18.5: Evaluar el Tratamiento y la Prevención- ¿Qué Funciona?

Charles Stangor y Jennifer Walinga

Objetivos de aprendizaje

• Resumir las formas en que los científicos evalúan la efectividad de los enfoques psicológicos, conductuales y de servicio comunitario para prevenir y reducir los trastornos.
• Resumir qué tipos de terapia son más efectivos para qué trastornos.

Hemos visto que los psicólogos y otros profesionales emplean una variedad de tratamientos en sus intentos de reducir los resultados negativos de los trastornos psicológicos. Pero aún no hemos considerado la importante cuestión de si estos tratamientos son efectivos, y si lo son, qué enfoques son más efectivos para qué personas y para qué trastornos. Las respuestas empíricas precisas a estas preguntas son importantes ya que ayudan a los profesionales a enfocar sus esfuerzos en las técnicas que han demostrado ser más prometedoras y guiarán a las sociedades a medida que toman decisiones sobre cómo gastar dinero público para mejorar la calidad de vida de sus ciudadanos (Hunsley & Di Giulio, 2002).

Los psicólogos utilizan la investigación de resultados, es decir, estudios que evalúan la efectividad de los tratamientos médicos, para determinar la efectividad de diferentes terapias. Como se puede ver en la Figura 18.7, “Investigación de resultados”, en estos estudios la variable independiente es el tipo de tratamiento —por ejemplo, si fue psicológico o biológico en orientación o cuánto duró. En la mayoría de los casos, las características del cliente (por ejemplo, su género, edad, gravedad de la enfermedad e historias psicológicas previas) también se recolectan como variables de control. La medida dependiente es una valoración del beneficio recibido por el cliente. En algunos casos podríamos simplemente preguntarle al cliente si se siente mejor, y en otros casos podemos medir directamente el comportamiento: ¿Puede el cliente ahora subir al avión y tomar un vuelo? ¿El cliente ha permanecido fuera de detención juvenil?

Figura 18.7 Investigación de resultados. El diseño de un estudio de resultados incluye una medida dependiente del beneficio recibido por el cliente, según lo predicho por variables independientes que incluyen el tipo de tratamiento y las características del individuo. [Descripción larga]

En todos los casos, los científicos que evalúan la terapia deben tener en cuenta el potencial de que otros efectos más que el tratamiento en sí podrían ser importantes, que algunos tratamientos que parecen efectivos podrían no serlo, y que algunos tratamientos podrían ser realmente dañinos, al menos en el sentido de que se gasta dinero y tiempo en programas o medicamentos que no funcionan.

Una amenaza para la validez de los estudios de investigación de resultados es la mejora natural, la posibilidad de que las personas puedan mejorar con el tiempo, incluso sin tratamiento. Las personas que comienzan la terapia o se unen a un grupo de autoayuda lo hacen porque se sienten mal o participan en comportamientos poco saludables. Después de estar en un programa durante un período de tiempo, las personas con frecuencia sienten que están mejorando. Pero es posible que hubieran mejorado aunque no hubieran asistido al programa, y que en realidad el programa no esté marcando la diferencia. Para demostrar que el tratamiento es efectivo, las personas que participan en él deben compararse con otro grupo de personas que no reciben tratamiento.

Otra posibilidad es que la terapia funcione, pero que en realidad no importa qué tipo de terapia sea. Los efectos inespecíficos del tratamiento ocurren cuando el paciente mejora con el tiempo simplemente acudiendo a terapia, aunque no importa lo que realmente suceda en las sesiones de terapia. La idea es que la terapia funcione, en el sentido de que es mejor que no hacer nada, pero que todas las terapias sean prácticamente iguales en lo que son capaces de lograr. Finalmente, los efectos del placebo son mejoras que se producen como resultado de la expectativa de que uno va a mejorar en lugar de los efectos reales de un tratamiento.

Efectividad de la Terapia Psicológica

Se han realizado miles de estudios para probar la efectividad de la psicoterapia, y en general encuentran evidencia de que funciona. Algunos estudios de resultados comparan un grupo que recibe tratamiento con otro grupo (control) que no recibe tratamiento. Por ejemplo, Ruwaard, Broeksteeg, Schrieken, Emmelkamp y Lange (2010) encontraron que los pacientes que interactuaron con un terapeuta a través de un sitio web mostraron más reducción en los síntomas del trastorno de pánico que un grupo similar de pacientes que estaban en lista de espera pero no recibieron terapia. Aunque estudios como este controlan la posibilidad de mejoría natural (el grupo de tratamiento mejoró más que el grupo control, lo que no habría ocurrido si ambos grupos solo hubieran estado mejorando de forma natural a lo largo del tiempo), no controlan ni por efectos inespecíficos del tratamiento ni para placebo efectos. Las personas en el grupo de tratamiento podrían haber mejorado simplemente por estar en la terapia (efectos inespecíficos), o pueden haber mejorado porque esperaban que el tratamiento les ayudara (efectos placebo).

Una alternativa es comparar un grupo que recibe terapia real con un grupo que recibe solo un placebo. Por ejemplo, Keller et al. (2001) hicieron que adolescentes que experimentaban trastornos de ansiedad tomaran pastillas que pensaban que reducirían la ansiedad durante ocho semanas. Sin embargo, la mitad de los pacientes fueron asignados al azar para recibir realmente el medicamento ansiolítico Paxil, mientras que la otra mitad recibió un medicamento placebo que no tenía ninguna propiedad médica. Los investigadores descartaron la posibilidad de que solo se estuvieran produciendo efectos placebo porque encontraron que ambos grupos mejoraron a lo largo de las ocho semanas, pero el grupo que recibió Paxil mejoró significativamente más que el grupo placebo.

Los estudios que utilizan un grupo de control que no recibe tratamiento o un grupo que recibe solo un placebo son informativos, pero también plantean cuestiones éticas. Si los investigadores creen que su tratamiento va a funcionar, ¿por qué privarían a algunos de sus participantes, que necesitan ayuda, de la posibilidad de mejora poniéndolos en un grupo de control?

Otro tipo de estudio de resultados compara diferentes enfoques entre sí. Por ejemplo, Herbert et al. (2005) probaron si el entrenamiento en habilidades sociales podría impulsar los resultados recibidos para el tratamiento del trastorno de ansiedad social con terapia cognitivo-conductual (TCC) sola. Como puede ver en la Figura 18.8, encontraron que las personas de ambos grupos mejoraron, pero la TCC aunada a la capacitación en habilidades sociales mostraron ganancias significativamente mayores que la TCC sola.

Figura 18.8 Investigación CBT. Herbert y sus colegas compararon la efectividad de la TCC sola con la TCC junto con la capacitación en habilidades sociales. Ambos grupos mejoraron, pero el grupo que recibió ambas terapias tuvo ganancias significativamente mayores que el grupo que recibió TCC solo. [Descripción larga]

Otros estudios (Crits-Christoph, 1992; Crits-Christoph et al., 2004) han comparado sesiones breves de psicoanálisis con psicoanálisis a largo plazo en el tratamiento del trastorno de ansiedad, terapia humanista con terapia psicodinámica en el tratamiento de la depresión y terapia cognitiva con terapia farmacológica en el tratamiento de la ansiedad (Dalgleish, 2004; Hollon, Thase, & Markowitz, 2002). Estos estudios son ventajosos porque comparan los efectos específicos de un tipo de tratamiento con otro, al tiempo que permiten que todos los pacientes reciban tratamiento.

Enfoque de investigación: metaanálisis de resultados clínicos

Debido a que hay miles de estudios que prueban la efectividad de la psicoterapia, y las variables independientes y dependientes en los estudios varían ampliamente, los resultados a menudo se combinan mediante un metanálisis. Un metaanálisis es una técnica estadística que utiliza los resultados de estudios existentes para integrar y sacar conclusiones sobre dichos estudios. En un metaanálisis importante que analiza el efecto de la psicoterapia, Smith, Glass y Miller (1980) resumieron estudios que compararon diferentes tipos de terapia o que compararon la efectividad de la terapia contra un grupo control. Para encontrar los estudios, los investigadores realizaron búsquedas sistemáticas en bases de datos informáticas y en las secciones de referencia de informes de investigación previos para ubicar cada estudio que cumpliera con los criterios de inclusión Se localizaron más de 475 estudios, y estos estudios utilizaron a más de 10,000 participantes de la investigación.

Los resultados de cada uno de estos estudios se codificaron sistemáticamente y se creó una medida de la efectividad del tratamiento conocida como tamaño del efecto para cada estudio. Smith y sus colegas encontraron que el tamaño promedio del efecto para la influencia de la terapia fue de 0.85, lo que indica que la psicoterapia tuvo un efecto positivo relativamente grande en la recuperación. Lo que esto significa es que, en general, recibir psicoterapia por problemas conductuales es sustancialmente mejor para el individuo que no recibir terapia (Figura 18.9, “Curvas normales de quienes hacen y no reciben tratamiento”). Aunque no lo midieron, la psicoterapia presumiblemente también tiene grandes beneficios sociales; el costo de la terapia probablemente esté más que compensado por el aumento de la productividad de quienes la reciben.

Figura 18.9 Curvas normales de quienes reciben y no reciben tratamiento. Los metaanálisis de los resultados de la psicoterapia han encontrado que, en promedio, la distribución para las personas que reciben tratamiento es mayor que para las que no reciben tratamiento.

Otros metaanálisis también han encontrado un apoyo sustancial para la efectividad de terapias específicas, incluyendo terapia cognitiva, TCC (Butler, Chapman, Forman, & Beck, 2006; Deacon & Abramowitz, 2004), terapia de pareja y familia (Shadish & Baldwin, 2002) y psicoanálisis (Shedler, 2010). Sobre la base de estos y otros metaanálisis, se ha desarrollado una lista de terapias apoyadas empíricamente —es decir, terapias que se sabe que son efectivas— (Chambless & Hollon, 1998; Hollon, Stewart, & Strunk (2006). Estas terapias incluyen terapia cognitiva y terapia conductual para la depresión; terapia cognitiva, terapia de exposición y entrenamiento de inoculación de estrés para la ansiedad; TCC para bulimia; y modificación del comportamiento para enuresis.

Smith, Glass y Miller (1980) no encontraron mucha evidencia de que cualquier tipo de terapia fuera más efectiva que cualquier otro tipo, y los metaanálisis más recientes tampoco han tendido a encontrar muchas diferencias (Cuijpers, van Straten, Andersson, & van Oppen, 2008). Lo que esto significa es que buena parte del efecto de la terapia es inespecífico, en el sentido de que simplemente llegar a cualquier tipo de terapia es útil en comparación con no venir. Esto es cierto en parte porque hay menos distinciones entre las formas en que se practican diferentes terapias de lo que sugieren las diferencias teóricas entre ellas. Lo que hace un buen terapeuta que practica enfoques psicodinámicos en terapia a menudo no es muy diferente de lo que hace un humanista o un terapeuta cognitivo-conductual, por lo que es muy probable que ningún enfoque sea mejor que el otro.

Lo que todas las buenas terapias tienen en común es que dan esperanza a las personas; les ayudan a pensar más detenidamente sobre sí mismas y sobre sus relaciones con los demás; y proporcionan una relación positiva, empática y de confianza con el terapeuta, la alianza terapéutica (Ahn y Wampold, 2001). Esta es la razón por la que muchos grupos de autoayuda también son probables para ser efectivos y tal vez por qué tener un perro de servicio psiquiátrico también puede hacernos sentir mejor.

Efectividad de Terapias Biomédicas

Aunque hay menos de ellos debido a que se han realizado menos estudios, los metaanálisis también apoyan la efectividad de las terapias farmacológicas para el trastorno psicológico. Por ejemplo, el uso de psicoestimulantes para reducir los síntomas del trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es bien conocido por ser exitoso, y muchos estudios encuentran que los síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia se reducen sustancialmente por el uso de medicamentos antipsicóticos (Lieberman et al., 2005).

Las personas que toman antidepresivos para trastornos del estado de ánimo o medicamentos ansiolíticos para los trastornos de ansiedad casi siempre informan sentirse mejor, aunque los medicamentos son menos útiles para el trastorno fóbico y el trastorno obsesivo-compulsivo. Algunas de estas mejoras son casi con certeza el resultado de los efectos del placebo (Cardeña & Kirsch, 2000), pero los medicamentos sí funcionan, al menos a corto plazo. Un análisis de la base de datos Health Canada encontró una tasa de éxito de 26% para Prozac y Zoloft, 24% para Celexa y 31% para Lexapro y Cymbalta (Deshauer et al., 2008). La tasa de éxito promedio general de los medicamentos antidepresivos aprobados por Health Canada y la FDA entre 1987 y 2004 fue de 30% (Deshauer et al., 2008; Turner, Matthews, Linardatos, Tell, & Rosenthal, 2008).

Un problema con las terapias farmacológicas es que aunque proporcionan alivio temporal, no tratan la causa subyacente del trastorno. Una vez que el paciente deja de tomar el medicamento, los síntomas suelen regresar con toda su fuerza. Además muchas drogas tienen efectos secundarios negativos, y algunas también tienen el potencial de adicción y abuso. Diferentes personas tienen diferentes reacciones, y todos los medicamentos llevan etiquetas de advertencia. En consecuencia, aunque estos medicamentos se recetan con frecuencia, los médicos intentan prescribir las dosis más bajas posibles por los períodos de tiempo más cortos posibles.

Los pacientes mayores enfrentan dificultades especiales cuando toman medicamentos para enfermedades mentales. Las personas mayores son más sensibles a las drogas, y las interacciones farmacológicas son más probables porque los pacientes mayores tienden a tomar una variedad de medicamentos diferentes todos los días. Es más probable que se olviden de tomar sus pastillas, de tomar demasiadas o muy pocas, o de mezclarlas debido a problemas de visión o memoria defectuosa.

Al igual que todo tipo de medicamentos, los medicamentos utilizados en el tratamiento de enfermedades mentales pueden conllevar riesgos para un bebé nonato. Los tranquilizantes no deben ser tomados por mujeres embarazadas o que esperan quedar embarazadas, ya que pueden causar defectos congénitos u otros problemas infantiles, especialmente si se toman durante el primer trimestre. Algunos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) también pueden aumentar los riesgos para el feto (Louik, Lin, Werler, Hernandez, & Mitchell, 2007; U.S. Food and Drug Administration, 2004), al igual que los antipsicóticos (Diav-Citrin et al., 2005).

Las decisiones sobre la medicación deben sopesarse cuidadosamente y basarse en las necesidades y circunstancias de cada persona. Los medicamentos deben seleccionarse con base en la investigación científica disponible, y deben prescribirse a la dosis más baja posible. Todas las personas deben ser monitoreadas de cerca mientras están tomando medicamentos.

Efectividad de los Enfoques Socio-Comunitarios

Medir la efectividad de los enfoques de acción comunitaria para la salud mental es difícil porque ocurren en entornos comunitarios e impactan a una amplia variedad de personas, y es difícil encontrar y evaluar medidas de resultado válidas. Sin embargo, la investigación ha encontrado que una variedad de intervenciones comunitarias pueden ser efectivas para prevenir una variedad de trastornos psicológicos (Price, Cowen, Lorion, & Ramos-McKay,1988). Los datos sugieren que los programas de prevención que proporcionan alimentos suplementarios, derivación de atención médica y educación nutricional para familias de bajos ingresos tienen éxito en llevar a bebés con mayor peso al nacer y una menor mortalidad infantil (Ripple y Zigler, 2003).

Aunque algunos de los muchos programas comunitarios diseñados para reducir el abuso de alcohol, tabaco y drogas; violencia y delincuencia; y enfermedades mentales han sido exitosos, los cambios provocados por incluso el mejor de estos programas son, en promedio, modestos (Wandersman & Florin, 2003; Wilson, Gottfredson, & Najaka, 2001). Esto no significa necesariamente que los programas no sean útiles. Lo importante es que los miembros de la comunidad continúen trabajando con investigadores para ayudar a determinar qué aspectos de qué programas son más efectivos y concentrar esfuerzos en los enfoques más productivos (Weissberg, Kumpfer, & Seligman, 2003). Las intervenciones preventivas más beneficiosas para los jóvenes implican esfuerzos coordinados y sistémicos para mejorar su competencia social y emocional y su salud. Muchos psicólogos continúan trabajando para impulsar políticas que apoyen la prevención comunitaria como modelo de prevención del trastorno.

Claves para llevar

• La investigación de resultados está diseñada para diferenciar los efectos de un tratamiento de la mejoría natural, los efectos inespecíficos del tratamiento y los efectos del placebo.
• El metaanálisis se utiliza para integrar y sacar conclusiones sobre los estudios.
• Las investigaciones muestran que recibir terapia psicológica es mejor para reducir el trastorno que no obtenerlo, pero muchos de los resultados se deben a efectos inespecíficos. Todas las buenas terapias dan esperanza a las personas y les ayudan a pensar más detenidamente sobre sí mismas y sobre sus relaciones con los demás.
• Los tratamientos biomédicos son efectivos, al menos a corto plazo, pero en general son menos efectivos que la psicoterapia.
• Un problema con las terapias farmacológicas es que aunque proporcionan alivio temporal, no tratan la causa subyacente del trastorno.
• Los programas de servicios comunitarios de salud mental financiados por el gobierno federal son efectivos, pero sus efectos preventivos en muchos casos pueden ser menores.

Ejercicios y Pensamiento Crítico

1. Vuelva a visitar el abridor de capítulos que se centra en el uso de perros de servicio psiquiátricos. ¿Qué factores podrían llevarte a creer que tal terapia sería o no efectiva? ¿Cómo propondría probar empíricamente la efectividad de la terapia?
2. Dados tus conocimientos sobre la efectividad de las terapias, ¿qué enfoques tomarías si estuvieras haciendo recomendaciones para una persona que busca tratamiento para la depresión severa?

Atribuciones de imagen

Figura 18.8: Adaptado de Herbert et al., 2005.

Referencias

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Descripciones Largas

Figura 18.7 Descripción larga: En la investigación de resultados, se controlan características individuales como la gravedad del trastorno, el sexo, el estado socioeconómico y la raza. El grupo de tratamiento recibe terapia mientras que el grupo control no recibe terapia. Al comparar los dos grupos, el investigador puede determinar los beneficios de resultado de la terapia.

Figura 18.8 Descripción larga: Efectividad de la TCC combinada con el entrenamiento de habilidades sociales.

	Porcentaje de pacientes que mejoraron con TCC sola	Porcentaje de pacientes que mejoraron con TCC y capacitación en habilidades sociales
Inmediatamente después del tratamiento	57%	83%
Seguimiento de 3 meses	38%	70%

Colaboradores y Atribuciones

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