19.4: Inmunodeficiencia

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Objetivos de aprendizaje

Comparar las causas de inmunodeficiencias primarias y secundarias
Describir tratamientos para inmunodeficiencias primarias y secundarias

Las inmunodeficiencias son trastornos heredados (primarios) o adquiridos (secundarios) en los que los elementos de las defensas inmunitarias del huésped están ausentes o funcionalmente defectuosos. En los países desarrollados, la mayoría de las inmunodeficiencias se heredan, y generalmente se ven por primera vez en la clínica como infecciones recurrentes o abrumadoras en los lactantes. Sin embargo, a escala global, la desnutrición es la causa más común de inmunodeficiencia y se clasificaría como una inmunodeficiencia adquirida. Las inmunodeficiencias adquiridas tienen más probabilidades de desarrollarse más adelante en la vida, y los mecanismos patógenos de muchos siguen siendo oscuros.

Inmunodeficiencia Primaria

Las inmunodeficiencias primarias, que suman más de 250, son causadas por defectos heredados de defensas inmunes innatas inespecíficas o adaptativas específicas. En general, los pacientes nacidos con inmunodeficiencia primaria (IP) suelen tener una mayor susceptibilidad a la infección. Esta susceptibilidad puede hacerse evidente poco después del nacimiento o en la primera infancia para algunos individuos, mientras que otros pacientes desarrollan síntomas más adelante en la vida. Algunas inmunodeficiencias primarias se deben a un defecto de un solo componente celular o humoral del sistema inmune; otras pueden ser el resultado de defectos de más de un componente. Los ejemplos de inmunodeficiencias primarias incluyen enfermedad granulomatosa crónica, agammaglobulinemia ligada al cromosoma X, deficiencia selectiva de IgA y enfermedad de inmunodeficiencia combinada grave.

Enfermedad Granulomatosa Crónica

Las causas de la enfermedad granulomatosa crónica (CGD) son defectos en el sistema NADPH oxidasa de células fagocíticas, incluyendo neutrófilos y macrófagos, que impiden la producción de radicales superóxido en los fagolisosomas. La incapacidad de producir radicales superóxido perjudica la actividad antibacteriana de los fagocitos. Como resultado, las infecciones en pacientes con CGD persisten más tiempo, lo que lleva a una inflamación local crónica llamada granuloma. Los microorganismos que son las causas más comunes de infecciones en pacientes con DGC incluyen Aspergillus spp., Staphylococcus aureus, Chromobacterium violaceum, Serratia marcescens y Salmonella typhimurium.

Agammaglobulinemia ligada al X

Las deficiencias en las células B debido a la diferenciación defectuosa conducen a una falta de producción específica de anticuerpos conocida como agammaglobulinemia ligada al cromosoma X. En 1952, Ogden C. Bruton (1908—2003) describió la primera inmunodeficiencia en un niño cuyo sistema inmunitario no logró producir anticuerpos. Este defecto se hereda en el cromosoma X y se caracteriza por la ausencia de inmunoglobulina en el suero; se llama agammaglobulinemia ligada al X de Bruton (XLA). El gen defectuoso, BTK, en XLA ahora se sabe que codifica una tirosina quinasa llamada tirosina quinasa Bruton (Btk). En pacientes cuyas células B son incapaces de producir cantidades suficientes de Btk, la maduración y diferenciación de las células B se detiene en la etapa de crecimiento pre-células B. La maduración y diferenciación de las células B más allá de la etapa de crecimiento pre-B es necesaria para la producción de inmunoglobulinas. Los pacientes que carecen de producción de anticuerpos sufren infecciones recurrentes casi exclusivamente por patógenos extracelulares que causan infecciones piógenas: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes y S. aureus. Debido a que la inmunidad mediada por células no se ve afectada, estos pacientes no son particularmente vulnerables a infecciones causadas por virus o patógenos intracelulares.

Deficiencia selectiva de IgA

La forma hereditaria más común de deficiencia de inmunoglobulina es la deficiencia selectiva de IgA, afectando aproximadamente a una de cada 800 personas. Los individuos con deficiencia selectiva de IgA producen niveles normales de IgG e IgM, pero no son capaces de producir IgA secretora. La deficiencia de IgA predispone a estos individuos a infecciones pulmonares y gastrointestinales para las cuales la IgA secretora es normalmente un importante mecanismo de defensa. Las infecciones en los pulmones y el tracto gastrointestinal pueden involucrar una variedad de patógenos, incluyendo H. influenzae, S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis, S. aureus, Giardia lamblia o cepas patógenas de Escherichia coli.

Inmunodeficiencia Combinada Severa

Los pacientes que sufren de inmunodeficiencia combinada grave (IDCG) tienen defectos de células B y células T que perjudican las respuestas de anticuerpos dependientes de células T, así como las respuestas inmunitarias mediadas por células. Los pacientes con IDCG tampoco pueden desarrollar memoria inmunológica, por lo que las vacunas no les brindan protección, y las vacunas vivas atenuadas (por ejemplo, para varicela-zóster, virus del sarampión, rotavirus, poliovirus) en realidad pueden causar la infección que pretenden prevenir. La forma más común es la IDC ligada al X, que representa casi el 50% de todos los casos y ocurre principalmente en hombres. Los pacientes con IDCG generalmente se diagnostican dentro de los primeros meses de vida después de desarrollar una infección oportunista grave, a menudo potencialmente mortal por Candida spp., Pneumocystis jirovecii o cepas patógenas de E. coli.

Sin tratamiento, los bebés con IDC no suelen sobrevivir a la infancia. En algunos casos, un trasplante de médula ósea puede corregir con éxito los defectos en el desarrollo de linfocitos que conducen al fenotipo SCID, reemplazando el componente defectuoso. Sin embargo, este enfoque de tratamiento no está exento de riesgos, como lo demuestra el famoso caso de David Vetter (1971—1984), mejor conocido como “Bubble Boy” (Figura\(\PageIndex{1}\)). Vetter, un paciente con IDCG que vivía en una burbuja plástica protectora para evitar la exposición a microbios oportunistas, recibió un trasplante de médula ósea de su hermana. Debido a una infección latente por el virus de Epstein-Barr en su médula ósea, sin embargo, desarrolló mononucleosis y murió de linfoma de Burkitt a la edad de 12 años.

Foto de un niño con traje similar a un traje espacial. — Figura\(\PageIndex{1}\): David Vetter, conocido popularmente como “El Chico Burbuja”, nació con SCID y vivió la mayor parte de su vida aislado dentro de una burbuja plástica. Aquí se le muestra fuera de la burbuja en un traje especialmente construido para él por la NASA. (crédito: NASA Johnson Space Center)

Ejercicio\(\PageIndex{1}\)

¿Cuál es la causa fundamental de una inmunodeficiencia primaria?
Explicar por qué los pacientes con enfermedad granulomatosa crónica son especialmente susceptibles a infecciones bacterianas.
Explicar por qué los individuos con deficiencia selectiva de IgA son susceptibles a infecciones respiratorias y gastrointestinales.

Inmunodeficiencia Secundaria

Una inmunodeficiencia secundaria se produce como resultado de un deterioro adquirido de la función de las células B, las células T, o ambas. Las inmunodeficiencias secundarias pueden ser causadas por:

Trastornos sistémicos como diabetes mellitus, desnutrición, hepatitis o infección por VIH
Tratamientos inmunosupresores como quimioterapia citotóxica, ablación de médula ósea antes del trasplante o radioterapia
Enfermedad crítica prolongada por infección, cirugía o trauma en pacientes muy jóvenes, ancianos u hospitalizados

A diferencia de las inmunodeficiencias primarias, que tienen una base genética, las inmunodeficiencias secundarias suelen ser reversibles si se resuelve la causa subyacente. Los pacientes con inmunodeficiencias secundarias desarrollan una mayor susceptibilidad a una infección benigna por patógenos oportunistas como Candida spp., P. jirovecii y Cryptosporidium.

La infección por VIH y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) asociado son las inmunodeficiencias secundarias más conocidas. El SIDA se caracteriza por una profunda linfopenia de células T CD4 (disminución de linfocitos). La disminución de las células T CD4 es el resultado de diversos mecanismos, entre ellos la piroptosis inducida por el VIH (un tipo de apoptosis que estimula una respuesta inflamatoria), el efecto citopático viral y la citotoxicidad para las células infectadas por el VIH.

La causa más común de inmunodeficiencia secundaria a nivel mundial es la desnutrición severa, que afecta tanto a la inmunidad innata como a la adaptativa. Se necesita más investigación e información sobre las causas más comunes de inmunodeficiencia secundaria; sin embargo, el número de nuevos descubrimientos en la investigación del SIDA supera con creces al de cualquier otra causa única de inmunodeficiencia secundaria. La investigación sobre el SIDA ha dado resultados extremadamente buenos en términos de descubrimientos y tratamientos; el aumento de la investigación sobre la causa más común de inmunodeficiencia, la desnutrición, probablemente sería igual de beneficioso.

Ejercicio\(\PageIndex{2}\)

¿Cuál es la causa más común de inmunodeficiencias secundarias?
Explique por qué las inmunodeficiencias secundarias a veces se pueden revertir.

Un hospedador inmunocomprometido

Benjamin, un paciente del sexo masculino de 50 años que ha estado recibiendo quimioterapia para tratar su leucemia mielógena crónica (LMC), una enfermedad caracterizada por una sobreproducción masiva de leucocitos mielocíticos malignos no funcionales, que desplazan a otros leucocitos sanos, es visto en el servicio de urgencias. Se queja de tos húmeda productiva, disnea y fatiga. Al examinarlo, su pulso es de 120 latidos por minuto (lpm) (rango normal es de 60—100 lpm) y débil, y su presión arterial es de 90/60 mm Hg (lo normal es de 120/80 mm Hg). Durante la auscultación, se puede escuchar un crujido distinto en sus pulmones mientras respira, y su nivel de pulso-oxímetro (una medida de saturación de oxígeno en sangre) es de 80% (lo normal es 95% — 100%). Tiene fiebre; su temperatura es de 38.9 °C (102 °F). Se obtienen cultivos de esputo y muestras de sangre y se envían al laboratorio, pero Benjamin entra en dificultad respiratoria y muere antes de que se puedan obtener los resultados.

La muerte de Benjamin fue el resultado de que una combinación de su sistema inmunológico se vio comprometido por su leucemia y su tratamiento de quimioterapia debilitando aún más su capacidad para montar una respuesta inmune. La LMC (y la leucemia en general) y la quimioterapia correspondiente provocan una disminución en el número de leucocitos capaces de funcionar normalmente, lo que lleva a la inmunodeficiencia secundaria. Esto aumenta el riesgo de infecciones oportunistas bacterianas, virales, protozoarias y fúngicas que podrían incluir Staphylococcus, enterovirus, Pneumocystis, Giardia o Candida. Los síntomas de Benjamin fueron sugestivos de neumonía bacteriana, pero su leucemia y quimioterapia probablemente se complicaron y contribuyeron a la gravedad de la neumonía, resultando en su muerte. Debido a que su leucemia estaba sobreproduciendo ciertos glóbulos blancos, y esos glóbulos blancos sobreproducidos eran en gran parte infuncionales o anormales en su función, no tenía los glóbulos sanguíneos del sistema inmunitario adecuados para ayudarlo a combatir la infección.

La tabla\(\PageIndex{1}\) resume las inmunodeficiencias primarias y secundarias, sus efectos sobre la función inmune y los resultados típicos.
Enfermedad		Efecto sobre la función inmune	Resultados
Inmunodeficiencias primarias	Enfermedad granulomatosa crónica	Deterioro de la muerte de bacterias dentro del fagolisosoma de neutrófilos y macrófagos	Infecciones crónicas y granulomas
	Deficiencia selectiva de IgA	Incapacidad para producir IgA secretora	Predisposición a infecciones pulmonares y gastrointestinales
	Enfermedad de inmunodeficiencia combinada grave (SCID)	Respuestas inmunitarias humorales y celulares deficientes	Desarrollo temprano de infecciones oportunistas graves y potencialmente mortales
	Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X	Diferenciación defectuosa de células B y ausencia de anticuerpos específicos	Infecciones recurrentes casi exclusivamente por patógenos que causan infecciones piógenas
Inmunodeficiencias secundarias	Terapias inmunosupresoras (por ejemplo, quimioterapia, radioterapia)	Respuestas inmunitarias humorales y/o celulares alteradas	Infecciones oportunistas, cánceres raros
	Desnutrición	Respuestas inmunitarias humorales y/o celulares alteradas	Infecciones oportunistas, cánceres raros
	Infección viral (p. ej., VIH)	Respuestas inmunitarias mediadas por células alteradas debido a linfopenia de células T CD4	Infecciones oportunistas, cánceres raros

Conceptos clave y resumen

Las inmunodeficiencias primarias son causadas por anomalías genéticas; las inmunodeficiencias secundarias se adquieren a través de enfermedades, dieta o exposiciones ambientales.
Las inmunodeficiencias primarias pueden ser el resultado de fallas en la destrucción de fagocitos de la inmunidad innata, o deterioro de las células T y las células B.
Las inmunodeficiencias primarias incluyen enfermedad granulomatosa crónica, agammaglobulinemia ligada al cromosoma X, deficiencia selectiva de IgA y enfermedad grave de inmunodeficiencia combinada.
Las inmunodeficiencias secundarias son el resultado de defectos inducidos ambientalmente en células B y/o células T.
Las causas de inmunodeficiencias secundarias incluyen desnutrición, infección viral, diabetes, infecciones prolongadas y exposición química o radiación.