Clientes con trastornos por consumo de sustancias

No se debe realizar ningún tamizaje o evaluación del trauma cuando el cliente está bajo la influencia del alcohol o las drogas. Los clientes bajo la influencia tienen más probabilidades de dar información inexacta. Aunque es probable que los clientes en una fase activa de uso (aunque no en la propia evaluación) o sometidos a abstinencia de sustancias puedan proporcionar información consistente para obtener un tamizaje y evaluación válidos, no hay datos suficientes para saber con certeza. Algunos teóricos afirman que no debe ocurrir una evaluación final del trauma o trastorno de estrés postraumático (TEPT) durante estas primeras fases (Read, Bollinger, & Sharkansky, 2003), afirmando que los síntomas de abstinencia pueden imitar el TEPT y, por lo tanto, resultar en un sobrediagnóstico de TEPT y otros relacionados con el trauma trastornos. El alcohol o las drogas también pueden causar deterioro de la memoria que nubla el historial de síntomas de trauma del cliente. Sin embargo, Najavits (2004) y otros señalan que el subdiagnóstico, no sobrediagnóstico, de trauma y TEPT ha sido un tema significativo en el campo del abuso de sustancias y por lo tanto afirman que es esencial obtener una evaluación inicial temprana, que posteriormente puede ser modificada si es necesario (por ejemplo, si el cliente cambios en el patrón de síntomas). De hecho, las observaciones clínicas sugieren que las evaluaciones tanto para el trauma como para el TEPT, incluso durante el uso activo o la retirada, parecen robustas (Coffey, Schumacher, Brady, & Dansky, 2003). Aunque algunos síntomas de TEPT y recuerdos traumáticos pueden ser amortiguados o aumentados en cierto grado, su presencia o ausencia general, tal como se evalúa temprano en el tratamiento, parece exacta (Najavits, 2004).

Creación de un ambiente eficaz de detección y evaluación

Puede mejorar en gran medida el éxito del tratamiento al prestar una atención cuidadosa a cómo aborda el proceso de selección y evaluación. Toma en cuenta los siguientes puntos:

• Aclarar para el cliente qué esperar en el proceso de tamizaje y evaluación. Por ejemplo, dígale al cliente que la fase de tamizaje y evaluación se enfoca en identificar problemas que podrían beneficiarse del tratamiento. Infórmele que durante el proceso de detección y evaluación del trauma, pueden surgir pensamientos y sentimientos incómodos. Bríndeles la seguridad de que, si lo hacen, ayudarás a lidiar con esta angustia, pero también hazles saber que, incluso con tu ayuda, algunas reacciones psicológicas y físicas a la entrevista pueden durar algunas horas o tal vez hasta unos días después de la entrevista, y asegúrate de resaltar el hecho de que tales reacciones son normales (Read et al., 2003).
• Acercarse al cliente de una manera práctica, pero solidaria. Tal enfoque ayuda a crear una atmósfera de confianza, respeto, aceptación y consideración (Melnick & Bassuk, 2000). Hacerlo ayuda a normalizar los síntomas y experiencias generadas por el trauma; considere informar a los clientes que tales eventos son comunes pero pueden causar angustia emocional continua si no son tratados. Los clientes también pueden encontrar útil para usted explicar el propósito de ciertas preguntas difíciles. Por ejemplo, se podría decir: “Mucha gente ha experimentado eventos preocupantes cuando eran niños, así que algunas de mis preguntas son sobre si experimentó algún evento de este tipo mientras crecía”. Demostrar amabilidad y franqueza en igual medida al cribar/evaluar clientes (Najavits, 2004).
• Respetar el espacio personal del cliente. Los factores culturales y étnicos varían mucho en cuanto a la distancia física adecuada a mantener durante la entrevista. Debe respetar el espacio personal del cliente, sentado ni muy lejos ni muy cerca del cliente; deje que sus observaciones sobre el nivel de comodidad del cliente durante el proceso de selección y evaluación guíen la distancia. Los clientes con trauma pueden tener una sensibilidad particular sobre sus cuerpos, espacio personal y límites.
• Ajustar el tono y el volumen del discurso para adaptarse al nivel de compromiso y grado de comodidad del cliente en el proceso de entrevista. Esfuércese por mantener un comportamiento calmante y silencioso. Sea sensible a cómo el cliente podría escuchar lo que tiene que decir en respuesta a revelaciones personales. Los clientes que han sido traumatizados pueden ser más reactivos incluso a preguntas benignas o bien intencionadas.
• Proporcionar símbolos culturalmente apropiados de seguridad en el entorno físico. Estos incluyen pinturas, carteles, alfarería y otras decoraciones de habitaciones que simbolizan la seguridad del entorno para la población cliente. Evitar elementos culturalmente inapropiados o insensibles en el entorno físico.
• Estar al tanto de las propias respuestas emocionales a los antecedentes de trauma de los clientes oyentes. Escuchar sobre los traumas de los clientes puede ser muy doloroso y puede provocar emociones fuertes. El cliente puede interpretar su reacción a sus revelaciones como desinterés, disgusto por el comportamiento del cliente o alguna otra interpretación inexacta. Es importante que monitorees tus interacciones y te registres con el cliente según sea necesario. También puede sentirse emocionalmente agotado hasta el punto de que interfiere con su capacidad para escuchar o evaluar a los clientes con precisión. Este efecto de la exposición a historias traumáticas, conocido como traumatización secundaria, puede resultar en síntomas similares a los que experimenta el cliente (e.g., pesadillas, entumecimiento emocional); si es necesario, referirse a un colega para su evaluación (Valent, 2002). La traumatización secundaria se aborda con mayor detalle en la Parte 2, Capítulo 2, de este TIP.
• Superar barreras lingüísticas a través de un intérprete. Decidir cuándo agregar un intérprete requiere un juicio cuidadoso. El intérprete debe conocer la terminología de salud conductual, conocer los conceptos y propósitos de la entrevista y la programación del tratamiento, ser desconocido para el cliente y formar parte del equipo de tratamiento. Evite pedirle a familiares o amigos del cliente que sirvan como intérpretes.
• Obtener solo la información necesaria para determinar un historial de trauma y la posible existencia y extensión de síntomas de estrés traumático y trastornos relacionados. No hay necesidad de indagar profundamente en los detalles de las experiencias traumáticas de un cliente en esta etapa del proceso de tratamiento. Ante la falta de una relación terapéutica en la que procesar la información de manera segura, perseguir detalles de trauma puede provocar retraumatización o producir un nivel de respuesta que ni usted ni su cliente están preparados para manejar. Incluso si un cliente quiere contar su historia de trauma, es su trabajo servir como “guardián” y preservar la seguridad del cliente. Su tono de voz al sugerir el aplazamiento de una discusión sobre el trauma es muy importante. Evite transmitir el mensaje: “Realmente no quiero oír hablar de ello”. Ejemplos de declaraciones apropiadas son:
  • “Tus experiencias de vida son muy importantes, pero en este momento temprano de nuestro trabajo en conjunto, deberíamos comenzar con lo que está pasando en tu vida actualmente en lugar de discutir las experiencias pasadas en detalle. Si sientes que ciertas experiencias pasadas están teniendo un gran efecto en tu vida ahora, sería útil para nosotros discutirlas siempre y cuando nos enfoquemos en tu seguridad y recuperación en este momento”.
  • “Hablar de tu pasado en este punto podría despertar sentimientos intensos, incluso más de lo que podrías estar consciente en este momento. Posteriormente, si lo eliges, puedes platicar con tu consejero sobre cómo trabajar en la exploración de tu pasado”.
  • “A menudo, las personas que tienen antecedentes de trauma quieren entrar rápidamente en los detalles del trauma para obtener alivio. Entiendo este deseo, pero mi preocupación por ti en este momento es ayudarte a establecer una sensación de seguridad y apoyo antes de adentrarte en las experiencias traumáticas. Queremos evitar la retraumatización, es decir, queremos establecer recursos que no estaban disponibles para ti en el momento del trauma antes de ahondar en más contenido”.
• Dar al cliente el mayor control personal posible durante la evaluación mediante:
  • Presentar una justificación para la entrevista y su potencial estresante, dejando claro que el cliente tiene derecho a negarse a responder a todas y cada una de las preguntas.
  • Dar al cliente (donde el personal lo permita) la opción de ser entrevistado por alguien del género con el que más se sienta cómodo.
  • Posponer la entrevista si es necesario (Fallot & Harris, 2001).
• Use listas de verificación escritas y autoadministradas en lugar de entrevistas cuando sea posible para evaluar el trauma. Los traumas pueden evocar vergüenza, culpa, ira u otros sentimientos intensos que pueden dificultar que el cliente los denuncie en voz alta a un entrevistador. Los clientes tienen más probabilidades de reportar un trauma cuando utilizan herramientas de detección autoadministradas; sin embargo, este tipo de instrumentos de detección solo guían el siguiente paso. Las entrevistas deben coincidir con herramientas autoadministradas para crear una sensación de seguridad para el cliente (alguien está presente a medida que completa el cribado) y para dar seguimiento con una recopilación de datos más profunda después de que se complete una detección autoadministrada. El Cuestionario de Historia de Trauma (THQ) es una herramienta autoadministrada (Green, 1996). Se ha utilizado con éxito con poblaciones clínicas y no clínicas, incluyendo pacientes médicos, mujeres que han experimentado violencia doméstica y personas con enfermedades mentales graves (Hooper, Stockton, Krupnick, & Green, 2011). Los instrumentos de cribado (incluido el THQ) se incluyen en el Apéndice D de este TIP.
• Entreviste al cliente si tiene problemas para leer o escribir o si no puede completar una lista de verificación. Los clientes que probablemente minimicen su trauma al usar una lista de verificación (por ejemplo, aquellos que presentan síntomas significativos de disociación o represión) se benefician de una entrevista clínica. Un entrevistador capacitado puede obtener información que una lista de verificación autoadministrada no captura. En general, el uso de un cuestionario autoadministrado y una entrevista puede ayudar a lograr una mayor claridad y contexto.
• Dar tiempo para que el cliente se calme y se oriente al presente si tiene respuestas emocionales muy intensas al recordar o reconocer un trauma. En esos momentos, evita responder con exclamaciones como “¡No sé cómo sobreviviste a eso!” (Bernstein, 2000). Si el cliente tiene dificultades para calmarse, guíelo a través de técnicas de conexión a tierra (Prueba 1.4-1), que son particularmente útiles, quizás incluso críticas, para lograr una entrevista exitosa cuando un cliente se ha disociado o experimenta sentimientos intensos en respuesta a preguntas de proyección y/o entrevista.
• Evita frases que impliquen juicio sobre el trauma. Por ejemplo, no le digas a un cliente que sobrevivió al huracán Katrina y perdió a familiares: “Fue la voluntad de Dios”, o “Era su momento de pasar”, o “Estaba destinado a ser”. No hagas suposiciones sobre lo que una persona ha experimentado. Más bien, escuche con apoyo sin imponer opiniones personales sobre la experiencia del cliente.
• Proporcionar retroalimentación sobre los resultados del cribado. Tenga en cuenta la vulnerabilidad del cliente, la capacidad de acceder a recursos, fortalezas y estrategias de afrontamiento. Presentar resultados de manera sintetizada, evitando jerga o explicaciones complicadas, excesivamente científicas. Permita tiempo para procesar las reacciones de los clientes durante la sesión de retroalimentación. Responda las preguntas e inquietudes de los clientes de manera directa, honesta y compasiva. No entregar retroalimentación de esta manera puede afectar negativamente el estado psicológico de los clientes y debilitar severamente el potencial para desarrollar una alianza terapéutica con el cliente.
• Estar al tanto de las posibles implicaciones legales de la evaluación. La información que reúna durante el proceso de selección y evaluación puede requerir un reporte obligatorio a las autoridades, incluso cuando el cliente no quiera que dicha información se divulgue (Najavits, 2004). Por ejemplo, se le puede exigir que reporte la experiencia de abuso infantil de un cliente incluso si ocurrió hace muchos años o el cliente no quiere que la información sea reportada. Otras cuestiones legales pueden ser bastante complejas, como la confidencialidad de los registros, la búsqueda de un caso contra un perpetrador de traumas y la divulgación de información a terceros, al tiempo que se protege el estado legal de la información utilizada en el procesamiento, y cuestiones de custodia de los hijos (Najavits, 2004). Es fundamental que conozcas las leyes de tu Estado, cuentes con un asesor jurídico experto disponible y accedas a la supervisión clínica.

Conciencia de la aculturación y el lenguaje

Los niveles de aculturación pueden afectar los resultados de tamizaje y evaluación. Por lo tanto, las discusiones en profundidad pueden ser una forma más apropiada de obtener una comprensión del trauma desde el punto de vista del cliente. Durante el ingreso, previo al cribado de trauma, determinar el historial de migración del cliente, si corresponde, y el idioma primario. Las preguntas sobre el país de nacimiento del cliente, la duración del tiempo en este país, los eventos o razones de la migración, y la autoidentificación étnica también son apropiadas al momento de la admisión. También tenga en cuenta que incluso las personas que hablan bien inglés pueden tener problemas para comprender las sutilezas de las preguntas sobre las herramientas estándar de evaluación y detección. No es adecuado traducir artículos simplemente del inglés a otro idioma; las palabras, modismos y ejemplos a menudo no se traducen directamente a otros idiomas y, por lo tanto, necesitan ser adaptados. Los exámenes y evaluaciones deben ser realizados en el idioma preferido del cliente por personal capacitado que hable el idioma o por traductores profesionales familiarizados con la jerga del tratamiento.

Conciencia de diagnósticos concurrentes

Un evaluador informado sobre el trauma busca síntomas psicológicos que están asociados con el trauma o simplemente ocurren junto a él. La detección de síntomas implica preguntas sobre síntomas de trastornos mentales pasados o presentes que pueden indicar la necesidad de una evaluación completa de la salud mental. Hay una variedad de herramientas de detección disponibles, incluyendo listas de verificación de síntomas.

Sin embargo, solo debes usar listas de verificación de síntomas cuando necesites información sobre cómo se siente actualmente tu cliente; no las uses para detectar trastornos específicos. Es probable que las respuestas cambien de una administración de la lista de verificación a la siguiente.

Se dispone de herramientas básicas de detección de salud mental. Por ejemplo, el Formulario III de Detección de Salud Mental examina los síntomas presentes o pasados de la mayoría de los trastornos mentales (Carroll y McGinley, 2001); está disponible sin cargo en Project Return Foundation, Inc. y también se reproduce en TIP 42, Tratamiento por Abuso de Sustancias para Personas con Co-Ocurre Trastornos (CSAT, 2005c). Otras herramientas de tamizaje, como el Inventario de Depresión de Beck II y el Inventario de Ansiedad de Beck (Beck, Wright, Newman, & Liese, 1993), también examinan ampliamente para detectar trastornos mentales y por uso de sustancias, así como para trastornos específicos a menudo asociados con trauma. Para obtener más información y recursos sobre la depresión y el suicidio, consulte TIP 48, Manejo de los síntomas depresivos en clientes por abuso de sustancias durante la recuperación temprana (CSAT, 2008), y TIP 50, Abordar pensamientos y comportamientos suicidas en el tratamiento por abuso de sustancias (CSAT, 2009a).

Para la detección de trastornos por consumo de sustancias, consulte TIP 11, Simple Screening Instruments for Outreach for Alcohol y Otras Drogas y Enfermedades Infecciosas (CSAT, 1994); TIP 24, Una guía de servicios de abuso de sustancias para médicos de atención primaria (CSAT, 1997a); TIP 31, Screening and Assessing Adolescentes por Trastornos por Uso de Sustancias (CSAT, 1999c); TIP 42, Tratamiento por Abuso de Sustancias para Personas con Trastornos Coincidentes (CSAT, 2005c); y TIP 51, Tratamiento por Abuso de Sustancias: Abordar las Necesidades Específicas de las Mujeres (CSAT, 2009d).

Un dilema común en la evaluación de los trastornos relacionados con el trauma es que ciertos síntomas traumáticos también son síntomas de otros trastornos. Los clientes con antecedentes de trauma suelen presentar una variedad de síntomas; por lo tanto, es importante determinar el alcance completo de los síntomas y/o trastornos presentes para ayudar a mejorar la planificación del tratamiento. Los clientes con síntomas y trastornos relacionados con el trauma y el consumo de sustancias tienen un mayor riesgo de sufrir trastornos mentales adicionales del Eje I y/o Eje II (Brady, Killeen, Saladin, Dansky, & Becker, 1994; Cottler, Nishith, & Compton, 2001). Estos síntomas deben distinguirse para que otras características o trastornos subclínicos que presentan no vayan desidentificados y no se traten. Para ello, se recomienda una evaluación integral de la salud mental del cliente.

Diagnóstico erróneo y subdiagnóstico

Muchos sobrevivientes de trauma son diagnosticados erróneamente (es decir, se les dan diagnósticos que no son precisos) o infradiagnosticados (es decir, tienen uno o más diagnósticos que no han sido identificados en absoluto). Dichos errores diagnósticos podrían derivarse, en parte, del hecho de que muchos instrumentos generales para evaluar los trastornos mentales no son lo suficientemente sensibles para identificar los síntomas postraumáticos y pueden clasificarlos erróneamente como otros trastornos, entre ellos los trastornos de la personalidad o las psicosis. Los síntomas postraumáticos intrusivos, por ejemplo, pueden aparecer en medidas generales como indicativos de alucinaciones u obsesiones. Los síntomas disociativos pueden interpretarse como indicativos de esquizofrenia. Los síntomas cognitivos basados en el trauma pueden calificarse como evidencia de paranoia u otros procesos delirantes (Briere, 1997). Algunos de los diagnósticos erróneos más comunes en clientes con TEPT y abuso de sustancias son:

• Trastornos del estado de ánimo y ansiedad. La superposición de síntomas con trastornos tales como depresión mayor, trastorno de ansiedad generalizada y trastorno bipolar puede conducir a un diagnóstico erróneo.
• Trastorno límite de la personalidad. Históricamente, esto ha sido diagnosticado con mayor frecuencia que el TEPT. Muchos de los síntomas, incluyendo un patrón de relaciones interpersonales intensas, impulsividad, cambios de humor rápidos e impredecibles, luchas de poder en el ambiente de tratamiento, ansiedad subyacente y síntomas depresivos, e ideación paranoica transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos severos se superponen. El efecto de este diagnóstico erróneo en el tratamiento puede ser particularmente negativo; los consejeros a menudo ven a los clientes con un diagnóstico límite de personalidad como difíciles de tratar e insensibles al tratamiento.
• Trastorno antisocial de la personalidad. Para los hombres y mujeres que han sido traumatizados en la infancia, los comportamientos de “actuación”, la falta de empatía y conciencia, la impulsividad y el egocentrismo pueden ser funciones del trauma y las habilidades de supervivencia en lugar de verdaderas características antisociales.
• Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Para niños y adolescentes, los comportamientos impulsivos y los problemas de concentración pueden diagnosticarse como TDAH en lugar de TEPT.

Sin embargo, es posible que los clientes tengan legítimamente alguno de estos trastornos además de los trastornos relacionados con el trauma. Ante el solapamiento de los síntomas postraumáticos con los de otros trastornos, a menudo es necesario considerar una amplia variedad de diagnósticos para evitar identificar erróneamente otros trastornos como el TEPT y viceversa. Se requerirá un profesional de salud mental capacitado y experimentado para ponderar los diagnósticos diferenciales. TIP 42 (CSAT, 2005c) explora temas relacionados con el diagnóstico diferencial.

Criba de suicidio

Todos los clientes, especialmente aquellos que han experimentado un trauma, deben ser evaluados para detectar suicidios preguntando: “En el pasado, ¿alguna vez has tenido pensamientos suicidas, has tenido intención de suicidarse o has hecho un intento de suicidio? ¿Tienes alguno de esos sentimientos ahora? ¿Ha tenido ese tipo de sentimientos recientemente?” Los proveedores de servicios de salud conductual deben recibir capacitación para detectar el suicidio. Adicionalmente, los clientes con trastornos por consumo de sustancias y antecedentes de trauma psicológico tienen un mayor riesgo de pensamientos y comportamientos suicidas, por lo que se indica la detección de suicidios. Ver TIP 50, Abordar pensamientos y comportamientos suicidas en el tratamiento por abuso de sustancias (CSAT, 2009a). Para descripciones adicionales de los procesos de tamizaje por suicidio, ver TIP 42 (CSAT, 2005c).