1.6: El examen neurológico

Introducción

Examen Neurológico

Figura 1. Los profesionales de la salud, como esta enfermera de la fuerza aérea, pueden evaluar rápidamente las funciones neurológicas de un paciente mediante el examen neurológico. Una parte del examen es la inspección de la cavidad oral y la faringe, lo que permite al médico no sólo inspeccionar los tejidos en busca de signos de infección, sino que también proporciona un medio para probar las funciones de los nervios craneales asociados a la cavidad oral. (crédito: Departamento de Defensa de Estados Unidos)

Después de estudiar este capítulo, podrás:

• Describir las secciones principales del examen neurológico
• Describir los beneficios de evaluar rápidamente la función neurológica
• Relacionar las estructuras anatómicas del sistema nervioso con funciones específicas
• Diagrama de las conexiones del sistema nervioso con la musculatura y el tegumento involucrados en las respuestas sensoriomotrices primarias
• Comparar y contrastar los reflejos somáticos y viscerales con respecto a cómo se evalúan a través del examen neurológico

Un hombre llega al hospital después de sentirse desmayado y quejarse de una sensación de “alfileres y agujas” a lo largo de un lado de su cuerpo. La explicación más probable es que ha sufrido un derrame cerebral, lo que ha provocado una pérdida de oxígeno a una parte particular del sistema nervioso central (SNC). El problema es encontrar en qué parte de todo el sistema nervioso se ha producido el ictus. Al verificar los reflejos, las respuestas sensoriales y el control motor, un proveedor de atención médica puede enfocarse en qué habilidades puede haber perdido el paciente como resultado del accidente cerebrovascular y puede usar esta información para determinar dónde ocurrió la lesión. En el servicio de urgencias del hospital, este tipo de evaluación rápida de la función neurológica es clave para tratar el trauma del sistema nervioso. En el aula, el examen neurológico es una herramienta valiosa para aprender la anatomía y fisiología del sistema nervioso ya que permite relacionar las funciones del sistema con ubicaciones particulares del sistema nervioso.

Como estudiante de anatomía y fisiología, puede estar planeando ingresar a un campo de salud aliado, tal vez enfermería o fisioterapia. Podrías estar en el departamento de urgencias atendiendo a un paciente como el que acabamos de describir. Una parte importante de este curso es entender el sistema nervioso. Esto puede ser especialmente desafiante porque necesitas aprender sobre el sistema nervioso usando tu propio sistema nervioso. El primer capítulo de esta unidad sobre el sistema nervioso comenzó con una cita: “Si el cerebro humano fuera lo suficientemente sencillo para que lo entendamos, seríamos demasiado simples para entenderlo”. No obstante, se le está pidiendo que entienda aspectos del mismo. Un proveedor de atención médica puede identificar problemas con el sistema nervioso en minutos recorriendo la serie de tareas para probar la función neurológica que se describen en este capítulo. Se puede utilizar el mismo enfoque, aunque no tan rápido, para aprender sobre la función neurológica y su relación con las estructuras del sistema nervioso.

El tejido nervioso es diferente de otros tejidos en que no se clasifica en tipos de tejidos separados. Contiene dos tipos de células, neuronas y glía, pero todo es solo tejido nervioso. La materia blanca y la materia gris no son tipos de tejido nervioso, sino indicaciones de diferentes especializaciones dentro del tejido nervioso. Sin embargo, no todo el tejido nervioso realiza la misma función. Además, las funciones específicas no están localizadas completamente en las estructuras cerebrales individuales en la forma en que otras funciones corporales ocurren estrictamente dentro de órganos específicos. En el SNC, debemos considerar las conexiones entre las células en áreas amplias, no solo la función de las células en un núcleo o región en particular. En un sentido amplio, el sistema nervioso es responsable de la mayoría de la señalización electroquímica en el cuerpo, pero el uso de esas señales es diferente en diversas regiones.

El sistema nervioso está formado por el cerebro y la médula espinal como órganos centrales, y los ganglios y nervios como órganos en la periferia. El cerebro y la médula espinal pueden considerarse como una colección de órganos más pequeños, la mayoría de los cuales serían los núcleos (como los núcleos oculomotores), pero las estructuras de la materia blanca juegan un papel importante (como el cuerpo calloso). Estudiar el sistema nervioso requiere una comprensión de la variada fisiología del sistema nervioso. Por ejemplo, el hipotálamo juega un papel muy diferente al de la corteza visual. El examen neurológico proporciona una forma de provocar comportamientos que representan esas variadas funciones.

Descripción general del examen neurológico

Al final de esta sección, podrás:

• Enumerar las secciones principales del examen neurológico
• Explicar la conexión entre ubicación y función en el sistema nervioso
• Explicar el beneficio de una evaluación rápida de la función neurológica en un entorno clínico
• Enumerar las causas de los déficits neurológicos
• Describir los diferentes eventos isquémicos en el sistema nervioso

El examen neurológico es una herramienta de evaluación clínica utilizada para determinar qué partes específicas del SNC son afectadas por daño o enfermedad. Se puede realizar en poco tiempo, a veces tan rápido como 5 minutos, para establecer la función neurológica. En el servicio de urgencias, esta evaluación rápida puede marcar la diferencia con respecto al tratamiento adecuado y al grado de recuperación que sea posible.

El examen es una serie de subpruebas separadas en cinco secciones principales. El primero de ellos es el examen del estado mental, que evalúa las funciones cognitivas superiores como la memoria, la orientación y el lenguaje. Luego está el examen del nervio craneal, que pone a prueba la función de los 12 nervios craneales y, por tanto, las estructuras centrales y periféricas asociadas a ellos. El examen del nervio craneal evalúa las funciones sensoriales y motoras de cada uno de los nervios, según corresponda. Dos secciones principales, el examen sensorial y el examen motor, prueban las funciones sensoriales y motoras asociadas a los nervios espinales. Por último, el examen de coordinación pone a prueba la capacidad de realizar movimientos complejos y coordinados. El examen de marcha, que a menudo se considera un sexto examen mayor, evalúa específicamente la función motora de caminar y puede considerarse parte del examen de coordinación porque caminar es un movimiento coordinado.

Neuroanatomía y Examen Neurológico

La localización de la función es el concepto de que las ubicaciones circunscritas son responsables de funciones específicas. El examen neurológico resalta esta relación. Por ejemplo, las funciones cognitivas que se evalúan en el examen del estado mental se basan en funciones en el cerebro, principalmente en la corteza cerebral. Varias de las subpruebas examinan la función del lenguaje. Los déficits en la función neurológica descubiertos por estos exámenes suelen apuntar a daños en la corteza cerebral izquierda. En la mayoría de los individuos, la función del lenguaje se localiza en el hemisferio izquierdo entre el lóbulo temporal superior y el lóbulo frontal posterior, incluyendo las conexiones intermedias a través del lóbulo parietal inferior.

Las cinco secciones principales del examen neurológico están relacionadas con las principales regiones del SNC (Figura 1. Apuntes Anatómicos del Examen Neurológico). El examen de estado mental evalúa funciones relacionadas con el cerebro. El examen del nervio craneal es para los nervios que se conectan con el diencéfalo y el tronco encefálico (así como las conexiones olfativas con el prosencéfalo). El examen de coordinación y el examen de marcha relacionado evalúan principalmente las funciones del cerebelo. Los exámenes motores y sensoriales están asociados con la médula espinal y sus conexiones a través de los nervios espinales.

Fundamentos Anatómicos del Examen Neurológico

Figura 1. Las diferentes regiones del SNC se relacionan con las secciones principales del examen neurológico: el examen del estado mental, el examen del nervio craneal, el examen sensorial, el examen motor y el examen de coordinación (incluido el examen de la marcha).

Parte del poder del examen neurológico es este vínculo entre estructura y función. La prueba de las diversas funciones representadas en el examen permite una estimación precisa de dónde puede dañarse el sistema nervioso. Consideremos al paciente descrito en el capítulo introducción. En el servicio de urgencias, se le hace un examen rápido para encontrar dónde puede localizarse el déficit. El conocimiento de dónde ocurrió el daño conducirá a la terapia más efectiva.

En rápida sucesión, se le pide sonreír, levantar las cejas, sacar la lengua y encogerse de hombros. El médico prueba la fuerza muscular al proporcionar resistencia contra sus brazos y piernas mientras trata de levantarlos. Con los ojos cerrados, tiene que indicar cuándo siente que la punta de un bolígrafo toca sus piernas, brazos, dedos y cara. Sigue la punta de una pluma mientras el médico la mueve por el campo visual y finalmente hacia su rostro. En este momento no es necesario un examen formal del estado mental; el paciente demostrará posibles déficits en esa área durante las interacciones normales con el entrevistador. Si los déficits cognitivos o de lenguaje son evidentes, el entrevistador puede perseguir el estado mental con más profundidad. Todo esto se lleva a cabo en menos de 5 minutos. El paciente informa que siente alfileres y agujas en su brazo y pierna izquierdos, y tiene problemas para sentir la punta de la pluma cuando es tocado en esas extremidades. Esto sugiere un problema con los sistemas sensoriales entre la médula espinal y el cerebro. El servicio de urgencias tiene una pista a seguir antes de realizar una tomografía computarizada. Se le pone terapia con aspirina para limitar la posibilidad de que se formen coágulos sanguíneos, en caso de que la causa sea un émbolo, una obstrucción como un coágulo de sangre que bloquea el flujo de sangre en una arteria o vena.

Mire este video para ver una demostración del examen neurológico, una serie de pruebas que se pueden realizar rápidamente cuando un paciente ingresa inicialmente a un servicio de urgencias. El examen se puede repetir de forma regular para mantener un registro de cómo y si la función neurológica cambia con el tiempo. ¿En qué orden se probaron las secciones del examen neurológico en este video y qué sección pareció quedar excluida?

Causas de Déficits Neurológicos

El daño al sistema nervioso puede limitarse a estructuras individuales o puede distribuirse a través de amplias áreas del cerebro y la médula espinal. La lesión localizada y limitada del sistema nervioso suele ser el resultado de problemas circulatorios. Las neuronas son muy sensibles a la privación de oxígeno y comenzarán a deteriorarse en 1 o 2 minutos, y el daño permanente (muerte celular) podría resultar en unas pocas horas. La pérdida de flujo sanguíneo a parte del cerebro se conoce como accidente cerebrovascular, o accidente cerebrovascular (CVA).

Existen dos tipos principales de ictus, dependiendo de cómo se vea comprometido el suministro sanguíneo: isquémico y hemorrágico. Un accidente cerebrovascular isquémico es la pérdida de flujo sanguíneo a un área debido a que los vasos están bloqueados o estrechados. Esto suele ser causado por un émbolo, que puede ser un coágulo de sangre o un depósito de grasa. La isquemia también puede ser el resultado del engrosamiento de la pared del vaso sanguíneo, o una caída en el volumen sanguíneo en el cerebro conocida como hipovolemia.

Un tipo de ACV relacionado se conoce como ataque isquémico transitorio (AIT), el cual es similar a un accidente cerebrovascular aunque no dura tanto. La definición diagnóstica de ictus incluye efectos que duran al menos 24 horas. Cualquier síntoma de accidente cerebrovascular que se resuelva dentro de un periodo de 24 horas debido a la restauración del flujo sanguíneo adecuado se clasifica como un AIT.

Un accidente cerebrovascular hemorrágico es el sangrado en el cerebro debido a un vaso sanguíneo dañado. La sangre acumulada llena una región de la bóveda craneal y presiona contra el tejido en el cerebro (Figura 2. Accidente Cerebrovascular Hemorrágico). La presión física en el cerebro puede causar la pérdida de función, así como la compresión de las arterias locales dando como resultado un flujo sanguíneo comprometido más allá del sitio de la hemorragia. A medida que se acumula sangre en el tejido nervioso y se daña la vasculatura, la barrera hematoencefálica puede descomponerse y permitir que se acumule líquido adicional en la región, lo que se conoce como edema.

Accidente cerebrovascular hemorrágico

Figura 2. (a) Una hemorragia en el tejido del cerebro da como resultado una gran acumulación de sangre con un edema adicional en el tejido adyacente. El área hemorrágica provoca que todo el cerebro sea desfigurado como se sugiere aquí por la compresión de los ventrículos laterales en el hemisferio opuesto. b) Una tomografía computarizada muestra una hemorragia intraparenquimatosa dentro del lóbulo parietal. (crédito b: James Heilman)

Mientras que el accidente cerebrovascular hemorrágico puede implicar sangrado en una gran región del SNC, como en la materia blanca profunda de un hemisferio cerebral, otros eventos pueden causar daños generalizados y pérdida de funciones neurológicas. Las enfermedades infecciosas pueden conducir a la pérdida de función en todo el SNC ya que los componentes del tejido nervioso, específicamente los astrocitos y la microglía, reaccionan a la enfermedad. Un traumatismo contundente, como el de un accidente automovilístico, puede dañar físicamente el SNC.

Una clase de trastornos que afectan al sistema nervioso son las enfermedades neurodegenerativas: la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Huntington, la esclerosis lateral amiotrófica (ELA), la enfermedad de Creutzfeld-Jacob, la esclerosis múltiple (EM) y otros trastornos que son el resultado de la degeneración del tejido nervioso. En enfermedades como el Alzheimer, Parkinson o ELA, las neuronas mueren; en enfermedades como la EM, la mielina se ve afectada. Algunos de estos trastornos afectan la función motora, y otros se presentan con demencia. El desempeño de los pacientes con estos trastornos en el examen neurológico varía, pero a menudo es amplio en sus efectos, como déficits de memoria que comprometen muchos aspectos del examen del estado mental, o déficits de movimiento que comprometen aspectos del examen del nervio craneal, el examen motor o el examen de coordinación. Las causas de estos trastornos también son variadas. Algunos son el resultado de la genética, como la enfermedad de Huntington, o el resultado de la autoinmunidad, como la EM; otros no se entienden del todo, como las enfermedades de Alzheimer y Parkinson. La investigación actual sugiere que muchas de estas enfermedades están relacionadas en la forma en que se produce la degeneración y pueden ser tratadas por terapias comunes.

Finalmente, se observa una causa común de cambios neurológicos en los trastornos del desarrollo. Ya sea el resultado de factores genéticos o el ambiente durante el desarrollo, existen ciertas situaciones que dan como resultado que las funciones neurológicas sean diferentes de las normas esperadas. Los trastornos del desarrollo son difíciles de definir porque son causados por defectos que existían en el pasado e interrumpieron el desarrollo normal del SNC. Estos defectos probablemente involucran múltiples factores ambientales y genéticos, la mayoría de las veces, no sabemos cuál es la causa, aparte de que es más complejo que un solo factor. Además, cada defecto por sí solo puede no ser un problema, pero cuando se suman varios, pueden perturbar procesos de crecimiento que no son bien entendidos en primer lugar. Por ejemplo, es posible que un derrame cerebral dañe una región específica del cerebro y conduzca a la pérdida de la capacidad de reconocer rostros (prosopagnosia). El vínculo entre la muerte celular en la circunvolución fusiforme y el síntoma es relativamente fácil de entender. En contraste, se pueden observar déficits similares en niños con el trastorno del desarrollo, el trastorno del espectro autista (TEA). Sin embargo, estos niños no carecen de una circunvolución fusiforme, ni hay ningún daño o defecto visible en esta región cerebral. Concluimos, bastante mal, que esta región cerebral no está conectada adecuadamente a otras regiones cerebrales.

La infección, el trauma y los trastornos congénitos pueden conducir a signos significativos, tal como se identifican a través del examen neurológico. Es importante diferenciar entre un evento agudo, como un accidente cerebrovascular, y una afección crónica o global como el trauma por fuerza contundente. Las respuestas observadas en el examen neurológico pueden ayudar. Una pérdida de la función del lenguaje observada en todos sus aspectos es más probable un evento global en lugar de una pérdida discreta de una función, como no poder decir ciertos tipos de palabras. Sin embargo, una preocupación es que una función específica, como controlar los músculos del habla, puede enmascarar otras funciones del lenguaje. Las diversas subpruebas dentro del examen del estado mental pueden abordar estos puntos más finos y ayudar a aclarar la causa subyacente de la pérdida neurológica.

Mira este video para una introducción al examen neurológico. Estudiar el examen neurológico puede dar una idea de cómo la estructura y la función en el sistema nervioso son interdependientes. Esta es una herramienta tanto en la clínica como en el aula, pero por diferentes razones. En la clínica, esta es una herramienta poderosa pero sencilla para evaluar la función neurológica de un paciente. En el aula, es una manera diferente de pensar sobre el sistema nervioso. Aunque la tecnología médica proporciona imágenes no invasivas y datos funcionales en tiempo real, el presentador dice que estos no pueden reemplazar la historia en el centro del examen médico. ¿Qué significa la historia en el contexto de la práctica médica?

Revisión del Capítulo

El examen neurológico es una herramienta de evaluación clínica para determinar el grado de función del sistema nervioso. Se divide en cinco secciones principales que tratan cada una de una región específica del SNC. El examen de estado mental se refiere al cerebro y evalúa funciones superiores como la memoria, el lenguaje y la emoción. El examen del nervio craneal analiza las funciones de todos los nervios craneales y, por lo tanto, sus conexiones con el SNC a través del prosencéfalo y el tronco encefálico. Los exámenes sensoriales y motores evalúan esas funciones en cuanto se relacionan con la médula espinal, así como la combinación de las funciones en los reflejos espinales. El examen de coordinación apunta a la función cerebelosa en movimientos coordinados, incluyendo las funciones asociadas a la marcha.

El daño y la enfermedad del sistema nervioso conducen a la pérdida de la función. La localización de la lesión corresponderá a la pérdida funcional, como sugiere el principio de localización de la función. El examen neurológico brinda a un médico la oportunidad de determinar dónde se ha producido el daño en función de la función que se pierde. El daño de lesiones agudas como los accidentes cerebrovasculares puede resultar en la pérdida de funciones específicas, mientras que los efectos más amplios en la infección o los trastornos del desarrollo pueden resultar en pérdidas generales en toda una sección del examen neurológico.

El Examen de Estado Mental

Al final de esta sección, podrás:

• Describir la relación de los resultados del examen del estado mental con las funciones cerebrales
• Explicar la categorización de regiones de la corteza con base en la anatomía y fisiología
• Diferenciar entre áreas primarias, de asociación e integración de la corteza cerebral
• Proporcionar ejemplos de localización de la función relacionada con la corteza cerebral

En el ámbito clínico, el conjunto de subpruebas conocidas como examen del estado mental nos ayuda a comprender la relación del cerebro con el cuerpo. En última instancia, esto se logra evaluando el comportamiento. Los temblores relacionados con movimientos intencionales, falta de coordinación, o el descuido de un lado del cuerpo pueden ser indicativos de fallas en las conexiones del cerebro ya sea dentro de los hemisferios, o desde el cerebro a otras porciones del sistema nervioso. No existe una prueba estricta de lo que hace el cerebro solo, sino más bien en lo que hace a través de su control del resto del SNC, el sistema nervioso periférico (SNP) y la musculatura.

A veces provocar un comportamiento es tan sencillo como hacer una pregunta. Pedirle a un paciente que indique su nombre no es solo para verificar que la carpeta de archivos en manos de un proveedor de atención médica es la correcta, sino también para asegurarse de que el paciente esté consciente, orientado y capaz de interactuar con otra persona. Si la respuesta a “¿Cuál es tu nombre?” es “Santa Claus”, la persona puede tener problemas para entender la realidad. Si la persona simplemente mira al examinador con una mirada confusa en su rostro, la persona puede tener problemas para entender o producir el habla.

Funciones de la Corteza Cerebral

El cerebro es la sede de muchas de las funciones mentales superiores, como la memoria y el aprendizaje, el lenguaje y la percepción consciente, que son los sujetos de subpruebas del examen del estado mental. La corteza cerebral es la fina capa de materia gris en el exterior del cerebro. Tiene aproximadamente un milímetro de grosor en la mayoría de las regiones y está muy plegada para caber dentro del espacio limitado de la bóveda craneal. Estas funciones superiores se distribuyen a través de diversas regiones de la corteza, y se puede decir que ubicaciones específicas son responsables de funciones particulares. Existe un conjunto limitado de regiones, por ejemplo, que están involucradas en la función del lenguaje, y pueden subdividirse en función de la parte particular de la función del lenguaje que gobierna cada una.

La base para parcelar áreas de la corteza y atribuirlas a diversas funciones tiene su raíz en fundamentos anatómicos puros. El neurólogo e histólogo alemán Korbinian Brodmann, quien realizó un cuidadoso estudio de la citoarquitectura del cerebro a principios del siglo XIX, describió aproximadamente 50 regiones de la corteza que diferían lo suficiente entre sí para considerarse áreas separadas (Figura 1. Áreas de Brodmann de la Corteza Cerebral). Brodmann realizó preparaciones de muchas regiones diferentes de la corteza cerebral para ver con un microscopio. Comparó el tamaño, la forma y el número de neuronas para encontrar diferencias anatómicas en las diversas partes de la corteza cerebral. La investigación continuada de estas áreas anatómicas durante los siguientes 100 años o más ha demostrado una fuerte correlación entre las estructuras y las funciones atribuidas a esas estructuras. Por ejemplo, las tres primeras áreas de la lista de Brodmann, que se encuentran en la circunvolución postcentral, componen la corteza somatosensorial primaria. Dentro de esta área, se puede hacer una separación más fina sobre la base del concepto del homúnculo sensorial, así como las diferentes submodalidades de somatosensación como el tacto, la vibración, el dolor, la temperatura o la propiocepción. Hoy en día, nos referimos con mayor frecuencia a estas regiones por su función (es decir, corteza sensorial primaria) que por el número que Brodmann les asignó, pero en algunas situaciones persiste el uso de los números de Brodmann.

Áreas de Brodmann de la Corteza Cerebral

Figura 1. A partir de la citoarquitectura, el anatomista Korbinian Brodmann describió la extensa gama de regiones corticales, como se ilustra en su figura. Investigaciones posteriores encontraron que estas áreas correspondían muy bien a diferencias funcionales en la corteza cerebral. (crédito: modificación de obra de “Looie496” /Wikimedia Commons, basada en obra original de Korvinian Brodmann)

El área 17, como la describió Brodmann, también se conoce como la corteza visual primaria. Adyacentes a eso se encuentran las áreas 18 y 19, que constituyen regiones subsiguientes de procesamiento visual. El área 22 es la corteza auditiva primaria, y le sigue el área 23, que procesa aún más la información auditiva. El área 4 es la corteza motora primaria en la circunvolución precentral, mientras que el área 6 es la corteza premotora. Estas áreas sugieren cierta especialización dentro de la corteza para el procesamiento funcional, tanto en las regiones sensoriales como motoras. El hecho de que las áreas de Brodmann se correlacionen tan estrechamente con la localización funcional en la corteza cerebral demuestra el fuerte vínculo entre estructura y función en estas regiones.

Las áreas 1, 2, 3, 4, 17 y 22 se describen cada una como áreas corticales primarias. Cada una de las regiones colindantes se denomina áreas de asociación. Las áreas primarias son donde inicialmente se recibe información sensorial del tálamo para la percepción consciente, o —en el caso de la corteza motora primaria— donde los comandos descendentes se envían hacia el tronco encefálico o la médula espinal para ejecutar movimientos (Figura 2. Tipos de Áreas Corticales).

Tipos de áreas corticales

Figura 2. La corteza cerebral puede describirse como que contiene tres tipos de regiones procesadoras: primaria, áreas de asociación e integración. Las áreas corticales primarias son donde se procesa inicialmente la información sensorial, o donde emergen comandos motores para ir al tronco encefálico o médula espinal. Las áreas de asociación son adyacentes a las áreas primarias y procesan aún más la entrada específica de la modalidad. Se encuentran áreas de integración multimodal donde se encuentran las regiones específicas de la modalidad; pueden procesar múltiples modalidades juntas o diferentes modalidades sobre la base de funciones similares, como el procesamiento espacial en visión o la somatosensación.

Varias otras regiones, que se extienden más allá de estas áreas primarias o de asociación de la corteza, se denominan áreas integradoras. Estas áreas se encuentran en los espacios entre los dominios para determinadas funciones sensoriales o motoras, e integran información multisensorial, o procesan la información sensorial o motora de formas más complejas. Consideremos, por ejemplo, la corteza parietal posterior que se encuentra entre la corteza somatosensorial y las regiones de la corteza visual. Esto se ha atribuido a la coordinación de las funciones visuales y motoras, como llegar a recoger un vaso. La función somatosensorial que formaría parte de esto es la retroalimentación propioceptiva del movimiento del brazo y la mano. El peso del vaso, basado en lo que contiene, influirá en cómo se ejecutan esos movimientos.

Habilidades Cognitivas

La evaluación de las funciones cerebrales está dirigida a las habilidades cognitivas. Las habilidades evaluadas a través del examen de estado mental se pueden separar en cuatro grupos: orientación y memoria, lenguaje y habla, sensorio, y juicio y razonamiento abstracto.

Orientación y Memoria

La orientación es la conciencia del paciente de sus circunstancias inmediatas. Es la conciencia del tiempo, no en términos del reloj, sino de la fecha y de lo que ocurre alrededor del paciente. Es conciencia de lugar, tal que un paciente debe saber dónde está y por qué. También es la conciencia de quién es el paciente: reconocer la identidad personal y poder relacionarla con el examinador. Las pruebas iniciales de orientación se basan en las preguntas, “¿Sabes cuál es la fecha?” o “¿Sabes dónde estás?” o “¿Cuál es tu nombre?” Una mayor comprensión de la conciencia de orientación de un paciente puede provenir de preguntas que abordan la memoria remota, como “¿Quién es el presidente de los Estados Unidos?” , o preguntar qué pasó en una fecha concreta.

También hay tareas específicas para abordar la memoria. Una es la prueba de recuerdo de tres palabras. Al paciente se le dan tres palabras para recordar, como libro, reloj y pala. Después de un breve intervalo, durante el cual continúan otras partes de la entrevista, se le pide al paciente que recuerde las tres palabras. Otras tareas que evalúan la memoria, aparte de las relacionadas con la orientación, hacen que el paciente recite los meses del año en orden inverso para evitar la secuencia sobreaprendida y enfocarse en la memoria de los meses en un orden, o para deletrear palabras comunes al revés, o para recitar una lista de números atrás.

La memoria es en gran parte una función del lóbulo temporal, junto con estructuras debajo de la corteza cerebral como el hipocampo y la amígdala. El almacenamiento de la memoria requiere estas estructuras del lóbulo temporal medial. Un famoso caso de un hombre al que se le extirparon ambos lóbulos temporales medios para tratar la epilepsia intratable proporcionó una idea de la relación entre las estructuras del cerebro y la función de la memoria.

Henry Molaison, quien fue referido como paciente HM cuando estaba vivo, tenía epilepsia localizada en ambos lóbulos temporales mediales. En 1953, se realizó una lobectomía bilateral que alivió la epilepsia pero resultó en la incapacidad de HM para formar nuevos recuerdos, una condición llamada amnesia anterógrada. HM pudo recordar la mayoría de los eventos anteriores a su cirugía, aunque hubo una pérdida parcial de recuerdos anteriores, lo que se conoce como amnesia retrógrada. HM se convirtió en objeto de extensos estudios sobre cómo funciona la memoria. Lo que no pudo hacer fue formar nuevos recuerdos de lo que le sucedió, lo que ahora se llama memoria episódica. La memoria episódica es de naturaleza autobiográfica, como recordar andar en bicicleta cuando era niño por el barrio, a diferencia de la memoria procedimental de cómo andar en bicicleta. HM también retuvo su memoria a corto plazo, como lo que es probado por la tarea de tres palabras descrita anteriormente. Después de un breve período, esos recuerdos se disiparían o decairían y no se almacenarían a largo plazo debido a que se eliminaron las estructuras del lóbulo temporal medial.

La diferencia en la memoria a corto plazo, procedimental y episódica, evidenciada por el paciente HM, sugiere que hay diferentes partes del cerebro responsables de esas funciones. El almacenamiento a largo plazo de la memoria episódica requiere el hipocampo y las estructuras temporales mediales relacionadas, y la ubicación de esos recuerdos se encuentra en las áreas de integración multimodal de la corteza cerebral. Sin embargo, la memoria a corto plazo, también llamada memoria de trabajo o activa, se localiza en el lóbulo prefrontal. Debido a que el paciente HM solo había perdido su lóbulo temporal medial y había perdido muy poco de sus recuerdos previos y no perdió la capacidad de formar nuevos recuerdos a corto plazo, se concluyó que la función del hipocampo, y las estructuras adyacentes en el lóbulo temporal medial, es moverse (o consolidar) a corto plazo recuerdos (en el lóbulo prefrontal) a la memoria a largo plazo (en el lóbulo temporal).

La corteza prefrontal también se puede probar para determinar la capacidad de organizar la información. En una subprueba del examen de estado mental llamada generación de conjuntos, se le pide al paciente que genere una lista de palabras que todas comiencen con la misma letra, pero que no incluyan sustantivos o nombres propios. La expectativa es que una persona pueda generar dicha lista de al menos 10 palabras dentro de 1 minuto. Es probable que muchas personas puedan hacer esto mucho más rápido, pero el estándar separa a la normal aceptada de las que tienen córtices prefrontales comprometidas.

Lee este artículo para conocer sobre un joven que envía mensajes de texto a su prometida en pánico mientras descubre que está teniendo problemas para recordar cosas. En el hospital, un neurólogo administra el examen del estado mental, que en su mayoría es normal a excepción de la prueba de recuerdo de tres palabras. El joven no pudo recordarlos ni siquiera 30 segundos después de escucharlos y repetirlos de vuelta al médico. Se encontró que una masa no descubierta en la región del mediastino era el linfoma de Hodgkin, un tipo de cáncer que afecta el sistema inmunológico y probablemente causó que los anticuerpos atacaran el sistema nervioso. El paciente finalmente recuperó su capacidad de recordar, aunque los eventos en el hospital siempre fueron esquivos. Considerando que los efectos sobre la memoria fueron temporales, pero derivaron en la pérdida de los eventos específicos de la estancia hospitalaria, ¿qué regiones del cerebro probablemente se vieron afectadas por los anticuerpos y qué tipo de memoria representa eso?

Lenguaje y habla

El lenguaje es, posiblemente, un aspecto muy humano de la función neurológica. Ciertamente se están haciendo avances en la comprensión de la comunicación en otras especies, pero gran parte de lo que hace que la experiencia humana parezca única es su base en el lenguaje. Cualquier comprensión de nuestra especie es necesariamente reflexiva, como sugiere la pregunta “¿Qué soy?” Y la respuesta fundamental a esta pregunta la sugiere la famosa cita de René Descartes: “Cogito Ergo Sum” (traducido del latín como “Creo, por lo tanto soy”). Formular una comprensión de ti mismo es describir en gran medida quién eres para ti mismo. Es un tema confuso en el que profundizar, pero el lenguaje ciertamente está en el centro de lo que significa ser consciente de sí mismo.

El examen neurológico tiene dos subpruebas específicas que abordan el lenguaje. Se mide la capacidad del paciente para entender el lenguaje pidiéndole que siga un conjunto de instrucciones para realizar una acción, como “toque su dedo derecho con el codo izquierdo y luego con la rodilla derecha”. Otra subprueba evalúa la fluidez y coherencia del lenguaje haciendo que el paciente genere descripciones de objetos o escenas representadas en dibujos, y recitando oraciones o explicando un pasaje escrito. El lenguaje, sin embargo, es importante de muchas maneras en el examen neurológico. El paciente necesita saber qué hacer, ya sea tan sencillo como explicar cómo se va a realizar el reflejo instintivo, o hacer una pregunta como “¿Cuál es tu nombre?” A menudo, los déficits de idioma se pueden determinar sin subpruebas específicas; si una persona no puede responder adecuadamente a una pregunta, puede haber un problema con la recepción del idioma.

Un ejemplo importante de áreas integradoras multimodales se asocia con la función del lenguaje (Figura 3. Áreas de Broca's y Wernicke). Adyacente a la corteza de asociación auditiva, al final del surco lateral justo anterior a la corteza viral, se encuentra el área de Wernicke. En el aspecto lateral del lóbulo frontal, justo anterior a la región de la corteza motora asociada a la cabeza y el cuello, se encuentra el área de Broca. Ambas regiones se describieron originalmente sobre la base de pérdidas de habla y lenguaje, lo que se llama afasia. La afasia asociada con el área de Broca se conoce como afasia expresiva, lo que significa que la producción del habla se ve comprometida. Este tipo de afasia a menudo se describe como falta de fluidez porque la capacidad de decir algunas palabras conduce a que se rompa o se detenga el habla. La gramática también puede parecer perdida. La afasia asociada al área de Wernicke se conoce como afasia receptiva, que no es una pérdida de producción del habla, sino una pérdida de comprensión del contenido. Los pacientes, después de recuperarse de formas agudas de esta afasia, reportan no poder entender lo que se les dice o lo que ellos mismos están diciendo, pero muchas veces no pueden dejar de hablar.

Las dos regiones están conectadas por tractos de materia blanca que discurren entre el lóbulo temporal posterior y la cara lateral del lóbulo frontal. La afasia de conducción asociada con el daño a esta conexión se refiere al problema de conectar la comprensión del lenguaje con la producción del habla. Esta es una condición muy rara, pero es probable que se presente como una incapacidad para repetir fielmente el lenguaje hablado.

Áreas de Broca's y Wernicke

Figura 3. Dos áreas importantes de integración de la corteza cerebral asociadas con la función del lenguaje son las áreas de Broca y Wernicke. Las dos áreas están conectadas a través de la materia blanca profunda que va desde el lóbulo temporal posterior al lóbulo frontal.

Sensorium

Aquellas partes del cerebro involucradas en la recepción e interpretación de estímulos sensoriales se denominan colectivamente el sensorio. La corteza cerebral tiene varias regiones que son necesarias para la percepción sensorial. Desde las áreas corticales primarias de los sentidos somatosensorial, visual, auditivo y gustativo hasta las áreas de asociación que procesan la información en estas modalidades, la corteza cerebral es el asiento de la percepción sensorial consciente. Por el contrario, la información sensorial también puede ser procesada por regiones cerebrales más profundas, que podemos describir vagamente como subconscientes, por ejemplo, no somos constantemente conscientes de la información propioceptiva que el cerebelo utiliza para mantener el equilibrio. Varias de las subpruebas pueden revelar actividad asociada a estas modalidades sensoriales, como poder escuchar una pregunta o ver una imagen. Dos subpruebas evalúan funciones específicas de estas áreas corticales.

El primero es la praxis, un ejercicio práctico en el que el paciente realiza una tarea completamente sobre la base de la descripción verbal sin ninguna demostración del examinador. Por ejemplo, se le puede decir al paciente que tome su mano izquierda y la coloque con la palma hacia abajo sobre su muslo izquierdo, luego le dé la vuelta para que la palma quede hacia arriba, y luego repita esto cuatro veces. El examinador describe la actividad sin ningún movimiento de su parte para sugerir cómo se van a realizar los movimientos. El paciente necesita comprender las instrucciones, transformarlas en movimientos y usar retroalimentación sensorial, tanto visual como propioceptiva, para realizar los movimientos correctamente.

La segunda subprueba para la percepción sensorial es la gnosis, la cual implica dos tareas. La primera tarea, conocida como estereognosis, consiste en nombrar los objetos estrictamente sobre la base de la información somatosensorial que proviene de manipularlos. El paciente mantiene los ojos cerrados y se le da un objeto común, como una moneda, que tiene que identificar. El paciente debe ser capaz de indicar el tipo particular de moneda, como una moneda de diez centavos contra un centavo, o una moneda versus un cuarto, sobre la base de las señales sensoriales involucradas. Por ejemplo, el tamaño, grosor o peso de la moneda puede ser una indicación, o para diferenciar los pares de monedas sugeridos aquí, el borde liso o corrugado de la moneda corresponderá a la denominación particular. La segunda tarea, la grafestesia, es reconocer números o letras escritas en la palma de la mano con un puntero opaco, como un capuchón de pluma.

La praxis y la gnosis están relacionadas con la percepción consciente y el procesamiento cortical de la información sensorial. Ser capaz de transformar comandos verbales en una secuencia de respuestas motoras, o manipular y reconocer un objeto común y asociarlo con un nombre para ese objeto. Ambas subpruebas tienen componentes de lenguaje porque la función del lenguaje es parte integral de estas funciones. Se sugiere que la relación entre las palabras que describen acciones, o los sustantivos que representan objetos, y la ubicación cerebral de estos conceptos se localice en áreas corticales particulares. Ciertas afasias pueden caracterizarse por un déficit de verbos o sustantivos, conocido como deterioro de V o deterioro de N, o pueden clasificarse como disociación V-N. Los pacientes tienen dificultades para usar un tipo de palabra sobre el otro. Para describir lo que sucede en una fotografía como parte de la subprueba del lenguaje expresivo, un paciente utilizará lenguaje activo o basado en imágenes. La falta de uno u otro de estos componentes del lenguaje puede relacionarse con la capacidad de usar verbos o sustantivos. El daño a la región en la que se encuentran los lóbulos frontal y temporal, incluyendo la región conocida como la insula, se asocia con deterioro V; el daño en el lóbulo temporal medio e inferior se asocia con deterioro del N.

Juicio y razonamiento abstracto

Planear y producir respuestas requiere una habilidad para darle sentido al mundo que nos rodea. Hacer juicios y razonamientos en abstracto son necesarios para producir movimientos como parte de respuestas más amplias. Por ejemplo, cuando suena tu alarma, ¿presionas el botón de pospone o saltas de la cama? ¿Vale la pena el apuro extra de 10 minutos en la cama para prepararse para su día? ¿Pulsar el botón de repetición varias veces hará que te sientas más descansado o provocará pánico a medida que llegas tarde? La forma en que procesas mentalmente estas preguntas puede afectar todo tu día.

La corteza prefrontal es responsable de las funciones encargadas de planificar y tomar decisiones. En el examen del estado mental, la subprueba que evalúa el juicio y el razonamiento se dirige a tres aspectos de la función del lóbulo frontal. Primero, el examinador hace preguntas sobre la resolución de problemas, como “Si ves una casa en llamas, ¿qué harías?” También se le pide al paciente que interprete proverbios comunes, como “No mires un caballo de regalo en la boca”. Adicionalmente, se comparan pares de palabras en busca de similitudes, como manzana y naranja, o lámpara y gabinete.

La corteza prefrontal está compuesta por las regiones del lóbulo frontal que no están directamente relacionadas con funciones motoras específicas. La región más posterior del lóbulo frontal, la circunvolución precentral, es la corteza motora primaria. Anterior a eso están la corteza premotora, el área de Broca y los campos oculares frontales, todos ellos relacionados con la planeación de ciertos tipos de movimientos. Anterior a lo que podría describirse como áreas de asociación motora están las regiones de la corteza prefrontal. Son las regiones en las que se localizan el juicio, el razonamiento abstracto y la memoria de trabajo. Los antecedentes para planear ciertos movimientos son juzgar si esos movimientos deben realizarse, como en el ejemplo de decidir si se pulsa el botón de repetición.

Hasta cierto punto, la corteza prefrontal puede estar relacionada con la personalidad. El examen neurológico no necesariamente evalúa la personalidad, sino que puede estar dentro del ámbito de la neurología o la psiquiatría. Una situación clínica que sugiere este vínculo entre la corteza prefrontal y la personalidad proviene de la historia de Phineas Gage, el trabajador ferroviario de mediados del siglo XIX que tenía una espiga metálica empalar su corteza prefrontal. Hay sugerencias de que la varilla de acero provocó cambios en su personalidad. Un hombre que era un trabajador ferroviario tranquilo y confiable se convirtió en un borracho estridente e irritable. Más tarde evidencia anecdótica de su vida sugiere que pudo mantenerse, aunque tuvo que reubicarse y asumir una carrera diferente como piloto de diligencia.

Una práctica psiquiátrica para tratar diversos trastornos fue la lobotomía prefrontal. Este procedimiento fue común en la década de 1940 y principios de 1950, hasta que se dispusieron de fármacos antipsicóticos. Se cortaron las conexiones entre la corteza prefrontal y otras regiones del cerebro. Los trastornos asociados a este procedimiento incluyeron algunos aspectos de lo que ahora se conoce como trastornos de la personalidad, pero también incluyen trastornos del estado de ánimo y psicosis. Las representaciones de lobotomías en medios populares sugieren un vínculo entre el corte de la materia blanca de la corteza prefrontal y los cambios en el estado de ánimo y la personalidad del paciente, aunque esta correlación no se entiende bien.

CONEXIONES DÍAS

Cerebro Izquierdo, Cerebro Derecho

Los medios populares a menudo se refieren a personas de cerebro derecho y cerebro izquierdo, como si el cerebro fueran dos mitades independientes que funcionan de manera diferente para diferentes personas. Esta es una mala interpretación popular de un fenómeno neurológico importante. Como medida extrema para lidiar con una condición debilitante, el cuerpo calloso puede ser seccionado para superar la epilepsia intratable. Cuando se cortan las conexiones entre los dos hemisferios cerebrales, se pueden observar efectos interesantes.

Si se le pide a una persona con un cuerpo calloso intacto que se meta las manos en los bolsillos y describa lo que hay en base a lo que sienten sus manos, podría decir que tiene llaves en el bolsillo derecho y cambio suelto en el izquierdo. Incluso pueden contar las monedas en su bolsillo y decir si pueden darse el lujo de comprar una barra de chocolate en la máquina expendedora. Si a una persona con un cuerpo calloso seccionado se le dan las mismas instrucciones, hará algo bastante peculiar. Sólo pondrán su mano derecha en el bolsillo y dirán que ahí tienen llaves. Ni siquiera van a mover su mano izquierda, mucho menos reportan que hay cambio suelto en el bolsillo izquierdo.

El motivo de esto es que las funciones del lenguaje de la corteza cerebral se localizan en el hemisferio izquierdo en el 95 por ciento de la población. Adicionalmente, el hemisferio izquierdo está conectado al lado derecho del cuerpo a través del tracto corticoespinal y los tractos ascendentes de la médula espinal. Los comandos motores de la circunvolución precentral controlan el lado opuesto del cuerpo, mientras que la información sensorial procesada por la circunvolución postcentral se recibe desde el lado opuesto del cuerpo. Para que un comando verbal inicie el movimiento del brazo y la mano derecha, el lado izquierdo del cerebro necesita estar conectado por el cuerpo calloso. El lenguaje se procesa en el lado izquierdo del cerebro e influye directamente en las funciones motoras del cerebro izquierdo y del brazo derecho, pero se envía para influir en las funciones motoras del cerebro derecho y del brazo izquierdo a través del cuerpo calloso. De igual manera, la percepción sensorial zurda de lo que hay en el bolsillo izquierdo viaja a través del cuerpo calloso desde el cerebro derecho, por lo que ningún reporte verbal sobre esos contenidos sería posible si la mano pasara a estar en el bolsillo.

Mira el video titulado “El hombre de dos cerebros” para ver al neurocientífico Michael Gazzaniga presentar a un paciente con el que ha trabajado desde hace años al que le han cortado el cuerpo calloso, separando sus dos hemisferios cerebrales. Se realizan algunas pruebas para demostrar cómo se manifiesta esto en pruebas de función cerebral. A diferencia de las personas normales, este paciente puede realizar dos tareas independientes al mismo tiempo porque se han eliminado las líneas de comunicación entre los lados derecho e izquierdo de su cerebro. Mientras que una persona con un cuerpo calloso intacto no puede superar el dominio de un hemisferio sobre el otro, este paciente sí puede. Si el hemisferio cerebral izquierdo es dominante en la mayoría de las personas, ¿por qué sería más común la diestra?

El Examen de Estado Mental

El cerebro, particularmente la corteza cerebral, es la ubicación de importantes funciones cognitivas que son el foco del examen del estado mental. La regionalización de la corteza, inicialmente descrita sobre la base de evidencia anatómica de citoarquitectura, revela la distribución de áreas funcionalmente distintas. Las regiones corticales pueden describirse como áreas sensoriales o motoras primarias, áreas de asociación o áreas de integración multimodal. Las funciones atribuidas a estas regiones incluyen la atención, la memoria, el lenguaje, el habla, la sensación, el juicio y el razonamiento abstracto.

El examen de estado mental aborda estas habilidades cognitivas a través de una serie de subpruebas diseñadas para provocar comportamientos particulares adscritos a estas funciones. La pérdida de la función neurológica puede ilustrar la ubicación del daño en el cerebro. Las funciones de memoria se atribuyen al lóbulo temporal, particularmente a las estructuras del lóbulo temporal medial conocidas como hipocampo y amígdala, junto con la corteza adyacente. La evidencia de la importancia de estas estructuras proviene de los efectos secundarios de una lobectomía temporal bilateral que se estudiaron en detalle en el paciente HM.

Las pérdidas de funciones del lenguaje y del habla, conocidas como afasias, están asociadas con daños en las importantes áreas de integración en el hemisferio izquierdo conocidas como áreas de Broca o Wernicke, así como las conexiones en la materia blanca entre ellas. Diferentes tipos de afasia reciben el nombre de las estructuras particulares que están dañadas. La evaluación de las funciones del sensorio incluye la praxis y la gnosis. Las subpruebas relacionadas con estas funciones dependen de la integración multimodal, así como del procesamiento dependiente del idioma.

La corteza prefrontal contiene estructuras importantes para la planeación, el juicio, el razonamiento y la memoria de trabajo. El daño a estas áreas puede resultar en cambios en la personalidad, el estado de ánimo y el comportamiento. El famoso caso de Phineas Gage sugiere un papel para esta corteza en la personalidad, al igual que la práctica obsoleta de la lobectomía prefrontal.

El examen del nervio craneal

Al final de esta sección, podrás:

• Describir la agrupación funcional de los nervios craneales
• Coincidir con las regiones del prosencéfalo y del tronco encefálico que están conectadas a cada nervio craneal
• Sugerir diagnósticos que expliquen ciertas pérdidas de función en los nervios craneales
• Relacionar los déficits del nervio craneal con el daño de estructuras adyacentes no relacionadas

Los doce nervios craneales suelen estar cubiertos en cursos introductorios de anatomía, y la memorización de sus nombres se ve facilitada por numerosos nemotécnicos desarrollados por los estudiantes a lo largo de los años de esta práctica. Pero conocer los nombres de los nervios en orden muchas veces deja mucho que desear para entender lo que hacen los nervios. Los nervios pueden clasificarse por funciones, y las subpruebas del examen del nervio craneal pueden aclarar estas agrupaciones funcionales.

Tres de los nervios son estrictamente responsables de los sentidos especiales mientras que otros cuatro contienen fibras para sentidos especiales y generales. Tres nervios están conectados a los músculos extraoculares dando como resultado el control de la mirada. Cuatro nervios se conectan a los músculos de la cara, la cavidad oral y la faringe, controlando las expresiones faciales, la masticación, la deglución y el habla. Cuatro nervios conforman el componente craneal del sistema nervioso parasimpático responsable de la constricción pupilar, la salivación y la regulación de los órganos de las cavidades torácica y abdominal superior. Finalmente, un nervio controla los músculos del cuello, ayudando con el control espinal del movimiento de la cabeza y el cuello.

El examen del nervio craneal permite realizar pruebas dirigidas de estructuras prosencéfalo y tronco encefálico. Los doce nervios craneales sirven la cabeza y el cuello. El nervio vago (nervio craneal X) tiene funciones autonómicas en las cavidades torácica y abdominal superior. Los sentidos especiales se sirven a través de los nervios craneales, así como los sentidos generales de la cabeza y el cuello. El movimiento de los ojos, la cara, la lengua, la garganta y el cuello están todos bajo el control de los nervios craneales. Las fibras nerviosas parasimpáticas preganglionares que controlan el tamaño pupilar, las glándulas salivales y las vísceras torácicas y abdominales superiores se encuentran en cuatro de los nervios. Las pruebas de estas funciones pueden proporcionar información sobre el daño a regiones específicas del tronco encefálico y pueden descubrir déficits en regiones adyacentes.

Nervios Sensoriales

Los nervios olfativos, ópticos y vestibulococleares (nervios craneales I, II y VIII) están dedicados a cuatro de los sentidos especiales: olfato, visión, equilibrio y audición, respectivamente. La sensación gustativa se transmite al tronco encefálico a través de fibras de los nervios facial y glosofaríngeo. El nervio trigémino es un nervio mixto que transporta los sentidos somáticos generales desde la cabeza, similares a los que vienen a través de los nervios espinales del resto del cuerpo.

Probar el olor es sencillo, ya que los olores comunes se presentan en una fosa nasal a la vez. El paciente debe ser capaz de reconocer el olor a café o menta, lo que indica el correcto funcionamiento del sistema olfativo. La pérdida del sentido del olfato se llama anosmia y se puede perder después de un traumatismo contundente en la cabeza o a través del envejecimiento. Los axones cortos del primer nervio craneal se regeneran de forma regular. Las neuronas en el epitelio olfativo tienen una vida limitada, y crecen nuevas células para reemplazar a las que mueren. Los axones de estas neuronas vuelven a crecer en el SNC siguiendo los axones existentes, lo que representa uno de los pocos ejemplos de tal crecimiento en el sistema nervioso maduro. Si todas las fibras son esquiladas cuando el cerebro se mueve dentro del cráneo, como en un accidente automovilístico, entonces ningún axón puede encontrar su camino de regreso al bulbo olfativo para restablecer las conexiones. Si el nervio no está completamente cortado, la anosmia puede ser temporal ya que las nuevas neuronas eventualmente pueden reconectarse.

El olfato no es el sentido preeminente, pero su pérdida puede ser bastante perjudicial. El disfrute de la comida se basa en gran medida en nuestro sentido del olfato. La anosmia significa que la comida no parecerá tener el mismo sabor, aunque el sentido gustativo está intacto, y la comida a menudo se describirá como insípida. Sin embargo, el sabor de los alimentos puede mejorarse agregando ingredientes (por ejemplo, sal) que estimulen el sentido gustativo.

Las pruebas de visión se basan en las pruebas que son comunes en un consultorio de optometría. El gráfico de Snellen (Figura 1. The Snellen Chart) demuestra la agudeza visual al presentar letras romanas estándar en una variedad de tamaños. El resultado de esta prueba es una generalización aproximada de la agudeza de una persona basada en la agudeza normal aceptada, de tal manera que se puede ver una letra que subtiende un ángulo visual de 5 minutos de un arco a 20 pies. Tener visión 20/60, por ejemplo, significa que las letras más pequeñas que una persona puede ver a una distancia de 20 pies podrían ser vistas por una persona con agudeza normal a partir de 60 pies de distancia. Evaluar la extensión del campo visual significa que el examinador puede establecer los límites de la visión periférica tan simple como sostener sus manos hacia ambos lados y preguntar al paciente cuándo los dedos ya no son visibles sin mover los ojos para rastrearlos. Si es necesario, más pruebas pueden establecer las percepciones en los campos visuales. La inspección física del disco óptico, o donde el nervio óptico emerge del ojo, se puede lograr mirando a través de la pupila con un oftalmoscopio.

La Gráfica de Snellen

Figura 1. La gráfica de Snellen para la agudeza visual presenta un número limitado de letras romanas en líneas de tamaño decreciente. La línea con letras que subtienden 5 minutos de un arco desde 20 pies representa las letras más pequeñas que una persona con agudeza normal debería poder leer a esa distancia. Los diferentes tamaños de letras en las otras líneas representan aproximaciones aproximadas de lo que una persona de agudeza normal puede leer a diferentes distancias. Por ejemplo, la línea que representa la visión 20/200 tendría letras más grandes para que sean legibles para la persona con agudeza normal a 200 pies.

Los nervios ópticos de ambos lados ingresan al cráneo a través de los respectivos canales ópticos y se encuentran en el quiasma óptico en el que las fibras se ordenan de tal manera que las dos mitades del campo visual son procesadas por los lados opuestos del cerebro. Los déficits en la percepción del campo visual a menudo sugieren daños a lo largo de la vía óptica entre la órbita y el diencéfalo. Por ejemplo, la pérdida de visión periférica puede ser el resultado de que un tumor hipofisario presione sobre el quiasma óptico (Figura 2. Tumor hipofisario). La hipófisis, asentada en la silla turca del hueso esfenoidal, es directamente inferior al quiasma óptico. Los axones que se decusan en el quiasma son de la retina medial de cada ojo, y por lo tanto transportan información del campo visual periférico.

Tumor hipofisario

Figura 2. La glándula pituitaria se localiza en la silla turca del hueso esfenoide dentro del piso craneal, colocándola inmediatamente inferior al quiasma óptico. Si la glándula pituitaria desarrolla un tumor, puede presionar contra las fibras que cruzan en el quiasma. Esas fibras están transportando información visual periférica al lado opuesto del cerebro, por lo que el paciente experimentará “visión de túnel”, lo que significa que solo se percibirá el campo visual central.

El nervio vestibulococlear (CN VIII) transporta sensaciones tanto de equilibrio como auditivas desde el oído interno hasta la médula. Aunque los dos sentidos no están directamente relacionados, la anatomía se refleja en los dos sistemas. Los problemas con el equilibrio, como el vértigo, y los déficits en la audición pueden apuntar a problemas con el oído interno. Dentro de la región petrous del hueso temporal se encuentra el laberinto óseo del oído interno. El vestíbulo es la porción para el equilibrio, compuesta por el utrículo, el sículo y los tres canales semicirculares. La cóclea es responsable de transducir las ondas sonoras en una señal neural. Los nervios sensoriales de estas dos estructuras viajan uno al lado del otro como el nervio vestibulococlear, aunque son realmente divisiones separadas. Ambos emergen del oído interno, pasan por el meato auditivo interno y sinapsis en núcleos de la médula superior. Aunque forman parte de distintos sistemas sensoriales, los núcleos vestibulares y los núcleos cocleares son vecinos cercanos con entradas adyacentes. Los déficits en uno o ambos sistemas podrían ocurrir por daños que abarcan estructuras cercanas a ambos. El daño a las estructuras cercanas a los dos núcleos puede resultar en déficits en uno o ambos sistemas.

El equilibrio o los déficits auditivos pueden ser el resultado de daños en las estructuras del oído medio o interno. La enfermedad de Ménière es un trastorno que puede afectar tanto el equilibrio como la audición de diversas maneras. El paciente puede sufrir vértigo, un zumbido de baja frecuencia en los oídos o una pérdida de audición. De paciente a paciente, la presentación exacta de la enfermedad puede ser diferente. Adicionalmente, dentro de un solo paciente, los síntomas y signos pueden cambiar a medida que avanza la enfermedad. El uso de las subpruebas de examen neurológico para el nervio vestibulococlear ilumina los cambios por los que puede pasar un paciente. La enfermedad parece ser el resultado de la acumulación, o sobreproducción, de líquido en el oído interno, ya sea en el vestíbulo o en la cóclea.

Las pruebas de equilibrio son importantes para la coordinación y la marcha y están relacionadas con otros aspectos del examen neurológico. El reflejo vestibulo-ocular involucra los nervios craneales para el control de la mirada. El equilibrio y el equilibrio, según lo probado por la prueba de Romberg, forman parte de los procesos espinales y cerebelosos e intervienen en aquellos componentes del examen neurológico, como se discutirá más adelante.

La audición se prueba mediante el uso de un diapasón en un par de formas diferentes. La prueba de Rinne consiste en el uso de un diapasón para distinguir entre la audición conductiva y la audición neurosensorial. La audición conductiva se basa en las vibraciones que se conducen a través de los huesecillos del oído medio. La audición neurosensorial es la transmisión de estímulos sonoros a través de los componentes neuronales del oído interno y del nervio craneal. Se coloca un diapasón vibratorio sobre el proceso mastoideo y el paciente indica cuándo ya no está presente el sonido producido por éste. Entonces el tenedor se mueve inmediatamente a justo al lado del canal auditivo para que el sonido viaje por el aire. Si el sonido no se escucha a través del oído, es decir, el sonido se conduce mejor a través del hueso temporal que a través de los huesecillos, se presenta un déficit auditivo conductivo. La prueba de Weber también utiliza un diapasón para diferenciar entre pérdida auditiva conductiva versus neurosensorial. En esta prueba, el diapasón se coloca en la parte superior del cráneo, y el sonido del diapasón llega a ambos oídos internos al viajar a través del hueso. En un paciente sano, el sonido aparecería igual de fuerte en ambos oídos. Sin embargo, con pérdida auditiva conductiva unilateral, el diapasón suena más fuerte en el oído con pérdida auditiva. Esto se debe a que el sonido del diapasón tiene que competir con el ruido de fondo proveniente del oído externo, pero en la pérdida auditiva conductiva, el ruido de fondo se bloquea en el oído dañado, permitiendo que el diapasón suene relativamente más fuerte en ese oído. Sin embargo, con la pérdida auditiva neurosensorial unilateral, el daño a la cóclea o tejido nervioso asociado hace que el diapasón suene más silencioso en ese oído.

El sistema trigémino de cabeza y cuello es el equivalente de los sistemas de médula espinal ascendentes de la columna dorsal y las vías espinotalámicas. La somatosensación de la cara se transmite a lo largo del nervio para ingresar al tronco encefálico a nivel de los pones. Sin embargo, las sinapsis de esos axones se distribuyen a través de los núcleos que se encuentran a lo largo del tronco encefálico. El núcleo mesencefálico procesa información propioceptiva del rostro, que es el movimiento y la posición de los músculos faciales. Es el componente sensorial del reflejo jaw-jerk, un reflejo de estiramiento del músculo masetero. El núcleo principal, ubicado en los pones, recibe información sobre el tacto ligero así como información propioceptiva sobre la mandíbula, que se transmiten tanto al tálamo como, en última instancia, a la circunvolución poscentral del lóbulo parietal. El núcleo trigémino espinal, ubicado en la médula, recibe información sobre el tacto crudo, el dolor y la temperatura para ser retransmitido al tálamo y la corteza. Esencialmente, la proyección a través del núcleo principal es análoga a la vía de la columna dorsal para el cuerpo, y la proyección a través del núcleo trigémino espinal es análoga a la vía espinotalámica.

Las subpruebas para el componente sensorial del sistema trigémino son las mismas que las del examen sensorial dirigido a los nervios espinales. La subprueba sensorial primaria para el sistema trigémino es la discriminación sensorial. Un aplicador con punta de algodón, que es algodón unido al extremo de un delgado palo de madera, se puede usar fácilmente para esto. La madera del aplicador puede romperse para que un extremo puntiagudo quede opuesto al extremo suave con punta de algodón. El extremo de algodón proporciona un estímulo táctil, mientras que el extremo puntiagudo proporciona un estímulo doloroso o agudo. Mientras los ojos del paciente están cerrados, el examinador toca los dos extremos del aplicador a la cara del paciente, alternando aleatoriamente entre ellos. El paciente debe identificar si el estímulo es agudo u opaco. Estos estímulos son procesados por el sistema trigémino por separado. El contacto con la punta de algodón del aplicador es un ligero toque, transmitido por el núcleo principal, pero el contacto con el extremo puntiagudo del aplicador es un estímulo doloroso transmitido por el núcleo trigémino espinal. No discriminar estos estímulos puede localizar problemas dentro del tronco encefálico. Si un paciente no puede reconocer un estímulo doloroso, eso podría indicar daño al núcleo trigémino espinal en la médula. La médula también contiene regiones importantes que regulan los sistemas cardiovascular, respiratorio y digestivo, además de ser la vía para los tractos ascendentes y descendentes entre el cerebro y la médula espinal. El daño, como un accidente cerebrovascular, que resulta en cambios en la discriminación sensorial puede indicar que estas regiones no relacionadas también se ven afectadas.

Control de la mirada

Los tres nervios que controlan los músculos extraoculares son los nervios oculomotor, troclear y abducens, que son el tercer, cuarto y sexto nervios craneales. Como su nombre indica, el nervio abducens es el encargado de secuestrar el ojo, el cual controla a través de la contracción del músculo recto lateral. El nervio troclear controla el músculo oblicuo superior para rotar el ojo a lo largo de su eje en la órbita medialmente, lo que se llama intorsión, y es un componente de enfocar los ojos sobre un objeto cercano a la cara. El nervio oculomotor controla todos los demás músculos extraoculares, así como un músculo del párpado superior. Los movimientos de los dos ojos deben coordinarse para localizar y rastrear los estímulos visuales con precisión. Al mover los ojos para ubicar un objeto en el plano horizontal, o para rastrear el movimiento horizontalmente en el campo visual, el músculo recto lateral de un ojo y el músculo recto medial del otro ojo están activos. El recto lateral está controlado por neuronas del núcleo abducens en la médula superior, mientras que el recto medial está controlado por neuronas en el núcleo oculomotor del mesencéfalo.

El movimiento coordinado de ambos ojos a través de diferentes núcleos requiere un procesamiento integrado a través del tronco encefálico. En el mesencéfalo, el colículo superior integra estímulos visuales con respuestas motoras para iniciar movimientos oculares. La formación reticular pontina paramediana (PPRF) iniciará un movimiento ocular rápido, o sacada, para hacer que los ojos se apoyen rápidamente sobre un estímulo visual. Estas áreas están conectadas a los núcleos oculomotor, troclear y abducens por el fasciculus longitudinal medial (MLF) que atraviesa la mayor parte del tronco encefálico. El MLF permite la mirada conjugada, o el movimiento de los ojos en la misma dirección, durante movimientos horizontales que requieren los músculos rectos laterales y medial. El control de la mirada conjugada estrictamente en la dirección vertical está contenido dentro del complejo oculomotor. Para elevar los ojos, el nervio oculomotor de ambos lados estimula la contracción de ambos músculos rectos superiores; para deprimir los ojos, el nervio oculomotor de ambos lados estimula la contracción de ambos músculos rectos inferiores.

Los movimientos puramente verticales de los ojos no son muy comunes. Los movimientos suelen estar en ángulo, por lo que algunos componentes horizontales son necesarios, agregando los músculos rectos medial y lateral al movimiento. El rápido movimiento de los ojos utilizados para localizar y dirigir la fóvea sobre estímulos visuales se llama saccada. Observe que los caminos que se trazan en la Figura 3. (Movimientos oculares sacádicos) no son estrictamente verticales. Los movimientos entre la nariz y la boca son los más cercanos, pero aún tienen una inclinación hacia ellos. Además, los músculos rectos superior e inferior no están perfectamente orientados con la línea de visión. El origen de ambos músculos es medial a sus inserciones, por lo que la elevación y depresión pueden requerir que los músculos rectos laterales compensen la ligera aducción inherente a la contracción de esos músculos, requiriendo también actividad MLF.

Movimientos oculares saccádicos

Figura 3. Los saccades son movimientos rápidos y conjugados de los ojos para examinar un estímulo visual complicado, o para seguir un estímulo visual en movimiento. Esta imagen representa los cambios de mirada típicos de una persona que estudia un rostro. Observe la concentración de la mirada en los rasgos principales del rostro y la gran cantidad de caminos trazados entre los ojos o alrededor de la boca.

Probar el movimiento ocular es simplemente una cuestión de que el paciente rastree la punta de una pluma a medida que pasa por el campo visual. Esto puede parecer similar a probar déficits de campo visual relacionados con el nervio óptico, pero la diferencia es que se le pide al paciente que no mueva los ojos mientras el examinador mueve un estímulo hacia el campo visual periférico. Aquí, la extensión del movimiento es el punto de la prueba. El examinador está observando los movimientos conjugados que representan la función adecuada de los núcleos relacionados y el MLF. El fracaso de un ojo para secuestrar mientras que el otro aducto en movimiento horizontal se denomina oftalmoplejía internuclear. Cuando esto ocurre, el paciente experimentará diplopía, o visión doble, ya que los dos ojos están apuntando temporalmente a diferentes estímulos. La diplopía no se limita a la falla del recto lateral, ya que cualquiera de los músculos extraoculares puede no mover un ojo en perfecta conjugación con el otro.

El aspecto final de probar los movimientos oculares es mover la punta de la pluma hacia la cara del paciente. A medida que los estímulos visuales se acercan al rostro, los dos músculos recti mediales hacen que los ojos se muevan en un movimiento no conjugado que forma parte del control de la mirada. Cuando los dos ojos se mueven para mirar algo más cercano al rostro, ambos aducen, lo que se conoce como convergencia. Para mantener el estímulo enfocado, el ojo también necesita cambiar la forma del cristalino, que se controla a través de las fibras parasimpáticas del nervio oculomotor. El cambio en el poder focal del ojo se conoce como acomodación. La capacidad de acomodación cambia con la edad; enfocarse en objetos más cercanos, como el texto escrito de un libro o en la pantalla de una computadora, puede requerir lentes correctivos más adelante en la vida. La coordinación de los músculos esqueléticos para la convergencia y la coordinación de los músculos lisos del cuerpo ciliar para acomodación se conocen como el reflejo acomodación-convergencia.

Una función crucial de los nervios craneales es mantener los estímulos visuales centrados en la fóvea de la retina. El reflejo vestibulo-ocular (VOR) coordina todos los componentes (Figura 4. Reflejo vestibulo-ocular), tanto sensoriales como motores, que lo hacen posible. Si la cabeza gira en una dirección, por ejemplo, hacia la derecha, el par horizontal de canales semicirculares en el oído interno indican el movimiento por el aumento de la actividad a la derecha y la disminución de la actividad en el izquierdo. La información se envía a los núcleos abducens y núcleos oculomotores a ambos lados para coordinar los músculos recto lateral y medial. Los músculos recto lateral izquierdo y recto medial derecho se contraerán, girando los ojos en dirección opuesta a la cabeza, mientras que los núcleos que controlan el recto lateral derecho y los músculos rectos mediales izquierdos se inhibirán para reducir el antagonismo de los músculos contraídos. Estas acciones estabilizan el campo visual al compensar la rotación de la cabeza con la rotación opuesta de los ojos en las órbitas. Los déficits en el VOR pueden estar relacionados con daño vestibular, como en la enfermedad de Ménière, o con daño del tronco encefálico dorsal que afectaría los núcleos del movimiento ocular o sus conexiones a través del MLF.

Reflejo vestibulo-ocular

Figura 4. Si la cabeza se gira en una dirección, la coordinación de ese movimiento con la fijación de los ojos sobre un estímulo visual implica un circuito que vincula el sentido vestibular con los núcleos del movimiento ocular a través del MLF.

Nervios de Cara y Cavidad Bucal

Una parte icónica de una visita al médico es la inspección de la cavidad oral y la faringe, sugerida por la directiva para “abrir la boca y decir 'ah'”. A esto le sigue la inspección, con la ayuda de un depresor de lengua, de la parte posterior de la boca, o la apertura de la cavidad oral hacia la faringe conocida como las fauces. Mientras que esta parte de un examen médico inspecciona en busca de signos de infección, como en la amigdalitis, también es el medio para probar las funciones de los nervios craneales que están asociados con la cavidad oral.

Los nervios facial y glosofaríngeo transmiten estimulación gustativa al cerebro. Probar esto es tan simple como introducir estímulos salados, agrios, amargos o dulces a ambos lados de la lengua. El paciente debe responder al estímulo gustativo antes de retraer la lengua hacia la boca. Los estímulos aplicados a ubicaciones específicas de la lengua se disolverán en la saliva y pueden estimular las papilas gustativas conectadas ya sea a la izquierda o a la derecha de los nervios, enmascarando cualquier déficit lateral. Junto con el gusto, el nervio glosofaríngeo transmite sensaciones generales de las paredes faríngeas. Estas sensaciones, junto con ciertos estímulos gustativos, pueden estimular el reflejo de la mordaza. Si el examinador mueve el depresor lingual para entrar en contacto con la pared lateral de las fauces, esto debería provocar el reflejo nauseoso. La estimulación de ambos lados de las fauces debe provocar una respuesta equivalente. La respuesta motora, a través de la contracción de los músculos de la faringe, está mediada a través del nervio vago. Normalmente, el nervio vago se considera de naturaleza autonómica. El nervio vago estimula directamente la contracción de los músculos esqueléticos en la faringe y la laringe para contribuir a las funciones de deglución y habla. Otras pruebas de la función motora vago hacen que el paciente repita sonidos consonantes que requieren el movimiento de los músculos alrededor de las fauces. Se le pide al paciente que diga “lah-kah-pah” o un conjunto similar de sonidos alternos mientras el examinador observa los movimientos del paladar blando y los arcos entre el paladar y la lengua.

Los nervios facial y glosofaríngeo también son los responsables del inicio de la salivación. Las neuronas en los núcleos salivales de la médula se proyectan a través de estos dos nervios como fibras preganglionares, y sinapsis en ganglios localizados en la cabeza. Las fibras parasimpáticas de la sinapsis del nervio facial en el ganglio pterigopalatino, que se proyecta hacia la glándula submandibular y la glándula sublingual. Las fibras parasimpáticas de la sinapsis del nervio glosofaríngeo en el ganglio ótico, que se proyecta hacia la glándula parótida. La salivación en respuesta a los alimentos en la cavidad oral se basa en un arco reflejo visceral dentro de los nervios faciales o glosofaríngeos. Otros estímulos que estimulan la salivación se coordinan a través del hipotálamo, como el olor y la vista de los alimentos.

El nervio hipogloso es el nervio motor que controla los músculos de la lengua, excepto el músculo palatoglosso, que está controlado por el nervio vago. Hay dos conjuntos de músculos de la lengua. Los músculos extrínsecos de la lengua están conectados a otras estructuras, mientras que los músculos intrínsecos de la lengua están completamente contenidos dentro de los tejidos linguales. Al examinar la cavidad oral, el movimiento de la lengua indicará si la función hipoglosa está alterada. La prueba para la función hipoglosa es la parte de “sacar la lengua” del examen. El músculo genioglosso es responsable de la protrusión de la lengua. Si los nervios hipoglosos de ambos lados están funcionando correctamente, entonces la lengua sobresaldrá directamente. Si el nervio de un lado tiene un déficit, la lengua sobresaldrá hacia ese lado, apuntando hacia el lado con daño. La pérdida de la función de la lengua puede interferir con el habla y la deglución. Adicionalmente, debido a que la ubicación del nervio y núcleo hipogloso se encuentra cerca del centro cardiovascular, áreas inspiratorias y espiratorias para la respiración, y los núcleos vagos que regulan las funciones digestivas, una lengua que sobresale incorrectamente puede sugerir daños en estructuras adyacentes que no tienen nada que ver con el control de la lengua.

Mira este breve video para ver un examen del nervio facial usando algunas pruebas simples. El nervio facial controla los músculos de la expresión facial. Los déficits severos serán obvios al ver a alguien usar esos músculos para un control normal. Un lado de la cara podría no moverse como el otro lado. Pero las pruebas dirigidas, especialmente para la contracción contra la resistencia, requieren una prueba formal de los músculos. Los músculos de la cara superior e inferior necesitan ser probados. La prueba de fuerza en este video involucra a la paciente apretando los ojos y el examinador tratando de abrir los ojos. ¿Por qué el examinador le pide que intente por segunda vez?

Nervios Motores del Cuello

El nervio accesorio, también conocido como el nervio accesorio espinal, inerva los músculos esternocleidomastoideo y trapecio (Figura 5. Músculos Controlados por el Nervio Accesorio). Cuando ambos esternocleidomastoides se contraen, la cabeza se flexiona hacia adelante; individualmente, provocan rotación hacia el lado opuesto. El trapecio puede actuar como antagonista, provocando extensión e hiperextensión del cuello. Estos dos músculos superficiales son importantes para cambiar la posición de la cabeza. Ambos músculos también reciben entrada de los nervios espinales cervicales. Junto con el nervio accesorio espinal, estos nervios contribuyen a elevar la escápula y la clavícula a través del trapecio, lo que se prueba al pedirle al paciente que se encoja de hombros, y observando la asimetría. Para el esternocleidomastoide, esos nervios espinales son principalmente proyecciones sensoriales, mientras que el trapecio también tiene inserciones laterales en la clavícula y la escápula, y recibe entrada motora de la médula espinal. Llamar al nervio nervio accesorio espinal sugiere que está auxiliando a los nervios espinales. Aunque no es así precisamente como se originó el nombre, sí ayuda a hacer la asociación entre la función de este nervio en el control de estos músculos y el papel que estos músculos juegan en los movimientos del tronco o los hombros.

Músculos controlados por el nervio accesorio

Figura 5. El nervio accesorio inerva los músculos esternocleidomastoideo y trapecio, ambos se adhieren a la cabeza y al tronco y hombros. Pueden actuar como antagonistas en la flexión y extensión de la cabeza, y como sinergistas en la flexión lateral hacia el hombro.

Para probar estos músculos, se le pide al paciente que flexione y extienda el cuello o encoja los hombros contra la resistencia, probando la fuerza de los músculos. La flexión lateral del cuello hacia el hombro prueba ambas al mismo tiempo. Cualquier diferencia en un lado frente al otro sugeriría daño en el lado más débil. Estas pruebas de fuerza son comunes para los músculos esqueléticos controlados por los nervios espinales y son un componente significativo del examen motor. Los déficits asociados con el nervio accesorio pueden tener un efecto en la orientación de la cabeza, como se describe con el VOR.

DESBALANCE HOMEOSTÁTICO

La respuesta de la luz pupilar

El control autonómico del tamaño pupilar en respuesta a una luz brillante implica la entrada sensorial del nervio óptico y la salida motora parasimpática del nervio oculomotor. Cuando la luz golpea la retina, las células ganglionares fotosensibles especializadas envían una señal a lo largo del nervio óptico al núcleo pretectal en el mesencéfalo superior. Una neurona de este núcleo se proyecta hacia los núcleos Eddinger-Westphal en el complejo oculomotor en ambos lados del mesencéfalo. Las neuronas en este núcleo dan lugar a las fibras parasimpáticas preganglionares que se proyectan a través del nervio oculomotor hasta el ganglio ciliar en la órbita posterior. Las fibras parasimpáticas postganglionares del ganglio se proyectan hacia el iris, donde liberan acetilcolina sobre fibras circulares que contraen la pupila para reducir la cantidad de luz que golpea la retina. El sistema nervioso simpático se encarga de dilatar la pupila cuando los niveles de luz son bajos.

La luz brillante en un ojo provocará la constricción de ambas pupilas. La extremidad eferente del reflejo lumínico pupilar es bilateral. La luz que brilla en un ojo provoca una constricción de esa pupila, así como constricción de la pupila contralateral. Hacer brillar un penlight en el ojo de un paciente es una situación muy artificial, ya que ambos ojos normalmente están expuestos a las mismas fuentes de luz. La prueba de este reflejo puede ilustrar si el nervio óptico o el nervio oculomotor están dañados. Si brillar la luz en un ojo no produce cambios en el tamaño pupilar, pero la luz brillante en el ojo opuesto provoca una respuesta bilateral normal, el daño se asocia con el nervio óptico en el lado que no responde. Si la luz en cualquiera de los ojos provoca una respuesta en un solo ojo, el problema es con el sistema oculomotor.

Si la luz en el ojo derecho solo hace que la pupila izquierda se contraiga, el reflejo directo se pierde y el reflejo consensuado está intacto, lo que significa que el nervio oculomotor derecho (o núcleo Eddinger-Westphal) está dañado. Los daños en las conexiones oculomotores derechas serán evidentes cuando se ilumine la luz en el ojo izquierdo. En ese caso, el reflejo directo está intacto pero el reflejo consensuado se pierde, lo que significa que la pupila izquierda se contraerá mientras que la derecha no.

El examen del nervio craneal

Los nervios craneales se pueden separar en cuatro grupos principales asociados con las subpruebas del examen del nervio craneal. Primero están los nervios sensoriales, luego los nervios que controlan el movimiento ocular, los nervios de la cavidad oral y la faringe superior, y el nervio que controla los movimientos del cuello.

Los nervios olfativo, óptico y vestibulococlear son nervios estrictamente sensoriales para el olfato, la vista, el equilibrio y la audición, mientras que los nervios trigémino, facial y glosofaríngeo llevan somatosensación de la cara y el gusto, separados entre los dos tercios anteriores de la lengua y el tercio posterior. Los sentidos especiales se prueban presentando los estímulos particulares a cada órgano receptivo. Los sentidos generales se pueden probar a través de la discriminación sensorial del tacto versus estímulos dolorosos.

Los nervios oculomotor, troclear y abducens controlan los músculos extraoculares y están conectados por el fasciculo longitudinal medial para coordinar la mirada. Probar la mirada conjugada es tan simple como hacer que el paciente siga un objetivo visual, como la punta de un bolígrafo, a través del campo visual que termina con una aproximación hacia la cara para probar la convergencia y acomodación. Junto con las funciones vestibulares del octavo nervio, el reflejo vestibulo-ocular estabiliza la mirada durante los movimientos de la cabeza coordinando las sensaciones de equilibrio con los sistemas de movimiento ocular.

El nervio trigémino controla los músculos de la masticación, los cuales se prueban para detectar reflejos de estiramiento. Las funciones motoras del nervio facial suelen ser obvias si las expresiones faciales están comprometidas, pero se pueden probar haciendo que el paciente levante las cejas, sonría y frunciera el ceño. Los movimientos de la lengua, paladar blando o faringe superior se pueden observar directamente mientras el paciente traga, mientras se provoca el reflejo nauseoso, o mientras el paciente dice sonidos consonantes repetitivos. El control motor del reflejo nauseoso está controlado en gran medida por fibras en el nervio vago y constituye una prueba de ese nervio debido a que las funciones parasimpáticas de ese nervio están involucradas en la regulación visceral, como la regulación del latido del corazón y la digestión.

El movimiento de la cabeza y el cuello utilizando los músculos esternocleidomastoideo y trapecio es controlado por el nervio accesorio. La flexión del cuello y las pruebas de fuerza de esos músculos revisan la función de ese nervio.

Los exámenes sensoriales y motores

Al final de esta sección, podrás:

• Describir la disposición de las regiones sensoriales y motoras en la médula espinal
• Relacionar el daño en la médula espinal con déficits sensoriales o motores
• Diferenciar entre las enfermedades de las neuronas motoras superiores y las neuronas motoras inferiores
• Describir las indicaciones clínicas de los reflejos comunes

Las conexiones entre el cuerpo y el SNC ocurren a través de la médula espinal. Los nervios craneales conectan la cabeza y el cuello directamente con el cerebro, pero la médula espinal recibe entrada sensorial y envía comandos motores al cuerpo a través de los nervios espinales. Mientras que el cerebro se desarrolla en una serie compleja de núcleos y tractos fibrosos, la médula espinal sigue siendo relativamente simple en su configuración (Figura 1. Ubicaciones de Tractos de Fibra Espinal). Desde el tubo neural inicial temprano en el desarrollo embrionario, la médula espinal conserva una estructura similar a un tubo con materia gris que rodea el pequeño canal central y materia blanca en la superficie en tres columnas. Los cuernos dorsales o posteriores de la materia gris se dedican principalmente a las funciones sensoriales, mientras que los cuernos ventrales o anteriores y laterales están asociados con las funciones motoras. En la materia blanca, la columna dorsal transmite información sensorial al cerebro, y la columna anterior está transmitiendo casi exclusivamente comandos motores a las neuronas motoras del cuerno ventral. La columna lateral, sin embargo, transmite información sensorial y motora entre la médula espinal y el cerebro.

Ubicaciones de Tractos de Fibra Espinal

Figura 1.

Modalidades sensoriales y ubicación

Los sentidos generales se distribuyen por todo el cuerpo, confiando en el tejido nervioso incorporado en diversos órganos. Los sentidos somáticos se incorporan principalmente a la piel, músculos o tendones, mientras que los sentidos viscerales provienen del tejido nervioso incorporado a la mayoría de órganos como el corazón o el estómago. Los sentidos somáticos son aquellos que suelen conformar la percepción consciente de la forma en que el cuerpo interactúa con el entorno. Los sentidos viscerales suelen estar por debajo del límite de la percepción consciente porque están involucrados en la regulación homeostática a través del sistema nervioso autónomo.

El examen sensorial pone a prueba los sentidos somáticos, es decir, aquellos que se perciben conscientemente. La prueba de los sentidos comienza con el examen de las regiones conocidas como dermatomas que conectan con la región cortical donde se percibe la somatosensación en la circunvolución postcentral. Para probar los campos sensoriales, se aplica un estímulo simple del toque ligero del extremo suave de un aplicador con punta de algodón en varias ubicaciones de la piel. Los nervios espinales, que contienen fibras sensoriales con terminaciones dendríticas en la piel, se conectan con la piel de una manera topográficamente organizada, ilustrados como dermatomas (Figura 2. Dermatomas). Por ejemplo, las fibras del octavo nervio cervical inervan la superficie medial del antebrazo y se extienden hacia los dedos. Además de probar la percepción en diferentes posiciones de la piel, es necesario probar la percepción sensorial dentro del dermatoma desde localizaciones distales a proximales en los apéndices, o localizaciones laterales a mediales en el tronco. Al probar el octavo nervio cervical, se le preguntaría al paciente si el tacto del algodón en los dedos o el antebrazo medial era perceptible, y si hubo alguna diferencia en las sensaciones.

Dermatomas

Figura 2. La superficie de la piel se puede dividir en regiones topográficas que se relacionan con la ubicación de las terminaciones sensoriales en la piel basadas en el nervio espinal que contiene esas fibras. (crédito: modificación de obra de Mikael Häggström)

Otras modalidades de somatosensación se pueden probar usando algunas herramientas simples. La percepción del dolor se puede probar usando el extremo roto del aplicador con punta de algodón. La percepción de estímulos vibratorios se puede probar usando un diapasón oscilante colocado contra características óseas prominentes como la cabeza distal del cúbito en la cara medial del codo. Cuando el diapasón está quieto, el metal contra la piel puede percibirse como un estímulo frío. Usando la punta de algodón del aplicador, o incluso solo la punta de un dedo, se puede evaluar la percepción del movimiento táctil a medida que el estímulo se dibuja a través de la piel durante aproximadamente 2—3 cm. Al paciente se le preguntaría en qué dirección se mueve el estímulo. Todas estas pruebas se repiten en localizaciones distales y proximales y para diferentes dermatomas para evaluar la especificidad espacial de la percepción. El sentido de posición y movimiento, propiocepción, se prueba moviendo los dedos de las manos o los pies y preguntando al paciente si siente el movimiento. Si no se perciben las localizaciones distales, la prueba se repite en articulaciones cada vez más proximales.

Los diversos estímulos utilizados para probar la entrada sensorial evalúan la función de los principales tractos ascendentes de la médula espinal. La vía de la columna dorsal transmite tacto fino, vibración e información propioceptiva, mientras que la vía espinotalámica transmite principalmente dolor y temperatura. La prueba de estos estímulos proporciona información sobre si estas dos vías ascendentes principales están funcionando correctamente. Dentro de la médula espinal, los dos sistemas están segregados. La información de la columna dorsal asciende ipsilateral a la fuente del estímulo y se decusa en la médula, mientras que la vía espinotalámica se decusa a nivel de entrada y asciende contralateralmente. Los diferentes estímulos sensoriales se segregan en la médula espinal para que las diversas subpruebas para estos estímulos puedan distinguir qué vía ascendente puede dañarse en ciertas situaciones.

Mientras que los estímulos sensoriales básicos se evalúan en las subpruebas dirigidas a cada submodalidad de somatosensación, es importante probar la capacidad de discriminar sensaciones. Emparejar las subpruebas de tacto ligero y dolor permite comparar las dos submodalidades al mismo tiempo, y por lo tanto los dos tractos ascendentes principales al mismo tiempo. Confundir estímulos dolorosos con tacto ligero, o viceversa, puede apuntar a errores en las proyecciones ascendentes, como en una hemisección de la médula espinal que podría provenir de un accidente automovilístico.

Otro tema de la discriminación sensorial no es distinguir entre diferentes submodalidades, sino más bien la ubicación. La subprueba de discriminación de dos puntos resalta la densidad de terminaciones sensoriales y, por lo tanto, los campos receptivos en la piel. La sensibilidad al tacto fino, que puede dar indicaciones de la textura y forma detallada de los objetos, es más alta en la punta de los dedos. Para evaluar el límite de esta sensibilidad, se mide la discriminación de dos puntos tocando simultáneamente la piel en dos localizaciones, tal como se podría lograr con un par de fórceps. También hay disponibles calibres especializados para medir con precisión la distancia entre puntos. Se le pide al paciente que indique si uno o dos estímulos están presentes mientras mantiene los ojos cerrados. El examinador cambiará entre usar los dos puntos y un solo punto como estímulo. La falta de reconocimiento de dos puntos puede ser una indicación de un déficit de la vía de la columna dorsal.

Similar a la discriminación de dos puntos, pero evaluando la lateralidad de la percepción, es doble estimulación simultánea. Dos estímulos, como las puntas de algodón de dos aplicadores, se tocan en la misma posición a ambos lados del cuerpo. Si no se percibe un lado, esto puede indicar daño en el lóbulo parietal posterior contralateral. Debido a que hay una de cada vía a cada lado de la médula espinal, no es probable que interactúen. Si ninguna de las otras subpruebas sugiere déficits particulares con las vías, es probable que el déficit esté en la corteza donde se basa la percepción consciente. El examen del estado mental contiene subpruebas que evalúan otras funciones que se localizan principalmente en la corteza parietal, como la estereognosis y la grafestesia.

Una subprueba final de percepción sensorial que se concentra en el sentido de propiocepción se conoce como la prueba de Romberg. Se le pide al paciente que se pare recto con los pies juntos. Una vez que el paciente ha logrado su equilibrio en esa posición, se le pide que cierre los ojos. Sin retroalimentación visual de que el cuerpo está en una orientación vertical con respecto al entorno circundante, el paciente debe confiar en los estímulos propioceptivos de la posición articular y muscular, así como la información del oído interno, para mantener el equilibrio. Esta prueba puede indicar déficits en la propiocepción de la vía de la columna dorsal, así como problemas con las proyecciones propioceptivas al cerebelo a través del tracto espinocerebeloso.

Mira este video para ver una rápida demostración de discriminación de dos puntos. Al tocar un calibrador especializado a la superficie de la piel se medirá la distancia entre dos puntos que se perciben como estímulos distintos versus un solo estímulo. El paciente mantiene los ojos cerrados mientras el examinador cambia entre usar ambos puntos de la pinza o solo uno. Luego, el paciente deberá indicar si uno o dos estímulos están en contacto con la piel. ¿Por qué la distancia entre los puntos de la pinza está más cerca en la punta de los dedos en lugar de la palma de la mano? Y ¿cuál crees que sería la distancia en el brazo, o en el hombro?

Fuerza Muscular y Movimiento Voluntario

El sistema esqueletomotor se basa en gran medida en la simple proyección de dos células desde la circunvolución precentral del lóbulo frontal hasta los músculos esqueléticos. El tracto corticoespinal representa las neuronas que envían salida desde la corteza motora primaria. Estas fibras viajan a través de la materia blanca profunda del cerebro, luego a través del mesencéfalo y los pones, hacia la médula donde la mayoría de ellas se decusan, y finalmente a través de la materia blanca de la médula espinal en las columnas laterales (fibras cruzadas) o anteriores (fibras no cruzadas). Estas fibras sinapsis en neuronas motoras en el cuerno ventral. Las neuronas motoras del cuerno ventral luego se proyectan hacia el músculo esquelético y provocan contracción. Estas dos células se llaman la neurona motora superior (UMN) y la neurona motora inferior (LMN). Los movimientos voluntarios requieren que estas dos células estén activas.

El examen motor prueba la función de estas neuronas y los músculos que controlan. Primero, los músculos son inspeccionados y palpados en busca de signos de irregularidades estructurales. Los trastornos del movimiento pueden ser el resultado de cambios en el tejido muscular, como la cicatrización, y estas posibilidades deben descartarse antes de probar la función. Junto con esta inspección, el tono muscular se evalúa moviendo los músculos a través de un rango de movimiento pasivo. El brazo se mueve en el codo y la muñeca, y la pierna se mueve en la rodilla y el tobillo. El músculo esquelético debe tener una tensión de reposo que represente una ligera contracción de las fibras. La falta de tono muscular, conocida como hipotonicidad o flacidez, puede indicar que la LMN no está conduciendo potenciales de acción que mantendrán un nivel basal de acetilcolina en la unión neuromuscular.

Si el tono muscular está presente, se prueba la fuerza muscular haciendo que el paciente contraiga los músculos contra la resistencia. El examinador le pedirá al paciente que levante el brazo, por ejemplo, mientras el examinador lo empuja hacia abajo. Esto se hace para ambas extremidades, incluyendo encogerse de hombros. Las diferencias laterales en la fuerza —poder empujar contra la resistencia con el brazo derecho pero no con el izquierdo— indicarían un déficit en una vía corticoespinal frente a la otra. Una pérdida general de fuerza, sin lateralidad, podría indicar un problema global con el sistema motor. Las enfermedades que resultan en lesiones UMN incluyen parálisis cerebral o EM, o puede ser el resultado de un accidente cerebrovascular. Un signo de lesión UMN es un resultado negativo en la subprueba para deriva pronadora. Se le pide al paciente que extienda ambos brazos frente al cuerpo con las palmas hacia arriba. Mientras mantiene los ojos cerrados, si el paciente inconscientemente permite que uno u otro brazo se relaje lentamente, hacia la posición pronada, esto podría indicar una falla del sistema motor para mantener la posición supinada.

Reflejos

Los reflejos combinan los componentes sensoriales y motores espinales con una entrada sensorial que genera directamente una respuesta motora. Los reflejos que se prueban en el examen neurológico se clasifican en dos grupos. Un reflejo tendinoso profundo se conoce comúnmente como reflejo de estiramiento, y es provocado por un fuerte golpe en un tendón, como en el reflejo de la rodilla. Se provoca un reflejo superficial a través de una estimulación suave de la piel y provoca la contracción de los músculos asociados.

Para el brazo, los reflejos comunes a probar son los bíceps, braquioradiales, tríceps y flexores para los dígitos. Para la pierna es común el reflejo instintivo del cuádriceps, al igual que el reflejo del tobillo para el gastrocnemio y el sóleo. El tendón en la inserción para cada uno de estos músculos se golpea con un mazo de goma. El músculo se estira rápidamente, lo que resulta en la activación del huso muscular que envía una señal a la médula espinal a través de la raíz dorsal. La fibra sinapsis directamente sobre la neurona motora del cuerno ventral que activa el músculo, provocando contracción. Los reflejos son fisiológicamente útiles para la estabilidad. Si se estira un músculo, se contrae reflexivamente para devolver el músculo para compensar el cambio de longitud. En el contexto del examen neurológico, los reflejos indican que la LMN está funcionando correctamente.

El reflejo superficial más común en el examen neurológico es el reflejo plantar que prueba el signo de Babinski sobre la base de la extensión o flexión de los dedos de los pies en la superficie plantar del pie. El reflejo plantar es comúnmente probado en recién nacidos para establecer la presencia de función neuromuscular. Para provocar este reflejo, un examinador cepilla un estímulo, generalmente la punta del dedo del examinador, a lo largo de la superficie plantar del pie del bebé. Un infante presentaría un signo positivo de Babinski, es decir, los dorsiflexiones del pie y los dedos de los pies se extienden y se extienden. A medida que una persona aprende a caminar, el reflejo plantar cambia para provocar el rizado de los dedos de los pies y una flexión plantar moderada. Si la estimulación superficial de la planta del pie provocara la extensión del pie, mantener el equilibrio sería más difícil. La entrada descendente del tracto corticoespinal modifica la respuesta del reflejo plantar, lo que significa que un signo negativo de Babinski es la respuesta esperada en la prueba del reflejo. Otros reflejos superficiales no se prueban comúnmente, aunque una serie de reflejos abdominales pueden apuntar a la función en los segmentos espinales inferiores torácicos.

Mira este video para ver cómo probar reflejos en el abdomen. Las pruebas de reflejos del tronco no se realizan comúnmente en el examen neurológico, pero si los hallazgos sugieren un problema con los segmentos torácicos de la médula espinal, una serie de reflejos superficiales del abdomen pueden localizar la función a esos segmentos. Si no se observa contracción cuando se estimula la piel lateral al ombligo (ombligo), ¿qué nivel de la médula espinal puede dañarse?

Comparación de Daño de Neuronas Motrices Superior e Inferior

Muchas de las pruebas de la función motora pueden indicar diferencias que abordarán si el daño al sistema motor se encuentra en las neuronas motoras superiores o inferiores. Los signos que sugieren una lesión UMN incluyen debilidad muscular, fuertes reflejos tendinosos profundos, disminución del control del movimiento o lentitud, deriva del pronador, signo positivo de Babinski, espasticidad y respuesta de corchete. La espasticidad es un exceso de contracción en la resistencia al estiramiento. Puede resultar en hiperflexión, que es cuando las articulaciones están demasiado flexionadas. La respuesta de la navaja se produce cuando el paciente inicialmente se resiste al movimiento, pero luego se suelta, y la articulación se flexionará rápidamente como una navaja de bolsillo cerrando.

Una lesión en la LMN resultaría en parálisis, o al menos pérdida parcial del control muscular voluntario, lo que se conoce como paresia. La parálisis observada en enfermedades de la LMN se conoce como parálisis flácida, refiriéndose a una pérdida total o parcial del tono muscular, en contraste con la pérdida de control en lesiones UMN en las que se retiene el tono y se exhibe espasticidad. Otros signos de una lesión de LMN son fibrilación, fasciculación y reflejos comprometidos o perdidos resultantes de la denervación de las fibras musculares.

TRASTORNOS DE LA...

Médula espinal

En ciertas situaciones, como un accidente de motocicleta, sólo la mitad de la médula espinal puede sufrir daños en lo que se conoce como una hemisección. Un traumatismo contundente en el tronco puede provocar la fractura de costillas o vértebras, y los escombros pueden aplastarse o seccionarse a través de parte de la médula espinal. La sección completa de una médula espinal resultaría en paraplejia, o pérdida del control motor voluntario de la parte inferior del cuerpo, así como pérdida de sensaciones desde ese punto hacia abajo. Una hemisección, sin embargo, dejará intactos los tractos de la médula espinal en un lado. El padecimiento resultante sería hemiplejia en el lado del trauma—una pierna quedaría paralizada. Los resultados sensoriales son más complicados.

Los tractos ascendentes de la médula espinal se segregan entre la columna dorsal y las vías espinotalámicas. Esto significa que los déficits sensoriales se basarán en la información sensorial particular que transmite cada vía. La discriminación sensorial entre estímulos táctiles y dolorosos ilustrará la diferencia en cómo estas vías dividen estas funciones.

En la pierna paralizada, un paciente reconocerá estímulos dolorosos, pero no tacto fino ni sensaciones propioceptivas. En la pierna funcional, lo contrario es cierto. La razón de esto es que la vía de la columna dorsal asciende ipsilateral a la sensación, por lo que se dañaría de la misma manera que el tracto corticoespinal lateral. La vía espinotalámica se decusa inmediatamente al ingresar a la médula espinal y asciende contralateral a la fuente; por lo tanto, pasaría por alto la hemisección.

El sistema motor puede indicar la pérdida de entrada al cuerno ventral en el agrandamiento lumbar donde se encuentran las neuronas motoras a la pierna, pero la función motora en el tronco es menos clara. Los tractos corticoespinales anteriores izquierdo y derecho están directamente adyacentes entre sí. Es muy poco probable que se produzca un traumatismo en la médula espinal que resulte en una hemisección que afecte a una columna anterior, pero no a la otra. O la musculatura axial no se verá afectada en absoluto, o habrá pérdidas bilaterales en el tronco.

La discriminación sensorial puede identificar el nivel de daño en la médula espinal. Por debajo de la hemisección, los estímulos de dolor se percibirán en el lado dañado, pero no el tacto fino. Lo contrario es cierto en el otro lado. Las fibras de dolor en el lado con función motora cruzan la línea media en la médula espinal y ascienden en la columna lateral contralateral hasta la hemisección. La columna dorsal estará intacta ipsilateral a la fuente en el lado intacto y llegará al cerebro para la percepción consciente. El trauma estaría en el nivel justo antes de que la discriminación sensorial vuelva a la normalidad, ayudando a precisar el trauma. Mientras que la tecnología de imágenes, como la resonancia magnética (MRI) o la tomografía computarizada (TC), también podría localizar la lesión, nada más complicado que un aplicador con punta de algodón puede localizar el daño. Eso puede ser todo lo que está disponible en la escena cuando mover a la víctima requiere que se tomen decisiones cruciales.

Revisión del Capítulo

Los exámenes sensoriales y motores evalúan la función relacionada con la médula espinal y los nervios conectados a ella. Las funciones sensoriales están asociadas con las regiones dorsales de la médula espinal, mientras que la función motora se asocia con el lado ventral. La localización del daño a la médula espinal se relaciona con evaluaciones de las proyecciones periféricas mapeadas a dermatomas.

Las pruebas sensoriales abordan las diversas submodalidades de los sentidos somáticos: tacto, temperatura, vibración, dolor y propiocepción. Los resultados de las subpruebas pueden señalar un trauma en la materia gris de la médula espinal, la sustancia blanca, o incluso en conexiones con la corteza cerebral.

Las pruebas motoras se centran en la función de los músculos y las conexiones de la vía motora descendente. Se prueban el tono muscular y la fuerza para las extremidades superiores e inferiores. La entrada a los músculos proviene de la entrada cortical descendente de las neuronas motoras superiores y la inervación directa de las neuronas motoras inferiores.

Los reflejos pueden basarse en la estimulación profunda de los tendones o en la estimulación superficial de la piel. La presencia de contracciones reflexivas ayuda a diferenciar los trastornos motores entre las neuronas motoras superiores e inferiores. Los signos específicos asociados a trastornos motores pueden establecer la diferencia aún más, con base en el tipo de parálisis, el estado del tono muscular e indicadores específicos como la deriva del pronador o el signo de Babinski.

Los Exámenes de Coordinación y Marcha

Al final de esta sección, podrás:

• Explicar la relación entre la ubicación del cerebelo y su función en el movimiento
• Grafica las principales divisiones del cerebelo
• Enumerar las principales conexiones del cerebelo
• Describir la relación del cerebelo con la musculatura axial y apendicular
• Explicar las causas prevalentes de la ataxia cerebelosa

El papel del cerebelo es tema de debate. Existe una conexión obvia con la función motora basada en las implicaciones clínicas del daño cerebeloso. También hay fuertes evidencias del papel cerebeloso en la memoria procesal. Los dos no son incompatibles; de hecho, la memoria procesal es memoria motora, como aprender a andar en bicicleta. Se ha realizado un trabajo significativo para describir las conexiones dentro del cerebelo que resultan en el aprendizaje. Un modelo para este aprendizaje es el condicionamiento clásico, como lo demuestran los famosos perros de la obra del fisiólogo Ivan Pavlov. Este condicionamiento clásico, que puede estar relacionado con el aprendizaje motor, encaja con las conexiones neuronales del cerebelo. El cerebelo es el 10 por ciento de la masa del cerebro y tiene funciones variadas que apuntan a un papel en el sistema motor.

Ubicación y Conexiones del Cerebelo

El cerebelo se localiza en aposición a la superficie dorsal del tronco encefálico, centrado en los pones. El nombre de los pones se deriva de su conexión con el cerebelo. La palabra significa “puente” y se refiere al grueso haz de axones mielinizados que forman una protuberancia en su superficie ventral. Esas fibras son axones que se proyectan desde la materia gris de los pones hacia la corteza cerebelosa contralateral. Estas fibras conforman el pedúnculo cerebeloso medio (MCP) y son la mayor conexión física del cerebelo con el tronco encefálico (Figura 1. Penduncies Cerebelosos). Otros dos haces de materia blanca conectan el cerebelo con las otras regiones del tronco encefálico. El pedúnculo cerebeloso superior (SCP) es la conexión del cerebelo con el mesencéfalo y el prosencéfalo. El pedúnculo cerebeloso inferior (ICP) es la conexión a la médula.

Penduncles cerebelosos

Figura 1. Las conexiones al cerebelo son los tres pedúnculos cerebelosos, que están cerca uno del otro. El PIC surge de la médula, específicamente del olivo inferior, que es visible como una protuberancia en la superficie ventral del tronco encefálico. El MCP es la superficie ventral de los pones. El SCP se proyecta en el mesencéfalo.

Estas conexiones también pueden describirse ampliamente por sus funciones. El PIC transmite la entrada sensorial al cerebelo, parcialmente desde el tracto espinocerebeloso, pero también a través de fibras del olivo inferior. El MCP es parte de la vía cortico-ponto-cerebelosa que conecta la corteza cerebral con el cerebelo y se dirige preferentemente a las regiones laterales del cerebelo. Incluye una copia de los comandos motores enviados desde la circunvolución precentral a través del tracto corticoespinal, derivados de ramas colaterales que sinapsan en la materia gris de los pones, junto con la entrada de otras regiones como la corteza visual. El SCP es la mayor producción del cerebelo, dividido entre el núcleo rojo en el mesencéfalo y el tálamo, que devolverá el procesamiento cerebeloso a la corteza motora. Estas conexiones describen un circuito que compara los comandos del motor y la retroalimentación sensorial para generar una nueva salida. Estas comparaciones permiten coordinar movimientos. Si la corteza cerebral envía un comando motor para iniciar la marcha, ese comando es copiado por los pons y enviado al cerebelo a través del MCP. La retroalimentación sensorial en forma de propiocepción de la médula espinal, así como sensaciones vestibulares del oído interno, ingresa a través del PIC. Si das un paso y comienzas a deslizarte sobre el piso porque está húmedo, la salida del cerebelo, a través del SCP, puede corregir eso y mantenerte equilibrado y en movimiento. El núcleo rojo envía nuevos comandos motores a la médula espinal a través del tracto rubroespinal.

El cerebelo se divide en regiones que se basan en las funciones y conexiones particulares involucradas. Las regiones de la línea media del cerebelo, el vermis y el lóbulo floculonodular, están involucradas en la comparación de información visual, equilibrio y retroalimentación propioceptiva para mantener el equilibrio y coordinar movimientos como caminar, o andar, a través de la salida descendente del núcleo rojo (Figura 2. Regiones Principales del Cerebelo). Los hemisferios laterales se ocupan principalmente de planificar las funciones motoras a través de entradas del lóbulo frontal que se devuelven a través de las proyecciones talámicas de regreso a las córtices premotoras y motoras. El procesamiento en las regiones de la línea media apunta a los movimientos de la musculatura axial, mientras que las regiones laterales apuntan a los movimientos de la musculatura apendicular. El vermis se conoce como el espinocerebelo porque recibe principalmente entrada de las columnas dorsales y vías espinocerebelosas. El lóbulo floculonodular se conoce como vestibulocerebelo debido a la proyección vestibular hacia esa región. Finalmente, el cerebelo lateral se denomina cerebrocerebelo, reflejando la entrada significativa de la corteza cerebral a través de la vía cortico-ponto-cerebelosa.

Principales regiones del cerebelo

Figura 2. El cerebelo se puede dividir en dos regiones básicas: la línea media y los hemisferios. La línea media está compuesta por el vermis y el lóbulo floculonodular, y los hemisferios son las regiones laterales.

Coordinación y Movimiento Alternativo

La prueba de función cerebelosa es la base del examen de coordinación. Las subpruebas apuntan a la musculatura apendicular, controlando las extremidades y la musculatura axial para la postura y la marcha. La evaluación de la función cerebelosa dependerá del funcionamiento normal de otros sistemas abordados en secciones anteriores del examen neurológico. El control motor desde el cerebro, así como la entrada sensorial de los sentidos somático, visual y vestibular, son importantes para la función cerebelosa.

Las subpruebas que abordan la musculatura apendicular, y por lo tanto las regiones laterales del cerebelo, comienzan con un chequeo de temblor. El paciente extiende sus brazos frente a ellos y sostiene la posición. El examinador vigila la presencia de temblores que no estarían presentes si los músculos están relajados. Al empujar los brazos hacia abajo en esta posición, el examinador puede verificar la respuesta de rebote, que es cuando los brazos se vuelven automáticamente a la posición extendida. La extensión de los brazos es un proceso motor continuo, y el golpecito o empuje en los brazos presenta un cambio en la retroalimentación propioceptiva. El cerebelo compara el comando motor cerebral con la retroalimentación propioceptiva y ajusta la entrada descendente para corregir. El núcleo rojo enviaría una señal adicional a la LMN para que el brazo aumentara la contracción momentáneamente para superar el cambio y recuperar la posición original.

El reflejo de chequeo depende de la entrada cerebelosa para evitar que el aumento de la contracción continúe después de la eliminación de la resistencia. El paciente flexiona el codo contra la resistencia del examinador para extender el codo. Cuando el examinador libera el brazo, el paciente debe ser capaz de detener el aumento de la contracción y evitar que el brazo se mueva. Una respuesta similar se vería si intentas recoger una taza de café que crees que está llena pero que resulta estar vacía. Sin comprobar la contracción, la taza sería arrojada por el sobreesfuerzo de los músculos esperando levantar un objeto más pesado.

Varias subpruebas del cerebelo evalúan la capacidad de alternar movimientos, o cambiar entre grupos musculares que pueden ser antagónicos entre sí. En la prueba dedo a nariz, el paciente toca su dedo con el dedo del examinador y luego a su nariz, y luego de vuelta al dedo del examinador, y de vuelta a la nariz. El examinador mueve el dedo objetivo para evaluar un rango de movimientos. Una prueba similar para las extremidades inferiores hace que el paciente toque su dedo del pie con un objetivo en movimiento, como el dedo del examinador. Ambas pruebas implican flexión y extensión alrededor de una articulación, el codo o la rodilla y el hombro o la cadera, así como movimientos de la muñeca y el tobillo. El paciente debe cambiar entre los músculos opuestos, como el bíceps y el tríceps braquial, para mover su dedo del objetivo a la nariz. La coordinación de estos movimientos implica que la corteza motora se comunica con el cerebelo a través de los pones y la retroalimentación a través del tálamo para planificar los movimientos. La información de la corteza visual también forma parte del procesamiento que se produce en el cerebrocerebelo mientras está involucrada en los movimientos de guía del dedo o del pie.

Se prueban movimientos rápidos y alternantes para las extremidades superiores e inferiores. Se le pide al paciente que toque cada dedo con su pulgar, o que le dé palmaditas en la palma de una mano en el dorso de la otra, y luego voltee esa mano y alterne de un lado a otro. Para probar una función similar en las extremidades inferiores, el paciente toca su talón hasta la espinilla cerca de la rodilla y lo desliza hacia abajo hacia el tobillo, y luego de nuevo, de manera repetitiva. Los movimientos rápidos y alternos también forman parte del habla. Se le pide a un paciente que repita las consonantes sin sentido “lah-kah-pah” para alternar movimientos de la lengua, los labios y el paladar. Todas estas alternaciones rápidas requieren de planeación desde el cerebrocerebelo para coordinar los comandos de movimiento que controlan la coordinación.

Postura y Marcha

La marcha puede considerarse una parte separada del examen neurológico o una subprueba del examen de coordinación que aborda la marcha y el equilibrio. La prueba de postura y marcha aborda las funciones del espinocerebelo y del vestibulocerebelo porque ambos forman parte de estas actividades. Una subprueba llamada estación comienza con el paciente parado en una posición normal para verificar la colocación de los pies y el equilibrio. Se le pide al paciente que se suba a un pie para evaluar la capacidad de mantener el equilibrio y la postura durante el movimiento. Aunque la subprueba de estación parece ser similar a la prueba de Romberg, la diferencia es que los ojos del paciente están abiertos durante la estación. La prueba de Romberg hace que el paciente se quede quieto con los ojos cerrados. Cualquier cambio en la postura sería el resultado de déficits propioceptivos, y el paciente es capaz de recuperarse cuando abre los ojos.

Las subpruebas de caminar comienzan con hacer que el paciente camine normalmente una distancia lejos del examinador, para luego girar y regresar a la posición inicial. El examinador observa la colocación anormal de los pies y el movimiento de los brazos en relación con el movimiento. Luego se le pide al paciente que camine con algunas variaciones diferentes. La marcha en tándem es cuando el paciente coloca el talón de un pie contra la punta del otro pie y camina en línea recta de esa manera. Caminar solo sobre los talones o solo sobre los dedos de los pies pondrá a prueba aspectos adicionales del equilibrio.

Ataxia

Un trastorno del movimiento del cerebelo se conoce como ataxia. Se presenta como una pérdida de coordinación en los movimientos voluntarios. La ataxia también puede referirse a déficits sensoriales que causan problemas de equilibrio, principalmente en propiocepción y equilibrio. Cuando el problema se observa en movimiento, se atribuye al daño cerebeloso. La ataxia sensorial y vestibular probablemente también presentaría problemas en la marcha y la estación.

La ataxia suele ser el resultado de la exposición a sustancias exógenas, lesiones focales o un trastorno genético. Las lesiones focales incluyen accidentes cerebrovasculares que afectan las arterias cerebelosas, tumores que pueden incidir en el cerebelo, traumatismos en la parte posterior de la cabeza y el cuello, o EM. La intoxicación por alcohol o drogas como la ketamina causan ataxia, pero a menudo es reversible. El mercurio en los peces también puede causar ataxia. Los padecimientos hereditarios pueden llevar a la degeneración del cerebelo o de la médula espinal, así como a malformación del cerebro, o a la acumulación anormal de cobre observada en la enfermedad de Wilson.

Mira este breve video para ver una prueba para estación. Estación se refiere a la posición que adopta una persona cuando se encuentra quieta. El examinador buscaría problemas con el equilibrio, que coordina información propioceptiva, vestibular y visual en el cerebelo. Para poner a prueba la capacidad de un sujeto para mantener el equilibrio, pedirle que se paren o se suban a un pie puede ser más exigente. El examinador también puede empujar al sujeto para ver si puede mantener el equilibrio. Un hallazgo anormal en la prueba de estación es si los pies se colocan muy separados. ¿Por qué una postura amplia sugeriría problemas con la función cerebelosa?

CONEXIONES DÍAS

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La Prueba de Sobriedad de Campo

El examen neurológico ha sido descrito como una herramienta clínica a lo largo de este capítulo. También es útil de otras maneras. Una variación del examen de coordinación es la Prueba de Sobriedad de Campo (FST) que se utiliza para evaluar si los conductores están bajo la influencia del alcohol. El cerebelo es crucial para movimientos coordinados como mantener el equilibrio al caminar, o mover la musculatura apendicular sobre la base de la retroalimentación propioceptiva. El cerebelo también es muy sensible al etanol, el tipo particular de alcohol que se encuentra en la cerveza, el vino y el licor.

Caminar en línea recta implica comparar el comando motor desde la corteza motora primaria con la retroalimentación sensorial propioceptiva y vestibular, así como seguir la guía visual de la línea blanca al costado de la carretera. Cuando el cerebelo se ve comprometido por el alcohol, el cerebelo no puede coordinar estos movimientos de manera efectiva, y mantener el equilibrio se vuelve difícil.

Otro aspecto común del FST es que el conductor extienda los brazos de par en par y se toque la punta del dedo a la nariz, generalmente con los ojos cerrados. El objetivo de esto es eliminar la retroalimentación visual para el movimiento y obligar al conductor a confiar solo en la información propioceptiva sobre el movimiento y la posición de la yema del dedo en relación con su nariz. Con los ojos abiertos, las correcciones al movimiento del brazo pueden ser tan pequeñas como para ser difíciles de ver, pero la retroalimentación propioceptiva no es tan inmediata y probablemente se necesitarán movimientos más amplios del brazo, particularmente si el cerebelo se ve afectado por el alcohol.

Recitar el alfabeto al revés no siempre es un componente del FST, pero su relación con la función neurológica es interesante. Hay un aspecto cognitivo para recordar cómo va el alfabeto y cómo recitarlo al revés. Esa es en realidad una variación de la subprueba del estado mental de repetir los meses hacia atrás. Sin embargo, el cerebelo es importante porque la producción del habla es una actividad coordinada. La subprueba de movimiento alterno rápido del habla utiliza específicamente los cambios consonantes de “lah-kah-pah” para evaluar los movimientos coordinados de los labios, la lengua, la faringe y el paladar. Pero todo el alfabeto, especialmente en el orden hacia atrás no ensayado, empuja bastante lejos este tipo de movimiento coordinado. Se relaciona con la razón por la que el habla se vuelve arrastrado cuando una persona está intoxicada.

Revisión del Capítulo

El cerebelo es una parte importante de la función motora en el sistema nervioso. Aparentemente juega un papel en el aprendizaje procedimental, que incluiría habilidades motoras como andar en bicicleta o lanzar una pelota de fútbol. Es probable que la base de estos roles esté ligada al papel que juega el cerebelo como comparador del movimiento voluntario.

Los comandos motores de los hemisferios cerebrales viajan a lo largo de la vía corticoespinal, que pasa a través de los pones. Las ramas colaterales de estas fibras sinapsis en las neuronas de los pones, que luego se proyectan hacia la corteza cerebelosa a través de los pedúnculos cerebelosos medios. La retroalimentación sensorial ascendente, que ingresa a través de los pedúnculos cerebelosos inferiores, proporciona información sobre el rendimiento motor. La corteza cerebelosa compara el comando con el rendimiento real y puede ajustar la entrada descendente para compensar cualquier desajuste. La salida de los núcleos cerebelosos profundos se proyecta a través de los pedúnculos cerebelosos superiores para iniciar señales descendentes desde el núcleo rojo hasta la médula espinal.

El papel principal del cerebelo en relación con la médula espinal es a través del espinocerebelo; controla la postura y la marcha con aportes significativos del sistema vestibular. Los déficits en la función cerebelosa resultan en ataxias, o un tipo específico de trastorno del movimiento. La causa raíz de la ataxia puede ser la entrada sensorial, ya sea la entrada propioceptiva de la médula espinal o la entrada de equilibrio del sistema vestibular, o el daño directo al cerebelo por accidente cerebrovascular, trauma, factores hereditarios o toxinas.

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