6.1: Trastornos disociativos - Presentación clínica

Objetivos de aprendizaje

• Describir los trastornos disociativos.
• Describir cómo se presenta el trastorno de identidad disociativo.
• Describir cómo se presenta la amnesia disociativa.
• Describir cómo se presenta la despersonalización/desrealización.

Los trastornos disociativos son un grupo de trastornos caracterizados por síntomas de alteración y/o discontinuidad en la conciencia, la memoria, la identidad, la emoción, la representación corporal, la percepción, el control motor y el comportamiento (APA, 2022). Es probable que estos síntomas aparezcan después de un factor estresante significativo o años de estrés continuo (es decir, abuso; Maldonadao y Spiegel, 2014). Ocasionalmente, uno puede experimentar síntomas disociativos temporales por falta de sueño o ingestión de una sustancia; sin embargo, estos no calificarían como un trastorno disociativo debido a la falta de deterioro en el funcionamiento. Además, los individuos que sufren de trastorno de estrés agudo y TEPT a menudo experimentan síntomas disociativos, como amnesia, entumecimiento, flashbacks y despersonalización/desrealización. Sin embargo, debido al factor estresante identificable (y la falta de síntomas adicionales enumerados a continuación), cumplen con los criterios de diagnóstico para un trastorno de estrés en lugar de un trastorno disociativo.

Existen tres tipos principales de trastornos disociativos: el trastorno de identidad disociativo, la amnesia disociativa y el trastorno de despersonalización/desrealización.

Trastorno de identidad disociativo (DID)

El criterio diagnóstico clave para el trastorno de identidad disociativo es la presencia de dos o más estados de personalidad distintos o una experiencia de posesión (Criterios A). Qué tan abiertos o encubiertos son los estados de personalidad depende de la motivación psicológica, el nivel de estrés, el contexto cultural, la resiliencia emocional y los conflictos y dinámicas internos (APA, 2022), y el estrés severo o prolongado puede resultar en períodos sostenidos de confusión identificación/alteración. Aquellos que se presentan como poseídos por espíritus o demonios y para una pequeña proporción de casos sin forma de posesión, las identificaciones alternativas son fácilmente observables. Generalmente, sin embargo, las identidades en el trastorno de identidad disociativo no posesionista no se muestran de manera abierta o solo se muestran sutilmente y cuando lo están, es solo en una minoría de individuos y se manifiesta como diferentes nombres, peinados, escritos a mano, armarios, acentos, etc. Si las identidades alternas son no observables, su presencia se identifica a través de alteraciones o discontinuidades repentinas en el sentido de sí mismo y sentido de agencia del individuo, así como amnesias disociativas recurrentes (ver el segundo criterio a continuación; APA, 2022).

El segundo criterio diagnóstico principal (Criterios B) para el trastorno de identidad disociativo es que debe haber una brecha en el recuerdo de eventos, información o trauma debido al cambio de personalidad. Estas brechas son más excesivas que el olvido típico que uno puede experimentar debido a la falta de atención. La amnesia disociativa se presenta como brechas en la memoria autobiográfica, lapsos en la memoria de habilidades bien aprendidas o eventos recientes, y descubrir posesiones de las que no hay recuerdo de poseer jamás, y puede involucrar eventos cotidianos y no solo eventos estresantes o traumáticos.

Cabe señalar que la mayoría de los estados de posesión que ocurren en todo el mundo son parte de una práctica cultural o religiosa ampliamente aceptada y no deben diagnosticarse como trastorno de identidad disociativo (Criterios D). Las identidades en forma de posesión en el trastorno de identidad disociativo se manifiestan con mayor frecuencia como un espíritu o ser sobrenatural tomando el control y el individuo hablando o actuando de una manera claramente diferente. Estas identidades se presentan de manera recurrente, son involuntarias y no deseadas, y causan angustia o deterioro significativo (Criterios C). El deterioro varía en adultos de mínimo (es decir, profesionales de alto funcionamiento) a profundo. Para las personas mínimamente afectadas, las funciones conyugales, familiares, relacionales y parentales tienen más probabilidades de verse afectadas por síntomas de trastorno de identidad disociativo que por su vida ocupacional y profesional.

Si bien las personalidades pueden presentarse en cualquier momento, generalmente hay una personalidad dominante o primaria que está presente la mayor parte del tiempo. A partir de ahí, un individuo puede tener varias subpersonalidades. Si bien es difícil identificar cuántas subpersonalidades puede tener un individuo a la vez, se cree que hay en promedio 15 subpersonalidades para las mujeres y 8 para los hombres (APA, 2000).

El cambio o cambio entre personalidades varía entre individuos y puede ir desde simplemente parecer quedarse dormido, hasta muy dramático, involucrando movimientos corporales excesivos, aunque para la mayoría, el cambio es sutil y puede ocurrir con solo cambios sutiles en la presentación abierta. Cuando es repentino e inesperado, el cambio generalmente se precipita por un factor estresante significativo, ya que la subpersonalidad mejor equipada para manejar el estresor actual se presentará. La relación entre subpersonalidades varía entre individuos, con algunos individuos reportando el conocimiento de otras subpersonalidades mientras que otros tienen una relación amnésica unidireccional con las subpersonalidades, lo que significa que no son conscientes de otras personalidades (Barlow & Chu, 2014). Estos individuos experimentarán episodios de “amnesia” cuando la personalidad primaria no esté presente.

Amnesia disociativa

La amnesia disociativa se identifica por la incapacidad de recordar información autobiográfica importante, generalmente de naturaleza traumática o estresante. A menudo consiste en amnesia selectiva para un evento o eventos específicos o amnesia generalizada para la identidad y la historia de vida. Este tipo de amnesia es diferente a lo que uno consideraría amnesia permanente en que la información se almacenó con éxito en la memoria pero no se puede recordar libremente. Se conceptualiza como posiblemente un déficit de recuperación de memoria reversible. Adicionalmente, los individuos que experimentan amnesia permanente suelen tener una causa neurobiológica, mientras que la amnesia disociativa no (APA, 2022).

Existen algunos tipos de amnesia dentro de la amnesia disociativa. La amnesia localizada, el tipo más común, es la incapacidad de recordar eventos durante un periodo específico. El período de tiempo dentro de un episodio de amnesia localizada puede variar, puede ser tan corto como el tiempo que rodea inmediatamente un evento traumático, a meses o años, si el evento traumático ocurre tanto tiempo (como se ve comúnmente en situaciones de abuso y combate). La amnesia selectiva es, en cierto sentido, un componente de la amnesia localizada en el sentido de que el individuo puede recordar algunos, pero no todos, de los detalles durante un periodo específico. Por ejemplo, un soldado puede experimentar amnesia disociativa durante el tiempo que estuvo desplegado, sin embargo, aún tiene algunos recuerdos de experiencias positivas como celebrar el Día de Acción de Gracias o la cena de Navidad con los miembros de su unidad. La amnesia sistematizada ocurre cuando un individuo no recuerda una categoría específica de información como no recordar una habitación específica en el hogar de su infancia.

Por el contrario, algunos individuos experimentan amnesia disociativa generalizada en la que tienen una pérdida completa de memoria durante la mayor parte o la totalidad de su historia de vida, incluyendo su propia identidad, conocimientos previos sobre el mundo y/o habilidades bien aprendidas. Los individuos que experimentan esta amnesia experimentan déficits tanto en el conocimiento semántico como procesal. Esto significa que los individuos no tienen conocimiento común de (es decir, no pueden identificar letras, colores, números) ni pueden dedicarse a habilidades aprendidas (es decir, mecanografiar zapatos, conducir un automóvil). Si bien la amnesia disociativa generalizada es extremadamente rara, también es extremadamente aterradora. El inicio es agudo, y el individuo a menudo se encuentra vagando en un estado de desorientación. Muchas veces, estos individuos son llevados a las salas de emergencia por las fuerzas del orden luego de una situación peligrosa como un individuo deambulando por una carretera transitada.

La angustia y el deterioro que sufren las personas con amnesia disociativa resultante de la traumatización infancia/adolescente varía. Algunos tienen problemas crónicos en su capacidad para formar y mantener apegos satisfactorios, mientras que otros tienen un gran éxito en su ocupación debido al exceso de trabajo compulsivo. Y finalmente, un subgrupo sustancial de los afectados por amnesia disociativa generalizada desarrollan un déficit de memoria autobiográfica crónica altamente deteriorante que no se mejora al reaprender su historia de vida, lo que resulta en un mal funcionamiento general en la mayoría de los dominios de la vida (APA, 2022).

Trastorno de despersonalización/desrealización

El trastorno de despersonalización/desrealización se categoriza por episodios recurrentes de despersonalización y/o desrealización. La despersonalización puede definirse como un sentimiento de irrealidad o desapego de uno mismo. Los individuos describen este sentimiento como una experiencia extracorporal donde eres un observador de tus pensamientos, sentimientos y ser físico. Además, algunos pacientes reportan sentirse como si carecieran de control del habla o motor, por lo que a veces se sienten como un robot. También se han reportado distorsiones del propio cuerpo físico, con diversas partes del cuerpo que aparecen agrandadas o encogidas. Emocionalmente, uno puede sentirse separado de sus sentimientos, careciendo de la capacidad de sentir emociones a pesar de saber que las tiene.

Los síntomas de desrealización incluyen sentimientos de irrealidad o desapego del mundo, ya sean individuos, objetos o su entorno. Por ejemplo, un individuo puede sentir que no está familiarizado con su entorno, aunque se encuentre en un lugar en el que ha estado muchas veces antes. Sentirse desconectado emocionalmente de amigos cercanos o familiares por quienes sienten fuertes sentimientos es otro síntoma común que se experimenta durante los episodios de desrealización. También se han reportado cambios sensoriales, como sentir que tu entorno está distorsionado, borroso o incluso artificial. También pueden producirse distorsiones de tiempo, distancia y tamaño/forma de los objetos.

Estos episodios pueden durar desde unas pocas horas hasta días, semanas o incluso meses. El inicio es generalmente repentino, y al igual que los otros trastornos disociativos, a menudo se desencadena por estrés intenso o trauma. Muchos individuos describen sentirse “locos” o “enloquecidos” y temen tener daño cerebral irreversible. Experimentan un sentido alterado del tiempo y pueden estar obsesionados acerca de si realmente existen.

Como se puede imaginar, el trastorno de despersonalización/desrealización puede causar angustia emocional significativa, así como deterioro en el funcionamiento diario de uno. El trastorno se asocia con mayor morbilidad y deterioro ocurre tanto en el ámbito interpersonal como ocupacional debido a “... la hipoemotividad con los demás, dificultad subjetiva para enfocar y retener información, y un sentido general de desconexión de la vida” (APA, 2022).

Principales conclusiones

Debiste haber aprendido lo siguiente en esta sección:

• Los trastornos disociativos se caracterizan por la alteración de la conciencia, la memoria, la identidad, la emoción, la percepción, el control motor o el comportamiento. Incluyen el trastorno de identidad disociativo, la amnesia disociativa y el trastorno de despersonalización/desrealización.
• El trastorno de identidad disociativo es la presencia de dos o más estados de personalidad distintos o una experiencia de posesión.
• La amnesia disociativa se caracteriza por la incapacidad de recordar información autobiográfica importante, ya sea durante un periodo específico (localizado) o toda la vida (generalizada).
• El trastorno de despersonalización/desrealización incluye un sentimiento de irrealidad o desapego de uno mismo (despersonalización) y sentimientos de irrealidad o desapego del mundo (desrealización).

Preguntas de revisión

1. Identificar los criterios diagnósticos para cada uno de los tres trastornos disociativos. ¿Cómo son similares? ¿En qué se diferencian?
2. ¿Cuáles son los tipos de amnesia dentro de la amnesia disociativa?
3. ¿Cuál es la diferencia entre la despersonalización y la desrealización?