1.43: Amigdalotomía (Parcial) y Técnica Quirúrgica de Amigdalectomía Completa

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

Amigdalectomía (parcial) y amigdalectomía completa - técnica quirúrgica

Klaus Stelter y Goetz Lehnerdt

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La amigdalitis aguda se trata con esteroides, por ejemplo, dexametasona, AINE, por ejemplo, ibuprofeno y antibióticos betalactámicos, por ejemplo, penicilina o cefuroxima. Solo 10 días de terapia antibiótica han demostrado ser efectivos para prevenir la fiebre reumática y la glomerulonefritis.

La amigdalectomía solo se realiza por amigdalitis bacteriana aguda recurrente, o por razones no infecciosas como sospecha de neoplasia.

^{La amigdalectomía parcial (amigdalotomía) es el tratamiento de primera línea para los ronquidos por hiperplasia amigdalina.} Es de bajo riesgo, y el dolor postoperatorio y el riesgo de hemorragia son mucho menores que con la amigdalectomía. Es inmaterial si la amigdalotomía se realiza con láser, radiofrecuencia, afeitadora, coblación, tijeras bipolares o electrocauterio monopolar, siempre y cuando las criptas permanezcan abiertas y quede algo de tejido de amígdalas.

El dolor y la hemorragia son la principal morbilidad de la amigdalectomía. El sangrado puede ocurrir en cualquier momento hasta que la herida esté completamente curada, lo que normalmente es a las 2-3 semanas. Los pacientes tienen que ser informados sobre qué hacer en caso de hemorragia. La hemorragia potencialmente mortal a menudo va precedida de hemorragias más pequeñas, que pueden cesar espontáneamente. Es por ello que cada hemorragia, incluso la más pequeña, tiene que ser tratada como paciente hospitalizado. La hemorragia masiva es un desafío extremo para cada paramédico o médico de urgencias debido al difícil manejo de las vías respiratorias.

Función y estructura anatómica de las amígdalas en la infancia y adolescencia

Las amígdalas permiten adquirir inmunidad y proporcionar defensa inmune por presentación de antígenos. Es por ello que contienen linfocitos T, centros germinales de linfocitos B 1 y macrófagos. Son la primera y más fácil de alcanzar estación del sistema tisular linfoide asociado a la mucosa (MALT) ^2-4. A medida que la fase principal de la adquisición inmune continúa hasta la edad de 6 años, las amígdalas palatinas son fisiológicamente hiperplásicas en este momento ^{5, 6}. A esto le sigue la involución, que se refleja en la regresión del tamaño de las amígdalas hasta los 12 años de edad ⁷.

El tejido linfoide está separado por una cápsula del músculo circundante (constrictor faríngeo superior) ⁸. El suministro de sangre se origina en cuatro vasos diferentes, la arteria lingual, la arteria faríngea ascendente y las arterias palatinas ascendentes y descendentes. Estos vasos irradian principalmente a los polos amigdalares superior e inferior, así como al centro de la amígdala desde lateralmente ⁹. Las amígdalas tienen criptas profundas que crean una gran superficie para proporcionar una superficie de acoplamiento para antígenos potenciales ¹⁰.

Enfermedades amígdalas

Episodios de dolor de garganta (R07.0)

Los sinónimos incluyen “dolor de garganta agudo” e “infección de garganta”. “Dolor de garganta” es un término impreciso y no distingue clínicamente entre amigdalitis aguda y faringitis. No se determina ni la causa ni la ubicación exacta ¹¹. En el “dolor de garganta” no queda claro si se trata de amigdalitis aguda (bacteriana) que, de ser recurrente, es una indicación de amigdalectomía ¹².

Amigdalitis aguda (J03.0 - J03.9)

También conocida como “amigdalitis severa” ¹³, “amigdalitis verdadera” o “dolor de garganta agudo” ¹¹, esto se refiere a amigdalitis viral o bacteriana con odinofagia, hinchazón y enrojecimiento de las amígdalas, posiblemente con exudado amigdalino, linfadenopatía cervical y fiebre >38.3°C (rectal) ^14, 15. La odinofagia durante 24-48 horas, como parte de los síntomas prodrómicos de un resfriado común (infección viral del tracto respiratorio superior), se excluye del término “amigdalitis aguda” ¹¹. Dependiendo de la etapa y apariencia de los depósitos o exudados amigdalares, se puede distinguir la angina catarral con enrojecimiento e hinchazón de las amígdalas (etapa temprana), de la angina folicular con depósitos de fibrina tipo punteado, de la angina lacunar con depósitos confluentes (etapa tardía) ^{16, 17}. La “amigdalitis aguda” puede ser diagnosticada por un especialista puramente por motivos clínicos ¹⁸. Los frotis, los análisis de sangre o la evidencia viral son innecesarios en la mayoría de los casos ^19-23. La penicilina u otro antibiótico betalactámico es la primera línea de tratamiento.

Figura 1: Amígdalas hiperplásicas en un niño

Amigdalitis crónica (J35.0 y J35.9)

También llamada “amigdalitis crónica (hiperplásica)”, no está bien definida y por lo tanto no debe utilizarse ²⁴. Es mejor hablar de amigdalitis recurrente (crónica) ^{25, 26,} porque no existe verdadera amigdalitis crónica con síntomas persistentes que duran >4 semanas con tratamiento adecuado y recuperación de la mucosa (como en la rinosinusitis).

Amigdalitis aguda recurrente (J35.0)

También llamada “amigdalitis recurrente” o “infecciones recurrentes de garganta” ²⁷, esto se refiere a episodios recurrentes de amigdalitis aguda. A diferencia de un solo ataque de amigdalitis aguda, suele ser causada por muchos patógenos bacterianos diferentes ^{28, 29} y reaparecen algunas semanas después del cese de la terapia antibiótica ³⁰. Dependiendo de la frecuencia y gravedad de dichos episodios, esto es una indicación para la amigdalectomía.

Absceso periamigdalino (J36)

Esto también se llama “peritonsilitis”, o “angina” ^{31, 32}, y es amigdalitis aguda complicada por un absceso, típicamente unilateral ³³. El absceso puede formarse en los espacios intratonsillar, para/ periamigdalares o retroamigdalares. Los patógenos son típicamente estafilococos ³⁴, estreptococos y fusobacterium necrophorum ³⁵. A diferencia de la amigdalitis aguda, los virus no juegan ningún papel en los abscesos ³⁶. Un absceso periamigdalino se drena por aspiración o drenaje o por amigdalectomía unilateral.

Hiperplasia de amígdalas (J35.1 y J35.3)

La hiperplasia de amígdalas ³⁷, también conocida como hipertrofia amigdalina (idiopática) ³⁸, se refiere al agrandamiento anormal de la amígdala palatina. Tiene que distinguirse de la hiperplasia pediátrica fisiológica de amígdalas palatinas ^{39, 40} que no es un signo o consecuencia de inflamación recurrente ^{41, 42}. Además, los niños con hiperplasia de amígdalas no padecen amigdalitis aguda ^{43, 44} ni infecciones del oído medio ⁴⁵. Una amígdala pediátrica solo es hiperplásica “patológicamente” si se presentan ronquidos (con o sin apnea obstructiva del sueño) o raramente disfagia ⁴⁶ o incluso más raramente disfonía ⁴⁷.

Procedimientos quirúrgicos

Amigdalectomía

La amigdalectomía (extracapsular) significa que toda la amígdala, incluida su cápsula, se extrae de la fosa de la amígdala; no queda tejido linfático entre los arcos palatinos anterior y posterior ⁴⁸. Desde finales de la década de 1960, al darse cuenta de que la amígdala es un foco de infección ^49-52, esta forma de operación de amígdalas ha sido el estándar de oro y sigue siendo la cirugía más común que se realiza en el mundo ⁵³.

Video 1: Amigdalectomía extracapsular

Amigdalotomía (amigdalectomía parcial)

Solo se extirpa la parte medial de la amígdala. Requiere que el tejido linfático (bien perfundido) sea resecado, y que las criptas restantes permanezcan abiertas a la orofaringe ^{54, 55}. El tejido linfático activo, con folículos secundarios y criptas, queda en las fosas amígdalas ⁵⁶. La amigdalotomía se puede hacer con la mayoría de los métodos de disección y coagulación. Los más comunes son la tonsillotomía láser y la amigdalotomía por radiofrecuencia y se describen en detalle en este capítulo.

Video 2: Amigdalectomía con láser

Video 3: Amigdalectomía por radiofrecuencia

Amigdalectomía intracapsular

La amigdalectomía intracapsular, subcapsular o subtotal describe un método en el que se extrae el tejido linfático de la amígdala, incluyendo todas las criptas y folículos, ^{57, 58}, pero se conserva la cápsula de la amígdala; así no se exponen los músculos subyacentes ⁵⁹. Al final de la operación hay una fosa de amígdalas vacía sin cicatrices posteriores típicas ⁵⁹. Las indicaciones para la amigdalectomía intracapsular son fetor ex ore (halitosis) y detritos recurrentes (escombros) en las criptas amigdalares. Se diferencia de la amigdalotomía en la que se deja atrás mucho más tejido amigdalino.

Video 4: Amigdalectomía intrascapular con radiofrecuencia

Termoterapia o crioterapia de amígdalas palatinas

El tejido de las amígdalas se calienta (o enfría) intersticialmente; la cicatrización posterior provoca la contracción del tejido linfoide. No se extirpa ningún tejido y una gran parte del tejido linfoide supuestamente permanece funcional. La indicación es hiperplasia amigdalar leve. Los sinónimos y diferentes técnicas incluyen (electro) coagulación intersticial, coagulación láser, coagulación térmica y criocoagulación de la amígdala palatina ^{60, 61}, terapia fotodinámica, terapia de ultrasonido ⁶², termoterapia inducida por radiofrecuencia ⁶³, temperatura- tratamiento controlado de amígdalas ^{64, 65} y termoterapia de amígdalas.

Evaluación preoperatoria, hisopos y diagnóstico

Patógenos, biopelículas y hallazgos normales

Con el descubrimiento de la fiebre reumática, los estreptococos del grupo A (GAS) fueron culpados principalmente de todos los males en el tracto respiratorio superior en los años 70 ^66-73. Sin embargo más recientemente, los anaerobios, por ejemplo Fusobacterium necrophorum, Streptococcus Intermedius y Prevotella Melaninogenica e Histicola también han sido incriminados ^{28, 74, 75}.

Los niños de hasta 8 años tienen tendencia al enriquecimiento difuso de patógenos intracelulares con abscesos intersticiales, mientras que en adultos o adolescentes se produce una acumulación bacteriana más superficial en el borde de las criptas. Particularmente en el caso de la amigdalitis recurrente, varios patógenos y microorganismos juegan un papel conjunto. Estos pueden formar conjuntamente biopelículas y racimos bacterianos y así evadir los antibióticos ⁷⁶. La cavidad oral y especialmente la amígdala surcada es un reservorio de múltiples patógenos (virus y bacterias), parásitos ⁷⁷ y hongos ⁷⁸. Sin embargo, todos estos microbios pertenecen a la flora residente con la que hemos vivido simbióticamente durante los eones ^{28, 79}. Los estreptococos siguen desempeñando el papel más importante en la amigdalitis aguda (30%) ⁸⁰, seguidos de Haemophilus Influenzae y Neisseria ²⁸. En su mayoría, sin embargo, las infecciones mixtas (virales y bacterianas inicialmente) son las responsables ⁸¹.

Diagnóstico

La “amigdalitis aguda” en niños y adultos es un diagnóstico clínico ⁸². En la amigdalitis viral, además del dolor y la fiebre, se presentan principalmente tos, ronquera y rinorrea, mientras que en la amigdalitis bacteriana, además del dolor con hinchazón ganglionar, hay principalmente exudado amigdalino y fiebre >38.3°C ⁸³. Una prueba de antígeno estreptocócico puede confirmar el diagnóstico y es 98% específica para estreptococos, aunque no particularmente sensible. Un problema con estas pruebas es el alto número de portadores crónicos asintomáticos de estafilococos y estreptococos (10% de niños sanos), que definitivamente no necesitan terapia ^84-89. En las primeras etapas, una distinción entre amigdalitis viral y bacteriana suele ser difícil de hacer, especialmente cuando se considera que en 97.5% de los casos, se encuentra al menos un virus, incluso en amigdalitis bacteriana, (adenovirus y virus parainfluenza respectivamente en 47.5% ^{90, 91}) ⁸¹.

Tratamiento Conservador

Antibiótico: En la amigdalitis bacteriana clínicamente aparente o comprobada asociada con malestar, se justifican los antibióticos (betalactámicos). La terapia con antibióticos betalactámicos también proporciona una protección relativamente confiable contra la temida fiebre reumática y la glomerulonefritis que a menudo causan, especialmente en los países en desarrollo, artritis, miocarditis y muerte. Estudios han demostrado que la terapia antibiótica puede prevenir secuelas como abscesos periamigdalinos, otitis aguda y sinusitis. Las penicilinas, particularmente en niños y adolescentes, tienen el mayor beneficio al menor costo. No hay diferencia con las cefalosporinas. Los macrólidos y la clindamicina tienen más efectos secundarios con la misma eficacia y deben reservarse para pacientes con alergia probada a la penicilina ^{92, 93}.

El tratamiento antibiótico postoperatorio no está indicado ya que no reduce el dolor ni el sangrado postoperatorio ^{94, 95}.

Esteroides: En amigdalitis aguda o después de amigdalectomía, los esteroides orales o intramusculares (dexametasona 10 mg), así como betametasona (8 mg) y prednisolona (60 mg), mejoran significativamente los síntomas con efectos secundarios mínimos y sin efectos adversos relacionados con la progresión de la enfermedad ^96-98.

Analgésicos: Los antiinflamatorios no esteroideos se han utilizado con éxito para aliviar el dolor durante >40 años ⁹⁹. Para la amigdalitis aguda, el ibuprofeno tiene la mejor eficacia con efectos secundarios mínimos en comparación con el paracetamol y el ácido acetilsalicílico (ASA) ¹⁰⁰. Otra ventaja del ibuprofeno es su mayor duración de acción (6-8 horas) en comparación con el paracetamol. Ambas sustancias tienen un amplio rango terapéutico y a la dosis correcta, la seguridad es comparable ^{101, 102}. El diclofenaco y el ketorolaco son muy efectivos, pero en los niños tienen menos sitios de atraque y se metabolizan con mayor rapidez, razón por la cual la dosis debe ajustarse a un nivel mayor que en los adultos) ¹⁰³. En el manejo postoperatorio estas sustancias juegan un papel en la reducción de opioides, pero como terapia de primera línea en pediatría no son adecuadas para un dolor de garganta ^{104, 105}. Metamizol no se recomienda como analgésico de primera o segunda opción en niños debido a un riesgo pequeño pero real de agranulocitosis ¹⁰⁶.

Complicaciones de la amigdalitis

En general, la amigdalitis aguda sigue su curso sin complicaciones y cura dentro de los 3-4 días. Las complicaciones raras pero graves después de la amigdalitis estreptocócica son la glomerulonefritis y la fiebre reumática, que desencadena cardiomiopatías y dolor articular reumático ¹⁰⁷. El ciclo temprano y largo (10 días) de antibióticos (penicilina o cefalosporina) reduce la frecuencia de ambas complicaciones en 70% ¹⁰⁸. En partes del mundo en desarrollo donde la fiebre reumática es más común, prevenir esta complicación es el principal argumento a favor de la terapia con penicilina ¹⁰⁸.

El absceso periamigdalino es una segunda complicación más frecuente. Por lo general, es unilateral, aunque los abscesos bilaterales ocurren hasta en 4% ¹⁰⁹. Está precedida de amigdalitis aguda en sólo 1/3 de los casos ¹¹⁰. Incluso el tratamiento antibiótico correctamente administrado de la amigdalitis aguda no puede prevenir realmente los abscesos periamigdalinos (a diferencia de la fiebre reumática) ¹¹¹. Dado que los abscesos periamigdalinos pueden propagarse rápidamente a los tejidos blandos del cuello y son potencialmente mortales, la terapia primaria es urgente y quirúrgica ^112-114. No importa si el absceso es aspirado con aguja, incisión o tratado mediante amigdalectomía ¹¹⁵. Pero el cirujano tiene que tener en cuenta que una incisión de arma blanca puede no drenar los abscesos situados inferiormente ^{109, 116}. Antes de la operación, se debe administrar terapia con esteroides en dosis altas, así como penicilina, como suele hacerse para las infecciones mixtas ¹¹⁷.

Indicaciones para cirugía de amígdalas

La cirugía se realiza para las infecciones, para aliviar la obstrucción de las vías respiratorias, para la halitosis y para el diagnóstico cuando se sospecha un tumor. La cirugía de amigdalitis recurrente depende de su frecuencia y gravedad, y de la presencia de enfermedades adicionales (alergias a antibióticos, inmunosupresión y síndrome PFAPA).

Criterios Paradise para amigdalectomía ¹¹⁸

Paradise (1984) reportó que la amigdalectomía disminuye significativamente la frecuencia de dolores de garganta recurrentes severos en niños de 3 a 15 años. La mayoría de las guías publicadas incorporan los llamados criterios Paradise para la amigdalectomía:

• 7 episodios de amigdalitis al año en un año o,
• 5 episodios de amigdalitis al año en 2 años consecutivos o,
• 3 episodios de amigdalitis al año en 3 años consecutivos

Sin embargo, el diagnóstico de “amigdalitis purulenta” debe ser documentado y confirmado por una temperatura elevada (>38.3°C), exudado amigdalino, ganglios linfáticos agrandados en el ángulo de la mandíbula y tratamiento antibiótico ^{119, 120}. Los autores también informaron que en promedio solo unas pocas (no todas) infecciones de garganta pueden prevenirse mediante amigdalectomía en los siguientes 2 años; 47 de 187 pacientes se retiraron del seguimiento previsto a tres años ¹²¹. Para la inflamación menos severa del dolor de garganta o la inflamación menos frecuente de la garganta, el riesgo de amigdalectomía no supera los beneficios ¹²².

Si bien las amígdalas contribuyen a la competencia inmune hasta los 12 años, no se puede probar un efecto negativo a largo plazo en el sistema inmunológico ¹²³. Sin embargo, en niños menores de 8 años, se deben cumplir estrictamente las indicaciones para la eliminación completa, ya que los riesgos de hemorragia grave o fatal son mayores ¹²⁴.

Con la amigdalotomía (a diferencia de la amigdalectomía), se retiene algún tejido linfático activo; continúa creciendo en cerca de 15% de los casos, pero rara vez causa problemas como ronquidos renovados o amigdalitis recurrente ¹²⁵. El temor de que se presenten amigdalitis o abscesos periamigdalinos frecuentes después de la amigdalotomía es infundado ^126-128. Todas las criptas permanecen abiertas durante la técnica láser, ultrasonido, afeitadora, alta y radiofrecuencia ^{129, 130}.

Técnica quirúrgica

Amigdalectomía extracapsular

La disección de acero frío es la técnica quirúrgica más comúnmente realizada en niños y adultos, y se describe en detalle en el capítulo sobre Amigdalectomía Pediátrica. La técnica es similar en adultos.

Las amígdalas se disecan del lecho de las amígdalas en parte bruscamente y en parte sin rodeos con raspartorio y tijeras. Los vasos de alimentación, especialmente en el polo superior e inferior de la amígdala, se pellizcan y luego se ligan selectivamente. Después de la extracción de la amígdala, se presiona un hisopo seco durante aproximadamente 1 minuto en el lecho de las amígdalas para detener el sangrado de los vasos pequeños. Algunos cirujanos realizan suturas adicionales del polo inferior (la llamada “sutura polar”, un método polémico ¹³¹).

Este método de amigdalectomía se conoce desde hace décadas y se ha utilizado con mucha frecuencia, especialmente en los años 70 y 80 con el descubrimiento de que las amígdalas son fuente de infección ¹³². El aumento óptico (microscopio o lupas), permite identificar específicamente los vasos más pequeños y realizar la coagulación bipolar antes de la disección ¹³³.

Debido a sus buenos resultados a largo plazo y baja morbilidad y mortalidad, la disección de acero frío sigue siendo el método más común de amigdalectomía ¹³⁴.

Amigdalotomía (amigdalectomía parcial)

La amígdala no se extirpa completamente, sino solo la porción que se abulta en la garganta, lo que por su tamaño causa problemas funcionales. Al conservar algún tejido de amígdalas se retiene un rudimento linfático e inmunológicamente activo.

La amígdala tiene un rico aporte sanguíneo y tiene que ser suficientemente cortada y coagulada (no aplastada) durante la cirugía para que no haya sangrado postoperatorio, infección o dolor. Para ello, se han desarrollado varios procedimientos de disección (en principio, también se puede realizar una amigdalectomía con todos estos métodos):

• Láser de CO² ^{135 136}
• Corriente monopolar de alta frecuencia ¹³⁷
• Bisturí de ultrasonido ¹³⁸
• Coblación bipolar por radiofrecuencia ¹³⁹
• Tijeras bipolares ¹⁴⁰
• Aguja monopolar asistida por gas argón ¹⁴¹
• Microdesbridador ¹⁴²

Las ventajas de la amigdalotomía (independientemente del método que se utilice para reducir las amígdalas) son significativamente menos dolor ¹⁴³ y una menor tasa de sangrado postoperatorio ¹⁴⁴ en comparación con la amigdalectomía.

Figura 2: Instrumentos para realizar amigdalotomía disecada por radiofrecuencia/amigdalectomía parcial

La forma más rápida y sencilla de realizar la tonsillotomía es con disección monopolar de alta frecuencia (Video 3). La instrumentación se muestra en la Figura 2.

• Tras la inducción de anestesia general el paciente se posiciona en decúbito supino con el cuello ligeramente extendido
• Seleccione una hoja Boyle Davis de longitud apropiada e inserte la mordaza para retraer la lengua y exponer las amígdalas (Figura 1)
• Sujete una amígdala con unas pinzas de sujeción de amígdalas anchas y jala suavemente hacia la línea media. Evite tirar demasiado fuerte para evitar hacer una amigdalectomía completa
• Inserte una aguja Colorado en la amígdala en el borde del pilar faucal anterior
• Repartir la mucosa del arco velopalatinal para evitar sangrado y dolor en la línea de incisión
• Amputar la parte sobresaliente de la amígdala diseccionando con movimientos continuos de la aguja. No permanezca demasiado tiempo en el mismo lugar con la aguja de corte ya que puede quemar agujeros en la amígdala
• Empaque la herida con un hisopo de gasa durante al menos 1 minuto
• El sangrado menor se detiene espontáneamente. Los vasos sangrantes más grandes se pueden coagular con fórceps bipolares. No se requiere una sutura o ligadura
• Repetir el proceso en el lado contralateral

Amigdalectomía intracapsular (subtotal)

La cápsula de amígdalas que cubre el músculo subyacente permanece en la fosa de la amígdala ¹⁴⁵. Se ha reportado un poco menos dolor postoperatorio e ingesta de alimentos más temprana ¹⁴⁶. La instrumentación y técnica es similar a la tonsillotomía. También se pueden utilizar todos los métodos de amigdalotomía enumerados anteriormente. El microdesbridador ha sido reportado como una herramienta útil ^147-152.

• El cirujano tiene que tirar más fuerte de la amígdala para subluxar la cápsula, pero la cápsula en sí tiene que permanecer en su lugar y no ser violada
• Puede ser muy difícil determinar la proporción exacta de amígdala residual que permanece en la fosa
• Después de la amigdalitis con posterior cicatrización es difícil incluso con lupas o un microscopio identificar el plano exacto de la cápsula de la amígdala y solo extraer solo el tejido linfático activo
• Debido a que los vasos son más grandes en el abismo de las criptas y cerca de la cápsula, el sangrado tiene que controlarse con fórceps bipolares con más frecuencia que con la tonsillotomía (más superficial)

Dolor postoperatorio

La amigdalectomía es muy dolorosa, especialmente si se rompe la cápsula y se expone el músculo. El dolor intenso y la superinfección del lecho de la herida pueden causar retraso en la cicatrización y prolongar la estancia hospitalaria. Especialmente los pacientes adolescentes y adultos reportan dolor, agotamiento y fatiga semanas después de la cirugía. En la amigdalectomía la herida permanece abierta y se cura en 2-3 semanas secundariamente por granulación. Sellar los lechos de la herida postoperatoriamente, por ejemplo, con pegamento de fibrina ¹⁵³ o sucralfato ¹⁵⁴ no tiene ninguna ventaja en términos de sangrado postoperatorio o dolor.

Con la amigdalotomía, sin embargo, el dolor se reportó como solo alrededor de 2-3 en la escala numérica analógica.

La amigdalectomía intracapsular es supuestamente menos dolorosa que la amigdalectomía ¹⁵⁵. Sin embargo, es poco probable que la amigdalectomía intracapsular produzca tan poco dolor como la amigdalotomía. El dolor es percibido de manera muy diferente por los individuos. En niños y adultos, las diferencias, independientemente del cirujano y método, pueden ser enormes ^156-158. Los niños de ascendencia africana tienen más dolor postoperatorio que los europeos y responden mejor a los opiáceos ¹⁵⁹. Esto complica tanto la medición objetiva del dolor (que no existe), como una terapia estándar. Por lo tanto, la terapia del dolor debe ser individualizada y ajustada, especialmente en niños. Los cuestionarios (por ejemplo, Ramsay Sedation Scale ¹⁶⁰) para uso analgésico, ingesta de alimentos, otalgia y tiempo de inactividad utilizan parámetros sustitutos populares.

Debido a que el dolor es percibido y procesado multimodal, el tratamiento debe ser multimodal. En primer lugar, se debe inyectar un analgésico local de larga duración (por ejemplo, bupivacaína o ropivacaína ¹⁶¹) en la herida postoperatoria o perioperatoria para preventar la activación de la vía temprana del dolor ^162-164. Entonces ya perioperatoriamente se debe enfriar localmente por una compresa fría ¹⁶⁵ y posteriormente se debe comer mucho hielo (enfriamiento local e ingesta de calorías) ¹⁶⁶. Los lavados bucales con gingicaína, benzocaína o tetracaína también proporcionan alivio del dolor, pero también adormecen las papilas gustativas y los receptores del flujo respiratorio, lo que a menudo se percibe como muy desagradable.

La administración perioperatoria y postoperatoria de dosis altas de esteroides (dexametasona o prednisolona) es claramente recomendada en todas las pautas. Esto reduce significativamente las náuseas postoperatorias y el consumo de analgésicos ^167-169.

Un régimen analgésico fijo con ibuprofeno o diclofenaco tiene sentido en adultos y adolescentes, pero para niños y bebés la medicación de rescate suele ser suficiente ^{170, 171}. No se debe temer un mayor riesgo de sangrado por antiinflamatorios no esteroideos, (excepto aspirina) ^{172, 173}. Por lo tanto, uno debe adherirse al sistema de estadificación ¹⁷⁴ de la OMS (http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/) Después de la amigdalectomía, bien puede ser que en los primeros días se deban administrar medicamentos en estadio III de la OMS (opioide fuerte, por ejemplo piritramida iv) o incluso una bomba para el dolor para asegurar el dolor menor de 4 años en la escala analógica visual y una ingesta adecuada de alimentos ¹⁷⁵. El dolor y las náuseas (con y sin vómitos) después de la amigdalectomía suelen ser trivializados tanto por enfermeras como por médicos y por lo tanto es más probable que se administren pocos analgésicos posoperatoriamente ^176-178.

Sangrado post-amigdalectomía

Sangrado postoperatorio temprano y tardío

El sangrado postoperatorio puede ocurrir en cualquier momento hasta que la herida esté completamente curada, a pesar de una cuidadosa hemostasia intraoperatoria y disección; generalmente después de 2-3 semanas.

El sangrado postoperatorio ocurre ya sea como el llamado sangrado temprano dentro de las primeras 24 horas, o en forma de sangrado tardío con una incidencia máxima entre los ⁵ y 8 días ^posteriores a la cirugía. A partir de la ^3ª semana postoperatoria el sangrado ocurre sólo muy raramente. Por lo tanto, el sangrado postoperatorio tardío presenta un problema especial porque a menudo ocurre solo en el hogar y por lo tanto el factor tiempo para conseguir que un profesional juegue un papel importante.

Figura 3: Dispositivo rígido de succión torácica o amígdalas fabricado por Cardinal Health, IL, USA (Medi-Vac® Yankauer Suction Handle, REF KEX80)

La causa más común de sangrado tardío es el desprendimiento fisiológico de la capa de fibrina del lecho abierto de la herida y generalmente resulta en sangrado inofensivo. Este sangrado casi siempre termina espontáneamente, o debido a la formación de hielo local (chupar cubitos de hielo, aplicar un cravat de hielo) o por ácido tranexámico por vía intravenosa o local (enjuague) ¹⁷⁹. Si el sangrado no disminuye espontáneamente debido a que un vaso más grande está sangrando, se requiere ligadura de vasos o sutura bajo anestesia. La hemorragia masiva es un desafío extremo para cada paramédico o médico de urgencias debido al difícil manejo de la vía aérea. La intubación sólo es posible con la aspiración de la vía aérea con tubos de succión (Figura 3).

Durante la inducción y la intubación, el otorrinolaringólogo debe estar presente y preparado para realizar Cricotiroidotomía de urgencia. La aspiración de sangre o intubación incorrecta es la complicación clínica más común del sangrado postoperatorio. Intraoperatoriamente el cirujano debe decidir si la coagulación bipolar dirigida y la presión del hisopo son suficientes o si es necesario suturar o ligar. Si eso falla, ya sea la arteria lingual, la arteria faríngea ascendente, la arteria facial o incluso la arteria carótida externa se debe ligar desde el exterior o se debe realizar la embolización de los vasos de alimentación mediante radiología intervencionista. Dicho sangrado masivo es señalado en la mayoría de los casos por un “sangrado de advertencia” menor ^{180, 181}, por lo que cualquier sangrado debe tomarse en serio y el paciente debe ser hospitalizado.

Sangrado postoperatorio según método de cirugía

En principio, el sangrado intraoperatorio y postoperatorio puede ocurrir con todas las intervenciones que involucren a las amígdalas. Sin embargo, para la amigdalotomía la tasa de sangrado postoperatorio es, por un factor de 5-10, menor que la de la amigdalectomía ¹⁸². En criptólisis y termoterapia de las amígdalas el sangrado postoperatorio es una rareza ^{183, 184}. Solo la amigdalectomía extracapsular sigue siendo problemática. La “disección por frío” con ligadura o sutura tiene las tasas de sangrado postoperatorias más bajas. Se ha reportado sangrado tardío significativamente más severo después de técnicas láser, coblación, monopolares o bipolares ^185-187.

Videos

Video 1: Amigdalectomía Extracapsular

Video 2: Tonsilotomía Láser

Video 3: Amigdalotomía por Radiofrecuencia

Video 4: Amigdalectomía intracapsular

Referencias

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Autores

PD Dr. med. Klaus Stelter
Dep. de Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y Cuello
RoMed Clinic Bad Aibling
Harthauser Str. 16
83043 Bad Aibling
[e-mail]

Prof. Dr. med. Götz Lehnerdt
Dep. de Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y Cuello
St. Anna Clinic Wuppertal
Vogelsangstr. 106
42109 Wuppertal
[e-mail]

Editor

Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]