1.41: Resección de Quistes Branquiales, Fístulas y Senos

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

RESECAR FÍSTULAS BRANQUIALES, SENOS PARANASALES Y QUISTES

Johan Fagan

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La falla de una hendidura branquial para involutar puede manifestarse como un quiste epitelial, seno o fístula. Los senos paranasales se abren sobre la piel o en la orofaringe o en la hipofaringe.

Las anomalías branquiales pueden diagnosticarse a cualquier edad pero se presentan con mayor frecuencia en la infancia y la infancia como un seno cutáneo, un quiste o un absceso. El diagnóstico diferencial de una masa quística lateral del cuello incluye quistes tímicos, paratiroides y tiroideos, metástasis quísticas (carcinoma papilar de tiroides, carcinoma de células escamosas orofaríngeo, cáncer de piel), absceso tuberculoso frío, malformación linfática, ranula hundida y laringocoelo. La existencia de carcinoma branquiogénico es controvertida. Las metástasis quísticas a los ganglios linfáticos cervicales originadas por carcinoma de células escamosas orofaríngeas ocurren con mucha más frecuencia y deben sospecharse particularmente en pacientes adultos que presentan masas quísticas en los Niveles 2 o 3 del cuello.

La escisión quirúrgica es el estándar de atención. Se requiere una comprensión de la embriología del aparato branquial para diagnosticar y operar a dichos pacientes.

Embriología

Figura 1: Arcos branquiales 1 - 4 con hendiduras branquiales intervinientes

Figura 2: La faringe abierta por detrás ilustra la anatomía del aparato branquial

Figura 3: Arcos branquiales, hendiduras y bolsas; hendiduras 2-4 forman el seno de His

Figura 4: Estructuras que evolucionan a partir de hendiduras y bolsas branquiales; hendiduras 2-4 forman seno cervical que posteriormente se oblitera

El aparato branquial se desarrolla durante ^las 2 a ⁶ semanas de vida. En esta etapa el cuello del feto tiene la forma de un tubo hueco con crestas circunferenciales llamadas arcos branquiales que están separados internamente por bolsas branquiales y externamente por hendiduras (Figura 1). Está forrada por ectodermo externamente y endodermo internamente; las células del mesodermo y la cresta neural migran hacia los arcos branquiales para evolucionar hacia los nervios musculoesqueléticos, vasculares y craneales que sirven a las estructuras de ese arco (Figura 2). El endodermo que recubre las bolsas branquiales evoluciona hacia el oído medio, la amígdala, el timo y la paratiroides (Figuras 3, 4). La primera hendidura ^branquial evoluciona hacia el meato auditivo externo (Figura 3).

Las ^hendiduras 2 a ⁴ forman una cavidad común llamada Seno de His con una sola abertura externa (Figura 3). Posteriormente, el ^segundo arco crece inferiormente y cubre el Seno de His para dar lugar a un solo quiste branquial hendido llamado seno cervical que posteriormente involuciona (Figura 4). Si persiste una hendidura branquial o el seno de His, se traduce en un quiste o seno branquial revestido de epitelio. Debido a que las hendiduras 2 - 4 tienen embriológicamente una abertura externa común, no se puede determinar la hendidura de origen por la posición del seno externo. Un seno también puede ser el resultado del drenaje espontáneo de un quiste sobre la piel o la mucosa faríngea o después de una incisión y drenaje. Una fístula es el resultado de una comunicación entre una hendidura branquial y una bolsa.

Figura 5: Derivados de arcos branquiales

Cuadro 1: Derivados de arcos

Las anomalías branquiales se encuentran caudad a los derivados embriológicos del arco asociado y la cefalada a los derivados del arco siguiente (Figuras 4, 5, Cuadro 1).

^{Figura 6: Fístulas branquiales 2ª, 3ª y 4ª: Los tractos se encuentran inferiores al derivado embriológico del arco asociado y superiores al derivado del arco siguiente (Adaptado de O'Rahily, Muller: Human Embriology & Teratology, 2ª ed.} Nueva York: Wiley-Liss, 1996)

Presentación clínica general

Figura 7:3 ^rd Quiste branquial hendido que se presenta como absceso de cuello profundo

Figura 8: Quiste de hendidura branquial 2 ^° infectado

Un quiste puede presentarse como hinchazón externa, o causar disfagia u obstrucción de la vía aérea por su efecto masivo, o infectarse y presentarse como absceso (Figuras 7, 8).

1 ^st Quistes branquiales hendidos/sinusos/fístulas

Las anomalías de la primera hendidura ^branquial son poco frecuentes y son el resultado del cierre incompleto de la parte ventral de la primera hendidura ^branquial. La primera hendidura ^branquial evoluciona hacia el conducto auditivo externo; la bolsa en la cavidad del oído medio, las células de aire mastoides y la trompa de Eustaquio (Figuras 4, 5); el trabajo dividió 1 ^st anomalías de la hendidura branquial en Tipos 1 y 2 (Laringoscopio 1972; 82:1581 - 93).

Primera anomalía de hendidura branquial Tipo I

Figura 9: ^1ª Anomalías de hendidura branquial Tipos 1 y 2 (De: Trabajo. Laringoscopio 1972; 82:1581-93)

Se trata de una duplicación del conducto auditivo externo y está revestido por epitelio escamoso (Figura 9). Corre paralelo al canal auditivo y puede tener una fístula que termina en las regiones postauricular o pretragal. Generalmente no involucra al VIiN. El tratamiento es por escisión quirúrgica del quiste o fístula y de la piel y cartílago involucrados del conducto auditivo externo.

Primera anomalía de hendidura branquial Tipo II

Figura 10: Hinchazón típica asociada al ^primer quiste branquial

Figura 11: A: Fístula en el borde anterior del esternomastoide; B: tracto fístula (flecha negra) profundo a VIIn (flecha blanca) desplazando el nervio lateralmente (Choi JH, Woo HY. J Corriente Sur. 2012; 2 (1): 29-31)

Esto se presenta típicamente como un quiste/seno/fístula, o combinaciones de los mismos. Es de origen tanto ectodérmico como mesodérmico y por lo tanto puede contener piel, adnexia y cartílago. Se extiende entre el ángulo de la mandíbula y el conducto auditivo externo. El quiste o la abertura externa se localiza típicamente en el cuello superior al hueso hioides, es decir, el siguiente arco branquial (Figuras 10, 11).

Figura 12: Apertura sinusal en conducto auditivo externo; B: Tracto (flecha negra) paralelo al canal auditivo externo y termina profundo a VIin (flecha blanca) (Choi JH, Woo HY. J Corriente Sur. 2012; 2 (1): 29-31)

Figura 13: TC coronal del primer ^quiste branquial hendido tipo 2 en parótida (flecha) que se conecta a través de quiste más pequeño en canal auditivo externo en la unión oseocartilaginosa (punta de flecha) (Khanna G. Radiographics 2006; 26:157-71)

Cruza el ángulo de la mandíbula, recorre la parótida y termina cerca de la unión hueso-cartilaginosa del conducto auditivo externo (Figuras 9, 11-13).

^{Un cirujano no debe embarcarse en dicha cirugía sin sentirse cómodo con operar el VIIN, ya que el VIIN está asociado con el primer arco branquial, y está íntimamente asociado con 1 st anomalías de hendidura branquial; el tracto puede pasar profundo, lateral o entre} ramas del nervio, o un quiste puede desplazar el nervio caudalmente.

Examine cuidadosamente el canal auditivo externo con un microscopio de diagnóstico para detectar la presencia de una abertura sinusal en el piso del canal auditivo (Figura 12). Solicitar TC +/ MRI para determinar las relaciones anatómicas con el canal auditivo, parótida y VIIn; la posición del nervio se puede estimar de acuerdo a la posición de la vena retromandibular relativa a la anomalía.

El tratamiento es por escisión quirúrgica; esto requiere identificación y preservación de la VIIN, parotidectomía parcial y extirpación de piel y cartílago del conducto auditivo externo alrededor del tracto:

• Anestesia general: evite los relajantes musculares para que se pueda estimular el VIIN
• Considere usar un monitor nervioso, especialmente si es probable que haya cicatrices por sepsis previa
• Hacer una incisión de parotidectomía (Lazy-s) (ver Parotidectomía); incorporar una elipse de piel hecha alrededor de cicatrices quirúrgicas, senos paranasales o fístulas
• Localizar el VIIN
• En niños más pequeños, localice el VIIN usando el borde anterior de esternocleidomastoide, vientre posterior de digástrico y cartílago del meato auditivo externo como puntos de referencia porque:
  • ViiN es sólo profunda a la fascia parótida
  • El puntero cartilaginoso y los puntos de referencia del proceso estiloide a menudo no están presentes o están poco desarrollados

Figura 14ab: Resección de quiste por parotidectomía superficial, exponiendo VIIN y sus ramas

• Realizar una parotidectomía superficial limitada y diseccionar las divisiones y ramas del VIIn más allá de la anomalía branquial (Figuras 14a, b)
• Diseccionar el seno/fístula/quiste y preserva el VIIN y sus ramas
• Eliminar la anomalía hasta e incluyendo el cartílago y la piel del conducto auditivo externo (si está involucrada)
• Si la anomalía (raramente) involucra la membrana timpánica, repararla con una miringoplastia

^2º Quistes branquiales/sinusos/fístulas

Figura 15a: ^2ª Fístula hendida branquial que termina en fosa supratonsilar

Figura 15b: ^2ª Fístula hendida branquial que termina en fosa supratonsilar

Figura 16: Extensión de la ^2ª fístula branquial hacia la amígdala

Figura 17: Extensión profunda del quiste a lo largo del músculo pterigoideo medial hacia la amígdala

Más del 90% de las anomalías branquiales surgen de la ^2ª hendidura branquial. El ^2º arco branquial contribuye al desarrollo del hioides; la hendidura forma el Seno de His conjuntamente con las hendiduras 3 y 4, y posteriormente involuta; y la bolsa se convierte en la amígdala palatina y la fosa supratonsillar. En consecuencia, las anomalías del arco ^2º se comunican con la orofaringe a través de la fosa supratonsilar (Figuras 15 - 17).

Al igual que las anomalías branquiales 3 ^ª y 4 ª, se encuentran fístulas/senos hendidos branquiales 2 ^nd a lo largo del borde anterior del esternocleidomastoide. Una fístula rastrea profundamente hasta el platysma (embriológicamente cubre la abertura externa del seno de His) y discurre superiormente entre las arterias carótidas interna y externa y pasa sobre la XIin y IXn para ingresar a la fosa supratonsillar (Figura 6). Un quiste puede ocurrir en cualquier parte de su curso.

Figura 18: Quiste típico de la hendidura branquial ^2ª

Figura 19: Quiste típico de la hendidura branquial ^2ª

Un ^{segundo quiste} branquial hendido típicamente se presenta como una masa a lo largo del borde anterior del esternocleidomastoide (Figuras 8, 18, 19). Contiene un fluido transparente y transilumina con luz.

Figura 20: Metástasis quística por cáncer orofaríngeo que puede confundirse con un quiste branquial

Es clínicamente indistinguible de otros padecimientos como una metástasis quística de Nivel 2 por carcinoma de orofaringe, piel o tiroides (Figura 20) y de quistes salivales e hidatídicos en el espacio parafaríngeo. Por lo tanto, es importante en el adulto examinar el tracto aerodigestivo superior para detectar un cáncer primario y enviar un aspirado de aguja fina para examen citológico.

Cirugía

El quiste branquial +/ tracto se extirpa quirúrgicamente bajo anestesia general. La tomografía computarizada o la resonancia magnética pueden ayudar a delinear un tracto (Figuras 15-17). Es posible que se requiera amigdalectomía si el tracto termina en la fosa supratonsilar. Evitar operar sobre un quiste inflamado; aspirar el contenido, iniciar antibióticos y ajustar la elección de antibióticos de acuerdo con los resultados microbiológicos del aspirado.

• Colocar una incisión cervical transversal en un pliegue natural de la piel aproximadamente al nivel del hueso hioides incorporando cualquier seno cutáneo en una elipse de la piel
• Para una exposición más amplia, extienda la incisión posteriormente sobre el músculo esternocleidomastoideo; evite las incisiones verticales de la piel ya que son cosméticamente inaceptables; más bien use incisiones transversales de escalera de tijera si es necesario
• Divida el músculo platysma (el quiste es embriológicamente profundo al músculo)

Figura 21: Incisión cutánea sobre masa

• Identificar, ligar y dividir la vena yugular externa a medida que cruza el músculo esternocleidomastoideo
• Tenga cuidado de no lesionar el nervio auricular mayor que se encuentra justo detrás y paralelo a la vena
• Elevar los colgajos subplatísmicos superior e inferiormente y exponer el quiste
• Exponer la pared posterior del quiste diseccionando a lo largo del borde anterior del esternocleidomastoide con un bisturí o electrocauterio mientras se retrae el músculo posteriormente
• Movilizar el quiste mediante disección aguda y roma inferior y anterior

Figura 22: Estructuras profundas a quiste branquial

Figura 23: Estructuras profundas a quiste branquial (posiciones aproximadas de Xn, Xin)

Figura 24: Venas raninas que cruzan XiIN

Figura 25: Quiste branquial movilizado

• Elevar el quiste fuera de las estructuras profundas, es decir, Xn, Xin, XiIn, descendens hypoglossi, vena yugular interna y vasos carótidos (Figuras 22, 23); cuidar de no traumatizar las venas raninas/linguales donde el tracto cruza el XIIN (Figura 24)

Figura 26: Curso del tracto sobre XIIN y entre arterias carótidas internas y externas

• Buscar un tracto por encima del quiste (no siempre presente), y seguir el tracto superiormente entre las arterias carótidas interna y externa (Figura 26) hasta donde ingresa a la orofaringe
• Puede ser necesario extender la incisión cervical o usar incisiones en escalera para exposición adicional
• Tener cuidado de no herir a X, XI y XiIN
• Si no se encuentra una abertura interna, ligar el tracto a nivel del vientre posterior del digástrico
• Si hay una abertura interna, entonces coloque un dedo en la fosa supratonsilar para identificar el extremo del tracto; diseccionar el tracto hasta el constrictor faríngeo y ligar y dividir el tracto; para extirpar completamente un tracto que termine en la fosa supratonsilar puede requerirse una amigdalectomía
• Drene el cuello con un drenaje de succión de 5 mm
• Platisma de sutura y piel

3 ^rd y 4 ^th Quistes branquiales/sinusos/fístulas

^{Figura 27: Apertura externa de fístula branquial 3ª que se presentó con abscesos cervicales recurrentes}

Los quistes ^hendidos branquiales tercero y cuarto son raros. Debido a su origen común del seno de His, los quistes hendidos branquiales ^{3º y 4º} comparten ciertas características. Por lo general, se presentan como abscesos cervicales recurrentes o se diagnostican erróneamente como tiroiditis supurativa aguda (Figura 27). Un seno externo o fístula se localiza a lo largo del borde anterior del esternocleidomastoide (Figura 27). Debido a que las hendiduras ^2a - ^4ª forman conjuntamente el Seno de His con una sola abertura externa, es imposible distinguir las hendiduras branquiales 2 - 4 entre sí en función de la ubicación de un seno cutáneo o fístula.

Figura 28: Sinograma fluoroscópico con catéter coleta en cavidad de absceso cervical de quiste branquial con contraste entrando a fosa piriforme (Cain et al. Fístula del seno piriforme del lado derecho: reporte de un caso y revisión de la literatura. Caso Rep Otorrinolaringol. 2012; 2012:934968)

La hendidura o bolsa de origen se define por la ubicación de la abertura interna (faríngea). ^{A diferencia de las anomalías branquiales 2ª, las anomalías 3ª y 4ª ingresan a la fosa piriforme por debajo del nivel del hueso hioides (2º arco). El gas en la región del polo superior de la glándula tiroides que colinda con la fosa piriforme en ultrasonido o TC es patognomónico de anomalías branquiales 3ª o 4ª.} El esofagograma de bario presenta una alta sensibilidad para demostrar la apertura interna de una fístula en la fosa piriforme. El sinogramo/fistulograma fluoroscópico o CT puede delinear el curso de un tracto (Figura 28).

Figura 29: Apertura interna del seno branquial/fístula en fosa piriforme

La laringoscopia directa revelará la abertura interna de un seno o fístula en la fosa piriforme (Figura 29).

3 ^rd Quistes branquiales/sinusos/fístulas

^{Figura 30: Quiste branquial 3°; nota proximidad a membrana tirohioidea}

Una fístula rastrea profundamente hasta el platysma, pasa detrás de la arteria carótida interna, pasa por encima de XIin, discurre justo por encima del nervio laríngeo superior para perforar la membrana tirohioidea y entra en la parte superior de la fosa piriforme. Los quistes branquiales pueden ocurrir en cualquier lugar a lo largo del curso de este tracto (Figura 30).

Figura 31: Vista final de arteria tiroidea superior (STA), arteria laríngea superior (SLA) y nervio laríngeo superior (SLN)

La resección es a través de una incisión transversal en el pliegue cutáneo o mediante abordaje de tiroidectomía. Estar preparado para tener que identificar el nervio laríngeo recurrente y hacer lobectomía parcial tiroidea. Preservar superiormente el nervio laríngeo superior donde atraviesa la membrana tirohioidea (Figura 31).

4 ^th Quistes branquiales/sinusos/fístulas

Figura 32: Quiste branquial 4 ^° infectado desplazando la glándula tiroides anterolateralmente

Figura 33: Quiste branquial ^4º infectado en región paratraqueal que se extiende a fosa piriforme

Estos son extremadamente raros. Casi siempre ocurren en el lado (L) y normalmente se diagnostican erróneamente como “tiroiditis supurativa aguda”, o abscesos cervicales que han sido drenados repetidamente (Figuras 32, 33).

La abertura externa de una fístula o seno se encuentra a lo largo del borde anterior del esternocleidomastoide y generalmente es consecuencia de la incisión y drenaje de un quiste branquial que se ha confundido como un “absceso cervical”. El diagnóstico se clava al encontrar una abertura interna cerca del ápice de la fosa piriforme en la laringoscopia directa (Figura 29).

Figura 34: Quiste colindante en la glándula tiroides

Figura 35: Exposición de quiste

Figura 36: Siguiendo el tracto detrás de la lámina tiroidea hacia la fosa piriforme

Figura 37: Apertura en fosa piriforme

Una fístula verdadera seguiría el curso del nervio laríngeo recurrente alrededor de la aorta (izquierda) o arteria subclavia (derecha), para luego ascender superficial al nervio laríngeo recurrente en la región paratraqueal; esto nunca se ha reportado en la práctica. Luego pasa por detrás del ala tiroidea y se abre al ápice de la fosa piriforme; los quistes de hendidura branquial ^4º pueden ocurrir en cualquier lugar a lo largo de este curso incluyendo la glándula tiroides colindante y dentro del mediastino (Figuras 6, 29, 32-37).

La tomografía computarizada es una investigación importante ya que es a la vez diagnóstica y sirve como hoja de ruta quirúrgica. La fistulografía TC puede delinear el tracto fístula.

El tratamiento consiste en extirpar el quiste y/o fístula, y a menudo se combina con tiroidectomía parcial (Figuras 35-37).

Se puede requerir resección parcial de la lámina tiroidea para obtener exposición a donde el tracto ingresa a la fosa piriforme (Nota: se puede resecar una lámina tiroidea completa sin causar problemas funcionales). Aunque el tracto fístula teóricamente se extiende hacia el mediastino, este rara vez es el caso en la práctica clínica.

Se ha descrito la cauterización endoscópica de la abertura sinusal y del tracto en la fosa piriforme (Verret et al). En la laringoscopia directa se hace avanzar un catéter de balón intravenoso o angiocath en el tracto sinusal en el ápice de la fosa piriforme; el balón se infla para dilatar la abertura del seno y se inserta un coagulador de bola electrocauterial en la abertura del seno y se coagula el tracto.

^{La quimiocauterización con ácido tricloroacético (TCA) al 40% es menos invasiva y se ha propuesto como tratamiento de primera línea, aunque los pacientes pueden ser propensos a la recurrencia (Cain et al).} Las supuestas ventajas del TCA sobre el electrocauterio son que un segmento más largo del tracto puede ser aniquilado sin riesgo de daño térmico a las estructuras adyacentes. Se puede repetir varias veces, donde después de la cirugía se recomienda para la recurrencia.

Referencias útiles

• Devaney KO, Rinaldo A, Ferlito A, Plata CE, Fagan JJ, Bradley PJ, Suá - rez C. Carcinoma escamoso que surge en un quiste branquial hendido - ¿Alguna vez has tratado a uno? ¿Lo vas a hacer? J Laryngol Otol. 2008; 122 (6): 547 -50
• Verret DJ y col. Cauterización endoscópica de cuatro tractos de seno hendido branquial. Arco Otorrinolaringol Cabeza Cuello Surg. 2004 Abr; 130 (4) :465 - 8
• Caín RB, Kasznica P, Brundage WJ. Fístula de seno piriforme derecho: reporte de un caso y revisión de la literatura. Caso Rep Otorrinolaringol. 2012; 2012:934968
• http://php.med.unsw.edu.au/embryolog...010_Lecture_11
• https://missinglink.ucsf.edu/restric...CleftCyst.html

Autor y Editor

Johan Fagan
MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
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