1.11: Cirugía para Laringocoeles (Laringóceles)
- Page ID
- 125597
\( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \)
\( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)
\( \newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)
( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\)
\( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\)
\( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\)
\( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\)
\( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)
\( \newcommand{\id}{\mathrm{id}}\)
\( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)
\( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\)
\( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\)
\( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\)
\( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\)
\( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\)
\( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\)
\( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\)
\( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\AA}{\unicode[.8,0]{x212B}}\)
\( \newcommand{\vectorA}[1]{\vec{#1}} % arrow\)
\( \newcommand{\vectorAt}[1]{\vec{\text{#1}}} % arrow\)
\( \newcommand{\vectorB}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \)
\( \newcommand{\vectorC}[1]{\textbf{#1}} \)
\( \newcommand{\vectorD}[1]{\overrightarrow{#1}} \)
\( \newcommand{\vectorDt}[1]{\overrightarrow{\text{#1}}} \)
\( \newcommand{\vectE}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash{\mathbf {#1}}}} \)
\( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \)
\( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)
ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello
LARINGOCELO/LARINGOCELE: MANEJO QUIRURGICO
Johan Fagan
Los laringoceles/laringoceles son dilataciones del sáculo del ventrículo laríngeo. Por lo tanto, son quistes supraglóticos, cuyas paredes están revestidas por epitelio cilíndrico pseudoestratificado ciliado con números variables de células caliciformes.
Los laringoceles internos están limitados a la laringe y confinados medialmente por la falsa cuerda vocal y lateralmente por la lámina del cartílago tiroideo. (Figuras 1-3).
Figuras 1: Vistas axiales del laringocelo interno lleno de aire, confinado por el falso cordón medialmente y la lámina tiroidea lateralmente
Figura 2: Laringocele interno
Laringoceles combinados se extienden superior y lateralmente en el cuello a través de la membrana tirohioidea (entre el hueso hioides y el borde superior del cartílago tiroideo) en estrecha proximidad a la rama interna del nervio laríngeo superior y superior arteria laríngea (Figuras 4, 5, 6).
Figura 3: Laringopyocele interno
Figuras 4a, b: Vistas axiales y coronales del laringocelo combinado con amplia comunicación con la laringe 1
Figuras 5 a, b: Laringocele combinado lleno de líquido
Los laringoceles se llenan de aire cuando mantienen una comunicación con la luz laríngea (Figuras 1, 4); cuando se aíslan de la luz laríngea, se llenan de líquido (Figuras 3, 5) o se infectan (laringocele) (Figura 6).
Figura 6: Laringopyocele causante de obstrucción de la vía aérea
Aunque no es un hallazgo posmortem incidental infrecuente, los laringóceles son generalmente asintomáticos. Los pacientes pueden presentar un cambio de voz o una hinchazón lateral en el cuello que recubre la membrana tirohioidea que puede distenderse visiblemente al aumentar la presión intraluminal, por ejemplo, sopladores de vidrio y trompeta o instrumentales de caña ( Figuras 7a, b).
Figura 7a, b: Laringoceles visibles
Los pacientes, especialmente aquellos con laringocioceles, pueden presentar obstrucción aguda de la vía aérea (Figuras 6, 8). Ocasionalmente, un laringocelo puede ser el síntoma presentador de malignidad laríngea que obstruye el sáculo.
Figura 8: Laringocele grande lleno de aire que obstruye el vestíbulo laríngeo 2
Anatomía quirúrgica
El sáculo o apéndice del ventrículo está presente en la mayoría de las laringas. Surge anteriormente en el ventrículo y se extiende superiormente a través del espacio paraglotico con el pliegue ventricular (falso cordón) situado medialmente y la lámina tiroidea lateralmente (Figura 9).
Figura 9: Sáccula/ apéndice de ventrículo y curso de laringocele (flecha amarilla)
La membrana tirohioidea se extiende entre el cuerpo y la córnea mayor del hueso tehioides, y el borde superior del cartílago tiroideo. Está perforado por la rama interna del nervio laríngeo superior y la rama laríngea superior de la arteria tiroidea (Figuras 10, 11).
Figura 10: Nervio laríngeo superior, arteria laríngea superior y membrana tirohioidea
Figura 11: Obsérvese cómo el nervio laríngeo superior recorre medial a la arteria carótida interna antes de perforar la membrana tirohioidea (verde)
El nervio laríngeo superior está en riesgo de lesión al resecar un laringocelo debido a su relación íntima con el componente externo del quiste. Surge del ganglio nodoso del nervio vago, desciende a lo largo de la faringe, pasa por detrás de la arteria carótida interna y se divide en ramas externas e internas. La rama interna atraviesa la membrana tirohioidea y la perfora, acompañada de la arteria laríngea superior, y proporciona inervación sensorial a la laringe (Figura 11).
La arteria laríngea superior se encuentra durante la cirugía y puede conservarse o sacrificarse. Es una rama de la arteria tiroidea superior (Figura 12).
Figura 12: La arteria laríngea superior se ramifica de la arteria tiroidea superior
Los músculos encontrados durante la resección del componente externo de un laringocelo se ilustran en la Figura 13. El músculo tirohioideo está cubierto sobre el quiste y puede tener que dividirse; el omohioides puede retraerse anteriormente o dividirse; y el esternomastoide retraerse posteriormente.
Imagenología
El diagnóstico diferencial de un laringocelo combinado incluye un quiste branquial, absceso cervical, absceso frío (tuberculosis), linfoadenopatía y quiste del conducto tirogloso localizado lateralmente. Un laringocelo interno se puede confundir con un carcinoma centrado profundamente en el ventrículo que abulta el pliegue ventricular hacia arriba y medialmente, y otras masas no ulcerantes inusuales como plasmocitoma intralaríngeo, linfoma y malignidad de glándulas salivales menores.
Figura 13: Los músculos tirohioides, omomioides y esternomastoideos rodean el componente externo del laringocelo (membrana tirohioidea en verde)
Sin embargo, la tomografía computarizada distinguirá entre quistes llenos de aire y fluidos y masas sólidas. La evidencia de TC de un quiste que se extiende a través de la membrana tirohioidea es patognomónica de un laringocelo combinado. La resonancia magnética produce información similar.
Gerencia
Esto depende de la importancia de los síntomas y signos, y del tamaño y extensión del laringocoele. La laringoscopia se realiza para excluir la posibilidad de malignidad subyacente en la laringe.
Aspiración con aguja
Un quiste combinado de inflamación aguda puede aspirarse primero por vía percutánea con una aguja y tratarse con antibióticos apropiados para evitar hacer una resección subóptima en un campo séptico; la aspiración con aguja también se puede emplear como medida de emergencia para aliviar obstrucción aguda de las vías respiratorias.
Laringóceles Internos (Figuras 1-3)
Los laringóceles pequeños y asintomáticos no requieren intervención quirúrgica. Los laringóceles internos sintomáticos y los quistes saculares son ampliamente destechados/destapados o extirpados endoscópicamente, idealmente con láser de CO 2. Laringóceles internos más grandes, especialmente si son recurrentes, también pueden ser extirpados por un abordaje externo (ver más adelante).
Laringoceles Combinados
- La cirugía se realiza bajo anestesia general con intubación endotraqueal teniendo cuidado de no romper el quiste
- Colocar una incisión transversal cutánea en un pliegue cutáneo sobre la membrana tirohioidea, desde el borde anterior del esternocleidomastoideo hasta la línea media del cuello (Figura 14)
Figura 14: Incisión cutánea sobre el quiste entre el hueso hioides y el cartílago tiroideo
- Elevar colgajos subplatismales para exponer la glándula salival submandibular en la parte superior, el músculo omohyoideo en la parte anterior y el músculo esternocleidomastoideo posteriormente
Figura 15: Exponer quiste y definir las estructuras circundantes
- Mediante una disección aguda y contundente cuidadosa, encuentra el plano de disección en la pared delgada del quiste e identifica la tiroides superior (STA) y las arterias laríngeas superiores (SLA) detrás del quiste (Figura 16)
Figura 16: Exponer arterias tiroideas superiores y laríngeas superiores
- Identificar el nervio laríngeo superior (SLN); emerge profundamente hacia la arteria tiroidea superior (Figura 17)
- Refleja el quiste hacia arriba y retrae los músculos omomioides y tirohioides estirados de forma delgada anteriormente para exponer la lámina tiroidea. Si es necesario, transectar el músculo tirohioideo que recubre el quiste para una exposición adicional (Figura 18)
Figura 17: Identificar el nervio laríngeo superior (SLN) donde emerge profundamente a la arteria tiroidea superior
Figura 18: Retraer los músculos omomioides y tirohioides para exponer el borde superior del cartílago tiroideo
- Liberar el quiste del pericondrio en la cara medial de la lámina tiroidea y entregarlo desde el espacio paraglótico. Pelar cuidadosamente el quiste de la rama interna del nervio laríngeo superior y de la mucosa que recubre la cara medial del pliegue aryepiglótico, y entregar el quiste (Figuras 19, 20)
- Inspeccionar la herida en busca de roturas o roturas en la mucosa que, si están presentes, se reparan con suturas absorbibles
- Administrar antibióticos perioperatorios las 24 horas en caso de que se incumpla la mucosa
- Inserte una succión/lápiz/drenaje corrugado y cierre la herida
- Debido a que los defectos de la mucosa serían supraglóticos, el enfisema quirúrgico postoperatorio y la obstrucción de la vía aérea son inusuales
Figura 19: Quiste libre de la arteria laríngea superior (SLA), nervio laríngeo superior (SLN) y entregarlo desde el espacio paraglotico
Figura 20: Vista final de las estructuras clave
Obtener exposición adicional al componente interno del quiste en el espacio paraglotico
- Incidir el pericondrio tiroideo a lo largo de los márgenes superior y posterior de la lámina tiroidea (Figura 21)
- Reflejar el pericondrio desde la cara lateral de la lámina tiroidea con un disector Freer
- Recuerde que la cuerda vocal está situada a medio camino entre la muesca tiroidea y el borde inferior al cartílago tiroideo; por lo tanto, hacer que el cartílago horizontal corte por encima de este punto
- Cortar el cartílago con un cuchillo/ sierra oscilante, teniendo cuidado de no ingresar a la laringe (Figura 21)
- Quitar y desechar el cuadrante posterosuperior de la lámina tiroidea para acceder al componente interno del laringocelo (Figura 22)
- Tras la extirpación del quiste, sutura el colgajo pericondrial de nuevo a su posición original
Figura 21: Cortes (línea amarilla) en cartílago tiroideo para extirpar cuadrante posterosuperior de cartílago tiroideo (verde)
Figura 22: Observe cómo la extirpación de la lámina tiroidea mejora el acceso al componente interno del laringocelo
Referencias
- Pinho M da C, et al. Laringocele externo: apariencia ecográfica - reporte de un caso. Radiol Bras. 2007 Ago; 40 (4): 279-82 http://dx.doi.org/10.1590/S0100 - 39842007000400015
- de Paula Félix JA, Félix F, de Mello LFP. Laringocele: una causa de obstrucción de la vía aérea superior. Rev. Bras. Otorri nolaringol. 2008 feb [citado 2013 Mar 09]; 74 (1): 143-6. http://dx.doi.org/10.1590/S0034 - 72992008000100023
Autor y Editor
Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Town, Sudáfrica
johannes.fagan@uct.ac.za
El Atlas de Acceso Abierto de Otorrinolaringología, Cirugía Operativa de Cabeza y Cuello por Johan Fagan (Editor) johannes.fagan@uct.ac.za está bajo una Licencia Creative Commons Atribución - No Comercial 3.0 Unported
