14.5: Manejo de retiros/desintoxicación
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El manejo del abstinencia, también llamado desintoxicación, incluye intervenciones dirigidas a manejar los síntomas físicos y emocionales que ocurren después de que una persona deja de consumir repentinamente una sustancia psicoactiva. Los síntomas de abstinencia varían en intensidad y duración según la (s) sustancia (s) utilizada (s), la duración y cantidad de uso, y la salud general del individuo. Algunas sustancias, como los opioides, los sedantes y los tranquilizantes, producen importantes efectos de abstinencia física, especialmente si se han utilizado en combinación con el consumo excesivo de alcohol. El cese rápido o no controlado de estas sustancias puede resultar en un curso de abstinencia más largo de lo esperado con convulsiones y otras complicaciones de salud.
La evaluación y el tratamiento de la abstinencia de alcohol y los síntomas de abstinencia de opioides se discutirán más a fondo en
Retirada de alcohol
Se estima que la prevalencia del trastorno por consumo de alcohol es del 40 por ciento entre los clientes hospitalizados. Aproximadamente la mitad de los clientes con trastorno por consumo de alcohol experimentan abstinencia de alcohol cuando reducen o dejan de beber, y hasta el 20 por ciento experimentan manifestaciones graves como alucinaciones, convulsiones y delirium tremens. [2] La abstinencia grave de alcohol se considera una emergencia médica que se maneja mejor en una unidad de cuidados intensivos.
Los síntomas de abstinencia temprana o leve del alcohol incluyen ansiedad, agitación menor, inquietud, insomnio, temblor, diaforesis, palpitaciones, dolor de cabeza y antojo de alcohol. Los clientes suelen experimentar pérdida de apetito, náuseas, vómitos y diarrea. Su riesgo de caídas suele aumentar cuando intentan ir sin ayuda al baño con estos síntomas gastrointestinales. Los signos físicos incluyen taquicardia sinusal, hipertensión sistólica, reflejos hiperactivos y temblor. Sin tratamiento, los síntomas de abstinencia leve de alcohol generalmente comienzan dentro de las 6 a 36 horas posteriores a la última bebida y se resuelven dentro de uno a dos días. [3]
Algunos clientes desarrollan síntomas de abstinencia moderados a graves que pueden durar hasta seis días, como alucinaciones de abstinencia, convulsiones o delirium tremens:
- Las alucinaciones suelen ocurrir dentro de las 12 a 48 horas después de la última bebida. Por lo general, son visuales y comúnmente implican ver insectos o animales en la habitación, aunque también pueden ocurrir fenómenos auditivos y táctiles. [4]
- Las convulsiones relacionadas con la abstinencia de alcohol pueden ocurrir dentro de las 6 a 48 horas posteriores a la última bebida. Los factores de riesgo para las convulsiones incluyen la abstinencia concurrente de benzodiazepinas u otros medicamentos sedantes-hipnóticos. [5]
- El delirium tremens (DT) es una alteración fluctuante de atención y cognición de inicio rápido que a veces se asocia con alucinaciones. En su manifestación más severa, las DT se acompañan de agitación y signos de hiperactividad autonómica extrema, incluyendo fiebre, taquicardia severa, hipertensión y sudores empapadores. Los DTs suelen comenzar entre 48 y 96 horas después del último trago del cliente. Las tasas de mortalidad por delirio de abstinencia han sido históricamente tan altas como 20 por ciento, pero con un manejo médico adecuado, la tasa de mortalidad se encuentra entre 1 y 4 por ciento. La muerte se atribuye a complicaciones cardiovasculares, hipertermia, aspiración y trastornos graves de líquidos y electrolitos. [6]
Escala de Evaluación de Retiro para Alcohol del Instituto Clínico (CIWA-AR)
La Escala de Evaluación del Retiro del Alcohol del Instituto Clínico (CIWA-AR) es la escala más utilizada para determinar la necesidad de un manejo de abstinencia supervisado médicamente. Se usa en una amplia variedad de entornos, incluyendo unidades ambulatorias, de emergencia, psiquiátricas y médico-quirúrgicas generales cuando existe una preocupación clínica con respecto a la abstinencia de alcohol de un cliente.
La escala CIWA-AR se utiliza típicamente en asociación con un protocolo que contiene medicamentos para guiar el tratamiento desencadenado por síntomas. Los clientes con un trastorno por consumo de alcohol que tienen un puntaje CIWA-AR de menos de 10 generalmente no requieren manejo médico. [7]
Hay diez preguntas sobre el CIWA-AR relacionadas con náuseas/vómitos, temblores, sudores paroxísticos, ansiedad, agitación, alteraciones táctiles, alteraciones auditivas, alteraciones visuales, cefalea y nivel de orientación. Las preguntas se califican de 0 a 7, excepto para la orientación que se califica de 0 a 4. Consulta la escala Ciwa-ar completa en el siguiente cuadro.
Ver el CIWA-AR en el sitio web de referencia médica de MDCalc.
Tratamiento de la abstinencia de alcohol
Las benzodiazepinas se utilizan para tratar la agitación psicomotora que experimentan la mayoría de los pacientes durante la abstinencia de alcohol y prevenir la progresión de síntomas menores a síntomas severos de convulsiones, alucinaciones o delirium tremens. El diazepam (Valium), el lorazepam (Ativan) y el clordiazepóxido (Librium) se utilizan con mayor frecuencia para tratar o prevenir los síntomas de abstinencia de alcohol. [8]
Revisar información sobre las benzodiazepinas en la sección “Medicamentos Antiansiedad” del capítulo “Medicamentos Psicotrópicos”.Los anticonvulsivos se pueden usar simultáneamente o en lugar de benzodiazepinas. Los anticonvulsivos disminuyen la probabilidad de crisis por abstinencia.
Revisar información sobre anticonvulsivos en la sección “Tratamientos para los Trastornos Bipolares” del capítulo “Trastornos bipolares”.El consumo crónico de alcohol se asocia con el agotamiento de tiamina y magnesio. Los clientes que reciben tratamiento de abstinencia de alcohol generalmente reciben tiamina intravenosa, junto con dextrosa, para prevenir la encefalopatía de Wernicke. La encefalopatía de Wernicke es una afección neurológica aguda, potencialmente mortal, caracterizada por nistagmo, ataxia y confusión causada por deficiencia de tiamina (B1) asociada con trastorno por consumo de alcohol. [9] Si no se trata, la encefalopatía de Wernicke puede progresar al síndrome de Korsakoff, un trastorno crónico e irreversible de la memoria resultante de la deficiencia de tiamina. [10] El tratamiento de otras deficiencias electrolíticas puede incluirse durante el tratamiento de abstinencia de alcohol.
Retiro de opioides
La abstinencia de opioides supervisada médicamente, también conocida como desintoxicación, implica administrar medicamentos para reducir la gravedad de los síntomas de abstinencia que ocurren cuando un cliente dependiente de opioides deja de usar opioides. Sin embargo, la abstinencia supervisada por sí sola generalmente no resulta en una abstinencia sostenida de opioides, ni aborda las razones por las que el cliente se volvió dependiente de los opioides. [11]
Los clientes pueden someterse a desintoxicación por varias razones [12]:
- Iniciando el proceso para “limpiarse y mantenerse limpio” de los opioides. Algunos clientes pueden dar seguimiento con tratamiento hospitalario o ambulatorio después de completar el proceso de desintoxicación.
- Tratar los síntomas de abstinencia cuando un cliente dependiente de opioides o heroína es hospitalizado y carece de acceso a la sustancia mal utilizada.
- Comenzando el primer paso en el tratamiento del trastorno por consumo de opioides y la transición a un tratamiento asistido por medicamentos como el tratamiento con metadona o suboxona.
- Establecer un estado de abstinencia sin síntomas de abstinencia requeridos para el entorno o estado del cliente (por ejemplo, encarcelamiento, libertad condicional o un programa residencial libre de drogas).
Escala clínica de abstinencia de opiáceos
La escala clínica de abstinencia de opiáceos (VACAS) se utiliza tanto en entornos hospitalarios como ambulatorios para el monitoreo de los síntomas de abstinencia durante la desintoxicación de opiáceos. Se puede administrar en serie para rastrear los cambios en la gravedad de los síntomas de abstinencia a lo largo del tiempo o en respuesta al tratamiento. [13]
Los síntomas de abstinencia de opioides incluyen antojo de drogas, ansiedad, inquietud, angustia gastrointestinal, diaforesis y taquicardia. VACAS califica la severidad de 11 signos y síntomas de abstinencia de opioides en una escala de 0 a 5, como se describe en el siguiente cuadro.
Ver las VACAS en el sitio web de referencia médica de MedCalc.
Tratamiento de abstinencia de opioides
Un ambiente tranquilo y tranquilo con personal de apoyo y tranquilidad es fundamental para ayudar a los clientes a superar la mayoría de los síntomas de abstinencia aguda de opioides y puede disminuir la necesidad de intervenciones farmacológicas. Los clientes que tienen diarrea asociada, vómitos o sudoración deben ser monitoreados para detectar deshidratación y mantener los niveles de líquidos con fluidos orales y/o intravenosos. [14]
Los medicamentos utilizados para tratar los síntomas de abstinencia incluyen agonistas opioides como la buprenorfina y la metadona, así como los agonistas alfa-2 adrenérgicos como la clonidina y la lofexidina. Se pueden recetar otros medicamentos para tratar síntomas específicos. [15]
Buprenorfina
La buprenorfina es un tratamiento eficaz para los síntomas de abstinencia de opioides. Una desventaja de la buprenorfina es que puede empeorar los síntomas de abstinencia de opioides si no se administra con cuidado. Para evitar esta situación, el cliente debe estar en un estado de abstinencia leve a moderada antes de recibir su primera dosis de buprenorfina (es decir, tener una puntuación de VACAS mayor a 10). La primera dosis de buprenorfina suele ser de 2 a 4 mg sublingualmente. [16]
La buprenorfina puede causar depresión respiratoria. Los efectos secundarios comunes incluyen sedación, dolor de cabeza, náuseas, estreñimiento e insomnio. [17]
Buprenorfina/Naloxona
El medicamento combinado buprenorfina/naloxona (Suboxone) se utiliza para la desintoxicación, así como para el mantenimiento de la abstinencia de opioides. Se puede usar en entornos ambulatorios como bloqueante de opioides. [18]
Metadona
La metadona es un opioide sintético de acción prolongada que reduce el deseo de opioides y los síntomas de abstinencia al bloquear el efecto de los opioides. Por lo general, se prescribe de una de dos maneras [19]:
- Terapia de Sustitución: La metadona se prescribe para reemplazar el uso de un opioide y luego se estrecha gradualmente para prevenir síntomas de abstinencia graves.
- Terapia de Mantenimiento: Se prescribe a largo plazo como un componente de un plan integral de tratamiento asistido por medicamentos para el trastorno por uso de opioides. Con asesoramiento y otras terapias conductuales, la metadona ayuda a las personas a lograr y mantener la recuperación y llevar vidas activas y significativas.
A diferencia de la buprenorfina, la metadona no induce síntomas de abstinencia cuando se administra a un cliente con opioides en su sistema porque tiene un efecto aditivo sobre los opioides que ya están presentes. [20]
Una dosis típica de metadona en el Día 1 del tratamiento de abstinencia varía de 10 a 20 mg por vía oral. Las inyecciones solo se recomiendan para clientes que no pueden tomar medicamentos orales. La dosificación se titula para controlar los síntomas de abstinencia y evitar la sobresedación y el deterioro motor. Los efectos secundarios comunes de la metadona incluyen estreñimiento, somnolencia leve, exceso de sudoración, edema periférico y disfunción eréctil. [21]
Debido a su larga vida media, los clientes están en riesgo de sobredosis si la dosis se titula demasiado rápido o su dosis inicial es demasiado alta para su nivel de tolerancia a los opioides. La sobredosis con metadona puede ser letal por arritmia o depresión respiratoria. Se trata con naloxona con dosis repetidas según sea necesario y rápida transferencia a una unidad médica. [22]
Agonistas alfa-2 adrenérgicos
Los agonistas alfa-2 adrenérgicos, incluyendo clonidina y lofexidina, disminuyen muchos síntomas de abstinencia de opioides y alivian eficazmente los síntomas autonómicos de sudoración, diarrea, calambres intestinales, náuseas, ansiedad e irritabilidad. Son menos efectivos para los síntomas de mialgias, inquietud, insomnio y antojo. [23]
La clonidina puede tomarse por vía oral o administrarse a través de un parche de clonidina y cambiarse semanalmente. El alivio de los síntomas de abstinencia generalmente ocurre dentro de los 30 minutos posteriores a una dosis Sin embargo, los efectos secundarios comunes de la hipotensión y la sedación limitan el uso de estos medicamentos. Las contraindicaciones para los agonistas adrenérgicos alfa-2 incluyen hipotensión, insuficiencia renal, inestabilidad cardíaca, embarazo y psicosis. Los antidepresivos tricíclicos deben suspenderse tres semanas antes de su uso. [24]
Medicamentos específicos para síntomas
Se recetan varios medicamentos para proporcionar alivio específico para los síntomas de abstinencia de opioides [25]:
- Ansiedad, irritabilidad, inquietud: difenhidramina, hidroxicina, lorazepam y clonazepam
- Calambres abdominales: diciclomina
- Diarrea: Bismuto y loperamida
- Náuseas/vómitos: Ondansetrón, proclorperazina y prometazina
- Insomnio: Trazodona, doxepina, mirtazapina, quetiapina y zolpidem
- Dolores musculares, articulares y cefaleas: ibuprofeno, acetaminofén, ketorolaco y naproxeno
- Espasmos musculares y piernas inquietas: Ciclobenzaprina, baclofeno, diazepam y metocarbamol
Los baños calientes, la rehidratación y el estiramiento suave también son útiles para aliviar los dolores musculares y los calambres. No se recomienda el uso de benzodiazepinas y zolpidem en pacientes que reciben tratamiento con metadona o buprenorfina a menos que estén bajo estrecha supervisión médica debido al riesgo de sobresedación. [26]
Síndrome de abstinencia de benzodiazepinas
El rápido reconocimiento y tratamiento de la abstinencia de benzodiazepinas es crítico porque puede poner en peligro la vida. Los signos y síntomas de abstinencia de benzodiazepinas incluyen temblores, ansiedad, malestar general, alteraciones perceptuales, psicosis, convulsiones e inestabilidad autonómica. La abstinencia se trata con una benzodiazepina de acción prolongada (como el diazepam) y se titula para prevenir los síntomas de abstinencia sin causar sedación excesiva o depresión respiratoria. Luego, la dosis se reduce gradualmente a lo largo de un período de meses. [27]
Tratamiento después de la abstinencia
El manejo de la abstinencia es altamente efectivo para prevenir consecuencias médicas inmediatas y graves asociadas con la interrupción del consumo de sustancias, pero por sí mismo, no es un tratamiento efectivo para ningún trastorno por consumo de sustancias. Se considera estabilización, es decir, el cliente es asistido a través de un periodo de desintoxicación aguda y abstinencia para ser médicamente estable y libre de sustancias. La estabilización a menudo prepara al individuo para el tratamiento. Se considera un primer paso hacia la recuperación, similar al manejo agudo de un coma diabético como primer paso hacia el manejo de la enfermedad subyacente de la diabetes. De igual manera, la estabilización aguda y el manejo de abstinencia son más efectivos cuando son seguidos por tratamientos basados en evidencia y servicios de recuperación. [28]
Desafortunadamente, muchas personas que reciben manejo de retiros no se dedican al tratamiento. Los estudios han encontrado que la mitad a tres cuartas partes de las personas con trastornos por consumo de sustancias que reciben servicios de manejo de abstinencia no ingresan al tratamiento Una de las consecuencias más graves cuando los individuos no inician la atención continua después del manejo de abstinencia es la sobredosis. Debido a que el manejo de abstinencia reduce la tolerancia adquirida, quienes intentan reutilizar su sustancia anterior en la misma cantidad o frecuencia pueden sobredosis, especialmente aquellos con trastornos por consumo de opioides. [29]
En las secciones restantes de este capítulo se discutirán los trastornos y tratamientos por abuso de sustancias, así como las estrategias de prevención.
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- Este trabajo es un derivado de StatPearls por Vasan y Kumar y está licenciado bajo CC BY 4.0
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