1.47: Manejo Quirúrgico de Cáncer de Piel de Cabeza y Cuello

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

MANEJO QUIRÚRGICO DE LOS CÁNCERES DE PIEL DE CABEZA Y CUELLO

André Bandiera de Oliveira Santos, Claudio Roberto Cernea

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El cáncer de piel es el cáncer más común entre los caucásicos. Los tipos histológicos más comunes son el carcinoma basocelular (BCC), el carcinoma de células escamosas (SCC) y el melanoma. La Cirugía de Cabeza y Cuello (SNP) tiene su papel en el tratamiento de casos avanzados de los tipos más frecuentes y en el tratamiento de tumores raros. ¹

BCC

La incidencia de BCC es la más alta de todos los tumores malignos. Sin embargo, es difícil de cuantificar, ya que la notificación no es obligatoria en la mayoría de los países. Se estima que tiene una incidencia entre 500 y 1000 casos/100,000 habitantes, es decir, al menos 100 veces mayor que la incidencia de cáncer oral en Estados Unidos. ²

Existen varias modalidades de tratamiento con tasas de curación del orden del 95%. El ochenta por ciento de los BCCs son de cabeza y cuello. El legrado, la crioterapia, la electrocoagulación, la terapia fotodinámica y la quimioterapia tópica se pueden realizar con altas tasas de éxito, especialmente en casos tempranos. El tratamiento más utilizado es la escisión quirúrgica convencional. ³

El pequeño número de casos remitidos a cirugía está avanzado, en ocasiones debido al descuido del tumor por parte del paciente, dificultad para acceder a la atención especializada y fracaso de tratamientos previos. El sitio más común es la nariz, y hay reportes de edad media más joven para los pacientes atendidos por especialistas en cirugía de cabeza y cuello, en comparación con los tratados por dermatólogos. ^1,4

Existen al menos 8 subtipos histológicos de CCB: nodular, superficial, morfeaforme (esclerodermiforme), metatípico, micronodular, esclerosante, pigmentado y adenoide.

La ocurrencia de más de un subtipo en un solo tumor es común. Los subtipos nodular y superficial son los más prevalentes y los menos agresivos, con menor probabilidad de recaída. Los subtipos micronodular, metatípico y morfeaforme presentan características más agresivas y tienen mayor probabilidad de recaída. ⁵

Clínicamente, el BCC nodular se presenta como una lesión nodular elevada, con bordes bien definidos, un color marrón rojizo, nacarado, brillante y con teleangiectasas en los bordes, a veces ulceradas. El CCB superficial tiene las mismas características sin la aparición de un nódulo. Mucho menos característico, el subtipo morfeaforme se presenta como una placa rojiza, marrón o incluso blanquecina, parecida a la esclerodermia, con un borde poco definido. Esta característica se debe a la presencia de colagenasa en las extremidades de los tumores que pueden presentarse con extensiones parecidas a dedos, a veces llamadas pseudopodos. ⁴ En estos casos, los márgenes de resección quirúrgica son inciertos y deben confirmarse mediante un examen de sección congelada hasta la resección completa de la lesión. La mayoría de las veces el diagnóstico se realiza solo después de la biopsia y el profesional sólo puede entonces planificar la cirugía. ⁶

En los casos de tumores localmente avanzados, existe la necesidad de confirmación histopatológica con biopsia incisional por parte de un patólogo experimentado, para determinar un diagnóstico y permitir la correcta planificación terapéutica. Las características clínicas descritas anteriormente no siempre se aplican a lesiones grandes, ya que a menudo hay destrucción tisular significativa y pérdida de diferenciación tisular. ⁷

Para la planeación quirúrgica, se debe realizar tomografía computarizada con contraste en 2 casos donde exista sospecha de invasión de planos profundos, especialmente óseos, cartilaginosos y parótidos. En casos de sospecha de invasión de la base del cráneo, se debe solicitar una resonancia magnética. ⁸

La ubicación de un CCB es importante debido a la probabilidad de recurrencia. Las áreas de alto riesgo son nariz, párpados, periorbita, perioral, mentón, mandibular, preauricular, postauricular, oído y temporal. Factores como la inmunosupresión y la radioterapia previa también aumentan la probabilidad de recaída, así como la aparición de esclerodermia, subtipos metatípicos o micronodulares en cualquier punto del tumor. ⁹

Casi todos los tumores tratados por la cabeza y los cirujanos pueden clasificarse en el grupo de alto riesgo. Para estas lesiones se recomienda la escisión con márgenes libres circunferenciales y profundos confirmados por sección congelada. Un margen de 1cm es deseable, pero no siempre es posible, sobre todo en la cara. No se indica disección electiva de cuello. Se observó una incidencia de menos de 1% de metástasis cervicales, por lo que es una ocurrencia poco frecuente. ¹⁰

La radioterapia puede estar indicada en casos quirúrgicos con márgenes comprometidos donde la reoperación no es una opción, resecciones óseas mayores e invasión de la base del cráneo. Hay una buena respuesta de BCC a la radioterapia en los raros casos donde la cirugía no es el tratamiento de elección. ¹¹

Los inhibidores de la vía Hedgehog (HH), como Vismodegib, son opciones de quimioterapia oral para casos avanzados e irresecables. Bien tolerado, la medicación presenta resultados objetivos en casos seleccionados, a un alto costo. ¹²

SCC

El SCC se deriva de la capa espinosa de la epidermis y representa el 20% de los tumores malignos de la piel. Tiene un potencial metastásico de alrededor del 10%. La lesión precusiva es la queratosis actínica. Una de las lesiones que presenta un diagnóstico diferencial difícil es el queratoacantoma, una lesión benigna de rápido crecimiento. ²

Clínicamente, el carcinoma cutáneo de células escamosas puede aparecer como placa o pápulas. La enfermedad de Bowen y la eritroplasia de Queyrat son diferentes formas de CCE in situ. La forma invasiva es firme y a menudo ulcerada. Si bien la mayoría de los casos referidos al cirujano de cabeza y cuello ya han sido diagnosticados por biopsia, es preferible que la biopsia se revise o repita en casos dudosos.

Los factores de riesgo de recurrencia en SCC son:

• Ubicación en zona “H”
• Inmunosupresión
• Radioterapia previa
• Recurrencia en un sitio operado
• Fronteras mal definidas
• Crecimiento rápido
• Síntomas neurológicos
• Poco o moderadamente diferenciados
• Subtipos acantolíticos, adenoscamosos, metaplásicos o desmoplásicos
• Nivel de invasión correspondiente a Clark IV o V o Breslow> 4 mm
• Invasión vascular o perineural

Clásicamente, la disección electiva del cuello no está indicada para SCC cutáneo. La búsqueda de ganglios centinela en CCE de alto riesgo no es rutinaria y su beneficio es cuestionable. Con metástasis cervicales, la disección del cuello debe ser integral; y con metástasis parótida, al menos se debe hacer una disección supraomioidea del cuello, además de la parotidectomía. ¹³

La radioterapia puede ser utilizada como tratamiento primario en casos no quirúrgicos. Como tratamiento adyuvante, es beneficioso en casos de metástasis cervicales reveladas por disección cervical o parotidectomía, especialmente si hay extensión extracapsular. Otros indicios están involucrados márgenes e invasión perineural. ¹¹

Estadificación TNM para cáncer de piel no melanoma (2017)

T1 T2 T3 T4

< 2 cm > 2 cm e <4 cm ≥4 cm, invasión profunda (> 6mm o más allá subcutánea), erosión ósea o invasión perineural T4a: Invasión macroscópica de hueso o médula cortical T4b: Invasión de la base del cráneo o foramina de la base del cráneo

N1 N2a N2b N2c N3

ganglio linfático ipsilateral <3 cm, sin extensión extracapsular ganglio linfático ipsilateral entre 3 y 6 cm, sin extensión extracapsular más de 1 ganglio linfático, ipsilateral, <6 cm, sin extensión extracapsular Ganglio (s) linfático (s) contralateral o bilateral <6cm, sin extensión extracapsular N3a: ganglio linfático ≥ 6 cm, sin extensión extracapsular N3b: ganglio (s) linfático (s) con extensión extracapsular

Tratamiento quirúrgico de BCC y SCC

Figura 1 a-e: CCB recurrente de glabela con invasión de glabela, órbita y base del cráneo

La resección de tumores de cabeza y cuello de alto riesgo debe planificarse con márgenes libres circunferenciales de 10 mm y profundos. A menudo la planeación de este tipo de resección implica la exenteración de la órbita, resección de hueso, por un equipo multimultidisciplinario para permitir grandes abordajes quirúrgicos (Figura 1).

La deformidad resultante requiere un enfoque de sentido común por parte del cirujano y una discusión franca con el paciente. ¹⁴ El tratamiento curativo no siempre es la mejor opción y se deben considerar alternativas paliativas.

Figura 2 a-c: Paciente con CCE de párpado con invasión orbitaria y base craneal, reconstruido con colgajo de muslo anterolateral

Con la planeación quirúrgica se requiere la participación de los equipos quirúrgicos de otras especialidades como cirugía plástica, neurocirugía y otorrinolaringología para optimizar el resultado quirúrgico y la rehabilitación funcional (Figura 2).

Figura 3 a-c: SCC retroauricular reconstruida con colgajo trapecio

Con el paciente anestesiado, se deben marcar cuidadosamente los bordes del tumor incluyendo el borde periférico del eritema. El margen debe dibujarse con pluma quirúrgica u otro marcador antes de la infiltración de anestésico local. Dibujar el espécimen y el defecto para el patólogo es deseable y ayuda a describir los márgenes (Figura 3). La infiltración con solución que contiene vasoconstrictor se puede emplear ya que reduce la necesidad de electrocoagulación de los márgenes, contribuyendo a un mejor análisis histopatológico. Para extirpar el tumor, se puede utilizar un bisturí de doble hoja (1 mm de distancia entre las cuchillas) ¹⁵, el cual se puede hacer sujetando una segunda cuchilla con cinta adhesiva estéril.

Esta técnica permite la extirpación de márgenes de piel que pueden ser llevados inmediatamente al patólogo, incluso antes de la extirpación del tumor. Después de la extirpación de la lesión, se debe valorar el margen profundo, si es posible, también con sección congelada.

Melanoma

Los melanocitos son células originarias de la cresta neural que ocupan la epidermis en su capa basal. En parte debido a su origen embriológico distinto, los melanomas tienen un potencial metastásico muy pronunciado.

Si bien representa el 4% de los tumores cutáneos, el melanoma es el tumor cutáneo más letal. Su pronóstico está relacionado con el grosor tumoral desde la capa granulosa hasta la parte más profunda de la lesión primaria (índice de Breslow). Cuanto mayor sea el índice de Breslow en milímetros, mayor será la probabilidad de metástasis linfáticas y distantes, especialmente por encima de 1 mm. ¹⁶

Clínicamente, se debe sospechar cualquier lesión melanocítica que cambie sus características de crecimiento, cambie de color o tenga prurito.

La regla ABCDE ejemplifica tales características: Asimetría, Bordes irregulares, Múltiples Colores, Diámetro >6 mm y Evolución. El diagnóstico de melanoma se realiza con una biopsia, preferiblemente excisional, o incisional en los casos en que el defecto resultante sea inaceptable.

La mayoría de las veces el cirujano de cabeza y cuello recibe el diagnóstico de melanoma tras una biopsia previa. El tratamiento a seguir depende fundamentalmente del índice de Breslow. ¹⁷ Es necesario resecar un margen de piel normal macroscópica alrededor de la cicatriz de la biopsia, de acuerdo con el índice de Breslow a continuación:

La escisión amplia es el tratamiento principal en pacientes sin metástasis. El tratamiento de los vasos linfáticos depende del tamizaje ganglionar centinela.

La biopsia de ganglio centinela está indicada en todos los pacientes con melanoma con un índice de Breslow superior a 1 mm sin metástasis detectables. Los casos con Breslow entre 0.75 mm y 1 mm deben indicar si hay ulceración o un índice mitótico distinto de cero.

El día previo a la cirugía, el paciente debe realizarse linfogammagrafía con tecnecio. El tecnecio se inyecta alrededor de la cicatriz y la imagen obtenida localiza el primer ganglio linfático que drena la región. Luego, el médico nuclear marca la piel del paciente que recubre el ganglio linfático confirmado por la sonda (sonda unida al dispositivo de medición). Después de la anestesia, se inyecta el tinte azul patente (el tinte azul patente es permeable a los vasos linfáticos, a diferencia del azul de metileno y otros tintes). El volumen recomendado es de 1mL, preferiblemente en jeringa de insulina, pero no siempre es posible inyectar todo el contenido, y existe el riesgo de “tatuar” permanentemente la piel en regiones como la cara. Para obtener los mejores resultados, la inyección debe realizarse por vía intradérmica; por debajo de este nivel el drenaje se ve afectado. Las fugas de la jeringa deben evitarse cuidadosamente para evitar comprometer el procedimiento.

La estrecha proximidad del ganglio linfático y la lesión primaria (raramente con lesiones fuera de la cabeza y el cuello) puede afectar la investigación al usar la sonda. En algunos casos, la resección de margen puede ser necesaria antes de la biopsia del ganglio centinela. Actualmente no se recomienda el examen intraoperatorio de sección congelada de ganglios centinela, ya que puede perjudicar el estudio de todo el ganglio linfático con hematoxilina-eosina y estudio inmunohistoquímico (HMB 45, melan A y proteína S100), el cual se realiza mejor en un bloque de parafina.

Clásicamente, el hallazgo de un ganglio centinela cervical positivo es una indicación de disección cervical de los 5 niveles del cuello. Recientemente, en un estudio prospectivo, aleatorizado, la supervivencia demostró ser igual entre la observación ecográfica en serie y la disección electiva del cuello en casos con ganglios centinela positivos, ¹⁸ y continúa siendo tema de debate hoy. ¹⁷

Con los ganglios linfáticos parótidos, se debe realizar parotidectomía y disección supraomioidea del cuello. Existe mucha controversia sobre qué hacer en relación con el nervio facial con ganglios linfáticos centinela intraparotídeos, debido a la necesidad de reintervención si el ganglio es positivo. Realizamos parotidectomía superficial si se requiere disección nerviosa, lo que se ha demostrado que es raro, en la mayoría de los casos los ganglios linfáticos están cerca de la cápsula parótida y se pueden realizar biopsias de manera segura sin disección nerviosa.

En los casos de macrometástasis cervicales, la disección de cuello se realiza de acuerdo con el procedimiento estándar para el carcinoma de células escamosas de mucosa de cabeza y cuello. Se puede realizar la preservación de estructuras no afectadas por metástasis (disección cervical radical modificada). El control locorregional es importante en el melanoma y la presencia de metástasis a distancia no contraindica la disección cervical por sí misma. Los casos seleccionados también se benefician de la metastasectomía en sitios extra-cervicales. El comportamiento de las metástasis a distancia puede ser agresivo pero no pocas veces lento e indolente. ¹⁷

Después de la disección cervical por macrometástasis, se indica radioterapia cervical complementaria. Este enfoque es bien aceptado para la extensión extracapsular, pero algunos estudios han demostrado un mejor control también para las macrometástasis. ¹⁷

Puesta en escena

T	Breslow (mm)
T1	≤ 1.0	A: 0- 0.8mm sin ulceración B: 0.8-1mm o <0.8 con ulceración
T2 T3 T4	1.01-2.0 2.01-4.0 > 4.0	A — Con ulceración B — Sin ulceración

Número de ganglios linfáticos metastásicos

	Número de ganglios linfáticos metastásicos	Masa ganglionar metastásica
N1	1 ganglio linfático 0 ganglio linfático	A: micrometástasis * B: macrometastasis† C: metástasis o en tránsito sin ganglios linfáticos metastásicos
N2	2-3 ganglios linfáticos 1 ganglio linfático	A: micrometastasis* B: macrometastasis† C: metástasis o en tránsito sin ganglios linfáticos metastásicos
N3	4 o más 2 o más	A: ganglios centinela positivos B: 4 o más, al menos 1 clínicamente detectable o cualquier número de ganglios linfáticos coalescentes C: dos o más, con metástasis satélite o asociadas en tránsito

	Local	DHL
M1a	Metástasis cutáneas distantes, subcutáneas o de ganglios linfáticos
M1b	Metástasis pulmonar	(0) DHL normal
M1c	Todas las demás metástasis viscerales	(1) DHL elevado
M1d	Metástasis al Sistema Nervioso Central

* diagnosticado después de ganglio centinela o linfadenectomía electiva

† definido como ganglio linfático metastásico confirmado clínicamente por linfadenectomía terapéutica o cuando la metástasis ganglionar presenta extravasación extracapsular macroscópica

Niveles de invasión histológica (Clark)

I	in situ. La lesión completa es intraepidérmica
II	Más allá de la membrana basal. Ocupa dermis papilar, no llega al borde entre papilar y reticular
III	Ocupa dermis papilar; alcanza frontera entre dermis papilar y reticular, sin invadir la reticular
IV	Incluye dermis reticular
V	invade hipodermis

Estadios clínicos del melanoma: UICC 2017

Los melanomas con Breslow > 4 mm presentan una probabilidad > 40% de metástasis a distancia. A veces se piensa erróneamente que tienen un resultado tan malo que no sería digno de resecar un margen adicional y tratar los ganglios cervicales. Tal práctica es lamentablemente común y empeora el pronóstico. Incluso en casos avanzados, siempre se debe considerar el tratamiento quirúrgico, ya que el control local es muy importante para el tratamiento.

Cirugía según ubicación del tumor

Figuras 4 a-d: Paciente de 4 años con nevo congénito reconstruido con colgajo bilobado

La nariz es el sitio de mayor incidencia de tumores cutáneos en la cara. Generalmente se prefiere la sutura simple cuando es posible. Los defectos de la punta nasal menores a 1 cm sin invasión de cartílago pueden reconstruirse con un colgajo bilobado de la propia nariz (Figura 4).

Figura 5 a-b: Paciente con melanoma de punta nasal, Breslow 1,3 mm, reconstruido con colgajo nasal

Una opción es el colgajo nasal deslizante, utilizando parte de la glabela (Figura 5). Los pequeños defectos del ala nasal pueden reconstruirse con un colgajo nasogenial pediculado superior o inferior.

Los pequeños defectos nasales dorsales pueden reconstruirse con colgajo glabellar. Con grandes resecciones de piel nasal sin extirpación de cartílago, el colgajo frontal (o indio) es una buena opción, requiriendo dos visitas quirúrgicas, siendo la segunda vez programada de tres a cuatro semanas después con transección del pedículo. La extirpación del cartílago nasal implica una mayor complejidad de reconstrucción, que debe incluir el revestimiento nasal y posiblemente usar cartílago auricular para reemplazar un ala nasal.

Con la rinectomía total o casi total, la reconstrucción nasal debe ser una excepción, ya que mantener el defecto abierto puede ser la mejor opción, teniendo cuidado de no mantener el hueso expuesto (muchas veces es necesario extirpar parte del hueso nasal) y reconstrucción posterior con una prótesis.

Con el cuero cabelludo es importante el grosor de la lesión primaria y su extensión en el pericráneo. Si se puede conservar el pericranio, el injerto de piel es una buena opción para la mayoría de los casos. Sin embargo, cuando hay invasión y por lo tanto resección de pericranio, se necesita un colgajo de cuero cabelludo para cubrir el hueso expuesto y un injerto de piel para el área donante.

Figuras 6 a-c: Paciente con melanoma palpebral, Breslow 1 mm, reconstrucción con colgajo Mostardé

En la región malar se pueden considerar varias opciones de reconstrucción. El colgajo Mustardé es una buena opción, especialmente para defectos cercanos al párpado inferior (Figura 6). También se pueden utilizar colgajos grandes bilobados o romboideos, siempre teniendo cuidado de evitar el ectropión debido a la tensión en el párpado inferior.

Figuras 7 a, b: Resección de SCC del labio superior, reconstruida con colgajos V-Y bilaterales

La Figura 7 es un ejemplo de reconstrucción de labio con colgajos V-Y bilateralmente. Las regiones frontal y temporal son regiones donde el injerto de piel se presta bien, con resultados estéticos y funcionales superiores a los injertos en otras partes de la cara y el cuello. Aún así, se debe preferir la cobertura de colgajo siempre que

Un defecto derivado de la exenteración orbital puede ser la piel injertada directamente o en un colgajo de músculo temporal con el fin de adaptar mejor la prótesis.

Referencias

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También se remite a los lectores a los capítulos del Atlas de Acceso Abierto:

• Colgajos locales para reconstrucción facial
• Técnicas de biopsia de ganglio centinela (SLNB) para neoplasias cutáneas y mucosas de cabeza y cuello

Autores

André Bandiera de Oliveira Santos Cirujano de
Cabeza y Cuello,
Facultad de Medicina
Universidad de São Paulo, Brasil
[e-mail]

Claudio Roberto Cernea
Profesor
Facultad de Medicina
Universidad de São Paulo, Brasil
[e-mail]

Editor

Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]