Además, aunque otra enfermera le revisó dos veces sus cálculos de bolo de heparina e infusión, no estaba consciente de que esta doble verificación debería incluir una revisión de la configuración de l...Además, aunque otra enfermera le revisó dos veces sus cálculos de bolo de heparina e infusión, no estaba consciente de que esta doble verificación debería incluir una revisión de la configuración de la bomba. Lo que parecía ser un grave error individual era, de hecho, una compleja serie de fallas en la cultura de seguridad de la instalación que colocaban a una enfermera en la muy difícil posición de cometer un error que ponía a un cliente en riesgo de sufrir daños.
