos por el DSM. Sin embargo, al igual que aquellos con psicopatía y sociopatía, los individuos con trastorno de personalidad antisocial no logran ajustarse a las normas sociales. Esto también incluye reglas legales ya que las personas con trastorno antisocial de la personalidad suelen ser detenidas repetidamente por delitos como destrucción de propiedad, acoso/agredir a otros, robar, etc. (APA, 2013). El engaño es otro síntoma distintivo del trastorno antisocial de la personalidad ya que los individuos a menudo mienten repetidamente, generalmente como un medio para obtener ganancias o placer. También existe un patrón de impulsividad, en el sentido de que las decisiones se toman espontáneamente sin previsión de consecuencias personales o consideración por los demás (Lang et al., 2015). Esta impulsividad también contribuye a su incapacidad para mantener el empleo ya que son más propensos a abandonar impulsivamente sus empleos (Hengartner et al., 2014). La inestabilidad laboral, junto con la impulsividad, también impacta su capacidad para administrar las finanzas; no es raro ver a individuos con trastorno de personalidad antisocial acumular grandes deudas que no pueden pagar (Derefinko & Widiger, 2016).

Si bien probablemente también se relacionan con la impulsividad, los individuos con trastornos de personalidad antisociales tienden a ser extremadamente irritables y agresivos, metiéndose repetidamente en peleas. Su desprecio por su propia seguridad, así como la seguridad de los demás, también se observa en conductas imprudentes como el exceso de velocidad, la conducción bajo la influencia y la participación en conductas sexuales y de abuso de sustancias que pueden ponerse a sí mismos y a otros en riesgo (APA, 2013).

Por supuesto, uno de los síntomas más conocidos del trastorno antisocial de la personalidad es la falta de remordimiento por las consecuencias de sus acciones, independientemente de lo graves que puedan ser (APA, 2013). Los individuos con este trastorno a menudo racionalizan sus acciones por culpa de la víctima, minimizan la nocividad de las consecuencias de sus comportamientos o muestran indiferencia (APA, 2013). En general, los individuos con trastorno de personalidad antisocial tienen relaciones personales limitadas debido a sus deseos egoístas y falta de conciencia moral.

9.3.1.2 Epidemiología

El trastorno de personalidad antisocial tiene una tasa de prevalencia estimada de hasta 3.3% de la población con hombres que comprenden 75% de los casos (APA, 2013). Se diagnostica con mayor frecuencia en hombres, particularmente aquellos con trastornos por abuso de sustancias. También se observa con mayor frecuencia en aquellos de entornos socioeconómicos desfavorecidos. Si bien la mayoría de los individuos con trastorno de personalidad antisocial terminan encarcelados en algún momento a lo largo de su vida, las actividades delictivas parecen disminuir después de los 40 años (APA, 2013).

9.3.1.3 Tratamiento

Las opciones de tratamiento para el trastorno antisocial de la personalidad son limitadas y generalmente no son efectivas (Black, 2015). Al igual que los trastornos del grupo A, muchos individuos se ven obligados a participar en el tratamiento, impactando así su capacidad para participar y continuar con el tratamiento. Los terapeutas cognitivos han intentado abordar la falta de conciencia moral y alentar a los clientes a pensar en las necesidades de los demás (Beck & Weishaar, 2011). A veces se recetan medicamentos que incluyen litio, antipsicóticos atípicos y ISRS para ayudar a reducir los comportamientos impulsivos y agresivos, pero hay muy poca investigación sobre este tema y el cumplimiento de los medicamentos puede ser un tema importante.

9.3.2 Trastorno límite de la personalidad

9.3.2.1 Descripción clínica

Los individuos con trastorno límite de la personalidad muestran un patrón persistente de inestabilidad en las relaciones interpersonales, autoimagen y afecto (APA, 2013). La característica clave del trastorno límite de la personalidad son las relaciones inestables y/o intensas. Por ejemplo, los individuos pueden idealizar o experimentar sentimientos intensos por otra persona inmediatamente después de conocerlos y luego cambiar a devaluarlos. No es raro que las personas con trastorno límite de la personalidad experimenten fluctuaciones intensas en el estado de ánimo (es decir, labilidad del estado de ánimo), a menudo observadas como interacciones volátiles con familiares y amigos (Herpertz y Bertsch, 2014). Aquellos con trastorno límite de la personalidad pueden ser amigables algún día y hostiles al siguiente. La combinación de estos síntomas provoca un deterioro significativo en el establecimiento y mantenimiento de las relaciones personales.

Los individuos con este trastorno suelen hacer todo lo posible para evitar el abandono real o imaginario. Los temores relacionados con el abandono pueden llevar a una ira inapropiada ya que a menudo interpretan el abandono como un reflejo de sus propios comportamientos. En los esfuerzos por prevenir el abandono, las personas con trastorno límite de la personalidad a menudo se involucran en comportamientos impulsivos como autolesiones y comportamientos suicidas. De hecho, los individuos con trastorno límite de la personalidad participan en más intentos suicidas y la finalización del suicidio es mayor entre estos individuos que el público en general (Linehan et al., 2015). Otros comportamientos impulsivos como la autolesión no suicida (corte) y la promiscuidad sexual se ven a menudo dentro de esta población, que suelen ocurrir durante los períodos de alto estrés (Sansone y Sansone, 2012). Ocasionalmente, aparecen alucinaciones y delirios, particularmente de naturaleza paranoica; sin embargo, estos síntomas suelen ser transitorios y reconocidos como inaceptables por el individuo (Sieswerda & Arntz, 2007).

9.3.2.2 Epidemiología

El trastorno límite de la personalidad, uno de los trastornos de personalidad más comúnmente diagnosticados, se observa en 1.6% — 5.9% de la población general, siendo las mujeres el 75% de los diagnósticos (APA, 2013). Aproximadamente el 10% de los individuos con trastorno límite de la personalidad han sido atendidos en una clínica ambulatoria de salud mental, y cerca del 20% han buscado tratamiento en una unidad psiquiátrica hospitalaria (APA, 2013). Este alto porcentaje de tratamiento hospitalario probablemente esté relacionado con la alta incidencia de conductas suicidas y autolesiones.

9.3.2.3 Tratamiento

El trastorno límite de la personalidad es el único trastorno de personalidad con la opción de tratamiento más efectiva: la Terapia Conductual Dialéctica (DBT). DBT es una forma de terapia cognitivo-conductual desarrollada por Marsha Linehan (Linehan, Armstrong, Suarez, Allmon, & Heard, 1991). Hay cuatro objetivos principales del DBT: reducir el comportamiento suicida, reducir el comportamiento interferente en la terapia, mejorar la calidad de vida y reducir los síntomas de estrés postraumático.

Dentro del DBT, hay cinco componentes principales del tratamiento que juntos ayudan a reducir los comportamientos dañinos (es decir, la automutilación y los comportamientos suicidas) y los reemplazan con comportamientos efectivos que mejoran la vida (Gonidakis, 2014). El primer componente es el entrenamiento de habilidades. Generalmente se realiza en un entorno de terapia grupal, los individuos participan en la atención plena, la tolerancia al sufrimiento, la efectividad interpersonal y la regulación emocional. Segundo, los individuos se enfocan en potenciar la motivación y aplicar las habilidades aprendidas en el componente anterior a desafíos y eventos específicos en su vida cotidiana. El tercero, y a menudo el componente más distintivo de DBT, es el uso del coaching telefónico e in vivo. No es raro que los clientes tengan el número de teléfono celular de su médico para una disponibilidad 24/7 de soporte en el momento. El cuarto componente, la gestión de casos, consiste en permitir que el cliente se convierta en su propio “administrador de casos” y utilice eficazmente las técnicas de DBT aprendidas para resolver problemas en curso. Dentro de este componente, el clínico sólo intervendrá cuando sea absolutamente necesario. Por último, el equipo de consulta, que es un servicio para los médicos que brindan el tratamiento DBT. Debido a las altas demandas de los clientes con trastorno límite de la personalidad, el equipo de consulta brinda apoyo a los proveedores en su trabajo para garantizar que permanezcan motivados y competentes en los principios de DBT en un esfuerzo por brindar el mejor tratamiento posible.

El apoyo a la efectividad de la DBT en el tratamiento del trastorno límite de la personalidad ha sido implicado en una serie de ensayos aleatorizados de control (Harned, Korslund, & Linehan, 2014; Neacsiu, Eberle, Kramer, Wisemeann, & Linehan, 2014). Más específicamente, DBT ha demostrado reducir significativamente las conductas de suicidio y autolesiones en aquellos con trastornos límite de la personalidad. También reduce la ira y las hospitalizaciones así como mejora la regulación emocional y el funcionamiento interpersonal. Adicionalmente, las tasas de deserción para el tratamiento son extremadamente bajas, lo que sugiere que los clientes valoran los componentes del tratamiento y los encuentran efectivos en el manejo de los síntomas.

9.3.3 Trastorno Histriónico de la Personalidad

9.3.3.1 Descripción clínica

El trastorno histriónico de la personalidad se caracteriza por una persistente y excesiva necesidad de atención por parte de los demás. Los individuos con este trastorno se sienten incómodos en entornos sociales a menos que sean el centro de atención. En los esfuerzos por llamar la atención, suelen ser muy animados y dramáticos, utilizando demostraciones emocionales, gestos físicos y gestos junto con un lenguaje grandioso. Estos comportamientos son inicialmente muy encantadores para su público; sin embargo, comienzan a desgastarse debido a la constante necesidad de que la atención esté sobre ellos.

Si su naturaleza teatral no gana la atención que desean, los individuos con trastorno histriónico de la personalidad pueden llegar a grandes extremos para ganar esa atención como maquillar una historia o crear una escena dramática (APA, 2013). Del mismo modo, a menudo se visten y se involucran de maneras sexualmente seductoras o provocativas. Estas conductas de carga sexual no sólo van dirigidas a aquellos con quienes tienen un interés sexual o romántico sino también al público en general (APA, 2013). A menudo dedican cantidades significativas de tiempo a su apariencia física para ganar la atención que desean.

Los individuos con trastorno histriónico de la personalidad son fácilmente sugestionables. Sus opiniones y sentimientos están influenciados no solo por sus amigos sino también por las modas actuales (APA, 2013). También tienen una tendencia a exagerar demasiado las relaciones, considerando que los conocidos casuales son de naturaleza más íntima de lo que realmente son.

9.3.3.2 Epidemiología

El trastorno histriónico de la personalidad es uno de los trastornos de personalidad más infrecuentes, ocurriendo solo en 1.84% de la población general (APA, 2013). Si bien alguna vez se creía que se diagnosticaba más comúnmente en mujeres que en hombres, hallazgos más recientes sugieren que la tasa de diagnóstico es igual entre géneros.

9.3.3.3 Tratamiento

Las personas con trastorno histriónico de la personalidad tienen en realidad más probabilidades de buscar tratamiento que otras personas con otros trastornos de la personalidad. Desafortunadamente, debido a la naturaleza del trastorno, son muy difíciles de tratar ya que se apresuran a emplear sus demandas y seducción dentro del entorno del tratamiento. El objetivo general para el tratamiento del trastorno histriónico de la personalidad es ayudar al individuo a identificar su dependencia y volverse más autosuficiente. Los terapeutas cognitivos utilizan técnicas para ayudar a los clientes a cambiar sus creencias indefensas y mejorar las habilidades de resolución de problemas (Beck y Weishaar, 2011).

9.3.4 Trastorno narcisista de la personalidad

9.3.4.1 Descripción clínica

Las características clave del trastorno narcisista de la personalidad son la necesidad de admiración, un patrón de grandiosidad y la falta de empatía hacia los demás (APA, 2013). El grandioso sentido de sí mismo a menudo conduce a una sobrevaloración de sus habilidades y logros. A menudo se presentan como jactanciosos y pretenciosos, proclamando repetidamente sus logros superiores. Estas proclamas también pueden ser fantaseadas como un medio para potenciar su éxito o poder. A menudo se identifican como “especiales” y sólo interactuarán con otros de alto estatus.

Dado el grandioso sentido de sí mismo, no es de extrañar que los individuos con trastorno narcisista de la personalidad necesiten una admiración excesiva por parte de los demás. Si bien parece que su autoestima está extremadamente inflada, en realidad es muy frágil y depende de cómo los demás los perciben (APA, 2013). Debido a esto, pueden buscar constantemente cumplidos y esperar un trato favorable de los demás. Cuando no se sostiene este sentido de derecho, pueden irritarse o enojarse porque no se están satisfaciendo sus necesidades.

La falta de empatía también se muestra en individuos con trastorno narcisista de la personalidad ya que a menudo no reconocen los deseos o necesidades de los demás. Esta falta de empatía también conduce a la explotación de las relaciones interpersonales, ya que son incapaces de empatizar los sentimientos ajenos (Marcoux et al., 2014). A menudo se vuelven envidiosos de otros que logran un mayor éxito o tienen posesiones más bonitas que ellos. Por el contrario, creen que todos deberían tener envidia de sus logros, independientemente de lo pequeños que puedan ser en realidad.

9.3.4.2 Epidemiología

Por último, se informa que el trastorno narcisista de la personalidad se diagnostica en 0 — 6.2% del público en general, siendo 75% de estos individuos hombres (APA, 2013).

9.3.4.3 Tratamiento

De todos los trastornos de personalidad, los trastornos narcisistas de la personalidad se encuentran entre los más difíciles de tratar (con tal vez la excepción del trastorno de personalidad antisocial). De hecho, la mayoría de los individuos con trastorno narcisista de la personalidad solo buscan tratamiento para aquellos trastornos secundarios a su trastorno de personalidad, como la depresión (APA, 2013). El enfoque del tratamiento es abordar el pensamiento grandioso y egocéntrico, al mismo tiempo que se trata de enseñar a los clientes a empatizar con los demás (Beck & Weishaar, 2014).