1.13: Manejo de Defectos de Laringectomía de Salvamento y Complicaciones de Heridas

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

Manejo de defectos de laringectomía de salvamento y complicaciones de heridas relacionadas

Ryan Orosco y Eben Rosenthal

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El objetivo de este capítulo es proporcionar un marco de trabajo para el manejo de fístulas y heridas complejas relacionadas con la laringectomía total de salvamento (StL).

La StL es una intervención oncológica efectiva para la recurrencia después de la radioterapia (quimio), pero frecuentemente se asocia con problemas de heridas postoperatorias, incluyendo fístulas salivales, infección, dehiscencia estomal y estenosis, etc. Objetivos terapéuticos generales en el postoperatorio agudo periodo de StL son optimización de la cicatrización de heridas, prevención de fístulas faringocutáneas, evitación de hospitalización prolongada e inicio de la ingesta oral. La rotura de la herida y la formación de fístula se asocian con problemas funcionales como restricciones dietéticas, comunicación limitada y formación de estenosis

Los pasos para evitar y/o manejar las complicaciones de cicatrización de heridas en el cuello irradiado son un elemento crítico para lograr estos objetivos. Sin embargo, la manera de evitar complicaciones de cicatrización de heridas en estos pacientes de alto riesgo sigue siendo polémica y no hay consenso en cuanto a estrategias preventivas óptimas. Un enfoque paso a paso se puede resumir de la siguiente manera:

1. Prevención
2. Gestión conservadora
3. Apósitos de Presión Negativa
4. Reconstrucción

• Colgajos regionales
• Tejido libre

Sin embargo, existe evidencia de que el uso de tejido vascularizado para la reconstrucción faríngea en el momento del StL puede ayudar a prevenir y disminuir complicaciones ¹. Cuando ocurren complicaciones, el manejo a veces se intensifica de manera conservadora. Un enfoque más agresivo con transferencia de tejido puede ser requerido si las intervenciones conservadoras fallan o se pueden instituir temprano en heridas de cuello “inseguras”.

Prevención

Aunque el cierre primario de la mucosa es técnicamente posible en algunos casos de STL, se sabe que varios factores predisponen a las fístulas y la rotura de la herida. Estos incluyen hipotiroidismo, disección bilateral de cuello y quimioterapia previa ². Una vez que se presenta una fístula, se asocia con una estadía hospitalaria significativamente más larga y tasas de estenosis ^3,4

Las radiografías de contraste (bario) se emplean comúnmente después de la operación para excluir una fuga y tienen una alta especificidad (aproximadamente 94%), aunque la sensibilidad es menor (aproximadamente 26%). Si una prueba de deglución es negativa, aún es posible que una fuga se manifieste más tarde ³. Por lo tanto, los estudios de deglución deben realizarse con base en sospecha clínica y no rutinariamente.

Muchas instituciones terciarias consideran que la STL es una indicación para la colocación de tejido vascularizado, generalmente un colgajo radial de antebrazo libre, pero también se emplean comúnmente colgajos de superposición de músculo pectoral mayor o colgajos de muslo libres anterolaterales. En un estudio de más de 350 pacientes sometidos a StL en 7 centros académicos de alto volumen, los pacientes se agruparon como cierre primario, colgajo pectoral o cierre con colgajo libre. Cabe destacar que la mayoría de los colgajos de tejido vascularizados fueron colgajos libres El análisis multivariado demostró una tasa de fístula significativamente menor con cualquiera de las dos técnicas de colgajo. Además, aquellos pacientes que se sometieron a cierre con tejido vascularizado pudieron ser manejados sin intervención quirúrgica después de la aparición de una fístula, y curaron más rápido ¹. En otras series, el uso de colgajos miofasciales pectorales mayores no fueron superiores a los colgajos miocutáneos incrustados ⁵. Un metaanálisis reciente de 33 estudios de 2000 a 2013 reportó una tasa de fístula de 14.3% (N=326 de 2177) para laringectomía total primaria y 28% en StL. Si se utilizó un cierre reforzado con solapa, la tasa de fístula fue mucho menor en el entorno de salvamento (10%) ⁶. Se puede utilizar un colgajo incluso cuando hay suficiente mucosa para cerrar el defecto principalmente.

Aunque no existe consenso en cuanto a la elección óptima de tejido vascularizado con STL, a menudo se prefiere la transferencia de tejido libre. Aunque se han utilizado diversos tejidos vascularizados, incluyendo colgajos libres de muslo anterolateral y recto abdominal, los colgajos de antebrazo libres radiales de interposición son los más utilizados (Figura 1).

Figuras 1a-d: Defectos faríngeos típicos; RFFF; RFFF en su lugar

Después de la laringectomía total con disección (s) de cuello, una herida es ideal para la reconstrucción, y los vasos donantes son accesibles para anastomosis microvascular. Si uno tiene un buen equipo reconstructivo, los autores favorecen el uso de un colgajo libre, reservando el colgajo pectoral mayor para una posible reparación de salvamento en caso de que falle el colgajo, para cubrir vasos mayores expuestos y para procedimientos emergentes.

La angiografía por fluorescencia intraoperatoria puede ofrecer mejoras en la capacidad del cirujano para identificar una vascularidad deficiente de los tejidos blandos que pueden indicar pacientes en riesgo de cicatrización de heridas deterioradas. La angiografía de fluorescencia intraoperatoria utiliza verde de indocianina inyectada sistémicamente (5 - 10 mg, inyección IV) para medir la perfusión relativa en los tejidos y se ha demostrado que tiene valor en la cirugía reconstructiva mamaria, y de manera similar puede tener aplicaciones en la reconstrucción de cabeza y cuello.

El uso de antibióticos sigue siendo polémico, ya que no hay datos que respalden los antibióticos administrados por más de 24 horas después de la cirugía.

Gestión conservadora

Cuando las complicaciones de la herida ocurren después de STL, la estrategia de manejo de la herida evoluciona con el tiempo en función de la respuesta a intervenciones médicas o quirúrgicas (Figura 2).

Figura 2: Manejo de la rotura de la herida después de la laringectomía total (NPD = Apósitos de presión negativa)

Los antibióticos generalmente no están indicados para fístulas no complicadas. Una vez que se produce una infección cervical, se debe determinar el diagnóstico (fístula, celulitis, absceso, etc) antes de administrar antibióticos ya que podría enmascarar un problema significativo que retrasará el manejo definitivo.

Las intervenciones quirúrgicas por razones diagnósticas y terapéuticas se basan en la evaluación de cabecera; generalmente no se necesitan tomografías computarizadas. Las contraindicaciones para el manejo conservador de heridas generalmente incluyen una cantidad significativa de tejido infectado y vasos expuestos de gran calibre en riesgo de hemorragia.

Los signos iniciales de peligro generalmente se manifiestan en los días 5-8 y pueden incluir letargo, sudores y eritema cervical (generalmente por encima de la línea de sutura).

Los siguientes días o semanas suelen implicar desbridamiento agresivo y extracción de tejido necrótico, que suele ser la fuente de infección.

Después del desbridamiento inicial de la herida, se instituye un manejo conservador de la herida como paciente hospitalizado con apósitos para heridas aplicados hasta que la herida pueda considerarse “segura” para el alta (sin riesgo de gran ruptura del vaso). Las terapias conservadoras de heridas en heridas radiadas generalmente requieren 5-8 días de atención hospitalaria para ver la herida mejorar, y varios meses de atención domiciliaria para lograr la máxima cicatrización. Los apósitos para heridas frecuentemente consisten en cambios de apósito salino húmedo a seco o cuidado de heridas por presión negativa (Cuadro 1).

Tabla 1: Opciones de manejo de la rotura de la herida después de StL

Si la herida no muestra mejoría dentro de varios días, entonces se debe planificar un manejo definitivo para proteger los grandes vasos usando un colgajo de onlay del músculo pectoral mayor y manteniendo una patente fístula faringocutánea.

Vendajes de presión negativa

Los apósitos de presión negativa promueven la cicatrización de heridas al aplicar vacío a través de un apósito sellado especial. El vacío continuo extrae líquido de la herida y aumenta el flujo sanguíneo al área. (Figura 3). Aunque los apósitos de presión negativa no lograrán nada que el manejo conservador no logrará con el tiempo, sí aceleran la cicatrización de heridas en un 20-40%.

Figura 3: Aplicación de apósito de presión negativa de presión subatmosférica usando una bomba eléctrica

El mecanismo de acción de los apósitos de presión negativa no se entiende bien, pero se cree que reduce el contenido bacteriano, mejora el suministro de sangre y promueve la contracción de la herida. Los posibles mecanismos de apósitos de presión negativa incluyen:

• Eliminación de secreciones
• Desbridamiento
• Reducción del contenido bacteriano
• Mejorando el flujo sanguíneo

Las indicaciones generales para apósitos de presión negativa incluyen siembra estomal a partir de una fístula salival, heridas que no cicatrizan, exposición de grandes vasos, injertos de piel en el sitio donante y para apoyar tejidos reconstructivos en una herida comprometida. No se deben usar apósitos de presión negativa si hay infección activa o tejido necrótico.

Los apósitos de presión negativa se pueden usar para manejar heridas complejas. Se pueden aplicar directamente sobre fístulas faringocutáneas activas para acelerar la cicatrización en el tejido blando ⁷, como apósitos intraluminales durante reparaciones faríngeas secundarias ⁸, y pueden colocarse directamente sobre vasos mayores o pedículo vascular.

Los apósitos de presión negativa tienen 4 componentes básicos:

1. Apósito o material de relleno que se conforma a los contornos de la herida y se aplica directamente a la herida. Puede consistir en gasa de esponja reticulada (Figura 4), o textiles panales. Se puede colocar de manera segura sobre vasos grandes expuestos, pedículos de colgajo libre y otras áreas “en riesgo” ^{7, 8}.
2. El apósito oclusivo de cinta plástica se aplica sobre la esponja y se pega con cinta adhesiva a la piel circundante para crear una cavidad sellada hermética sobre la herida (Figura 4)
3. Tubería de plástico que conecta la cavidad hermética sellada sobre la herida con la bomba de vacío (Figura 5)
4. Bomba de vacío o succión de pared para generar una presión negativa constante que varía entre −125 y −75 mmHg dependiendo del material utilizado y la tolerancia del paciente (Figura 6)

Figura 4: Aplicación de láminas de plástico adherentes sobre un relleno de espuma (Wikipedia)

Figura 5: Ejemplo de disposición de tubos

Figura 6: Ejemplo de una bomba de vacío (Wikipedia)

El uso de apósitos de presión negativa en el cuello presenta desafíos significativos debido a la presencia de traqueostomía o traqueostoma, fístula faringocutánea, cabello, mala calidad de la piel y contaminación con saliva, todo lo cual dificulta la consecución de un sello oclusivo.

Los apósitos de presión negativa se cambian cada 3-6 días. Generalmente, se requiere 4-10 días de terapia hospitalaria, seguido de 2 a 4 semanas de atención ambulatoria de heridas.

Los apósitos de presión negativa a veces no se usan debido al costo (las esponjas suelen ser baratas, pero el alquiler de bombas en Estados Unidos puede costar cientos de dólares/día). Al considerar el uso de apósitos de presión negativa, los costos asociados deben equilibrarse con el ahorro de costos y la calidad de vida de una estadía hospitalaria potencialmente más corta.

Manejo agresivo

La escalada a la reconstrucción es el siguiente nivel de complejidad en la estrategia de manejo de heridas (Cuadro 1). Las indicaciones incluyen riesgo inminente de hemorragia carótida o yugular interna, o una herida muy madura lista para su reparación definitiva. Las contraindicaciones relativas para la reparación del colgajo incluyen infección activa o cáncer recurrente/persistente.

Debido a la simplicidad del colgajo pectoral en situaciones de heridas STL postoperatorias, la transferencia de tejido libre es menos utilizada.

En el cuello empobrecido en un vaso, se puede utilizar el colgajo pectoral mayor o menos comúnmente el colgajo dorsal ancho. El colgajo pectoral mayor es particularmente adecuado para complicaciones emergentes y urgentes de heridas postoperatorias, ya que se realiza utilizando equipo estándar con el paciente en posición supina, y sin enfermería especializada en ningún momento del día o de la noche, y es un colgajo muy robusto. Por lo tanto, los autores utilizan el colgajo pectoral mayor como colgajo de respaldo para manejar las complicaciones de STL en lugar de una estrategia reconstructiva primaria.

Existen situaciones en las que la transferencia de tejido libre es ideal para el manejo de complicaciones de StL. Sin embargo, la disección de vasos donantes de calidad es primordial, y la preparación de vasos donantes adecuados para la anastomosis microvascular puede ser un desafío en una herida postoperatoria desfavorable en un cuello previamente irradiado, particularmente en presencia de sepsis, y puede conducir a la exposición de segmentos adicionales del arteria carótida.

En un cuello empobrecido en un vaso vale la pena considerar el uso de los vasos mamarios internos ya que generalmente están bien protegidos de enfermedades cardiovasculares. El acceso se logra retirando una sección corta de la ^2ª costilla a medida que se une al esternón. Por lo general, es mejor usar el lado derecho en caso de que exista una necesidad futura de revascularización cardíaca.

Resumen y conclusiones

• Reconstrucción retardada tras complicaciones de heridas StL es un reto y enfatiza la importancia de implementar estrategias preventivas en esta población de pacientes de alto riesgo
• Utilizar la reconstrucción tisular vascularizada como estrategia preventiva para el manejo de defectos de STL
• La reconstrucción en el momento de la extirpación del tumor disminuye las tasas de fístula salival y limita la duración de las complicaciones cuando ocurren
• Dada la disponibilidad de la experiencia y las instalaciones requeridas, la reconstrucción con colgajo libre es la técnica preferida para la reconstrucción inicial
• Sin embargo, el colgajo pectoral mayor es un colgajo confiable y simple que se puede usar en circunstancias emergentes o imprevistas
• El manejo de heridas complejas siguiendo STL progresa a través de un algoritmo paso a paso dirigido a la creación de una herida segura y la promoción de la posterior cicatrización
• El desbridamiento de la herida y el manejo de la infección activa deben ir seguidos de apósitos conservadores para heridas y, a veces, apósitos de presión negativa

Referencias

1. Patel, U.A., et al., Impacto de la técnica de cierre faríngeo en la fístula después de laringectomía de rescate. JAMA Otorrinolaringol Cabeza Cuello Surg, 2013. 139 (11): p. 1156-62
2. Andrades, P., et al., Análisis de fístula después de reconstrucción de colgajo libre de antebrazo radial de defectos hipofaríngeos. Laringoscopio, 2008. 118 (7) :1157-63
3. Sweeny, L., et al., Incidencia y resultados de la formación de estenosis postlaringectomía. Otorrinolaringol Cabeza Cuello Surg, 2012. 146 (3) :395-402
4. Wirow, K.P., et al., Transferencia de tejido libre para manejar defectos de laringectomía de rescate después de falla en la preservación de órganos. Laringoscopio, 2007. 117 (5): 781-4
5. Khan, N.A., et al., Tasas de fístula después de laringectomía de salvamento: comparando colgajos miofasciales y miocutáneos pectorales. Laringoscopio, 2014. 124 (7) :1615-7
6. Sayles, M. y D.G. Grant, Prevenir la fístula faringo-cutánea en la laringectomía total: una revisión sistemática y metaanálisis. Laringoscopio, 2014. 124 (5) :1150-63
7. Asher, S.A. et al., Terapia de heridas por presión negativa en cirugía de cabeza y cuello. JAMA Facial Plast Surg, 2014. 16 (2) :120-6
8. Asher, S.A., et al., Terapia intraluminal de presión negativa para optimizar la reconstrucción faríngea. JAMA Otorrinolaringol Cabeza Cuello Surg, 2014. 140 (2) :143-9
9. Rosenthal, E.L., et al., Uso de apósitos de presión negativa en la reconstrucción de cabeza y cuello. Cuello de cabeza, 2005. 27 (11) :970-5
10. Shreenivas, S., J.S. Magnuson, y E.L. Rosenthal, Uso de apósitos de presión negativa para manejar una herida quirúrgica difícil en el cuello. Oído Nariz Garganta J, 2006. 85 (6) :390-1

Autores

Ryan K Orosco, MD
Instructor de Otorrinolaringología
División de Cirugía de Cabeza y Cuello
Departamento de Otorrinolaringología
Universidad de Stanford, CA, EE. UU.
[e-mail]

Eben L. Rosenthal, MD
Ann y John Doerr Director Médico
Stanford Cancer Center
Profesor de Otorrinolaringología, Stanford
Escuela Universitaria de Medicina
875 Blake Wilbur Drive
C-2213 Stanford, CA 94305
[e-mail]

Editor

Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Town, Sudáfrica
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El Atlas de Acceso Abierto de Otorrinolaringología, Cirugía Operativa de Cabeza y Cuello por Johan Fagan (Editor) [e-mail] está bajo una Licencia Creative Commons Atribución - No Comercial 3.0 Unported