23.4: De los resultados de la investigación a la acción de salud pública

4.1 Compartir y sintetizar hallazgos

Los cambios importantes en la política de salud pública rara vez se basan en los resultados de un solo ensayo. Por lo tanto, es importante que los investigadores se den cuenta de cualquier otro ensayo que se esté realizando, o se haya realizado, para responder preguntas similares a las suyas y estar abiertos a la posibilidad de compartir sus resultados, para que puedan ser sintetizados. Si se hace contacto con quienes están realizando otros ensayos en una etapa temprana, puede ser posible asegurar que los datos recabados sean comparables, lo que facilitará en gran medida dicha síntesis y el metaanálisis formal de los resultados (ver Capítulo 3).

4.2 Investigadores y política

Los análisis finales y la difusión de los resultados son tareas esenciales que deben completarse al final de un ensayo, pero una importante responsabilidad adicional de los investigadores es revisar los hallazgos con las autoridades gubernamentales y no gubernamentales pertinentes y explorar las implicaciones para la política general de salud del país y para el diseño de estrategias y programas específicos de control de enfermedades. Desde el inicio de la planeación de un ensayo dirigido hacia un importante problema de salud pública, se debe involucrar la política apropiada y los brazos de planeación (así como de implementación) del Ministerio de Salud. Cuando la intervención involucra a otros ministerios, como educación, servicios sociales, agricultura, juventud, asuntos de la mujer, esto les aplica por igual. Aun cuando la Secretaría no tenga la responsabilidad directa de la realización real del ensayo, la formulación de conclusiones a partir del análisis de los resultados de los ensayos requiere su aporte y participación, ya que suelen ser responsables de los cambios en los programas de salud que puedan ser necesarios por los resultados de la juicio.

En ocasiones, se realizan ensayos para establecer un principio (por ejemplo, una forma particular de construir una vacuna da como resultado cierta protección contra la enfermedad diana), y pueden ser un paso intermedio en el desarrollo de una intervención que podría ser de valor para la salud pública. Sin embargo, la mayoría de los ensayos de campo son de intervenciones que podrían ser potencialmente utilizadas para acciones específicas de salud pública. Si bien la rigurosa realización de un ensayo es responsabilidad primordial de los investigadores, la responsabilidad de garantizar que los resultados de la investigación se utilicen adecuadamente en los programas de salud pública generalmente recae en los encargados de formular políticas, especialmente en el Ministerio de Salud. Desafortunadamente, en la mayoría de los países, los formuladores de políticas tienen una comprensión deficiente, y a veces aprecio, de la investigación en salud, y con frecuencia los investigadores de salud tienen una comprensión igualmente pobre del papel y la función de los encargados de formular políticas y de lo que requieren de los investigadores para poder hacer bien su trabajo. Con demasiada frecuencia en el pasado, los investigadores han considerado que una vez que han realizado el ensayo y comunicado los hallazgos a los formuladores de políticas, su trabajo está hecho. Como se discutió en la siguiente sección de este capítulo, ¡no lo es!

Además, no es suficiente que el equipo de investigación simplemente envíe el informe principal de ensayo o artículo científico a los formuladores de políticas. Pocos tendrán tiempo para leer esos informes, y aún menos tendrán la inclinación a hacerlo. Es esencial que el equipo de investigación proporcione los resultados y su interpretación a los formuladores de políticas y gerentes de programas en un lenguaje y formato que ambos entiendan y encuentren fáciles de actuar. En el Recuadro 23.1 se da un ejemplo de cómo el resumen de un artículo científico que describe los resultados de los ensayos se convirtió en un resumen adecuado para los responsables políticos.

Recuadro 23.1 Ejemplo de cómo se reescribieron los resultados de un artículo de revista técnica para los formuladores de políticas

El documento A es el resumen de un artículo que presentó los principales resultados de dos ensayos paralelos que compararon la suplementación de vitamina A en niños pequeños vs placebo en el norte de Ghana. El documento B es un extracto del Policy Brief preparado para la difusión de los resultados de los ensayos dentro de Ghana e internacionalmente.

A. El resumen de la publicación científica

Aunque la mayoría de los estudios sobre el efecto de la suplementación con vitamina A han reportado reducciones en la mortalidad infantil, los efectos sobre la morbilidad infantil son menos claros. Hemos llevado a cabo dos ensayos doble ciego, aleatorizados, controlados con placebo de suplementación de vitamina A en poblaciones adyacentes en el norte de Ghana para evaluar el impacto en la morbilidad y mortalidad infantil.

El Estudio de Supervivencia incluyó 21 906 niños de 6 a 90 meses de edad en 185 conglomerados geográficos, a los que se les dio seguimiento hasta por 26 meses. El Estudio de Salud incluyó a 1 455 niños de 6 a 59 meses de edad, quienes fueron monitoreados semanalmente durante un año. A los niños se les asignó al azar 200 000 UI de retinol equivalente (100 000 UI menores de 12 meses) o placebo cada 4 meses; la aleatorización fue por individuo en el Estudio de Salud y por conglomerado en el Estudio de Supervivencia.

No hubo diferencias significativas en el Estudio de Salud entre los grupos de vitamina A y placebo en la prevalencia de diarrea o infecciones respiratorias agudas; de los síntomas y afecciones específicamente consultados, solo los vómitos y la anorexia fueron significativamente menos frecuentes en los niños suplementados. Los niños suplementados con vitamina A tuvieron significativamente menos asistencias en clínicas (razón de tasa 0.88 (IC 95% 0.81—0.95), p = 0.001), ingresos hospitalarios (0.62 (0.42—0.93), p = 0.02) y muertes (0.81 (0.68—0.98), p = 0.03) que los niños que recibieron placebo.

El alcance del efecto sobre la morbilidad y mortalidad no varió significativamente con la edad o el sexo. Sin embargo, la tasa de mortalidad por gastroenteritis aguda fue menor en vitamina A suplementada que en los grupos de placebo (0.66 (0.47—0.92), p = 0.02); las tasas de mortalidad por todas las demás causas excepto las infecciones agudas de las vías respiratorias bajas y la malaria también fueron menores en los grupos de vitamina A, pero no significativamente.

Mejorar la ingesta de vitamina A de niños pequeños en poblaciones donde existe xeroftalmia, incluso con una prevalencia relativamente baja, debería ser una alta prioridad para los servicios de salud y agricultura en África y en otros lugares.

B. El resumen de política (extracto)

Se llevaron a cabo dos ensayos controlados aleatorios en el norte de Ghana para evaluar el efecto de los suplementos vitamínicos 4 mensuales sobre la mortalidad y morbilidad infantil. Se realizaron en poblaciones vecinas, donde se presentó xeroftalmia, la enfermedad ocular causada por deficiencia severa de vitamina A, pero no fue muy común.

El ensayo de mortalidad mostró que la suplementación con vitamina A redujo la mortalidad infantil en 19%, y este resultado fue muy poco probable que se hubiera producido por casualidad. Este resultado confirma los resultados de ensayos anteriores en Asia, pero es el primero en África en mostrar tal efecto.

Los resultados de los ensayos de morbilidad fueron intrigantes, ya que mostraron que la suplementación con vitamina A redujo los indicadores de enfermedad grave —ingresos hospitalarios y asistencia clínica— pero no redujo la frecuencia general de enfermedades. Es decir, parece que la suplementación con vitamina A puede no reducir el número de enfermedades que padecerán los niños, sino que reducirá el número de aquellas infecciones que continúan causando enfermedades graves y potencialmente mortales o la muerte.

En conjunto, los resultados de estos dos ensayos pueden ayudar a explicar los desconcertantes hallazgos reportados por ensayos previos de morbilidad que no encontraron ningún impacto de la suplementación de vitamina A en la frecuencia de morbilidad infantil, sino que solo midieron la frecuencia general de las enfermedades en lugar de su gravedad.

Los dos ensayos muestran que la mejora del estado de vitamina A de los niños pequeños debe recibir alta prioridad por parte de los servicios de salud y agricultura en África y en otros lugares en las poblaciones donde ocurre la xeroftalmia, incluso cuando no es muy común.

Adaptado de la Lancet, Volumen 342, Número 8862, Ghana Equipo de estudio VAST, Suplementación de vitamina A en el norte de Ghana: efectos en las asistencias clínicas, ingresos hospitalarios y mortalidad infantil, pp.7—12, Copyright © 1993, con permiso de Elsevier, http://www.sciencedirect.com/science/ journal/01406736; y de Ghana VAST Study Team, Results and policy implications of the Ghana Vitamin A Supplation Trials, Copyright © 1993. Esta casilla no está cubierta por los términos de licencia Creative Com- mons de esta publicación. Para obtener permiso de reutilización, comuníquese con los titulares de los derechos.

En algunos países se implementan diversos mecanismos útiles que ayudarían en la comunicación entre tomadores de decisiones e investigadores. Las unidades de planificación de la salud pueden tener la responsabilidad de revisar regularmente, e incluso financiar, la investigación sobre sistemas de salud. Otros mecanismos incluyen seminarios ad hoc, o regulares, a nivel de Secretaría. Se puede lograr un enfoque más integral a través de políticas nacionales de salud o juntas de epidemiología. Estas juntas están compuestas por científicos, formuladores de políticas gubernamentales, líderes de organizaciones no gubernamentales y, a menudo, laicos, y tienen la responsabilidad de revisar y financiar importantes actividades de investigación en salud pública. Ya sea que se utilice este mecanismo o algún otro, es de vital importancia contar con una forma de traducir de manera efectiva y rápida los resultados de la investigación en acciones de salud pública.

Muchos sistemas de salud en los países en desarrollo han devolcado parcialmente la responsabilidad de la atención de la salud a niveles subnacionales, como el nivel de distrito. Por lo tanto, la investigación de intervención en salud debe mencionarse en el plan de salud distrital, aunque la investigación en sí no sea emprendida por el equipo de salud distrital sino por un grupo de investigación especializado. Esto asegurará una revisión periódica de los avances e implicaciones de la investigación. La descentralización ofrece una excelente oportunidad para vincular la investigación con la práctica local de salud pública.

4.3 Introduciendo una intervención en programas de salud pública

Los principales resultados de un ensayo indicarán cuáles fueron los efectos de la intervención en los resultados de los ensayos primarios y secundarios. No obstante, para que un formulador de políticas pueda decidir si se debe introducir una intervención exitosa, necesita información adicional. Esto incluye saber lo que costará la intervención, cómo se puede integrar mejor la intervención en los sistemas sociales y de salud existentes y cuáles serán los probables efectos secundarios positivos o negativos de la introducción de tales intervenciones en otras intervenciones o resultados, y si la intervención es probable para ser igualmente efectivos en todos los contextos o sólo será efectivo en algunos, como entre grupos específicos de edad, sexo y socioeconómicos, o en ciertas áreas geográficas. Si bien la recolección de dicha información bien puede requerir investigaciones adicionales, a veces a través de estudios de Fase IV (ver Capítulo 22), los investigadores del juicio deben pensar detenidamente si sería posible recopilar alguna información útil sobre estas áreas durante el juicio original. Por ejemplo, generalmente es posible recolectar datos sobre los costos de la intervención de ensayo (ver Capítulo 19), documentar cualquier implicación para otras intervenciones sanitarias y sociales, y realizar análisis adecuados para proporcionar algunas indicaciones sobre si los efectos de la intervención diferían por subgrupo. Otra información útil sobre la probable reproducibilidad de los hallazgos del ensayo en otras poblaciones también puede provenir de la síntesis de hallazgos de diferentes ensayos (ver Capítulo 3).

También deben analizarse los costos de introducir una nueva intervención, y algunas de las cuestiones clave que implica la recolección de información sobre los costos de intervención se han cubierto en el Capítulo 19. Idealmente, estos costos deben evaluarse en relación con otros usos de los recursos, y los beneficios (años de vida sana ganados o pérdida de AVAD evitados) por unidad de gasto requerido para sumar la intervención al sistema de salud se compararían con los beneficios que podrían obtenerse con el mismo gasto en otro programa de salud. Los temas relacionados con dichos análisis de costo-efectividad han sido discutidos en el Capítulo 19. Aun cuando no se realicen análisis de costo-efectividad, es fundamental que los investigadores del juicio sean capaces de reportar lo que cuesta entregar la intervención dentro del juicio. Dichos costos deben excluir los costos de la evaluación de dicha intervención (véase el Capítulo 19).

Antes de que pueda ponerse en funcionamiento una intervención recién probada, el Ministerio debe considerar la mejor manera de integrar la nueva intervención con otras intervenciones existentes. Por ejemplo, las vacunas contra la malaria, cuando se desarrollen, tendrán que integrarse en el programa de vacunación existente para otras enfermedades y deberán agregarse a cualquiera que sea la estrategia existente de control de la malaria, que puede incluir el control de vectores (por ejemplo, mediante fumigación con insecticidas), la picadura vector—humana reducción (por ejemplo, mediante el suministro de mosquiteros tratados con insecticidas) y medidas de detección y tratamiento de casos. Habrá que desarrollar una estrategia global integrada para el control, lo que podría requerir ensayos de varias combinaciones de intervenciones para determinar la mezcla óptima. Dichos estudios se discuten en el Capítulo 22.

Otro tema importante que la Secretaría debe considerar es que la eficacia de una intervención medida en las circunstancias de un juicio rara vez puede alcanzarse cuando la intervención se implementa en circunstancias rutinarias. La efectividad a nivel de sistema o comunidad (cobertura y eficacia tal como realmente logra el servicio de salud de rutina), más que la eficacia de prueba, es la medida de relevancia para el Ministerio (Tanner et al., 1993). La demostración de altos niveles de eficacia en condiciones de ensayo de campo es importante pero, por sí misma, no es necesariamente suficiente para justificar la introducción generalizada de la intervención, sin estudios adicionales directamente relevantes para su implementación. En el Capítulo 22 se dan ejemplos prácticos de este enfoque.

La importancia de comprender el entorno y las circunstancias en las que se utilizará la intervención en un programa de salud pública debe ser entendida tanto por los formuladores de políticas como por los investigadores. Cuando se evalúa la importancia de la salud pública de una intervención, se deben considerar limitaciones gerenciales que pueden hacer imposible alcanzar niveles útiles de eficacia. Los principios y métodos de gestión de la mejora continua de la calidad, con su énfasis en asegurar que las cosas correctas se hagan, de la manera correcta, y en el momento adecuado, están demostrando ser un enfoque útil para la gestión de los sistemas de salud en los países en desarrollo. Dichos enfoques pueden ayudar a garantizar que la eficacia, como se demuestra en condiciones de ensayo, pueda abordarse en condiciones rutinarias. Un ejemplo del uso de estos métodos aplicados para mejorar el sistema de atención primaria de salud en las zonas rurales de Nigeria se da en Zeitz et al. (1993).