1.9: Caminos hacia la recuperación
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El mensaje general de este capítulo es que no existe una sola manera correcta de recuperarse de la enfermedad de la adicción. La investigación y la experiencia han demostrado que la recuperación tiene muchos caminos, y los proveedores de tratamiento, los miembros de la familia y las personas en recuperación deben estar abiertos a usar los métodos que funcionan mejor para el individuo que lucha contra la adicción. En definitiva, aunque podríamos suponer que hay una sola mejor manera de hacer las cosas, muchas veces muchas carreteras llegan al mismo destino. Esta idea es fundamental para cómo abordamos la curación de la adicción.
La recuperación de la adicción puede incluir tratamiento formal, medicamentos, cambios en la dieta, aumento del ejercicio, meditación, grupos de ayuda mutua, compromiso basado en la fe, trabajo con un consejero o terapeuta y más. Como reconoce el Informe del Cirujano General de Estados Unidos de 2016: Hay muchos caminos hacia la recuperación. Las personas elegirán su camino en función de sus valores culturales, su nivel socioeconómico, sus necesidades psicológicas y conductuales, y la naturaleza de su trastorno por consumo de sustancias.
Al mismo tiempo, no necesitamos tener opciones ilimitadas. Los resultados exitosos pueden agruparse en clústeres que representan un menú relativamente breve de opciones efectivas para la recuperación. En este capítulo, enfatizamos principios de tratamiento de adicciones, enfoques basados en evidencia, tratamiento asistido por medicamentos, grupos de ayuda mutua, incluidos Alcohólicos Anónimos, y enfoques holísticos que incorporan dieta, ejercicio y prácticas espirituales.
Enfoques basados en evidencia para el tratamiento de la drogadicción
En esta sección se presentan ejemplos de enfoques de tratamiento y componentes que cuentan con una base de evidencia que sustenta su uso. Cada enfoque está diseñado para abordar ciertos aspectos de la drogadicción y sus consecuencias para el individuo, la familia y la sociedad. Algunos de los enfoques están destinados a complementar o mejorar los programas de tratamiento existentes, y otros son bastante integrales en sí mismos.
La siguiente sección se desglosa en Farmacoterapias, Terapias Conductuales y Terapias Conductuales Principalmente para Adolescentes. Se subdividen además de acuerdo con trastornos particulares por consumo de sustancias. Esta lista no es exhaustiva, y los nuevos tratamientos están continuamente en desarrollo.
Farmacoterapias
Adicción a los opioides Metadona
La metadona es un medicamento agonista opioide sintético de acción prolongada que puede prevenir los síntomas de abstinencia y reducir el deseo en individuos adictos a los opioides. También puede bloquear los efectos de los opioides ilícitos. Tiene una larga historia de uso en el tratamiento de la dependencia opioide en adultos y se toma por vía oral. El tratamiento de mantenimiento con metadona está disponible en todos menos tres estados a través de programas de tratamiento de opioides con licencia especial o programas de mantenimiento de metadona.
Combinado con el tratamiento conductual: La investigación ha demostrado que el mantenimiento con metadona es más efectivo cuando incluye asesoramiento individual y/o grupal, con resultados aún mejores cuando los pacientes reciben, o se les deriva, otras necesidades médicas/psiquiátricas, psicológicas y sociales servicios (p. ej., servicios de empleo o familiares).
Buprenorfina
La buprenorfina es un medicamento opioide sintético que actúa como agonista parcial de los receptores opioides, no produce la euforia y la sedación causadas por la heroína u otros opioides, pero es capaz de reducir o eliminar los síntomas de abstinencia asociados con la dependencia de opioides y conlleva un bajo riesgo de sobredosis.
La buprenorfina está actualmente disponible en dos formulaciones que se toman sublingualmente: (1) una forma pura del fármaco y (2) una formulación más comúnmente prescrita llamada Suboxone, que combina la buprenorfina con el fármaco naloxona, un antagonista (o bloqueador) en los receptores opioides. La naloxona no tiene ningún efecto cuando se toma Suboxone según lo prescrito, pero si un individuo adicto intenta inyectarse Suboxone, la naloxona producirá síntomas severos de abstinencia. De esta manera, esta formulación disminuye la probabilidad de que la droga sea abusada o desviada a otros.
El tratamiento con buprenorfina para desintoxicación y/o mantenimiento puede ser proporcionado en entornos de consultorio por médicos calificados que hayan recibido una exención de la Drug Enforcement Administration (DEA), lo que les permite prescribirlo. La disponibilidad de tratamiento en consultorio para la adicción a los opioides es un enfoque rentable que aumenta el alcance del tratamiento y las opciones disponibles para los pacientes.
La buprenorfina también está disponible como en implante e inyección. La Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) aprobó un implante subdérmico de buprenorfina de 6 meses en mayo de 2016 y una inyección de buprenorfina una vez al mes en noviembre de 2017.
Naltrexona
La naltrexona es un antagonista sintético de opioides: bloquea la unión de los opioides a sus receptores y, por lo tanto, evita sus efectos eufóricos y de otro tipo. Se ha utilizado durante muchos años para revertir la sobredosis de opioides y también está aprobada para tratar la adicción a los opioides. La teoría detrás de este tratamiento es que la ausencia repetida de los efectos deseados y la inutilidad percibida de abusar de los opioides disminuirán gradualmente el deseo y la adicción. La naltrexona en sí misma no tiene efectos subjetivos tras la desintoxicación (es decir, una persona no percibe ningún efecto de droga en particular), no tiene potencial de abuso, y no es adictiva.
La naltrexona como tratamiento para la adicción a los opioides generalmente se prescribe en entornos médicos ambulatorios, aunque el tratamiento debe comenzar después de la desintoxicación médica en un entorno residencial con el fin de prevenir los síntomas de abstinencia.
La naltrexona debe tomarse por vía oral, ya sea diariamente o tres veces por semana, pero el incumplimiento del tratamiento es un problema común. Muchos médicos experimentados han encontrado que la naltrexona es la más adecuada para pacientes altamente motivados y recientemente desintoxicados que desean abstinencia total debido a circunstancias externas, por ejemplo, profesionales o personas en libertad vigilada. Recientemente, se aprobó una versión inyectable de acción prolongada de naltrexona, llamada Vivitrol, para tratar la adicción a los opioides. Debido a que solo necesita ser entregado una vez al mes, esta versión del medicamento puede facilitar el cumplimiento y ofrece una alternativa para quienes no desean ser colocados en medicamentos agonistas/agonistas parciales.
Comparación de buprenorfina y naltrexona
Un estudio del NIDA que compara la efectividad de una combinación de buprenorfina/naloxona y una formulación de naltrexona de liberación prolongada en el tratamiento del trastorno por uso de opioides ha encontrado que ambos medicamentos son igualmente efectivos en el tratamiento del trastorno por uso de opioides una vez iniciado el tratamiento. Debido a que la naltrexona requiere una desintoxicación completa, iniciar el tratamiento entre los usuarios activos de opioides fue más difícil con este medicamento. Sin embargo, una vez completada la desintoxicación, la formulación de naltrexona tuvo una efectividad similar a la de la combinación buprenorfina/naloxona.
Terapia de reemplazo de nicotina para adicción al tabaco (NRT)
Actualmente existe una variedad de formulaciones de terapias de reemplazo de nicotina (NRT), que incluyen el parche transdérmico de nicotina, el aerosol de nicotina, la goma de mascar de nicotina y las tabletas de nicotina. Debido a que la nicotina es el principal ingrediente adictivo en el tabaco, la justificación de la NRT es que los niveles bajos estables de nicotina evitarán los síntomas de abstinencia, que a menudo impulsan el consumo continuo de tabaco, y ayudan a mantener a las personas motivadas para La investigación muestra que combinar el parche con otra terapia de reemplazo es más eficaz que una sola terapia sola.
Bupropión (Zyban®)
El bupropión se comercializó originalmente como antidepresivo (Wellbutrin). Produce leves efectos estimulantes al bloquear la recaptación de ciertos neurotransmisores, especialmente la norepinefrina y la dopamina. Una observación fortuita entre los pacientes deprimidos fue que el medicamento también fue efectivo para suprimir el deseo de tabaco, ayudándolos a dejar de fumar sin aumentar de peso. Aunque los mecanismos exactos de acción del bupropión para facilitar el abandono del tabaquismo no están claros, tiene la aprobación de la FDA como tratamiento para dejar de fumar.
Vareniclina (Chantix®)
La vareniclina es el medicamento aprobado por la FDA más recientemente para dejar de fumar. Actúa sobre un subconjunto de receptores nicotínicos en el cerebro que se cree que están involucrados en los efectos gratificantes de la nicotina. La vareniclina actúa como un agonista/antagonista parcial en estos receptores, esto significa que estimula mediamente el receptor de nicotina pero no lo suficiente como para desencadenar la liberación de dopamina, lo cual es importante para los efectos gratificantes de la nicotina. Como antagonista, la vareniclina también bloquea la capacidad de la nicotina para activar la dopamina, interfiriendo con los efectos reforzantes del tabaquismo, reduciendo así los antojos y apoyando la abstinencia de fumar.
Combinado con tratamiento conductual
Cada una de las farmacoterapias anteriores se recomienda para su uso en combinación con intervenciones conductuales, incluyendo terapias grupales e individuales, así como líneas telefónicas para dejar de fumar. Los enfoques conductuales complementan la mayoría de los programas de tratamiento de adicción Pueden amplificar los efectos de los medicamentos enseñando a las personas cómo manejar el estrés, reconocer y evitar situaciones de alto riesgo para la recaída del tabaquismo y desarrollar estrategias alternativas de afrontamiento (por ejemplo, habilidades de rechazo de cigarrillos, asertividad y habilidades de manejo del tiempo) que puedan practicar en tratamiento, sociales y ajustes de trabajo. Se insta al tratamiento combinado porque se cree que los tratamientos conductuales y farmacológicos operan por mecanismos diferentes pero complementarios que pueden tener efectos aditivos.
Adicción al Alcohol
Naltrexona
La naltrexona bloquea los receptores opioides que están involucrados en los efectos gratificantes de beber y el deseo de alcohol. Se ha demostrado que reduce la recaída a problemas de consumo de alcohol en algunos pacientes. Una versión de liberación extendida, Vivitrol, administrada una vez al mes por inyección, también está aprobada por la FDA para tratar el alcoholismo, y puede ofrecer beneficios con respecto al cumplimiento.
Acamprosato
El acamprosato (Campral®) actúa sobre los sistemas neurotransmisores de ácido gamma-aminobutírico (GABA) y glutamato y se cree que reduce los síntomas de abstinencia prolongada, como insomnio, ansiedad, inquietud y disforia. Se ha demostrado que el acamprosato ayuda a los bebedores dependientes a mantener la abstinencia durante varias semanas a meses, y puede ser más efectivo en pacientes con dependencia severa.
Disulfiram
El disulfiram (Antabuse®) interfiere con la degradación del alcohol, resultando en la acumulación de acetaldehído, el cual, a su vez, produce una reacción muy desagradable que incluye rubor, náuseas y plapitaciones si una persona bebe alcohol. La utilidad y efectividad del disulfiram se consideran limitadas debido a que el cumplimiento es generalmente pobre. Sin embargo, entre los pacientes altamente motivados, el disulfiram puede ser efectivo, y algunos pacientes lo utilizan episódicamente para situaciones de alto riesgo, como ocasiones sociales donde el alcohol está presente. También se puede administrar de manera monitoreada, como en una clínica o por un cónyuge, mejorando su eficacia.
Topiramato
Se cree que el topiramato funciona aumentando la neurotransmisión inhibitoria (GABA) y reduciendo la neurotransmisión estimuladora (glutamato), aunque se desconoce su mecanismo de acción preciso. Aunque el topiramato aún no ha recibido la aprobación de la FDA para tratar la adicción al alcohol, a veces se usa fuera de la etiqueta para este propósito. Se ha demostrado en estudios que el topiramato mejora significativamente los resultados de consumo múltiple, en comparación con un placebo.
Combinado con tratamiento conductual
Si bien se ha demostrado que una serie de tratamientos conductuales son efectivos en el tratamiento de la adicción al alcohol, no parece que exista un efecto aditivo entre los tratamientos conductuales y la farmacoterapia. Los estudios han demostrado que el simple hecho de obtener ayuda es uno de los factores más importantes en el tratamiento de la adicción al alcohol; el tipo preciso de tratamiento recibido no es tan importante.
Terapias conductuales
Los enfoques conductuales ayudan a involucrar a las personas en el tratamiento por abuso de drogas, brindan incentivos para que permanezcan abstinentes, modifiquen sus actitudes y comportamientos relacionados con el abuso de drogas y aumenten sus habilidades para la vida para manejar circunstancias estresantes y señales ambientales que pueden desencadenar un intenso deseo de drogas y provocar otro ciclo de abuso compulsivo. A continuación se presentan una serie de terapias conductuales que han demostrado ser efectivas para abordar el abuso de sustancias (la efectividad con determinadas drogas de abuso se denota entre paréntesis).
Terapia Cognitivo-Conductual (Alcohol, Marihuana, Cocaína, Metanfetamina, Nicotina)
La Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) se desarrolló como un método para prevenir recaídas al tratar problemas de consumo, y posteriormente se adaptó para individuos adictos a la cocaína. Las estrategias cognitivo-conductuales se basan en la teoría de que en el desarrollo de patrones de comportamiento desadaptativos como el abuso de sustancias, los procesos de aprendizaje juegan un papel crítico. Los individuos en TCC aprenden a identificar y corregir comportamientos problemáticos aplicando una variedad de habilidades diferentes que pueden usarse para detener el abuso de drogas y abordar una variedad de otros problemas que a menudo coocurren con él.
Un elemento central de la TCC es anticipar posibles problemas y mejorar el autocontrol de los pacientes ayudándolos a desarrollar estrategias de afrontamiento efectivas. Las técnicas específicas incluyen explorar las consecuencias positivas y negativas del consumo continuado de drogas, automonitoreo para reconocer tempranamente los antojos e identificar situaciones que puedan poner a uno en riesgo de consumo, y desarrollar estrategias para enfrentar los antojos y evitar esas situaciones de alto riesgo.
Las investigaciones indican que las habilidades que los individuos aprenden a través de enfoques cognitivo-conductuales permanecen después de la finalización del tratamiento. La investigación actual se centra en cómo producir efectos aún más potentes al combinar la TCC con medicamentos para el abuso de drogas y con otros tipos de terapias conductuales. También se ha desarrollado un sistema de TCC basado en computadora y se ha demostrado que es efectivo para ayudar a reducir el consumo de drogas después del tratamiento estándar por abuso de drogas.
Intervenciones para el manejo de contingencias/Incentivos motivacionales (Alcohol, Estimulantes, Opioides, Marihuana, Nicotina
La investigación ha demostrado la efectividad de los enfoques de tratamiento utilizando principios de manejo de contingencia (CM), que implican dar a los pacientes recompensas tangibles para reforzar comportamientos positivos como la abstinencia. Estudios realizados tanto en programas de metadona como en programas de tratamiento de consejería psicosocial demuestran que las intervenciones basadas en incentivos son altamente efectivas para aumentar la retención del tratamiento y promover la abstinencia de drogas.
El refuerzo basado en cupones (VBR) aumenta otros tratamientos comunitarios para adultos que abusan principalmente de opioides (especialmente heroína) o estimulantes (especialmente cocaína) o ambos. En VBR, el paciente recibe un vale por cada muestra de orina libre de medicamento proporcionada. El vale tiene valor monetario que se puede cambiar por alimentos, pases de películas u otros bienes o servicios que sean consistentes con un estilo de vida libre de drogas. Los valores de cupón son bajos al principio, pero aumentan a medida que aumenta el número de muestras consecutivas de orina libres de fármaco; las muestras positivas de orina restablecen el valor de los vales al valor inicial bajo. El VBR ha demostrado ser eficaz para promover la abstinencia de opioides y cocaína en pacientes sometidos a desintoxicación con metadona.
Prize Incentives CM aplica principios similares a los de VBR pero utiliza oportunidades de ganar premios en efectivo en lugar de vales. A lo largo del programa (al menos 3 meses, una o más veces a la semana), los participantes que suministran pruebas de orina o aliento con medicamentos negativos sacan de un tazón para tener la oportunidad de ganar un premio por valor de entre $1 y $100. Los participantes también pueden recibir sorteos para asistir a sesiones de asesoramiento y completar actividades semanales relacionadas con objetivos. El número de sorteos comienza en uno y aumenta con las pruebas negativas consecutivas de drogas y/o sesiones de asesoramiento atendidas pero se restablece a uno con cualquier muestra positiva de drogas o ausencia injustificada. La comunidad de practicantes ha expresado su preocupación de que esta intervención pueda promover el juego, ya que contiene un elemento de casualidad, y que los trastornos patológicos del juego y el consumo de sustancias puedan ser comórbidos. Sin embargo, estudios que examinaron esta preocupación encontraron que Prize Incentives CM no promovía el comportamiento del juego.
Enfoque de refuerzo comunitario más vales (alcohol, cocaína, opioides)
Community Refuerzo Approach (CRA) Plus Vouchers es una terapia ambulatoria intensiva de 24 semanas para tratar a personas adictas a la cocaína y al alcohol Utiliza una variedad de refuerzos recreativos, familiares, sociales y vocacionales, junto con incentivos materiales, para hacer que un estilo de vida sin consumo de drogas sea más gratificante que el consumo de sustancias. Los objetivos del tratamiento son dos:
Mantener la abstinencia el tiempo suficiente para que los pacientes aprendan nuevas habilidades para la vida que ayuden a sostenerla; y Reducir el consumo de alcohol en pacientes cuyo consumo de alcohol está asociado con el consumo de cocaína
Los pacientes asisten a una o dos sesiones individuales de asesoramiento cada semana, donde se enfocan en mejorar las relaciones familiares, aprender una variedad de habilidades para minimizar el consumo de drogas, recibir asesoramiento vocacional y desarrollar nuevas actividades recreativas y redes sociales. Quienes también abusan del alcohol reciben terapia de disulfiram (Antabuse) monitoreada por clínica. Los pacientes presentan muestras de orina dos o tres veces por semana y reciben vales para muestras negativas para cocaína. Al igual que en VBR, el valor de los vales aumenta con muestras limpias consecutivas, y los vales pueden cambiarse por productos al por menor que sean consistentes con un estilo de vida libre de drogas. Estudios realizados tanto en áreas urbanas como rurales han encontrado que este enfoque facilita la participación de los pacientes en el tratamiento y los ayuda exitosamente a obtener periodos sustanciales de abstinencia de cocaína.
Se encontró que una versión computarizada de los Vales CRA Plus llamada Sistema de Educación Terapéutica (TES) es casi tan efectiva como el tratamiento administrado por un terapeuta para promover la abstinencia de opioides y cocaína entre individuos dependientes de opioides en tratamiento ambulatorio. Una versión de CRA para adolescentes aborda las habilidades de resolución de problemas, afrontamiento y comunicación y fomenta la participación activa en actividades sociales y recreativas positivas.
Terapia de Mejora Motivacional (Alcohol, Marihuana, Nicotina)
La terapia de mejora motivacional (MET) es un enfoque de asesoramiento que ayuda a las personas a resolver su ambivalencia sobre participar en el tratamiento y detener su consumo de drogas. Este enfoque tiene como objetivo evocar un cambio rápido y motivado internamente, en lugar de guiar al paciente paso a paso a través del proceso de recuperación. Esta terapia consiste en una sesión inicial de batería de evaluación, seguida de dos a cuatro sesiones de tratamiento individuales con un terapeuta. En la primera sesión de tratamiento, el terapeuta proporciona retroalimentación a la evaluación inicial, estimulando la discusión sobre el uso personal de sustancias y provocando declaraciones automotivacionales. Los principios de entrevista motivacional se utilizan para fortalecer la motivación y construir un plan de cambio. Se sugieren estrategias de afrontamiento para situaciones de alto riesgo y se discuten con el paciente. En sesiones posteriores, el terapeuta monitorea el cambio, revisa las estrategias de cese que se están utilizando y continúa fomentando el compromiso con el cambio o la abstinencia sostenida. A veces se anima a los pacientes a llevar a una pareja a las sesiones.
La investigación sobre MET sugiere que sus efectos dependen del tipo de medicamento utilizado por los participantes y del objetivo de la intervención. Este enfoque se ha utilizado con éxito con personas adictas al alcohol tanto para mejorar su participación en el tratamiento como para reducir su problema de consumo. El MET también se ha utilizado exitosamente con adultos dependientes de marihuana cuando se combina con terapia cognitivo-conductual, constituyendo un enfoque de tratamiento más integral. Los resultados del MET son mixtos para las personas que abusan de otras drogas (por ejemplo, heroína, cocaína, nicotina) y para adolescentes que tienden a consumir múltiples drogas. En general, el MET parece ser más efectivo para involucrar a los toxicómanos en el tratamiento que para producir cambios en el consumo de drogas.
El Modelo Matriz (Estimulantes)
El Modelo Matrix proporciona un marco para involucrar a los abusadores de estimulantes (por ejemplo, metanfetamina y cocaína) en el tratamiento y ayudarlos a lograr la abstinencia. Los pacientes aprenden sobre temas críticos para la adicción y la recaída, reciben orientación y apoyo de un terapeuta capacitado y se familiarizan con los programas de autoayuda. Los pacientes son monitoreados por consumo de drogas mediante pruebas de orina.
El terapeuta funciona simultáneamente como maestro y entrenador, fomentando una relación positiva, alentadora con el paciente y utilizando esa relación para reforzar el cambio de comportamiento positivo. La interacción entre el terapeuta y el paciente es auténtica y directa pero no confrontacional o parental. Los terapeutas están capacitados para realizar sesiones de tratamiento de manera que promueva la autoestima, la dignidad y la autoestima del paciente. Una relación positiva entre paciente y terapeuta es fundamental para la retención del paciente.
Los materiales de tratamiento se basan en gran medida en otros enfoques de tratamiento probados y, por lo tanto, incluyen elementos de prevención de recaídas, terapias familiares y grupales, educación sobre drogas y participación en la autoayuda. Los manuales de tratamiento detallados contienen hojas de trabajo para sesiones individuales; otros componentes incluyen grupos de educación familiar, grupos de habilidades de recuperación temprana, grupos de prevención de recaídas, sesiones combinadas, análisis de orina, programas de 12 pasos, análisis de recaídas y grupos de apoyo social.
Varios estudios han demostrado que los participantes tratados con el Modelo Matrix muestran reducciones estadísticamente significativas en el consumo de drogas y alcohol, mejoras en los indicadores psicológicos y disminución de las conductas sexuales de riesgo asociadas con la transmisión del VIH.
Terapia de Facilitación de 12 Pasos (Alcohol, Estimulantes, Opiáceos)
La terapia de facilitación de doce pasos es una estrategia de compromiso activo diseñada para aumentar la probabilidad de que un abusador de sustancias se afilie e involucre activamente en grupos de autoayuda de 12 pasos, promoviendo así la abstinencia. Predominan tres ideas clave: (1) la aceptación, que incluye la constatación de que la drogadicción es una enfermedad crónica y progresiva sobre la que uno no tiene control, que la vida se ha vuelto inmanejable por las drogas, que la fuerza de voluntad por sí sola es insuficiente para superar el problema, y que la abstinencia es la única alternativa; (2) entrega, que implica entregarse a un poder superior, aceptar la estructura de compañerismo y apoyo de otros individuos adictos en recuperación, y seguir las actividades de recuperación establecidas por el programa de 12 pasos; y (3) participación activa en reuniones de 12 pasos y actividades relacionadas. Si bien se ha establecido la eficacia de los programas de 12 pasos (y la facilitación de 12 pasos) en el tratamiento de la dependencia del alcohol, la investigación sobre su utilidad para otras formas de abuso de sustancias es más preliminar, pero el tratamiento parece prometedor para ayudar a los toxicómanos a mantener la recuperación.
Terapia Familiar Conductual
La Terapia Familiar Conductual (FBT), que ha demostrado resultados positivos tanto en adultos como en adolescentes, tiene como objetivo abordar no solo los problemas de consumo de sustancias sino también otros problemas concurrentes, como trastornos de conducta, maltrato infantil, depresión, conflicto familiar y desempleo. FBT combina la contratación conductual con la gestión de contingencias.
FBT involucra al paciente junto con al menos otro significativo como una pareja de convivencia o un padre (en el caso de adolescentes). Los terapeutas buscan involucrar a las familias en la aplicación de las estrategias conductuales que se imparten en las sesiones y en la adquisición de nuevas habilidades para mejorar el ambiente Se alienta a los pacientes a desarrollar metas conductuales para prevenir el consumo de sustancias y la infección por VIH, las cuales están ancladas a un sistema de manejo de contingencias. Los padres que abusan de sustancias son impulsados a establecer metas relacionadas con comportamientos de crianza efectivos. Durante cada sesión, se revisan las metas conductuales, con recompensas proporcionadas por otras personas importantes cuando se logran las metas. Los pacientes participan en la planificación del tratamiento, eligiendo intervenciones específicas de un menú de opciones de tratamiento basadas en evidencia. En una serie de comparaciones que involucran a adolescentes con y sin trastorno de conducta, la FBT resultó ser más efectiva que la consejería de apoyo.
Terapias conductuales principalmente para adolescentes
Los adolescentes drogadictos y adictos tienen necesidades de tratamiento únicas. Las investigaciones han demostrado que los tratamientos diseñados y probados en poblaciones adultas a menudo necesitan ser modificados para ser efectivos en adolescentes. La participación familiar es un componente particularmente importante para las intervenciones dirigidas a los jóvenes. A continuación se presentan ejemplos de intervenciones conductuales que emplean estos principios y han demostrado eficacia para tratar la adicción en la juventud.
Terapia Multisistémica
La Terapia Multisistémica (MST) aborda los factores asociados a la conducta antisocial grave en niños y adolescentes que abusan del alcohol y otras drogas. Estos factores incluyen características del niño o adolescente (por ejemplo, actitudes favorables hacia el consumo de drogas), la familia (mala disciplina, conflicto familiar, abuso de drogas por los padres), compañeros (actitudes positivas hacia el consumo de drogas), escuela (deserción escolar, bajo rendimiento) y vecindario (subcultura criminal). Al participar en el tratamiento intensivo en ambientes naturales (hogares, escuelas y entornos de vecindario), la mayoría de jóvenes y familias completan un ciclo completo de tratamiento. El MST reduce significativamente el consumo de drogas en adolescentes durante el tratamiento y durante al menos 6 meses después del tratamiento. Menos encarcelamientos y colocaciones de menores fuera del hogar compensan el costo de brindar este servicio intensivo y mantener el bajo número de casos de los médicos.
Terapia Familiar Multidimensional
La Terapia Familiar Multidimensional (MDFT) para adolescentes es un tratamiento ambulatorio basado en la familia para adolescentes que abusan del alcohol u otras drogas. El MDFT ve el consumo de drogas en los adolescentes en términos de una red de influencias (individual, familiar, entre pares, comunidad) y sugiere que reducir el comportamiento no deseado y aumentar el comportamiento deseable ocurren de múltiples maneras en diferentes entornos. El tratamiento incluye sesiones individuales y familiares que se llevan a cabo en la clínica, en el hogar o con miembros de la familia en el tribunal de familia, escuela u otros lugares de la comunidad.
Durante las sesiones individuales, el terapeuta y el adolescente trabajan en importantes tareas de desarrollo, como el desarrollo de habilidades de toma de decisiones, negociación y resolución de problemas. Los adolescentes adquieren habilidades vocacionales y habilidades para comunicar sus pensamientos y sentimientos para lidiar mejor con los factores estresantes de la vida. Se llevan a cabo sesiones paralelas con miembros de la familia. Los padres examinan sus estilos particulares de crianza, aprendiendo a distinguir la influencia del control y a tener una influencia positiva y apropiada para el desarrollo en sus hijos.
Terapia Familiar Estratégica Breve
La Terapia Familiar Estratégica Breve (BSFT) se enfoca en interacciones familiares que se cree que mantienen o exacerban el abuso de drogas entre adolescentes y otros comportamientos problemáticos concurrentes. Tales comportamientos problemáticos incluyen problemas de conducta en el hogar y en la escuela, comportamiento de oposición, delincuencia, asociación con compañeros antisociales, comportamiento agresivo y violento, y comportamiento sexual de riesgo. La BSFT se basa en un enfoque de tratamiento de sistemas familiares, en el que se asume que los comportamientos de los miembros de la familia son interdependientes de tal manera que los síntomas de un miembro (el adolescente que abusa de drogas, por ejemplo) son indicativos, al menos en parte, de qué otra cosa está ocurriendo en el sistema familiar. El papel del consejero de BSFT es identificar los patrones de interacción familiar que están asociados con los problemas de conducta del adolescente y ayudar a cambiar esos patrones familiares que mantienen problemas. BSFT pretende ser un enfoque flexible que pueda adaptarse a una amplia gama de situaciones familiares en diversos entornos (clínicas de salud mental, programas de tratamiento de abuso de drogas, otros entornos de servicios sociales y hogares familiares) y en diversas modalidades de tratamiento (como intervención primaria ambulatoria, en combinación con tratamiento residencial o diurno, y como servicio postcuidado/atención continua después del tratamiento residencial).
Terapia Funcional Familiar
La Terapia Familiar Funcional (FFT) es otro tratamiento basado en un enfoque de sistemas familiares, en el que los problemas de conducta de un adolescente son vistos como creados o mantenidos por los patrones de interacción disfuncional de una familia. FFT tiene como objetivo reducir las conductas problemáticas mejorando la comunicación, la resolución de problemas, la resolución de conflictos y las habilidades de crianza de los hijos. La intervención siempre incluye al adolescente y al menos a un miembro de la familia en cada sesión. Las tácticas principales de tratamiento incluyen (1) involucrar a las familias en el proceso de tratamiento y mejorar su motivación para el cambio y (2) lograr cambios en el comportamiento de los miembros de la familia usando técnicas de manejo de contingencias, comunicación y resolución de problemas, contratos conductuales y otros comportamientos intervenciones.
Abordaje de Refuerzo Comunitario Adolescente y Atención Continua
El Enfoque de Refuerzo Comunitario Adolescente (A-CRA) es otra intervención integral de tratamiento por abuso de sustancias que involucra al adolescente y a su familia. Se busca apoyar la recuperación del individuo mediante el aumento de los reforzadores familiares, sociales y educativos/vocacionales. Después de evaluar las necesidades y niveles de funcionamiento del adolescente, el terapeuta elige entre 17 procedimientos A-CRA para abordar las habilidades de resolución de problemas, afrontamiento y comunicación y fomentar la participación activa en actividades sociales y recreativas positivas. El entrenamiento de habilidades A-CRA implica juegos de rol y ensayo conductual.
La atención continua asertiva (ACC) es un enfoque de atención continua en el hogar para prevenir recaídas. Las visitas domiciliarias semanales se realizan durante un período de 12 a 14 semanas después de que un adolescente es dado de alta de un tratamiento residencial, ambulatorio intensivo o ambulatorio regular. Usando el refuerzo positivo y negativo para dar forma a los comportamientos, junto con la capacitación en habilidades de resolución de problemas y comunicación, ACC combina A-CRA y servicios de manejo de casos asertivos (por ejemplo, uso de un equipo multidisciplinario de profesionales, cobertura las 24 horas, alcance asertivo) para ayudar a los adolescentes y sus cuidadores adquieren las habilidades para participar en actividades sociales positivas.
Grupos de Ayuda Mutua
Grupos de 12 pasos
Para describir el impacto y la evolución de los grupos de 12 pasos, comencemos aquí:
Es una cálida tarde de primavera en 1935, y Bill Wilson está fuera de la ciudad en un viaje de negocios. Pasa impacientemente en el vestíbulo de su hotel en Akron, Ohio, a cientos de kilómetros de su casa en Nueva York. Ha concluido una serie de reuniones infructuosas y se siente frustrado y solo.
Wilson ha luchado con su sobriedad desde que regresó como oficial en la Gran Guerra (Primera Guerra Mundial) en 1919. Ha estado dentro y fuera de hospitales y salas psiquiátricas, encontrando repetidamente su camino de regreso al alcohol. Después de un despertar espiritual, ahora tiene varios meses sobrio, pero se da cuenta de que necesita desesperadamente hablar con otra persona.
Y no cualquier alguien, sino en particular, alguien que pueda entender por lo que está pasando. Necesita a alguien que pueda escucharlo sin juzgarlo, que no interrumpa continuamente para que le explique sus experiencias y sentimientos. Alguien que acaba de SABER por lo que está pasando Wilson mientras siente los dolores de anhelo por solo un sorbo de bebida.
Hay un bar bien surtido a pocos pasos. Desde el interior, Wilson escucha la charla amistosa de los huéspedes del hotel que disfrutan de una tarde sin preocupaciones. Ve filas de atractivas botellas que recubren las paredes mientras el camarero vierte una cerveza crujiente y refrescante en un vaso frío para uno de los clientes. Wilson comienza a sudar, y su cerebro sólo puede pensar en el puro deleite de ese primer sorbo de alcohol tocando sus labios. Sin embargo, se resiste momentáneamente al impulso y tiene otra idea.
Wilson comienza a verter níquel tras níquel en el teléfono público en el lobby del hotel, buscando conectarse con un local que pueda guiarlo a otra persona que haya experimentado la lucha de la sobriedad. Finalmente se pone en contacto con un pastor que le da el nombre de Henrietta Seiberling, líder local del Grupo Oxford. Seiberling invita a Wilson a reunirse con un médico cercano y conocido alcohólico, el Dr. Bob Smith.
Wilson conduce a la residencia del Dr. Smith y se le acerca tentativamente. Wilson comienza a describir su deseo de hablar con alguien sobre su bebida. Al principio, Smith asume erróneamente que Wilson ha llegado a convencerlo de la necesidad de buscar ayuda para el problema con la bebida de Smith, pero lo contrario es cierto. Wilson quiere poder compartir abiertamente sobre sus propias experiencias y sentimientos, con Smith sirviendo como audiencia y terapeuta de facto.
Al final de la tarde, ninguno ha tomado un trago. Se desarrolla una amistad rápida, junto con un creciente deseo de llegar a los demás compartiendo sus historias. Su colaboración lleva al surgimiento de los primeros encuentros de un grupo llamado Alcohólicos Anónimos (AA). El grupo finalmente se extiende a todos los estados y casi todos los países del mundo, y ha generado más de 200 otros grupos que utilizan los mismos 12 pasos de AA, tocando millones de vidas en el camino. [1]
AA no fue el primer grupo en tratar de apoyar a las personas que querían dejar de beber, pero fue el más exitoso, y su poder de permanencia es un testimonio del modelo. Antes de AA, las organizaciones que intentaban ayudar a las personas a mantenerse sobrias eran principalmente de naturaleza religiosa. Justo antes de la fundación de AA, Bill Wilson asistió al Grupo Oxford, que enfatizó los principios evangélicos cristianos junto con reuniones en las que los miembros confesaron sus luchas con el alcoholismo mientras buscaban orientación de miembros mayores del grupo.
Las raíces de AA son claras de ver en los principios del Grupo Oxford. En un ensayo que escribió en 1960, Bill Wilson reconoció que la mayoría de los pasos de AA “provienen directamente” de los principios del Grupo Oxford. Sin embargo, Wilson y Smith se dieron cuenta de que un énfasis estricto en la religión en última instancia rechazaría a las personas y fracturaría al grupo, por lo que desarrollaron un enfoque que refleja muchas enseñanzas judeo-cristianas tradicionales pero invita a participar a personas de todos los orígenes. La rápida difusión de las reuniones de AA, seguida de la publicación del texto oficial del grupo (a menudo denominado “El Gran Libro”) en 1939, sentó las bases para lo que se convertiría en el tratamiento moderno de la adicción en Estados Unidos. Bill Wilson participó activamente en ayudar a varios centros de tratamiento a establecer sus programas, notablemente la ubicación insignia de Hazelden en Center City, Minnesota.
Además de los grupos de 12 pasos, han surgido varios otros grupos para apoyar diversos tipos de recuperación. Estos incluyen Rational Recovery/Smart Recovery, Celebrate Recovery, Women for Sobriety y Refuge Recovery. Curiosamente, algunos de estos grupos evitan con vehemencia el papel de la espiritualidad en la recuperación (por ejemplo, la Recuperación Racional), mientras que otros la utilizan como su foco principal (por ejemplo, Celebrar la Recuperación).
Una breve lista de ejemplos de organizaciones de 12 pasos:
Alcohólicos Anónimos: fundado en 1935, el grupo original de 12 pasos se enfoca en ayudar a sus miembros a dejar de beber y difundir su mensaje a los demás
Al-Anon Family Groups — fundada en 1951 como un grupo para apoyar a familiares y seres queridos de alcohólicos
Narcóticos Anónimos — fundada en 1953 para ayudar a las personas a dejar de consumir drogas distintas del alcohol
Gamblers Anonymous — fundada en 1957 para ayudar a los jugadores compulsivos
Overeaters Anonymous — fundada en 1960 para ayudar a las personas que han perdido el control sobre su alimentación
Emotions Anonymous — fundada en 1971 para personas que trabajan en la estabilidad emocional
Además de los grupos enumerados anteriormente, decenas de otros problemas han sido blanco de becas de 12 pasos. Cada grupo aplica los mismos pasos a un tema en particular con el que la gente está luchando. Esto es consistente con las 12 tradiciones de AA, que incluyen un enfoque estrecho en ayudar a otros que tienen un problema con el alcohol (tradición cinco) y evitar puntos de vista sobre todos los temas externos (tradición diez).
Grupos de apoyo para la recuperación no basados en los 12 pasos
Si bien millones de personas acreditan la participación de 12 pasos por su sobriedad, muchas no han tenido éxito en Alcohólicos Anónimos o han buscado otras alternativas. Algunos de estos grupos se discuten a continuación.
Mujeres por Sobriedad
A menudo citada como la primera alternativa secular a Alcohólicos Anónimos, Women for Sobriety fue establecida en la década de 1970 por el sociólogo Jean Kirkpatrick como un grupo que buscaba crear un programa más amigable con las mujeres. El grupo desarrolló sus propios pasos llamados el programa New Life que alteran el lenguaje de los 12 pasos de AA, notablemente eliminando la palabra “impotente” del primer paso.
Recuperación Racional
Como alternativa a los grupos tradicionales de Alcohólicos Anónimos, Rational Recovery fue fundada en 1986 por Jack Trimpey basada en la autoayuda más que en la ayuda mutua. El modelo de Recuperación Racional elimina todas las menciones de espiritualidad y no realiza reuniones. En cambio, Rational Recovery enfatiza identificar y etiquetar la voz adictiva que perpetúa el comportamiento de uso. De acuerdo con el programa, una vez que una persona aprende las habilidades cognitivas fundamentales del enfoque, simplemente necesita aplicarlas de manera regular, así la eliminación de la espiritualidad y el compañerismo del programa.
Recuperación SMART
SMART significa autogestión y capacitación en recuperación. Este grupo surgió en la década de 1990 cuando algunos miembros de Rational Recovery encontraron que querían realizar reuniones presenciales para discutir su recuperación. Utilizan técnicas cognitivo-conductuales para ayudar a los miembros a practicar habilidades mejoradas de afrontamiento y resistir los instantes de usar. Sus reuniones presenciales y en línea están a cargo de un capacitador SMART certificado.
Celebra la recuperación
Fundada en 1991, Celebrate Recovery es una organización cristiana dedicada. Mientras que los 12 pasos hacen referencia general a un poder superior pero no promueven ninguna creencia religiosa particular, Celebrar Recuperación promueve un camino hacia la curación que incorpora enseñanzas de la Biblia. Como explica su sitio web, son un “programa de 12 pasos centrado en Cristo-centrado”. Existen otras diferencias significativas con respecto a los grupos de 12 pasos que distinguen a Celebrar la Recuperación. Primero, el grupo no se enfoca en un solo tema; permiten que participen personas con todas las adicciones. Los miembros luchan con una variedad de problemas que el grupo describe como “heridas, complejos y hábitos”. Segundo, hay un énfasis en nombrar a tu poder superior como Jesús y un impulso sin disculpas para hacer de Cristo el punto focal de la recuperación.
Recuperación de Refugio
Al igual que Celebrate Recovery, Refuge Recovery utiliza prácticas espirituales como base para la recuperación. En este grupo, las creencias y prácticas budistas se utilizan de manera no teísta para apoyar la sobriedad. Los principios del grupo se basan en parte en los de Alcohólicos Anónimos. Las prácticas incluyen meditación y entrenamiento de atención plena, junto con las “Cuatro Verdades de Recuperación de Refugio”:
- La adicción crea sufrimiento
- La causa de la adicción es el deseo repetitivo
- La recuperación es posible
- El camino a la recuperación está disponible
Enfoques holísticos
De acuerdo con el concepto de ofrecer un menú de opciones a las personas en recuperación, cerramos este capítulo con una mirada a prácticas adicionales que pueden ser beneficiosas. Esto incluye herramientas tales como cambios en la dieta, ejercicio y participación espiritual.
Recuperación por consumo de sustancias y dieta Cortesía de MedlinePlus de la Biblioteca Nacional de Medicina
El consumo de sustancias daña el cuerpo de dos maneras:
- La sustancia misma afecta al cuerpo.
- Causa cambios negativos en el estilo de vida, como alimentación irregular y mala alimentación.
Una nutrición adecuada puede ayudar al proceso de curación. Los nutrientes aportan energía al cuerpo. Aportan sustancias para construir y mantener órganos sanos y combatir las infecciones.
La recuperación del consumo de sustancias también afecta al cuerpo de diferentes maneras, incluyendo el metabolismo (energía de procesamiento), la función de los órganos y el bienestar mental.
A continuación se describe el impacto de diferentes medicamentos en la nutrición.
OPIÁCEOS
Los opiáceos (incluyendo codeína, oxicodona, heroína y morfina) afectan el sistema gastrointestinal. El estreñimiento es un síntoma muy común del consumo de sustancias. Los síntomas que son comunes durante la abstinencia incluyen:
- Diarrea
- Náuseas y vómitos
Estos síntomas pueden llevar a la falta de suficientes nutrientes y a un desequilibrio de electrolitos (como sodio, potasio y cloruro).
Comer comidas balanceadas puede hacer que estos síntomas sean menos severos (sin embargo, comer puede ser difícil, debido a las náuseas). Se recomienda una dieta alta en fibra con muchos carbohidratos complejos (como granos integrales, verduras, guisantes y frijoles).
ALCOHOL
El consumo de alcohol es una de las principales causas de deficiencia nutricional en Estados Unidos. Las deficiencias más comunes son las vitaminas B (B1, B6 y ácido fólico). La falta de estos nutrientes causa anemia y problemas del sistema nervioso (neurológicos). Por ejemplo, una enfermedad llamada síndrome de Wernicke-Korsakoff (“cerebro húmedo”) ocurre cuando el consumo excesivo de alcohol causa falta de vitamina B1.
El consumo de alcohol también daña dos órganos principales involucrados en el metabolismo y la nutrición: el hígado y el páncreas. El hígado elimina toxinas de sustancias nocivas. El páncreas regula el azúcar en la sangre y la absorción de grasa. El daño a estos dos órganos resulta en un desequilibrio de líquidos, calorías, proteínas y electrolitos.
Otras complicaciones incluyen:
- Diabetes
- Presión arterial alta
- Daño hepático permanente (o cirrosis)
- Convulsiones
- Desnutrición severa
- Esperanza de vida acortada
La mala alimentación de una mujer durante el embarazo, especialmente si bebe alcohol, puede dañar el crecimiento y desarrollo del bebé en el útero. Los bebés que estuvieron expuestos al alcohol mientras estaban en el útero suelen tener problemas físicos y mentales. El alcohol afecta al bebé en crecimiento cruzando la placenta. Después del nacimiento, el bebé puede tener síntomas de abstinencia.
Es posible que se necesiten pruebas de laboratorio para detectar proteínas, hierro y electrolitos para determinar si hay enfermedad hepática además del problema del alcohol. Las mujeres que beben mucho tienen un alto riesgo de osteoporosis y pueden necesitar tomar suplementos de calcio.
ESTIMULANTES
El consumo de estimulantes (como el crack, la cocaína y la metanfetamina) reduce el apetito y conduce a la pérdida de peso y a una mala nutrición. Los usuarios de estos medicamentos pueden permanecer despiertos por días a la vez. Pueden estar deshidratados y presentar desequilibrios electrolíticos durante estos episodios. Volver a una dieta normal puede ser difícil si una persona ha perdido mucho peso.
Los problemas de memoria, que pueden ser permanentes, son una complicación del uso prolongado de estimulantes.
MARIGUANA
La marihuana puede aumentar el apetito. Algunos usuarios a largo plazo pueden tener sobrepeso y necesitar reducir la grasa, el azúcar y las calorías totales.
NUTRICIÓN Y ASPECTOS PSICOLÓGICOS DEL CONSUMO DE SUSTANCIAS
Cuando una persona se siente mejor, es menos probable que vuelva a consumir alcohol y drogas. Debido a que una nutrición equilibrada ayuda a mejorar el estado de ánimo y la salud, es importante fomentar una dieta saludable en una persona que se recupera de problemas de alcohol y otras drogas.
Pero alguien que acaba de renunciar a una importante fuente de placer puede no estar listo para hacer otros cambios drásticos en el estilo de vida. Entonces, es más importante que la persona evite volver al consumo de sustancias que seguir una dieta estricta.
LINEAMIENTOS
- Se adhieren a las comidas regulares.
- Coma alimentos bajos en grasa.
- Obtenga más proteínas, carbohidratos complejos y fibra dietética.
- Los suplementos vitamínicos y minerales pueden ser útiles durante la recuperación (esto puede incluir el complejo B, zinc y vitaminas A y C).
Una persona con consumo de sustancias tiene más probabilidades de recaer cuando tiene malos hábitos alimenticios. Es por ello que las comidas regulares son importantes. La adicción a las drogas y al alcohol hace que una persona olvide lo que es tener hambre, y en su lugar pensar en este sentimiento como un antojo de drogas. Se debe animar a la persona a pensar que puede tener hambre cuando los antojos se hacen fuertes.
Durante la recuperación del consumo de sustancias, la deshidratación es común. Es importante obtener suficientes líquidos durante y entre comidas. El apetito suele regresar durante la recuperación. Una persona en recuperación suele tener más probabilidades de comer en exceso, especialmente si estaba tomando estimulantes. Es importante comer comidas y refrigerios saludables y evitar los alimentos altos en calorías con poca nutrición, como los dulces.
Los siguientes consejos pueden ayudar a mejorar las probabilidades de una recuperación duradera y saludable:
- Come comidas nutritivas y refrigerios.
- Consigue actividad física y suficiente descanso.
- Reducir la cafeína y dejar de fumar, si es posible.
- Busque ayuda de consejeros o grupos de apoyo de forma regular.
- Tome suplementos vitamínicos y minerales si lo recomienda el proveedor de atención médica.
Cuestionario de capítulo
- Esta historia está basada en el libro My Name is Bill de Susan Cheever.