14.3: Trastornos Neurocognitivos - Etiología

Objetivos de aprendizaje

• Definir degenerativo.
• Describir los síntomas y causas de la enfermedad de Alzheimer.
• Describir los síntomas y causas de la lesión cerebral traumática (TBI).
• Describir los síntomas y causas de los trastornos vasculares.
• Describir los síntomas y las causas de las ENT mayores o leves inducidas por sustancias/medicamentos.
• Describir los síntomas y causas de la demencia con cuerpos de Lewy.
• Describir los síntomas y causas de la ENT frontotemporal.
• Describir los síntomas y causas de la enfermedad de Parkinson.
• Describir los síntomas y las causas de la enfermedad de Huntington.
• Describir los síntomas y causas de la infección por VIH.

Los trastornos neurocognitivos ocurren debido a una amplia variedad de afecciones médicas o lesiones en el cerebro. Por lo tanto, esta sección se centrará en una breve descripción de las nueve etiologías diferentes de los trastornos neurocognitivos según el DSM-5-TR (APA, 2022). Como verás, la mayoría de estos trastornos neurocognitivos son a la vez degenerativos, es decir, los síntomas y los déficits cognitivos empeoran con el tiempo, así como relacionados con una condición médica o enfermedad.

Según el DSM-5-TR (APA, 2022), un individuo cumplirá con los criterios diagnósticos para el trastorno neurocognitivo leve o mayor como se indicó anteriormente. Para especificar el tipo de trastorno neurocognitivo, se deben cumplir criterios diagnósticos adicionales específicos de uno de los siguientes subtipos.

Enfermedad de Alzheimer

La enfermedad de Alzheimer es el trastorno neurodegenerativo más prevalente. Si bien el síntoma principal de la enfermedad de Alzheimer es la progresión gradual del deterioro en la cognición, también es importante identificar evidencia concreta de deterioro cognitivo. Esto se puede hacer de una de dos maneras: a través de pruebas genéticas del individuo o antecedentes familiares documentados de la enfermedad, o, a través de evidencias claras de deterioro cognitivo a lo largo del tiempo mediante evaluaciones neuropsicológicas estandarizadas repetidas (APA, 2022). Es crucial identificar estos marcadores para hacer el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer ya que algunos individuos presentan deterioro de la memoria pero eventualmente muestran una reversión de los síntomas; este no es el caso de los individuos con enfermedad de Alzheimer.

14.3.1.1. Causas de la enfermedad de Alzheimer. Las autopsias de individuos diagnosticados con la enfermedad de Alzheimer identifican dos estructuras cerebrales anormales: placas beta-amiloides y enredos neurofibrilares, ambos responsables de la muerte neuronal, inflamación y pérdida de conexiones celulares (Lazarov, Mattson, Peterson, Pimplika , & van Praag, 2010). Se cree que las placas beta-amiloides, grandes haces de placa que se desarrollan entre las neuronas, aparecen antes del desarrollo de los síntomas de demencia. A medida que estos haces de placas aumentan de tamaño y número, los síntomas cognitivos y el deterioro del funcionamiento diario se hacen evidentes para los familiares cercanos. Se cree que los enredos neurofibrilares aparecen después del inicio de los síntomas de demencia y se encuentran dentro de las células, afectando la proteína que ayuda a transportar nutrientes en las células sanas. Tanto las placas beta-amiloides como los enredos neurofibrilares impactan la salud de las neuronas dentro del hipocampo, la amígdala y la corteza cerebral, áreas asociadas con la memoria y la cognición (Spires-Jones & Hyman, 2014).

Los investigadores han identificado influencias genéticas y ambientales adicionales en el desarrollo del trastorno de Alzheimer. Genéticamente, el gen de la apolipoproteína E (apoE) que ayuda a eliminar los subproductos beta-amiloides del cerebro, ha sido implicado en el desarrollo del trastorno de Alzheimer. Una de las tres variantes de este gen, el alelo e4, parece reducir la producción de ApoE, aumentando así el número de placas beta-amiloides dentro del cerebro. Sin embargo, no todos los individuos con el alelo e4 desarrollan la enfermedad de Alzheimer; por lo tanto, esta explicación puede explicar mejor una vulnerabilidad a la enfermedad de Alzheimer frente a la causa de la enfermedad.

Diversas regiones cerebrales también han sido implicadas en el desarrollo de la enfermedad de Alzheimer. Más específicamente, las neuronas que se encogen o mueren dentro del hipotálamo, tálamo y locus cerúleo se han relacionado con la disminución de la cognición (Selkoe, 2011, 1992). Las neuronas secretoras de acetilcolina dentro del prosencéfalo basal también parecen encogerse o mueren, lo que contribuye a los síntomas de la enfermedad de Alzheimer (Hsu et al., 2015).

Las toxinas ambientales como los altos niveles de zinc y plomo también pueden contribuir al desarrollo de la enfermedad de Alzheimer. Más precisamente, el zinc se ha relacionado con la aglomeración de proteínas beta-amiloides en todo el cerebro. Aunque el plomo se ha ido eliminando en gran medida las toxinas ambientales debido a consecuencias negativas para la salud, los adultos mayores actuales estuvieron expuestos a estos niveles tóxicos de plomo en la gasolina y la pintura cuando eran niños pequeños. Se especula que el plomo y otros contaminantes pueden afectar el funcionamiento cognitivo en adultos mayores (Richardson et al., 2014).

14.3.1.2. Inicio de la enfermedad de Alzheimer. La enfermedad de Alzheimer se define por el inicio de los síntomas. La enfermedad de Alzheimer de inicio temprano ocurre antes de los 65 años. Si bien solo un pequeño porcentaje de los individuos experimentan la aparición temprana de la enfermedad, aquellos que sí experimentan progresión temprana de la enfermedad parecen tener una afección más influenciada genéticamente y una mayor tasa de miembros de la familia con la enfermedad.

La enfermedad de Alzheimer de inicio tardío ocurre después de los 65 años y tiene menos influencia familiar. Este inicio parece ocurrir debido a una combinación de factores biológicos, ambientales y de estilo de vida (Chin-Chan, Navarro-Yepes, & Quintanilla-Vega, 2015). Casi el 30% de los individuos dentro de esta clase de diagnóstico tienen el gen apoE que no logra eliminar las proteínas beta-amiloides de diversas estructuras cerebrales. Se cree que la combinación de la presencia de este gen junto con las toxinas ambientales y las elecciones de estilo de vida (es decir, más estrés) impactan en el desarrollo de la enfermedad de Alzheimer.

Lesión Cerebral Traumática (TBI)

Las IBT ocurren cuando un individuo experimenta un trauma significativo o daño en la cabeza. El trastorno neurocognitivo por TBI se diagnostica cuando se observa deterioro cognitivo persistente inmediatamente después de la lesión craneal, junto con uno o más de los siguientes síntomas: pérdida del conocimiento, amnesia postraumática, desorientación y confusión, o deterioro neurológico (APA, 2022).

La presentación de los síntomas varía entre los individuos y depende en gran medida de la ubicación de la lesión y de la intensidad del trauma. Además, los efectos de un TBI pueden ser temporales o permanentes. Los síntomas generalmente van desde dolores de cabeza, desorientación, confusión, irritabilidad, fatiga, mala concentración y cambios emocionales y de comportamiento. Las lesiones más graves pueden resultar en síntomas neurológicos más significativos como convulsiones, parálisis y alteraciones visuales.

Las ENT mayores o leves debidas a TBI pueden ser comórbidas con trastornos depresivos, de ansiedad o de personalidad específicos o no especificados y TEPT. Las tasas de ideación suicida son tan altas como 10% con tasas de intento de suicidio rondando 0.8% a 1.7% (APA, 2022).

El tipo más común de TBI es una conmoción cerebral. Una conmoción cerebral ocurre cuando hay un golpe significativo en la cabeza, seguido de cambios en el funcionamiento cerebral. A menudo causa desorientación inmediata o pérdida del conocimiento, junto con dolores de cabeza, mareos, náuseas y sensibilidad a la luz (Alla, Sullivan, & McCrory, 2012). Si bien los síntomas de una conmoción cerebral suelen ser temporales, puede haber daños más permanentes debido a las conmociones cerebrales repetidas, particularmente si están cerca en el tiempo. Los medios de comunicación han llamado considerable atención sobre esto con las recientes discusiones sobre la encefalopatía traumática crónica (CTE) que es una condición progresiva y degenerativa debido a un traumatismo craneoencefálico repetido. Los CTE se ven con mayor frecuencia en atletas (es decir, futbolistas) y personal militar (Baugh et al., 2012). Además de los síntomas neurológicos, se han observado síntomas psicológicos como depresión y mal control de los impulsos en individuos con CTE. Estos individuos también parecen estar en mayor riesgo de desarrollar demencia (McKee et al., 2013).

Trastornos Vasculares

Los trastornos neurocognitivos debidos a trastornos vasculares pueden ocurrir a partir de un evento de una sola vez, como un accidente cerebrovascular o interrupciones sutiles continuas del flujo sanguíneo dentro del cerebro (APA, 2022). La aparición de estos trastornos vasculares en general comienza con la aterosclerosis, o la obstrucción de las arterias debido a una acumulación de placa. La placa se acumula con el tiempo, lo que finalmente hace que la arteria se estreche, reduciendo así la cantidad de sangre capaz de pasar a otras partes del cuerpo. Cuando estas arterias dentro del cerebro se obstruyen por completo, se produce un derrame cerebral. La falta de flujo sanguíneo durante un accidente cerebrovascular provoca la muerte de las neuronas y la pérdida de la función cerebral. Hay dos tipos de accidentes cerebrovasculares: un accidente cerebrovascular hemorrágico que ocurre cuando un vaso sanguíneo estalla dentro del cerebro y un accidente cerebrovascular isquémico, que es cuando un coágulo de sangre bloquea el flujo sanguíneo en una arteria dentro del cerebro (American Stroke Association, 2017).

Si bien los accidentes cerebrovasculares pueden ocurrir a cualquier edad, la mayoría de los accidentes cerebrovasculares ocurren después de los 65 años (Hall, Levant, & DeFrances, 2012). Una amplia gama de cambios cognitivos, conductuales y emocionales ocurren después de un accidente cerebrovascular. Los síntomas generalmente dependen de la ubicación del accidente cerebrovascular dentro del cerebro así como de la extensividad del daño a esas regiones cerebrales (Poels et al., 2012). Por ejemplo, los accidentes cerebrovasculares que ocurren en el lado izquierdo del cerebro tienden a causar problemas con el habla y el lenguaje, así como el movimiento físico en el lado derecho del cuerpo; mientras que los accidentes cerebrovasculares que ocurren en el lado derecho del cerebro tienden a causar problemas de impulsividad y deterioro del juicio, pérdida de memoria a término, y movimiento físico en el lado izquierdo del cuerpo (Hedna et al., 2013).

Después de la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad vascular es la segunda causa más común de ENT y las estimaciones de prevalencia poblacional son 0.98% para las edades de 71-79 años, 4.09% para individuos de 80-89 años y 6.19% para las personas de 90 años en adelante. Dentro de los tres meses de un derrame cerebral, el 20%-30% de las personas son diagnosticadas con demencia. Por último, el ictus es más común en hombres hasta los 65 años y después de eso, cambia a mujeres. La enfermedad vascular es frecuentemente comórbida con ENT mayores o leves debido a la enfermedad de Alzheimer y depresión.

NCD mayor o leve inducida por sustancias/medicamentos

Se producen cambios cognitivos significativos debido al abuso repetitivo de drogas y alcohol. El delirio se puede observar en individuos con intoxicación extrema por sustancias, abstinencia, o incluso cuando se han utilizado múltiples sustancias dentro de un período cercano (APA, 2022). Si bien los síntomas del delirio suelen ser transitorios durante estos estados, el deterioro neurocognitivo leve debido al abuso de sustancias pesadas puede permanecer hasta que se observe un período significativo de abstinencia (Stavro, Pelletier, & Potvin, 2013).

Demencia con Cuerpos de Lewy

Los síntomas asociados con el trastorno neurocognitivo debido a cuerpos de Lewy incluyen fluctuaciones significativas en la atención y el estado de alerta; alucinaciones visuales recurrentes; movilidad alterada; y alteraciones del sueño como el trastorno del comportamiento del sueño por movimientos oculares rápidos (APA, 2022). Si bien la trayectoria de la enfermedad se desarrolla más rápidamente que la enfermedad de Alzheimer, el período de supervivencia es similar en que la mayoría de los individuos no sobreviven más de ocho años después del diagnóstico (Lewy Body Dementia Association, 2017).

Los cuerpos de Lewy son células cerebrales irregulares que resultan de la acumulación de proteínas anormales en los núcleos de las neuronas. Estas células cerebrales agotan la corteza de la acetilcolina, lo que provoca los síntomas conductuales y cognitivos observados tanto en la demencia con cuerpos de Lewy como en la enfermedad de Parkinson. Los síntomas motores observados en ambos trastornos ocurren por el agotamiento de la dopamina por las células nerviosas del cuerpo de Lewy que se acumulan en el tronco encefálico.

NCD frontotemporal mayor o leve

Las ENT frontotemporales provocan “desarrollo progresivo de cambio conductual y de personalidad y/o deterioro del lenguaje” (APA, 2022, pág. 696). Para la variante conductual, los individuos muestran al menos tres de los siguientes: desinhibición conductual, apatía o inercia, pérdida de simpatía o empatía, comportamiento conservante o compulsivo, o hiperoralidad y cambios dietéticos. Para la variante del lenguaje, muestran una disminución prominente en la capacidad del lenguaje (es decir, producción del habla, búsqueda de palabras, denominación de objetos, gramática o comprensión de palabras). Existe un relativo ahorro de aprendizaje y memoria y funcionamiento perceptual-motor. Los individuos con ENT frontotemporal se presentan comúnmente en sus 50 años, aunque la edad de inicio tiene un rango de edad de 20 a 80 años. La mediana de supervivencia es de 6-11 años después del inicio de los síntomas y 3-4 años después del diagnóstico (APA, 2022).

Enfermedad de Parkinson

La conciencia de la enfermedad de Parkinson ha aumentado en los últimos años debido en gran parte al diagnóstico precoz de Michael J. Fox en 1991. Afecta aproximadamente a 630,000 individuos (Kowal, Dall, Chakrabarti, Storm, & Jain, 2013). Si bien muchos son conscientes de los temblores de manos, brazos, piernas y cara, los otros tres síntomas principales de la enfermedad de Parkinson son la rigidez de las extremidades y el tronco; lentitud para iniciar el movimiento; y postura caída o equilibrio y coordinación alterados (Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidente Cerebrovascular, 2017). Estos síntomas motores generalmente se presentan al menos un año antes del inicio del deterioro cognitivo, aunque la gravedad y progresión de los síntomas varían significativamente de persona a persona.

El inicio de la enfermedad de Parkinson suele ser de 50 a 89 años. Las ENT leves se desarrollan temprano en el curso de la enfermedad de Parkinson, mientras que las ENT mayores no ocurren hasta que los individuos son mucho mayores. La prevalencia de la enfermedad de Parkinson en Estados Unidos aumenta con la edad y es más común en hombres que en mujeres. La enfermedad es comórbida con la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad cerebrovascular. La depresión, la psicosis, el trastorno de la conducta del sueño REM, la apatía y los síntomas motores pueden empeorar el deterioro funcional (APA, 2022).

Enfermedad de Huntington

La enfermedad de Huntington es un trastorno genético poco común que involucra movimiento involuntario, demencia progresiva e inestabilidad emocional. Debido a la naturaleza degenerativa del trastorno, hay una esperanza de vida acortada ya que la muerte suele ocurrir 15-20 años después del inicio de los síntomas (Clabough, 2013). Aunque los síntomas pueden presentarse en cualquier momento, la edad promedio de presentación de los síntomas es durante la edad adulta media (entre 35 y 45 años; APA, 2022). Los síntomas generalmente comienzan con el deterioro neurocognitivo, particularmente en la función ejecutiva, junto con cambios en el estado de ánimo y la personalidad. A medida que avanzan los síntomas, se presentan más síntomas físicos, como muecas faciales, dificultad para hablar y movimientos repetitivos. Debido a que no hay tratamiento para la enfermedad de Huntington, la gravedad de las deficiencias cognitivas y físicas conduce finalmente a una dependencia completa y a la necesidad de atención a tiempo completo. El suicidio es una de las principales causas de muerte en la enfermedad de Huntington (APA, 2022).

Infección por VIH

No mucha gente es consciente de que el deterioro cognitivo es a veces el primer síntoma del VIH no tratado. Si bien los síntomas varían entre los individuos, el procesamiento mental más lento, el deterioro de la función ejecutiva, los problemas con las tareas atencionales más exigentes y la dificultad para aprender nueva información se encuentran entre los signos tempranos más comunes (APA, 2022). Cuando el VIH se activa en el cerebro, se producen alteraciones significativas de los procesos mentales, lo que lleva a un diagnóstico de trastorno neurocognitivo debido a la infección por VIH. También puede ocurrir un deterioro significativo debido a la inflamación relacionada con la infección por VIH en todo el sistema nervioso central.

Afortunadamente, las terapias antirretrovirales utilizadas en el tratamiento del VIH han sido efectivas para reducir y prevenir la aparición de alteraciones cognitivas graves; sin embargo, los cambios cerebrales relacionados con el VIH aún ocurren en casi la mitad de todos los pacientes que reciben medicamentos antirretrovirales. Existe la esperanza de que una vez que las terapias antirretrovirales puedan cruzar la barrera hematoencefálica en el sistema nervioso central, habrá una mejora significativa en la prevalencia del trastorno neurocognitivo relacionado con el VIH (Vassallo et al., 2014).

Principales conclusiones

Debiste haber aprendido lo siguiente en esta sección:

• La mayoría de los trastornos neurocognitivos son degenerativos, lo que significa que empeoran con
• La enfermedad de Alzheimer se caracteriza por la progresión gradual del deterioro en la cognición, así como la presencia de placas beta-amiloides y enredos neurofibrilares.
• Las TBI ocurren cuando un individuo experimenta un trauma significativo o daño en la cabeza siendo el tipo más común una conmoción cerebral.
• Los trastornos vasculares generalmente comienzan con aterosclerosis que conduce a un accidente cerebrovascular.
• Se producen cambios cognitivos significativos debido al abuso repetitivo de drogas y alcohol como el delirio.
• La demencia con cuerpos de Lewy se caracteriza por fluctuaciones significativas en la atención y el estado de alerta; alucinaciones visuales recurrentes; movilidad alterada y alteración del sueño.
• Las ENT frontotemporales provocan descensos progresivos en el lenguaje o el comportamiento debido a la degeneración en los lóbulos frontal y temporal del cerebro.
• La enfermedad de Parkinson se caracteriza por temblores de manos, brazos, piernas o cara; rigidez de las extremidades y el tronco; lentitud en iniciar el movimiento; y postura caída o alteración del equilibrio y coordinación.
• La enfermedad de Huntington implica movimiento involuntario, demencia progresiva e inestabilidad emocional.
• La infección por VIH comienza con un procesamiento mental más lento, deterioro de la función ejecutiva, problemas con tareas atencionales más exigentes y dificultad para aprender nueva información.

Preguntas de revisión

1. Definir degenerativo. ¿Qué trastornos discutidos en este módulo se consideran degenerativos?
2. Identificar las causas biológicas de la enfermedad de Alzheimer.
3. ¿Qué es un TBI?
4. ¿Cómo ocurren los trastornos vasculares?
5. ¿Qué son los cuerpos de Lewy? ¿En qué se diferencia la demencia con cuerpos de Lewy de la enfermedad de Alzheimer?
6. ¿Cuáles son los principales síntomas de la enfermedad de Parkinson? ¿Enfermedad de Huntington?