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4: Cribado y Evaluación

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    EN ESTE CAPÍTULO

    • Cribado y Evaluación
    • Barreras y desafíos al trauma: detección y evaluación informadas
    • Cribado y evaluación transculturales
    • Elegir instrumentos
    • Detección y evaluación informadas sobre el trauma
    • Nota final

    ¿Por qué examinar universalmente el trauma en los servicios de salud conductual? La exposición al trauma es común; en muchas encuestas, más de la mitad de los encuestados reportan antecedentes de trauma, y las tasas son aún más altas entre los clientes con trastornos mentales o por consumo de sustancias. Además, los problemas de salud conductual, incluido el consumo de sustancias y los trastornos mentales, son más difíciles de tratar si los síntomas y trastornos relacionados con el trauma no se detectan temprano y se tratan de manera efectiva (Parte 3, Sección 1, de este Protocolo de Mejoramiento del Tratamiento [TIP], disponible en línea, resume la investigación sobre prevalencia del trauma y su relación con otros problemas de salud conductual).

    No abordar los síntomas de estrés traumático, los trastornos específicos del trauma y otros síntomas/trastornos relacionados con el trauma puede impedir el éxito del tratamiento de salud mental y abuso de sustancias. Los síntomas traumáticos no reconocidos y no abordados pueden llevar a una mala participación en el tratamiento, terminación prematura, mayor riesgo de recaída de síntomas psicológicos o consumo de sustancias y peores resultados. Los exámenes de detección también pueden prevenir diagnósticos erróneos y una planificación inadecuada del tratamiento. Las personas con antecedentes de trauma suelen mostrar síntomas que cumplen con criterios para otros trastornos.

    Sin la detección, los antecedentes de trauma de los clientes y los síntomas relacionados a menudo pasan desapercibidos, lo que lleva a los proveedores a dirigir los servicios hacia los síntomas y trastornos que pueden explicar solo parcialmente la detección del cliente para detectar antecedentes de trauma y síntomas relacionados con el trauma pueden ayudar a los profesionales de la riesgo de desarrollar síntomas más generalizados y severos de estrés traumático. El tamizaje, la identificación temprana y la intervención sirven como estrategia de prevención.

    El tamizaje para identificar a los clientes que tienen antecedentes de trauma y experimentan síntomas relacionados con el trauma es una estrategia de prevención.

    Marco de atención informada sobre el trauma en los servicios de salud conductual: detección y evaluación

    El capítulo comienza con una discusión sobre los conceptos de tamizaje y evaluación, con un enfoque particular en el tamizaje informado sobre el trauma. Luego destaca factores específicos que influyen en el tamizaje y evaluación, incluyendo el tiempo y el ambiente. Se discuten las barreras y desafíos para proporcionar un tamizaje informado sobre el trauma, junto con consideraciones y pautas de evaluación culturalmente específicas. También se revisan las herramientas de selección de instrumentos, detección y evaluación informadas sobre el trauma, así como los procesos de detección y evaluación informados sobre el trauma. Para una perspectiva más orientada a la investigación sobre el tamizaje y evaluación de los trastornos de estrés traumático, consulte la revisión bibliográfica proporcionada en la Parte 3 de este TIP, que está disponible en línea.

    Cribado y Evaluación

    Cribado

    Los dos primeros pasos en el cribado son determinar si la persona tiene antecedentes de trauma y si tiene síntomas relacionados con el trauma. El cribado obtiene principalmente respuestas a preguntas de “sí” o “no”: “¿Este cliente ha experimentado un trauma en el pasado?” y “¿Este cliente en este momento justifica una evaluación adicional con respecto a los síntomas relacionados con el trauma?” Si alguien reconoce un historial de trauma, entonces es necesario realizar más exámenes para determinar si hay síntomas relacionados con el trauma. Sin embargo, la presencia de tales síntomas no necesariamente dice nada sobre su gravedad, ni una pantalla positiva indica que realmente existe un trastorno. Las pantallas positivas solo indican que la evaluación o evaluación posterior está justificada, y las pantallas negativas no necesariamente significan que un individuo no tiene síntomas que justifiquen la intervención.

    El cribado suele ser el primer contacto entre el cliente y el proveedor del tratamiento, y el cliente forma su primera impresión de tratamiento durante este proceso de ingesta. Así, cómo se realiza el tamizaje puede ser tan importante como la información real recopilada, ya que establece el tono del tratamiento y comienza la relación con el cliente.

    Los procedimientos de tamizaje siempre deben definir los pasos a seguir después de un tamizaje positivo o negativo. Es decir, el proceso de selección establece con precisión cómo puntuar las respuestas a las herramientas de cribado o preguntas y define claramente qué constituye una puntuación positiva (llamada “puntaje de corte”) para un problema potencial particular. Los procedimientos de cribado detallan las acciones a tomar después de que un cliente puntúe en el rango positivo. La supervisión clínica es útil, y a veces necesaria, para juzgar cómo proceder.

    El tamizaje informado sobre el trauma es una parte esencial de la evaluación de la ingesta y del proceso de planeación del tratamiento, pero no es un fin en sí mismo. Se pueden desarrollar procesos de tamizaje que permitan que el personal sin títulos avanzados o capacitación de posgrado los lleve a cabo, mientras que las evaluaciones de trastornos relacionados con el trauma requieren de un profesional de la salud mental capacitado en procesos de evaluación y evaluación. Los dominios más importantes para examinar entre individuos con antecedentes de trauma incluyen:

    • Síntomas relacionados con el trauma.
    • Síntomas depresivos o disociativos, alteraciones del sueño y experiencias intrusivas.
    • Trastornos mentales pasados y presentes, incluyendo trastornos típicamente relacionados con el trauma (por ejemplo, trastornos del estado de ánimo).
    • Gravedad o características de un tipo específico de trauma (p. ej., formas de violencia interpersonal, eventos adversos infantiles, experiencias de combate).
    • Abuso de sustancias.
    • Apoyo social y estilos de afrontamiento.
    • Disponibilidad de recursos.
    • Riesgos de autolesiones, suicidio y violencia.
    • Proyecciones de salud.

    Evaluación

    Cuando un cliente da positivo por abuso de sustancias, síntomas relacionados con el trauma o trastornos mentales, la agencia o consejero debe hacer un seguimiento con una evaluación. Un cribado positivo requiere más acción, una evaluación que determine y defina presentar luchas para desarrollar un plan de tratamiento adecuado y tomar una decisión informada y colaborativa sobre la colocación del tratamiento. La evaluación determina la naturaleza y alcance de los problemas del cliente; puede requerir que el cliente responda a preguntas escritas, o podría implicar una entrevista clínica por parte de un profesional de salud mental o abuso de sustancias calificado para evaluar al cliente y llegar a un diagnóstico. Una evaluación clínica profundiza en las experiencias pasadas y cu r-rent de un cliente, historia psicosocial y cultural, y activos y recursos.

    Los protocolos de evaluación pueden requerir más de una sola sesión para completarse y también deben utilizar múltiples vías para obtener la información clínica necesaria, incluyendo herramientas de autoevaluación, registros clínicos y médicos pasados y presentes, entrevistas clínicas estructuradas, medidas de evaluación e información colateral de otras personas importantes, otros profesionales de la salud conductual y agencias. Las calificaciones para realizar evaluaciones y entrevistas clínicas son más rigurosas que para el tamizaje. A menudo se requieren títulos avanzados, licenciamiento o certificación, y capacitación especial en administración, puntaje e interpretación de instrumentos de evaluación específicos y entrevistas. Los consejeros deben estar familiarizados con (y obtener) el nivel de capacitación requerido para cualquier instrumento que consideren usar.

    Asesoría a Consejeros: Cribado y Evaluación de Clientes

    • Pregunte a todos los clientes sobre cualquier posible historial de trauma; use una lista de verificación para aumentar la identificación adecuada de dicho historial (consulte la Calculadora de puntaje de estudio de experiencias adversas en la infancia en línea [http://acestudy.org/ace_score] para preguntas específicas sobre experiencias adversas en la infancia).
    • Utilice únicamente instrumentos validados para tamizaje y evaluación.
    • Temprano en el tratamiento, tamizar a todos los clientes que tienen antecedentes de exposición a eventos traumáticos para detectar síntomas psicológicos y trastornos mentales relacionados con el trauma.
    • Cuando los clientes muestran positivo, también detectan pensamientos y comportamientos suicidas (ver TIP 50, Abordar pensamientos y comportamientos suicidas en el tratamiento por abuso de sustancias; Centro para el Tratamiento por Abuso de Sustancias [CSAT], 2009a).
    • No demore la detección; no espere un periodo de abstinencia o estabilización de los síntomas.
    • Tenga en cuenta que algunos clientes no harán la conexión entre el trauma en sus historias y sus patrones actuales de comportamiento (por ejemplo, consumo de alcohol y drogas y/o comportamiento evitativo).
    • No requiere que los clientes describan en detalle eventos traumáticos emocionalmente abrumadores.
    • Enfocar la evaluación en cómo los síntomas de trauma afectan el funcionamiento actual de los clientes.
    • Considere el uso de instrumentos de papel y lápiz para la detección y evaluación, así como medidas de autoinforme cuando sea apropiado; son menos amenazantes para algunos clientes que una entrevista clínica.
    • Hable sobre cómo utilizará los hallazgos para planificar el tratamiento del cliente y discuta cualquier acción inmediata necesaria, como organizar el apoyo interpersonal, derivaciones a agencias comunitarias o pasar directamente a la fase activa del tratamiento. Es útil explorar las estrategias que los clientes han utilizado en el pasado que han trabajado para aliviar las emociones fuertes (Fallot & Harris, 2001).
    • Al final de la sesión, asegúrese de que el cliente esté castigado y seguro antes de salir de la sala de entrevistas (Litz, Miller, Ruef, & McTeague, 2002). La preparación para salir se puede evaluar verificando el grado en que el cliente es consciente del entorno actual, cuál es el plan del cliente para mantener la seguridad personal y cuáles son los planes del cliente para el resto del día.

    Para las personas con historias de eventos traumáticos de la vida que muestran positivo por posibles síntomas y trastornos relacionados con el trauma, una evaluación exhaustiva recopila toda la información relevante necesaria para comprender el papel del trauma en sus vidas; los objetivos, metas, planificación y ubicación del tratamiento adecuados; y cualquier consideraciones continuas de diagnóstico y tratamiento, incluyendo reevaluación o seguimiento.

    En general, la evaluación puede indicar síntomas que cumplen con los criterios diagnósticos de un consumo de sustancias o trastorno mental o una forma más leve de sintomatología que no alcanza un nivel diagnóstico, o puede revelar que la pantalla positiva fue falsa y que no hay motivo de preocupación significativo. La información de una evaluación se utiliza para planificar el tratamiento del cliente.

    El plan puede incluir dominios tales como nivel de atención, necesidades agudas de seguridad, diagnóstico, discapacidad, fortalezas y habilidades, red de apoyo y contexto cultural. Las evaluaciones deben reocurrir a lo largo del tratamiento. La evaluación continua durante el tratamiento puede proporcionar información valiosa al revelar más detalles del historial de trauma a medida que crece la confianza de los clientes en los miembros del personal y al medir el progreso de los clientes.

    Momento de Cribado y Evaluación

    Como consejero informado sobre el trauma, es necesario ofrecer psicoeducación y apoyo desde el inicio de la prestación del servicio; esto comienza con explicar el tamizaje y evaluación y con el ritmo adecuado del proceso inicial de admisión y evaluación. El cliente debe entender el proceso de selección, por qué las preguntas específicas son importantes y que puede optar por retrasar una respuesta o no responder a una pregunta en absoluto. Discutir la ocurrencia o consecuencias de eventos traumáticos puede resultar tan inseguro y peligroso para el cliente como si el evento fuera recurrente. Es importante no fomentar la evitación del tema ni reforzar la creencia de que discutir el material relacionado con el trauma es peligroso, sino ser sensible al recopilar información en el cribado inicial. Las preguntas iniciales sobre el trauma deben ser generales y graduales. Tomarse el tiempo para preparar y explicar el proceso de selección y evaluación al cliente le da un mayor sentido de control y seguridad sobre el proceso de evaluación.

    Clientes con trastornos por consumo de sustancias

    No se debe realizar ningún tamizaje o evaluación del trauma cuando el cliente está bajo la influencia del alcohol o las drogas. Los clientes bajo la influencia tienen más probabilidades de dar información inexacta. Aunque es probable que los clientes en una fase activa de uso (aunque no en la propia evaluación) o sometidos a abstinencia de sustancias puedan proporcionar información consistente para obtener un tamizaje y evaluación válidos, no hay datos suficientes para saber con certeza. Algunos teóricos afirman que no debe ocurrir una evaluación final del trauma o trastorno de estrés postraumático (TEPT) durante estas primeras fases (Read, Bollinger, & Sharkansky, 2003), afirmando que los síntomas de abstinencia pueden imitar el TEPT y, por lo tanto, resultar en un sobrediagnóstico de TEPT y otros relacionados con el trauma trastornos. El alcohol o las drogas también pueden causar deterioro de la memoria que nubla el historial de síntomas de trauma del cliente. Sin embargo, Najavits (2004) y otros señalan que el subdiagnóstico, no sobrediagnóstico, de trauma y TEPT ha sido un tema significativo en el campo del abuso de sustancias y por lo tanto afirman que es esencial obtener una evaluación inicial temprana, que posteriormente puede ser modificada si es necesario (por ejemplo, si el cliente cambios en el patrón de síntomas). De hecho, las observaciones clínicas sugieren que las evaluaciones tanto para el trauma como para el TEPT, incluso durante el uso activo o la retirada, parecen robustas (Coffey, Schumacher, Brady, & Dansky, 2003). Aunque algunos síntomas de TEPT y recuerdos traumáticos pueden ser amortiguados o aumentados en cierto grado, su presencia o ausencia general, tal como se evalúa temprano en el tratamiento, parece exacta (Najavits, 2004).

    Realizar evaluaciones a lo largo del tratamiento

    Las evaluaciones continuas permiten a los consejeros:

    • Realizar un seguimiento de los cambios en la presencia, frecuencia e intensidad de los síntomas.
    • Conocer las relaciones entre el trauma del cliente, presentar síntomas psicológicos y abuso de sustancias.
    • Ajustar los diagnósticos y planes de tratamiento según sea necesario.
    • Seleccionar estrategias de prevención para evitar síntomas de estrés traumático más generalizados.

    El escenario para la detección y evaluación de traumas

    Los avances en el desarrollo de herramientas de cribado simples, breves y de dominio público significan que al menos un tamizaje básico para el trauma se puede hacer en casi cualquier entorno. Los clientes no solo pueden ser evaluados y evaluados en entornos de tratamiento de salud conductual, sino que también pueden ser evaluados en el sistema de justicia penal, entornos educativos, entornos ocupacionales, consultorios médicos, unidades hospitalarias de trauma y salas de emergencia. Dondequiera que ocurran, los exámenes de detección relacionados con el trauma y las evaluaciones posteriores pueden reducir o eliminar recursos desperdiciados, recaídas y, en última instancia, fallas en el tratamiento entre clientes que tienen antecedentes de trauma, enfermedad mental y/o trastornos por uso de sustancias.

    Creación de un ambiente eficaz de detección y evaluación

    Puede mejorar en gran medida el éxito del tratamiento al prestar una atención cuidadosa a cómo aborda el proceso de selección y evaluación. Toma en cuenta los siguientes puntos:

    • Aclarar para el cliente qué esperar en el proceso de tamizaje y evaluación. Por ejemplo, dígale al cliente que la fase de tamizaje y evaluación se enfoca en identificar problemas que podrían beneficiarse del tratamiento. Infórmele que durante el proceso de detección y evaluación del trauma, pueden surgir pensamientos y sentimientos incómodos. Bríndeles la seguridad de que, si lo hacen, ayudarás a lidiar con esta angustia, pero también hazles saber que, incluso con tu ayuda, algunas reacciones psicológicas y físicas a la entrevista pueden durar algunas horas o tal vez hasta unos días después de la entrevista, y asegúrate de resaltar el hecho de que tales reacciones son normales (Read et al., 2003).
    • Acercarse al cliente de una manera práctica, pero solidaria. Tal enfoque ayuda a crear una atmósfera de confianza, respeto, aceptación y consideración (Melnick & Bassuk, 2000). Hacerlo ayuda a normalizar los síntomas y experiencias generadas por el trauma; considere informar a los clientes que tales eventos son comunes pero pueden causar angustia emocional continua si no son tratados. Los clientes también pueden encontrar útil para usted explicar el propósito de ciertas preguntas difíciles. Por ejemplo, se podría decir: “Mucha gente ha experimentado eventos preocupantes cuando eran niños, así que algunas de mis preguntas son sobre si experimentó algún evento de este tipo mientras crecía”. Demostrar amabilidad y franqueza en igual medida al cribar/evaluar clientes (Najavits, 2004).
    • Respetar el espacio personal del cliente. Los factores culturales y étnicos varían mucho en cuanto a la distancia física adecuada a mantener durante la entrevista. Debe respetar el espacio personal del cliente, sentado ni muy lejos ni muy cerca del cliente; deje que sus observaciones sobre el nivel de comodidad del cliente durante el proceso de selección y evaluación guíen la distancia. Los clientes con trauma pueden tener una sensibilidad particular sobre sus cuerpos, espacio personal y límites.
    • Ajustar el tono y el volumen del discurso para adaptarse al nivel de compromiso y grado de comodidad del cliente en el proceso de entrevista. Esfuércese por mantener un comportamiento calmante y silencioso. Sea sensible a cómo el cliente podría escuchar lo que tiene que decir en respuesta a revelaciones personales. Los clientes que han sido traumatizados pueden ser más reactivos incluso a preguntas benignas o bien intencionadas.
    • Proporcionar símbolos culturalmente apropiados de seguridad en el entorno físico. Estos incluyen pinturas, carteles, alfarería y otras decoraciones de habitaciones que simbolizan la seguridad del entorno para la población cliente. Evitar elementos culturalmente inapropiados o insensibles en el entorno físico.
    • Estar al tanto de las propias respuestas emocionales a los antecedentes de trauma de los clientes oyentes. Escuchar sobre los traumas de los clientes puede ser muy doloroso y puede provocar emociones fuertes. El cliente puede interpretar su reacción a sus revelaciones como desinterés, disgusto por el comportamiento del cliente o alguna otra interpretación inexacta. Es importante que monitorees tus interacciones y te registres con el cliente según sea necesario. También puede sentirse emocionalmente agotado hasta el punto de que interfiere con su capacidad para escuchar o evaluar a los clientes con precisión. Este efecto de la exposición a historias traumáticas, conocido como traumatización secundaria, puede resultar en síntomas similares a los que experimenta el cliente (e.g., pesadillas, entumecimiento emocional); si es necesario, referirse a un colega para su evaluación (Valent, 2002). La traumatización secundaria se aborda con mayor detalle en la Parte 2, Capítulo 2, de este TIP.
    • Superar barreras lingüísticas a través de un intérprete. Decidir cuándo agregar un intérprete requiere un juicio cuidadoso. El intérprete debe conocer la terminología de salud conductual, conocer los conceptos y propósitos de la entrevista y la programación del tratamiento, ser desconocido para el cliente y formar parte del equipo de tratamiento. Evite pedirle a familiares o amigos del cliente que sirvan como intérpretes.
    • Obtener solo la información necesaria para determinar un historial de trauma y la posible existencia y extensión de síntomas de estrés traumático y trastornos relacionados. No hay necesidad de indagar profundamente en los detalles de las experiencias traumáticas de un cliente en esta etapa del proceso de tratamiento. Ante la falta de una relación terapéutica en la que procesar la información de manera segura, perseguir detalles de trauma puede provocar retraumatización o producir un nivel de respuesta que ni usted ni su cliente están preparados para manejar. Incluso si un cliente quiere contar su historia de trauma, es su trabajo servir como “guardián” y preservar la seguridad del cliente. Su tono de voz al sugerir el aplazamiento de una discusión sobre el trauma es muy importante. Evite transmitir el mensaje: “Realmente no quiero oír hablar de ello”. Ejemplos de declaraciones apropiadas son:
      • “Tus experiencias de vida son muy importantes, pero en este momento temprano de nuestro trabajo en conjunto, deberíamos comenzar con lo que está pasando en tu vida actualmente en lugar de discutir las experiencias pasadas en detalle. Si sientes que ciertas experiencias pasadas están teniendo un gran efecto en tu vida ahora, sería útil para nosotros discutirlas siempre y cuando nos enfoquemos en tu seguridad y recuperación en este momento”.
      • “Hablar de tu pasado en este punto podría despertar sentimientos intensos, incluso más de lo que podrías estar consciente en este momento. Posteriormente, si lo eliges, puedes platicar con tu consejero sobre cómo trabajar en la exploración de tu pasado”.
      • “A menudo, las personas que tienen antecedentes de trauma quieren entrar rápidamente en los detalles del trauma para obtener alivio. Entiendo este deseo, pero mi preocupación por ti en este momento es ayudarte a establecer una sensación de seguridad y apoyo antes de adentrarte en las experiencias traumáticas. Queremos evitar la retraumatización, es decir, queremos establecer recursos que no estaban disponibles para ti en el momento del trauma antes de ahondar en más contenido”.
    • Dar al cliente el mayor control personal posible durante la evaluación mediante:
      • Presentar una justificación para la entrevista y su potencial estresante, dejando claro que el cliente tiene derecho a negarse a responder a todas y cada una de las preguntas.
      • Dar al cliente (donde el personal lo permita) la opción de ser entrevistado por alguien del género con el que más se sienta cómodo.
      • Posponer la entrevista si es necesario (Fallot & Harris, 2001).
    • Use listas de verificación escritas y autoadministradas en lugar de entrevistas cuando sea posible para evaluar el trauma. Los traumas pueden evocar vergüenza, culpa, ira u otros sentimientos intensos que pueden dificultar que el cliente los denuncie en voz alta a un entrevistador. Los clientes tienen más probabilidades de reportar un trauma cuando utilizan herramientas de detección autoadministradas; sin embargo, este tipo de instrumentos de detección solo guían el siguiente paso. Las entrevistas deben coincidir con herramientas autoadministradas para crear una sensación de seguridad para el cliente (alguien está presente a medida que completa el cribado) y para dar seguimiento con una recopilación de datos más profunda después de que se complete una detección autoadministrada. El Cuestionario de Historia de Trauma (THQ) es una herramienta autoadministrada (Green, 1996). Se ha utilizado con éxito con poblaciones clínicas y no clínicas, incluyendo pacientes médicos, mujeres que han experimentado violencia doméstica y personas con enfermedades mentales graves (Hooper, Stockton, Krupnick, & Green, 2011). Los instrumentos de cribado (incluido el THQ) se incluyen en el Apéndice D de este TIP.
    • Entreviste al cliente si tiene problemas para leer o escribir o si no puede completar una lista de verificación. Los clientes que probablemente minimicen su trauma al usar una lista de verificación (por ejemplo, aquellos que presentan síntomas significativos de disociación o represión) se benefician de una entrevista clínica. Un entrevistador capacitado puede obtener información que una lista de verificación autoadministrada no captura. En general, el uso de un cuestionario autoadministrado y una entrevista puede ayudar a lograr una mayor claridad y contexto.
    • Dar tiempo para que el cliente se calme y se oriente al presente si tiene respuestas emocionales muy intensas al recordar o reconocer un trauma. En esos momentos, evita responder con exclamaciones como “¡No sé cómo sobreviviste a eso!” (Bernstein, 2000). Si el cliente tiene dificultades para calmarse, guíelo a través de técnicas de conexión a tierra (Prueba 1.4-1), que son particularmente útiles, quizás incluso críticas, para lograr una entrevista exitosa cuando un cliente se ha disociado o experimenta sentimientos intensos en respuesta a preguntas de proyección y/o entrevista.
    • Evita frases que impliquen juicio sobre el trauma. Por ejemplo, no le digas a un cliente que sobrevivió al huracán Katrina y perdió a familiares: “Fue la voluntad de Dios”, o “Era su momento de pasar”, o “Estaba destinado a ser”. No hagas suposiciones sobre lo que una persona ha experimentado. Más bien, escuche con apoyo sin imponer opiniones personales sobre la experiencia del cliente.
    • Proporcionar retroalimentación sobre los resultados del cribado. Tenga en cuenta la vulnerabilidad del cliente, la capacidad de acceder a recursos, fortalezas y estrategias de afrontamiento. Presentar resultados de manera sintetizada, evitando jerga o explicaciones complicadas, excesivamente científicas. Permita tiempo para procesar las reacciones de los clientes durante la sesión de retroalimentación. Responda las preguntas e inquietudes de los clientes de manera directa, honesta y compasiva. No entregar retroalimentación de esta manera puede afectar negativamente el estado psicológico de los clientes y debilitar severamente el potencial para desarrollar una alianza terapéutica con el cliente.
    • Estar al tanto de las posibles implicaciones legales de la evaluación. La información que reúna durante el proceso de selección y evaluación puede requerir un reporte obligatorio a las autoridades, incluso cuando el cliente no quiera que dicha información se divulgue (Najavits, 2004). Por ejemplo, se le puede exigir que reporte la experiencia de abuso infantil de un cliente incluso si ocurrió hace muchos años o el cliente no quiere que la información sea reportada. Otras cuestiones legales pueden ser bastante complejas, como la confidencialidad de los registros, la búsqueda de un caso contra un perpetrador de traumas y la divulgación de información a terceros, al tiempo que se protege el estado legal de la información utilizada en el procesamiento, y cuestiones de custodia de los hijos (Najavits, 2004). Es fundamental que conozcas las leyes de tu Estado, cuentes con un asesor jurídico experto disponible y accedas a la supervisión clínica.

     

    Exhibir 1.4-1 Técnicas de
    puesta a tierra

    Las técnicas de puesta a tierra son habilidades importantes para los evaluadores y todos los demás proveedores de servicios de salud conductual que interactúan con clientes traumatizados (por ejemplo, enfermeras, seguridad, administradores, médicos). Incluso si no realiza terapia directamente, el conocimiento de la conexión a tierra puede ayudarlo a calmar una situación en escalada o calmar a un cliente que se desencadena por el proceso de evaluación. Las estrategias de puesta a tierra ayudan a una persona que está abrumada por recuerdos o emociones fuertes o se está disociando; ayudan a la persona a tomar conciencia del aquí y ahora. Una metáfora útil es la experiencia de salir de una sala de cine. Cuando la persona se disocia o tiene un flashback, es como ver una película mental; las técnicas de puesta a tierra le ayudan a salir del cine hacia la luz del día y el ambiente actual. La tarea del cliente no es sólo aferrarse a momentos del pasado, sino también reconocer que lo que él o ella estaba experimentando es del pasado. Pruebe las siguientes técnicas:

    1. Pídale al cliente que indique lo que observa.
      Guía al cliente a través de este ejercicio usando declaraciones como, “Parece que te sientes muy asustado/enojado en este momento. Probablemente estés sintiendo cosas relacionadas con lo que pasó en el pasado. Ahora, estás en una situación segura. Tratemos de quedarnos en el presente. Toma una respiración lenta y profunda, relaja los hombros, pon los pies en el suelo; hablemos de qué día y hora es, fíjate lo que hay en la pared, etc. ¿Qué más puedes hacer para sentirte bien en tu cuerpo ahora mismo?”
    2. Ayudar al cliente a disminuir la intensidad del afecto.
      • “Emotion dial”: Un cliente imagina bajar el volumen de sus emociones.
      • Apretar los puños puede mover la energía de una emoción en puños, que luego el cliente puede liberar.
      • Las imágenes guiadas se pueden utilizar para visualizar un lugar seguro.
      • Distracción (ver #3 abajo).
      • Usa preguntas basadas en fortalezas (por ejemplo, “¿Cómo sobreviviste?” o “¿Qué fortalezas poseías para sobrevivir al trauma?”).
    3. Distraer al cliente de estados emocionales insoportables.
      • Haga que el cliente se centre en el entorno externo (por ejemplo, nombre objetos rojos en la habitación).
      • Pídale al cliente que se concentre en eventos recientes y futuros (por ejemplo, lista de “hacer” para el día).
      • Ayudar al cliente a usar la conversación interna para recordarse a sí mismo de la seguridad actual.
      • Usa distracciones, como contar, para devolver el foco a la realidad actual.
      • Las técnicas somatosensoriales (mover los dedos de los pies, tocar una silla) pueden recordar a los clientes la realidad actual.
    4. Pida al cliente que utilice técnicas de respiración.
      • Pídale al cliente que inhale por la nariz y exhale por la boca.
      • Haga que el cliente coloque sus manos sobre su abdomen y luego observe que las manos suben y bajen mientras el vientre se expande y se contrae.

    Fuente: Melnick & Bassuk, 2000.

    Barreras y desafíos para el tamizaje y evaluación informados sobre el trauma

    Barreras

    No es necesariamente fácil ni obvio identificar a un individuo que ha sobrevivido a un trauma sin tamizaje. Además, algunos clientes pueden negar que han encontrado trauma y sus efectos incluso después de haber sido examinados o de hacer preguntas directas dirigidas a identificar la ocurrencia de eventos traumáticos. Las dos barreras principales para la evaluación del trauma y sus trastornos relacionados en entornos de salud conductual son los clientes que no reportan trauma y los proveedores pasan por alto el trauma y sus efectos.

    En cuanto a la primera barrera principal, algunos eventos serán vividos como traumáticos por una persona pero considerados no traumáticos por otra. Una historia de trauma abarca no solo la experiencia de un evento potencialmente traumático, sino también las respuestas de la persona a él y los significados que le atribuye al evento. Ciertas situaciones hacen que sea más probable que el cliente no sea comunicativo sobre eventos traumáticos o sus respuestas a esos eventos. Es posible que algunos clientes nunca hayan pensado en un evento en particular o su respuesta a él como traumático y, por lo tanto, podrían no informar o incluso recordar el evento. Algunos clientes pueden sentir renuencia a discutir algo que sienten que podría traer a colación sentimientos incómodos (especialmente con un consejero al que han conocido recientemente). Los clientes pueden evitar discutir abiertamente eventos traumáticos o tener dificultades para reconocer o articular su experiencia de trauma por otras razones, como sentimientos de vergüenza, culpa o miedo a represalias de otros asociados con el evento (por ejemplo, en casos de violencia interpersonal o doméstica). Aún otros pueden negar su historia porque están cansados de ser entrevistados o se les pide que llenen formularios y pueden creer que de todos modos no importa.

    Razones comunes por las que algunos proveedores evitan la detección de trauma a los clientes

    Los proveedores de tratamiento pueden evitar los exámenes de detección de eventos traumáticos y síntomas relacionados con el trauma debido a:

    • Una renuencia a indagar sobre eventos y síntomas traumáticos porque estas preguntas no forman parte de los procedimientos estándar de admisión del consejero o programa.
    • Subestimación del impacto del trauma en la salud física y mental de los clientes.
    • Una creencia de que el tratamiento de los problemas de abuso de sustancias debe ocurrir primero y exclusivamente, antes de tratar otros trastornos de salud conductual.
    • La creencia de que el tratamiento debe centrarse únicamente en presentar síntomas en lugar de explorar los posibles orígenes o agravantes de los síntomas.
    • Falta de entrenamiento y/o sentimientos de incompetencia en el tratamiento efectivo de problemas relacionados con el trauma (Salyers, Evans, Bond, & Meyer, 2004).
    • No saber cómo responder terapéuticamente al reporte de trauma de un cliente.
    • Teme que una investigación de trauma de sondeo sea demasiado inquietante para los clientes.
    • No usar lenguaje común con clientes que provoquen un reporte de trauma (por ejemplo, preguntar a los clientes si fueron abusados cuando eran niños sin describir lo que se entiende por abuso).
    • Preocupación de que si se identifican trastornos, los clientes requerirán un tratamiento que el consejero o programa no se sienta capaz de brindar (Fallot & Harris, 2001).
    • Tiempo insuficiente para la evaluación para explorar historias traumáticas o síntomas.
    • Síntomas no tratados relacionados con el trauma del consejero, otros miembros del personal y administradores.

    Un cliente no puede reportar un trauma pasado por muchas razones, incluyendo:

    • Preocupación por la seguridad (por ejemplo, temer más abusos por parte de un perpetrador por revelar el trauma).
    • Miedo a ser juzgado por los prestadores de servicios.
    • Vergüenza por la victimización.
    • Reticencia a hablar con otros en respuesta al trauma.
    • No recordar el trauma pasado a través de la disociación, la negación o la represión (aunque el bloqueo genuino de toda la memoria traumática es raro entre los sobrevivientes de trauma; McNally, 2003).
    • Falta de confianza en otros, incluidos los proveedores de servicios de salud conductual.
    • No ver un evento significativo como traumático.

    Con respecto a la segunda barrera importante, los consejeros y otros proveedores de servicios de salud conductual pueden carecer de conciencia de que el trauma puede afectar significativamente las presentaciones de los clientes en el tratamiento y el funcionamiento en las principales áreas de la vida, como las relaciones y Además, algunos consejeros pueden creer que su papel es tratar solo los síntomas psicológicos y/o de abuso de sustancias que presentan, y por lo tanto pueden no ser tan sensibles a las historias y efectos del trauma. Otros proveedores pueden creer que un cliente debe abstenerse de consumir alcohol y drogas durante un período prolongado antes de explorar los síntomas del trauma. Quizás temes que abordar el historial de trauma de un cliente solo exacerbe los síntomas y complique el tratamiento. Los proveedores de servicios de salud conductual que tienen sesgos pueden suponer que un cliente no tiene antecedentes de trauma y, por lo tanto, no hace las preguntas “correctas”, o pueden sentirse incómodos con las emociones que surgen de escuchar las experiencias del cliente y, como resultado, redirigir el enfoque de detección o asesoramiento.

    Desafíos

    Conciencia de la aculturación y el lenguaje

    Los niveles de aculturación pueden afectar los resultados de tamizaje y evaluación. Por lo tanto, las discusiones en profundidad pueden ser una forma más apropiada de obtener una comprensión del trauma desde el punto de vista del cliente. Durante el ingreso, previo al cribado de trauma, determinar el historial de migración del cliente, si corresponde, y el idioma primario. Las preguntas sobre el país de nacimiento del cliente, la duración del tiempo en este país, los eventos o razones de la migración, y la autoidentificación étnica también son apropiadas al momento de la admisión. También tenga en cuenta que incluso las personas que hablan bien inglés pueden tener problemas para comprender las sutilezas de las preguntas sobre las herramientas estándar de evaluación y detección. No es adecuado traducir artículos simplemente del inglés a otro idioma; las palabras, modismos y ejemplos a menudo no se traducen directamente a otros idiomas y, por lo tanto, necesitan ser adaptados. Los exámenes y evaluaciones deben ser realizados en el idioma preferido del cliente por personal capacitado que hable el idioma o por traductores profesionales familiarizados con la jerga del tratamiento.

    Mitos comunes de evaluación

    Varios mitos comunes contribuyen a la subevaluación de los trastornos relacionados con el trauma (Najavits, 2004):

    • Mito #1: El abuso de sustancias en sí mismo es un trauma. Por devastador que sea el abuso de sustancias, no cumple con el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, Quinta Edición (DSM-5; American Psychiatric Association [APA], 2013a), criterios para el trauma per se. Sin embargo, las conductas de alto riesgo que tienen más probabilidades de ocurrir durante la adicción, como la violencia interpersonal y las autolesiones, aumentan significativamente el potencial de lesión traumática.
    • Mito #2: La valoración del trauma es suficiente. La evaluación exhaustiva es la mejor manera de identificar la existencia y extensión de los problemas relacionados con el trauma. Sin embargo, el simple hecho de identificar los síntomas y trastornos relacionados con el trauma es solo el primer paso. También se necesitan protocolos de tratamiento individualizados y acciones para implementar estos protocolos.
    • Mito #3: Lo mejor es esperar hasta que el cliente haya terminado el consumo y retiro de sustancias para evaluar el TEPT. La investigación no proporciona una respuesta clara a la polémica cuestión de cuándo evaluar el TEPT; sin embargo, Najavits (2004) y otros señalan que el subdiagnóstico de trauma y TEPT ha sido más significativo en el campo del abuso de sustancias que el sobrediagnóstico. La experiencia clínica muestra que el diagnóstico de TEPT es bastante estable durante el consumo o abstinencia de sustancias, pero los síntomas pueden volverse más o menos intensos; el deterioro de la memoria por el alcohol o las drogas también puede nublar el cuadro de los síntomas. Por lo tanto, es recomendable establecer un diagnóstico tentativo y luego reevaluar después de un periodo de abstinencia, si es posible.

    Conciencia de diagnósticos concurrentes

    Un evaluador informado sobre el trauma busca síntomas psicológicos que están asociados con el trauma o simplemente ocurren junto a él. La detección de síntomas implica preguntas sobre síntomas de trastornos mentales pasados o presentes que pueden indicar la necesidad de una evaluación completa de la salud mental. Hay una variedad de herramientas de detección disponibles, incluyendo listas de verificación de síntomas.

    Sin embargo, solo debes usar listas de verificación de síntomas cuando necesites información sobre cómo se siente actualmente tu cliente; no las uses para detectar trastornos específicos. Es probable que las respuestas cambien de una administración de la lista de verificación a la siguiente.

    Se dispone de herramientas básicas de detección de salud mental. Por ejemplo, el Formulario III de Detección de Salud Mental examina los síntomas presentes o pasados de la mayoría de los trastornos mentales (Carroll y McGinley, 2001); está disponible sin cargo en Project Return Foundation, Inc. y también se reproduce en TIP 42, Tratamiento por Abuso de Sustancias para Personas con Co-Ocurre Trastornos (CSAT, 2005c). Otras herramientas de tamizaje, como el Inventario de Depresión de Beck II y el Inventario de Ansiedad de Beck (Beck, Wright, Newman, & Liese, 1993), también examinan ampliamente para detectar trastornos mentales y por uso de sustancias, así como para trastornos específicos a menudo asociados con trauma. Para obtener más información y recursos sobre la depresión y el suicidio, consulte TIP 48, Manejo de los síntomas depresivos en clientes por abuso de sustancias durante la recuperación temprana (CSAT, 2008), y TIP 50, Abordar pensamientos y comportamientos suicidas en el tratamiento por abuso de sustancias (CSAT, 2009a).

    Para la detección de trastornos por consumo de sustancias, consulte TIP 11, Simple Screening Instruments for Outreach for Alcohol y Otras Drogas y Enfermedades Infecciosas (CSAT, 1994); TIP 24, Una guía de servicios de abuso de sustancias para médicos de atención primaria (CSAT, 1997a); TIP 31, Screening and Assessing Adolescentes por Trastornos por Uso de Sustancias (CSAT, 1999c); TIP 42, Tratamiento por Abuso de Sustancias para Personas con Trastornos Coincidentes (CSAT, 2005c); y TIP 51, Tratamiento por Abuso de Sustancias: Abordar las Necesidades Específicas de las Mujeres (CSAT, 2009d).

    Un dilema común en la evaluación de los trastornos relacionados con el trauma es que ciertos síntomas traumáticos también son síntomas de otros trastornos. Los clientes con antecedentes de trauma suelen presentar una variedad de síntomas; por lo tanto, es importante determinar el alcance completo de los síntomas y/o trastornos presentes para ayudar a mejorar la planificación del tratamiento. Los clientes con síntomas y trastornos relacionados con el trauma y el consumo de sustancias tienen un mayor riesgo de sufrir trastornos mentales adicionales del Eje I y/o Eje II (Brady, Killeen, Saladin, Dansky, & Becker, 1994; Cottler, Nishith, & Compton, 2001). Estos síntomas deben distinguirse para que otras características o trastornos subclínicos que presentan no vayan desidentificados y no se traten. Para ello, se recomienda una evaluación integral de la salud mental del cliente.

    Diagnóstico erróneo y subdiagnóstico

    Muchos sobrevivientes de trauma son diagnosticados erróneamente (es decir, se les dan diagnósticos que no son precisos) o infradiagnosticados (es decir, tienen uno o más diagnósticos que no han sido identificados en absoluto). Dichos errores diagnósticos podrían derivarse, en parte, del hecho de que muchos instrumentos generales para evaluar los trastornos mentales no son lo suficientemente sensibles para identificar los síntomas postraumáticos y pueden clasificarlos erróneamente como otros trastornos, entre ellos los trastornos de la personalidad o las psicosis. Los síntomas postraumáticos intrusivos, por ejemplo, pueden aparecer en medidas generales como indicativos de alucinaciones u obsesiones. Los síntomas disociativos pueden interpretarse como indicativos de esquizofrenia. Los síntomas cognitivos basados en el trauma pueden calificarse como evidencia de paranoia u otros procesos delirantes (Briere, 1997). Algunos de los diagnósticos erróneos más comunes en clientes con TEPT y abuso de sustancias son:

    • Trastornos del estado de ánimo y ansiedad. La superposición de síntomas con trastornos tales como depresión mayor, trastorno de ansiedad generalizada y trastorno bipolar puede conducir a un diagnóstico erróneo.
    • Trastorno límite de la personalidad. Históricamente, esto ha sido diagnosticado con mayor frecuencia que el TEPT. Muchos de los síntomas, incluyendo un patrón de relaciones interpersonales intensas, impulsividad, cambios de humor rápidos e impredecibles, luchas de poder en el ambiente de tratamiento, ansiedad subyacente y síntomas depresivos, e ideación paranoica transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos severos se superponen. El efecto de este diagnóstico erróneo en el tratamiento puede ser particularmente negativo; los consejeros a menudo ven a los clientes con un diagnóstico límite de personalidad como difíciles de tratar e insensibles al tratamiento.
    • Trastorno antisocial de la personalidad. Para los hombres y mujeres que han sido traumatizados en la infancia, los comportamientos de “actuación”, la falta de empatía y conciencia, la impulsividad y el egocentrismo pueden ser funciones del trauma y las habilidades de supervivencia en lugar de verdaderas características antisociales.
    • Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Para niños y adolescentes, los comportamientos impulsivos y los problemas de concentración pueden diagnosticarse como TDAH en lugar de TEPT.

    Sin embargo, es posible que los clientes tengan legítimamente alguno de estos trastornos además de los trastornos relacionados con el trauma. Ante el solapamiento de los síntomas postraumáticos con los de otros trastornos, a menudo es necesario considerar una amplia variedad de diagnósticos para evitar identificar erróneamente otros trastornos como el TEPT y viceversa. Se requerirá un profesional de salud mental capacitado y experimentado para ponderar los diagnósticos diferenciales. TIP 42 (CSAT, 2005c) explora temas relacionados con el diagnóstico diferencial.

    Cribado y evaluación transculturales

    Muchos síntomas y trastornos relacionados con el trauma son específicos de la cultura, y los antecedentes culturales de un cliente deben ser considerados en el cribado y la evaluación (para la revisión de la evaluación y las consideraciones culturales al trabajar con el trauma, ver Wilson & Tang, 2007). Los proveedores de servicios de salud conductual deben abordar los procesos de detección y evaluación con las influencias de la cultura, la etnia y la raza firmemente en mente. Los factores culturales, como las normas para expresar angustia psicológica, definir el trauma y buscar ayuda para lidiar con el trauma, pueden afectar:

    • Cómo se experimentan los traumas.
    • El significado asignado al (los) evento (s).
    • Cómo se expresan los síntomas relacionados con el trauma (p. ej., como expresiones somáticas de angustia, nivel de emocionalidad, tipos de comportamiento evitativo).
    • Disposición para expresar angustia o identificar trauma con un proveedor de servicios de salud conductual y sentido de seguridad al hacerlo.
    • Si un patrón específico de comportamiento, expresión emocional o proceso cognitivo se considera anormal.
    • Disposición a buscar tratamiento dentro y fuera de la propia cultura.
    • Respuesta al tratamiento.
    • Resultado del tratamiento.

    Al seleccionar instrumentos de evaluación, los consejeros y administradores deben elegir, siempre que sea posible, instrumentos que sean culturalmente apropiados para el cliente. Deben utilizarse instrumentos normalizados, adaptados y probados en grupos culturales y lingüísticos específicos. Es probable que los instrumentos que no estén normados para la población contengan sesgos culturales y produzcan resultados engañosos. Posteriormente, esto puede conducir a diagnósticos erróneos, sobrediagnósticos, planes de tratamiento inadecuados e intervenciones ineficaces. Por lo tanto, es importante interpretar todos los resultados de las pruebas con cautela y discutir las limitaciones de los instrumentos con clientes de diversas poblaciones y culturas étnicas. Para una revisión de consideraciones transculturales de tamizaje y evaluación, referirse al TIP planificado, Mejorando la Competencia Cultural (Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud Mental, planeada c).

    Respuestas al estrés específicas de la cultura

    Existen conceptos de angustia ligados a la cultura que no necesariamente coinciden con los criterios diagnósticos. Los síntomas y síndromes específicos de la cultura pueden involucrar quejas físicas, reacciones emocionales amplias o características cognitivas específicas. Muchos de estos síndromes son exclusivos de una cultura específica pero pueden ampliarse a culturas que tienen creencias o características similares. Los síndromes ligados a la cultura son tratados típicamente por la medicina tradicional y son conocidos a lo largo del cultivo. Los conceptos culturales de angustia incluyen:

    • Ataques de nervios. Reconocido en América Latina y entre los individuos de ascendencia latina, las características principales de este síndrome incluyen malestar emocional intenso (por ejemplo, gritos, llantos, temblores, episodios disociativos o similares a ataques). Con frecuencia ocurre en respuesta a un evento traumático o estresante en la familia.
    • Los nervios. Esto se considera un modismo común de angustia entre los latinos; incluye una amplia gama de síntomas de angustia emocional que incluyen dolores de cabeza, nerviosismo, llanto, malestar estomacal, dificultad para dormir y mareos. Los síntomas pueden variar ampliamente en intensidad, al igual que el deterioro de ellos. Esto ocurre a menudo en respuesta a eventos estresantes o difíciles de la vida.
    • Susto. Este término, que significa “susto”, se refiere a un concepto que se encuentra en las culturas latinoamericanas, pero no es reconocido entre los latinos del Caribe. Susto se atribuye a un suceso traumático o aterrador que hace que el alma abandone el cuerpo, resultando así en enfermedad e infelicidad; casos extremos pueden resultar en la muerte. Los síntomas incluyen trastornos del apetito o del sueño, tristeza, falta de motivación, baja autoestima y síntomas somáticos.
    • Taijin kyofusho. Reconocido en Japón y entre algunos japoneses estadounidenses, este síndrome de “miedo interpersonal” se caracteriza por la ansiedad y evitación de las circunstancias interpersonales. El individuo presenta preocupación o convicción de que su apariencia o interacciones sociales son inadecuadas u ofensivas. Otras culturas tienen descripciones culturales similares o síndromes asociados a la ansiedad social.

    Fuentes: APA, 2013, pp. 833—837; Briere & Scott, 2006b.

    Elegir instrumentos

    Numerosos instrumentos examinan la historia del trauma, indican síntomas, evalúan trastornos relacionados con el trauma y otros trastornos mentales, e identifican fenómenos clínicos relacionados, como la disociación. Es poco probable que un instrumento satisfaga todas las necesidades de tamizaje o evaluación o determine la existencia y extensión total de los síntomas traumáticos y experiencias traumáticas. En las siguientes secciones se presentan consideraciones generales en la selección de instrumentos estandarizados.

    Propósito

    Defina sus necesidades de evaluación. ¿Necesita un instrumento estandarizado de tamizaje o evaluación para fines clínicos? ¿Necesita información sobre un aspecto específico del trauma, como la historia, el TEPT o la disociación? ¿Desea hacer un diagnóstico formal, como el TEPT? ¿Necesitas determinar rápidamente si un cliente ha experimentado un trauma? ¿Quieres una evaluación que requiera que un médico la administre, o el cliente puede completar el instrumento él mismo? ¿El instrumento coincide con los criterios diagnósticos actuales y específicos establecidos en el DSM-5?

    Población

    Considerar a la población a evaluar (por ejemplo, mujeres, niños, adolescentes, refugiados, sobrevivientes de desastres, sobrevivientes de violencia física o sexual, sobrevivientes de traumas relacionados con el combate, personas cuya lengua materna no es el inglés); algunas herramientas son apropiadas solo para ciertas poblaciones. ¿El proceso de evaluación es adecuado desde el punto de vista de desarrollo y cultura para su cliente? En la prueba 1.4-2 se enumeran las consideraciones para elegir un instrumento de tamizaje o evaluación para traumatismos y/o TEPT.

    Expositor 1.4-2 Áreas
    clave de detección y evaluación de traumatismos

    Trauma

    Pregunta clave: ¿El cliente experimentó un trauma?

    Ejemplos de medidas: Life Stressor Checklist-Revised (Wolfe & Kimerling, 1997); Trauma History Questionnaire (Green, 1996); Traumático Life Events Questionnaire (Kubany et al., 2000).

    Nota: Una buena medida de trauma identifica eventos que una persona experimentó (por ejemplo, violación, agresión, accidente) y también evalúa otros síntomas relacionados con el trauma (por ejemplo, presencia de miedo, impotencia u horror).

    Trastorno de estrés agudo (TEA) y TEPT

    Pregunta clave: ¿El cliente cumple con criterios para TEA o TEPT?

    Ejemplos de medidas: Escala de TEPT administrada por médicos (CAPS; Blake et al., 1990); Escala de síntomas de TEPT modificada (Falsetti, Resnick, Resnick, & Kilpatrick, 1993); Lista de comprobación de TEPT (Weathers, Litz, Herman, Huska y Keane, 1993); Stanford Acute Stress Cuestionario de reacción (Cardena, Koopman, Classen, Waelde, & Spiegel, 2000).

    Nota: Un diagnóstico de TEPT requiere que la persona cumpla con los criterios para haber experimentado un trauma; algunas medidas incluyen esto, pero otras no y requieren el uso de una medida de trauma separada. El CAPS es una entrevista; los demás enumerados son cuestionarios de autoreporte y toman menos tiempo.

    Otros síntomas relacionados con el trauma

    Pregunta clave: ¿El cliente tiene otros síntomas relacionados con el trauma? Estos incluyen síntomas depresivos, autolesiones, disociación, problemas de sexualidad y problemas de relación, como la desconfianza.

    Ejemplos de medidas: Inventario de Depresión de Beck II (Beck, 1993; Beck et al., 1993); Escala de Experiencias Disociativas (Bernstein y Putnam, 1986; Carlson y Putnam, 1993); Escala de Impacto de Eventos (mide intrusión y evitación por exposición a eventos traumáticos; Horowitz, Wilner, & Alvarez, 1979; Weiss y Marmar, 1997); Inventario de síntomas de trauma (Briere, 1995); Lista de verificación de síntomas de trauma para niños (Briere, 1996b); Escala de síntomas de TEPT modificada (Falsetti et al., 1993) .

    Nota: Estas medidas pueden ser útiles para fines clínicos y para la evaluación de resultados, ya que miden los niveles de síntomas. Los síntomas relacionados con el trauma son más amplios que los criterios diagnósticos y, por lo tanto, son útiles de medir, incluso si el paciente no cumple con los criterios para ningún diagnóstico específico.

    Otros diagnósticos relacionados con el trauma

    Pregunta clave: ¿El cliente tiene otros trastornos relacionados con el trauma? Estos incluyen trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad además de trastornos de estrés traumático y trastornos disociativos.

    Ejemplos de medidas: Examen de Salud Mental Formulario III (Carroll & McGinley, 2001); La Mini-Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (M.I.N.I.) Entrevista Clínica Estructurada para DSM-IV-TR, Edición Paciente (First, Spitzer, Gibbon, & Williams, revisada 2011); Entrevista Clínica Estructurada para DSM-IV-TR, Edición No Paciente (First, Spitzer, Gibbon, & Williams, revisada 2011a).

    Nota: Para síntomas complejos y diagnósticos como disociación y trastornos disociativos, se recomiendan entrevistas. Busque medidas que incorporen criterios DSM-5.

    Fuentes: Antony et al., 2001; Najavits, 2004.

    Calidad del instrumento

    Un instrumento debe ser psicométricamente adecuado en términos de sensibilidad y especificidad o confiabilidad y validez medidos de varias maneras bajo diferentes condiciones. La investigación publicada ofrece información sobre las propiedades psicométricas de un instrumento, así como su utilidad tanto en la investigación como en el ámbito clínico. Para más información sobre una serie de herramientas de evaluación de traumas ampliamente utilizadas, ver Apéndice D y Antony, Orsillo, y el artículo de Roemer (2001).

    El DSM-5 y actualizaciones de los instrumentos de tamizaje y evaluación

    La reciente publicación del DSM-5 (APA, 2013a) refleja cambios en ciertos criterios diagnósticos, que afectarán las herramientas de tamizaje y los criterios para los trastornos relacionados con el trauma. Se ha eliminado el Criterio A2 (específico de los trastornos de estrés traumático, estrés agudo y estrés postraumático), incluido en la cuarta edición (revisión de texto) del DSM (DSM-IV-TR; APA, 2000a); este criterio establecía que la respuesta del individuo al trauma debe involucrar miedo, impotencia u horror. Ahora hay cuatro síntomas de racimo, no tres: reexperimentación, evitación, excitación y alteraciones negativas persistentes en las cogniciones y el estado de ánimo. Se realizaron cambios en el DSM-5 en los síntomas dentro de cada conglomerado. Por lo tanto, el tamizaje necesitará modificaciones para ajustarse a este cambio (APA, 2012b).

    Temas Prácticos

    ¿El instrumento está disponible libre y fácilmente, o hay una tarifa? ¿Se requiere una capacitación costosa y extensa para administrarla? ¿El instrumento es demasiado largo para ser utilizado en el ámbito clínico? ¿Se administra fácilmente y se califica con manuales acompañantes y/u otros materiales de capacitación? ¿Cómo se presentarán o utilizarán los resultados con el cliente? ¿Se dispone de soporte técnico para dificultades de administración, puntuación o interpretación de resultados? ¿Se requiere equipo especial como un micrófono, una cámara de video o una computadora con pantalla táctil con audio?

    Detección y evaluación informadas sobre el trauma

    Las siguientes secciones se centran en el cribado inicial. Para obtener más información sobre las herramientas de tamizaje y evaluación, incluyendo entrevistas estructuradas, consulte la Prueba 1.4-2. La detección es tan buena como las acciones tomadas después para abordar una pantalla positiva (cuando los clientes reconocen que experimentan síntomas o han encontrado eventos destacados dentro del cribado). Una vez que se completa una prueba de detección y se adquiere una prueba positiva, el cliente necesita una derivación para una evaluación más profunda para asegurar el desarrollo de un plan de tratamiento adecuado que coincida con sus problemas de presentación.

    Establecer una Historia de Trauma

    Una persona no puede tener TEA, TEPT o cualquier síntoma relacionado con el trauma sin experimentar un trauma; por lo tanto, es necesario indagar sobre experiencias pasadas dolorosas, difíciles o abrumadoras. La información inicial debe recopilarse de una manera mínimamente intrusiva pero clara. Los cuestionarios breves pueden ser menos amenazantes para un cliente que las entrevistas cara a cara, pero las entrevistas deben ser parte integral de cualquier proceso de selección y evaluación.

    Si el cliente inicialmente niega un historial de trauma (o lo minimiza), administre el cuestionario más tarde o retrase preguntas adicionales relacionadas con el trauma hasta que el cliente tal vez haya desarrollado más confianza en el entorno del tratamiento y se sienta más seguro con los pensamientos y emociones que puedan surgir al discutir su experiencias traumaticas.

    La pantalla de Experiencias de vida estresantes (LES) (Exposito 1.4-3) es una lista de verificación de traumas que también considera la visión del cliente sobre el impacto de esos eventos en el funcionamiento de la vida. El uso del LES puede fomentar la relación cliente-consejero. Al repasar las respuestas con el cliente, puede obtener una comprensión profunda de su cliente, y el cliente recibe una demostración de su sensibilidad y preocupación por lo que el cliente ha experimentado. El sitio web del Centro Nacional para el TEPT ofrece instrumentos similares.

    Además de amplias herramientas de tamizaje que capturan diversas experiencias y síntomas traumáticos, otras herramientas de tamizaje, como la Escala de exposición al combate (Keane et al., 1989) y la Herramienta de detección de violencia de pareja íntima (Prueba 1.4-4), se enfocan en reconocer un tipo específico de evento traumático.

    Prueba 1.4-4
    StAT
    Herramienta de detección de violencia de pareja íntima

    1. ¿Alguna vez has estado en una relación en la que tu pareja te ha empujado o abofeteado?
    2. ¿Alguna vez has estado en una relación en la que tu pareja te amenazó con violencia?
    3. ¿Alguna vez has estado en una relación donde tu pareja ha tirado, roto, o puñeteado Cosas?

    Fuente: Paranjape & Liebschutz, 2003. Usado con permiso

    Detección de síntomas y trastornos relacionados con el trauma en clientes con antecedentes de trauma

    Este paso evalúa si el trauma del cliente resultó en trastornos subclínicos o diagnosticables. El consejero puede hacer preguntas como: “¿Ha recibido alguna consejería o terapia? ¿Alguna vez te han diagnosticado o tratado por un trastorno psicológico en el pasado? ¿Alguna vez te han recetado medicamentos para tus emociones en el pasado?” Los exámenes suelen ser realizados por una amplia variedad de proveedores de servicios de salud conductual con diferentes niveles de capacitación y educación; sin embargo, todas las personas que administran exámenes, independientemente del nivel educativo y la experiencia, deben ser conscientes de los síntomas relacionados con el trauma, técnicas de base, formas de crear seguridad para el cliente, métodos adecuados para introducir herramientas de cribado y el protocolo a seguir cuando se obtiene una pantalla positiva. (Véase el Apéndice D para información sobre instrumentos específicos.) El Exposito 1.4-5 es un ejemplo de un instrumento de tamizaje para síntomas traumáticos, la pantalla TEPT de Atención Primaria (PC-TEPT). La investigación actual (Prins et al., 2004) sugiere que la puntuación de corte óptima para el PC-TEPT es de 3. Si la sensibilidad es de mayor preocupación que la eficiencia, se recomienda una puntuación de corte de 2.

    Exhibición 1.4-5 Pantalla
    PC-PTSD

    En tu vida, ¿alguna vez has tenido alguna experiencia que fuera tan aterradora, horrible o perturbadora que, en el último mes, tú...

    1. ¿Has tenido pesadillas al respecto o lo has pensado cuando no querías?
      SI NO
    2. ¿Intentaste no pensarlo o saliste de tu camino para evitar situaciones que te lo recordaran?
      SI NO
    3. ¿Estaban constantemente en guardia, vigilantes o fácilmente sobresaltados?
      SI NO
    4. ¿Te sientes entumecido o separado de los demás, de las actividades o de tu entorno?
      SI NO

    Fuente: Prins et al., 2004. El material utilizado es de dominio público.

    Otro instrumento que puede detectar síntomas de estrés traumático es el autoinforme SPAN de cuatro ítems, resumido en la Prueba 1.4-6, que se deriva de la Escala de Trauma Davidson (DTS) de 17 ítems. SPAN es un acrónimo de los cuatro elementos que aborda el cribado: sobresalto, excitación fisiológica, ira y entumecimiento. Se desarrolló utilizando una muestra pequeña y diversa de pacientes adultos (N=243; 72 por ciento mujeres; 17.4 por ciento afroamericanos; edad promedio = 37 años) que participaron en varios estudios clínicos, incluyendo un estudio familiar de trauma por violación, veteranos de combate y sobrevivientes del huracán Andrew, entre otros.

    Exhibe 1.4-6
    El SPAN

    El instrumento SPAN es una breve herramienta de detección que pide a los clientes identificar el trauma en su pasado que es más inquietante para ellos actualmente. Luego plantea cuatro preguntas que piden a los clientes que califiquen la frecuencia y severidad con la que han experimentado, en la semana pasada, diferentes tipos de síntomas relacionados con el trauma (sobresalto, excitación fisiológica, ira y entumecimiento).

    Para ordenar este instrumento de cribado, utilice los siguientes datos de contacto:

    • Sistemas Multi-Salud, Inc.
      Apartado postal 950
      North Tonawanda (Nueva York)
      14120-0950
      Teléfono: 800-456-3003

    Fuente: Meltzer-Brody et al., 1999.

    El SPAN tiene una alta precisión diagnóstica de 0.80 a 0.88, con sensibilidad (porcentaje de casos verdaderos positivos) de 0.84 y especificidad (porcentaje de instancias verdaderas negativas) de 0.91 (Meltzer-Brody, Churchill, & Davidson, 1999). Los puntajes de SPAN se correlacionaron altamente con el DTS completo (r = 0.96) y otras medidas, como la Escala de Impacto de los Eventos (r = 0.85) y la Escala de Discapacidad de Sheehan (r = 0.87).

    La Lista de Verificación de TEPT (Prueba 1.4-7), desarrollada por el Centro Nacional para el TEPT, es de dominio público. Originalmente desarrollado para veteranos de combate de las Guerras de Vietnam y del Golfo Pérsico, desde entonces ha sido validado en una variedad de traumas no de combate (Keane, Brief, Pratt, & Miller, 2007). Al usar la lista de verificación, primero identifique un trauma específico y luego haga que el cliente responda preguntas en relación con ese trauma específico.

    Prueba 1.4-7: La lista de verificación del TEPT

     

    Otras medidas de tamizaje y resiliencia

    Además de identificar la presencia de síntomas relacionados con el trauma que ameritan una evaluación para determinar la gravedad de los síntomas, así como si el individuo posee o no síntomas subclínicos o ha cumplido con criterios para un trastorno relacionado con el trauma, los clientes deben recibir otras pruebas de detección de síntomas asociados con trauma (e.g., depresión, suicidalidad). Es importante que las proyecciones aborden recursos tanto externos como internos (por ejemplo, sistemas de soporte, fortalezas, estilos de afrontamiento). Conocer las fortalezas del cliente puede dar forma significativa al proceso de planificación del tratamiento al permitirle usar estrategias que ya han funcionado para el cliente e incorporar estrategias para construir resiliencia (Figura 1.4-8).

    Exhibir escalas de
    resiliencia
    1.4-8

    Varias escalas con buenas propiedades psicométricas miden la resiliencia:

    La investigación preliminar muestra la mejora de la resiliencia individual a través de intervenciones de tratamiento en otras poblaciones (Lavretsky, Siddarth, & Irwin, 2010).

    Criba de suicidio

    Todos los clientes, especialmente aquellos que han experimentado un trauma, deben ser evaluados para detectar suicidios preguntando: “En el pasado, ¿alguna vez has tenido pensamientos suicidas, has tenido intención de suicidarse o has hecho un intento de suicidio? ¿Tienes alguno de esos sentimientos ahora? ¿Ha tenido ese tipo de sentimientos recientemente?” Los proveedores de servicios de salud conductual deben recibir capacitación para detectar el suicidio. Adicionalmente, los clientes con trastornos por consumo de sustancias y antecedentes de trauma psicológico tienen un mayor riesgo de pensamientos y comportamientos suicidas, por lo que se indica la detección de suicidios. Ver TIP 50, Abordar pensamientos y comportamientos suicidas en el tratamiento por abuso de sustancias (CSAT, 2009a). Para descripciones adicionales de los procesos de tamizaje por suicidio, ver TIP 42 (CSAT, 2005c).

    Nota final

    Los exámenes solo son beneficiosos si existen procedimientos de seguimiento y recursos para manejar las pantallas positivas, como la capacidad de revisar los resultados y proporcionar retroalimentación al individuo después de la evaluación, recursos suficientes para completar una evaluación exhaustiva o para hacer una referencia adecuada para una evaluación, procesos de planificación del tratamiento que pueden incorporar fácilmente objetivos y metas adicionales de atención informados sobre el trauma, y disponibilidad y acceso a servicios específicos para el trauma que se ajusten a las necesidades del cliente. ¡La proyección es solo el primer paso!


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