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4.3: Etmoidectomía Externa y Sinusotomía Frontal/Tréfina

Última actualización

30 oct 2022
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- 4.03: Etmoidectomía Externa y Sinusotomía Frontal
- 4.4: Cirugía de Angiofibroma Nasofaríngeo Juvenil

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ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

ETMOIDECTOMÍA EXTERNA Y SINUSOTOMÍA/TREFINA

Johan Fagan, Neil Sutherland, Eric Holbrook

Los abordajes externos a los senos frontal, etmoideo y maxilar rara vez se utilizan hoy en día, aparte de en centros en el mundo en desarrollo donde no se dispone de conocimientos e instrumentación en cirugía endoscópica sinusal; las tomografías computarizadas tampoco suelen estar disponibles en dichos centros para permitir que la cirugía endoscópica de los senos nasales debidamente planificado y ejecutado de manera segura.

Algunas indicaciones para enfoques abiertos

Drenaje de un absceso orbitario
Ligadura de arteria etmoidea para epistaxis
Etmoidectomía externa
- Patología sinusal cuando la experiencia en cirugía endoscópica y la instrumentación
- Biopsia de tumores
- Esfenoidotomía transethmoidal
Sinusotomía frontal/trephinación externa
- Sinusitis frontal aguda complicada
- Tumor hinchado de Pott
- Mucocele del seno frontal lateral
- Reparación de fugas de LCR en el seno frontal
- Biopsia de tumores
- Extirpación de osteomas
- Obliteración del seno frontal

La clásica operación de frontoetmoidectomía externa implicó la extracción de la lámina papiracea, la apertura y extracción de la mucosa de los senos etmoideos hasta la placa cribriforme, mordisqueando la pared lateral del conducto frontonasal y el piso del seno frontal , y la extracción de la mucosa del seno frontal.

Sin embargo, esta clásica operación de frontoetmoidectomía externa es contraria a los principios modernos de la cirugía endoscópica sinusal que incluyen:

Limitar la cirugía a senos paranasales enfermos
Mucosa ahorradora
Evitar la cirugía al receso frontal y conducto frontonasal
Preservar el cornete medio
Limitación de la resección de la lámina papíricea para evitar el prolapso medial de los tejidos blandos orbitarios

Este capítulo se centra en la anatomía quirúrgica relevante y las técnicas de cirugía etmoidea externa y del seno frontal, e incorpora principios tomados de nuestra comprensión actual de la anatomía sinusal, fisiopatología y técnicas quirúrgicas endoscópicas de seno.

Anatomía de los senos etmoideos y frontales

Figura 1: Vista lateral del maxilar superior con ventanas cortadas en las paredes lateral y medial del seno maxilar izquierdo

Figura 2: Anatomía ósea de la pared lateral de la nariz derecha

Figura 3: Anatomía ósea en cadáver

Las figuras 1-3 ilustran la anatomía ósea detallada relevante para la etmoidectomía externa. La Figura 2 ilustra la anatomía ósea de la pared lateral de la nariz.

La Figura 3 demuestra la anatomía de la pared medial de la órbita en un cráneo cadavérico; observe en particular la lámina papirácea delgada, la fosa lagrimal, la línea de sutura frontoetmoidal y los foraminos etmoidales anterior y posterior y el foramen infraorbitario.

Los puntos de referencia quirúrgicos óseos clave incluyen:

El piso de la fosa craneal anterior (placa cribriforme) corresponde con la línea de sutura frontoetmoidal
Los orificios etmoidales anterior y posterior se localizan a lo largo de la línea de sutura frontoetmoidal
La proximidad (5-11 mm) del foramen etmoidal posterior y la arteria al nervio óptico en el foramen óptico

Figura 4: Corte de TC coronal a través de fosa lagrimal y conducto frontonasal

La Figura 4 demuestra la anatomía coronal a nivel del límite anterior de una etmoidectomía externa. Cabe destacar específicamente el saco lagrimal en la fosa lagrimal, que se conserva en la cirugía, y las alturas relativas de los pisos del antro y la cavidad nasal.

Figura 5: Rebanada de TC coronal anterior a bulla etmoidal

La Figura 5 demuestra la anatomía coronal anterior a la bulla etmoidal. Cabe destacar específicamente el proceso uncinado, el cornete medio vertical que se adhiere a la placa cribriforme fina como papel, y la lámina fina papiracea.

Figura 6: Obsérvese la posición de la arteria etmoidal anterior donde pasa a través de su foramen que se encuentra en la línea de sutura frontoetmoidal, y las células etmoidales anteriores y su relación con el cornetado medio y la lámina papiracea

La Figura 6 demuestra la anatomía coronal a través de la bulla etmoidal. También ilustra el valor de usar la arteria etmoidal anterior y la línea de sutura frontoetmoidal para medir el nivel del piso de la fosa craneal anterior al abrir la lámina papiracea desde el lado orbital, por ejemplo, para sepsis o resección tumoral. Nótese lo siguiente en relación con el seno etmoideo anterior: la lámina papirácea constituye su pared lateral; cuán pequeña es en el paciente adulto (24 mm de alto, 11 mm de ancho y 23 mm de longitud); y sus relaciones con el proceso cornetado medio y uncinado.

Figura 7: Corte coronal a través de etmoides posteriores demostrando foramen etmoidal posterior y nervio óptico

La Figura 7 es un corte coronal a través de los etmoides posteriores. Observe la lámina de tierra orientada horizontalmente que divide los senos etmoideos anterior de los posteriores, y cómo se adhiere al cornete medio. También ilustra el valor de usar la arteria etmoidal posterior y la línea de sutura frontoetmoidal para determinar el nivel del piso de la fosa craneal anterior al abrir la lámina papiracea desde el lado orbital.

Figura 8: Corte coronal inmediatamente detrás del seno maxilar a través del ápice orbital, placas pterigoideas y fosa pterigopalatina

Figura 9: Vista axial

Figura 10: Vista sagital: Nota relación de seno frontal con agger nasi y bulla

La Figura 8 demuestra la anatomía coronal inmediatamente posterior al seno maxilar en la que la arteria maxilar interna y sus ramas así como el ganglio esfenopalatino y sus ramas se encuentran dentro de la fosa pterigopalatina. La fosa pterigopalatina se comunica lateralmente con la fosa infratemporal a través de la fisura pterigomaxilar; y medialmente con la cavidad nasal a través del foramen esfenopalatino. Las figuras 9 y 10 muestran vistas axiales y sagitales de la anatomía sinusal.

Vasculatura

Los senos paranasales son suministrados por los sistemas de la arteria carótida interna y externa.

Las ramas de la arteria carótida interna de importancia quirúrgica incluyen:

Figura 11: La arteria oftálmica da lugar a las arterias etmoidales anterior y posterior y las arterias supratroclear y supraorbital

Figura 12: Vasculatura alrededor de la órbita

Figura 13: Ramas de la arteria maxilar interna

Arteria oftálmica (Figuras 3, 11): Emerge con el nervio óptico del canal óptico, 44 mm de la cresta lagrimal anterior y aproximadamente 6 mm (5-11 mm) del foramen etmoidal posterior
Arteria etmoidal posterior (Figuras 1, 3, 7, 11): Se origina en la arteria oftálmica y entra en la órbita a través del foramen etmoidal posterior que se localiza aproximadamente a 36 mm de la cresta lagrimal anterior, y 12 mm (8-19 mm) del etmoidal anterior foramen. Luego, el vaso discurre a través de los etmoides posteriores cerca de la cara anterior del seno esfenoidal cerca de la base del cráneo para abastecer las células etmoidales posteriores, el tabique nasal posterosuperior y partes de los cornetes superior y medio
Arteria etmoidal anterior (Figuras 1, 3, 6, 11): Se origina en la arteria oftálmica y entra en la órbita a través del foramen etmoidal anterior que se encuentra a 25 mm de la cresta lagrimal anterior. Luego recorre la fóvea etmoidalis antes de ramificarse y suministrar la placa cribriforme y las partes anterior y superior del tabique nasal. Aunque el vaso suele estar al ras de la base del cráneo, puede estar suspendido en un mesenterio; esto lo coloca en riesgo de lesión durante la cirugía
Arteria supraorbital (Figura 11, 12, 13): Se origina en la arteria oftálmica y pasa a lo largo de los bordes mediales de los músculos recto superior y levator palpebrae superioris, y luego une el nervio supraorbital entre el techo de la órbita y los palpebrales levantadores superioris; sale de la órbita a través de la muesca supraorbital/foramen para abastecer al elevador palpebrae superioris, el hueso frontal, el seno frontal, el párpado superior y la piel de la frente y el cuero cabelludo. Está ausente en hasta el 20% de los pacientes
Arteria supratroclear (Figuras 11, 12): Deja la arteria oftálmica justo detrás de la troclea. Sale de la órbita superomedialmente con el nervio supratroclear, asciende en la frente y suministra piel, músculo y pericranio, anastomosando con la arteria supraorbital y con la arteria supratroclear contralateral

Las ramas de la arteria carótida externa de importancia quirúrgica incluyen:

Arteria maxilar interna: Una rama de la arteria carótida externa (Figura 13), pasa por la fisura pterigomaxilar para ingresar a la fosa pterigopalatina
Arteria esfenopalatina (Figura 13): Este es el extremo terminal de la arteria maxilar interna y entra en la cavidad nasal a través del foramen esfenopalatino en la parte posterior del meato superior donde da origen a las ramas nasales laterales posteriores. Suministra la cavidad nasal posterior, así como los senos maxilar, etmoideo y esfenoides
Arteria septal posterior: Se trata de una rama de la arteria esfenopalatina y cruza la cavidad nasal posterior justo por encima de la choana posterior para terminar en el tabique nasal; una rama desciende en un surco en el vomer para ingresar al canal incisivo y anastomosarse con el mayor arteria palatina
Arteria maxilar facial/externa: Una rama de la arteria carótida externa, discurre en los tejidos blandos de la cara y más allá del canto medial como arteria angular (Figura 12)

Venas de importancia quirúrgica: La única vena encontrada durante la frontoetmoidectomía externa es la vena angular que se sitúa medial al canto medial del ojo (Figura 12).

Nervios de significación quirúrgica

Figura 14: Pared orbital medial derecha

Figura 15: Nervios supraorbitales y supratrocleares (Ojo derecho)

Nervio óptico: El nervio óptico ingresa a la órbita a través del foramen óptico, 5-11 mm posterior al foramen etmoidal posterior (Figura 14)
Nervio supraorbital (Figura 15): Se trata de una rama terminal de la división oftálmica (V1) del nervio trigémino. Si se lesiona donde pasa por el foramen supraorbital o muesca, el paciente presenta pérdida sensorial de la piel de la frente que se extiende hasta el vértice
Nervio supratroclear (Figura 15): Esta es también una rama terminal de la división oftálmica (V1) del nervio trigémino. Sale de la órbita entre la polea del músculo oblicuo superior y el foramen/muesca supraorbital y asciende a la frente para proporcionar inervación sensorial a la piel de la parte inferior de la frente cerca de la línea media, conjuntiva y párpado superior

Estructuras orbitales de importancia quirúrgica

La Figura 14 muestra la anatomía ósea detallada de la órbita. Durante la disección medialmente a lo largo de la pared orbital, se encuentran las siguientes estructuras: ligamento palpebral medial, tabique orbital, saco lagrimal, periostio y arterias etmoidales anterior y posterior

Figura 16: Órbita derecha: ligamento palpebral medial, tabique orbital, saco lagrimal y fosa lagrimal

Figura 17: Sistema lagrimal derecho

Septo orbital (Figura 16): Esta estructura de tejido conectivo se adhiere periféricamente al periostio del margen orbital y actúa como un diafragma que retiene el contenido orbital. Rally tardío, se une al margen orbital 1.5 mm anterior a la unión del ligamento palpebral lateral al tubérculo orbital lateral. El tabique continúa a lo largo del borde orbital superior. Superomedialmente cruza el surco supraorbital, pasa inferomedialmente anterior a la troclea y sigue la cresta lagrimal posterior detrás del saco lagrimal.

Luego cruza el saco lagrimal para llegar a la cresta lagrimal anterior, pasa inferiormente a lo largo de la cresta lagrimal anterior y luego lateralmente a lo largo del borde orbital inferior

Ligamento palpebral medial (tendón cantal medial) (Figura 16): Se trata de una banda fibrosa que fija el tarsi a la pared orbital medial. Está íntimamente relacionado con el sistema de drenaje lagrimal. Se encuentra anterior a los canalículos, pero una cabeza profunda se inserta en la cresta lagrimal posterior y en la fascia del saco lagrimal
Saco lagrimal (Figuras 14, 16, 17): Se localiza en la fosa lagrimal, la cual está unida medialmente por el hueso lagrimal y el proceso frontal del maxilar superior. Se relaciona anterior, lateral y posterior con el ligamento palpebral medial

Etmoidectomía externa

Como se mencionó en los párrafos introductorios, la clásica operación de frontoetmoidectomía externa implicó la extracción de la lámina papirácea, la apertura y extracción de la mucosa de los senos etmoideos hasta la placa cribriforme, mordisqueando la pared lateral del conducto frontonasal y el piso del seno frontal, despojando la mucosa del seno frontal e intentando preservar el cornete medio.

Sin embargo, la clásica operación de frontoetmoidectomía externa es contraria a los principios modernos de la cirugía endoscópica sinusal que incluyen:

Limitar la cirugía a la extensión de la enfermedad
Mucosa ahorradora
Evitar cirugías innecesarias en el rebaje frontal y conducto frontonasal
Preservar el cornete medio
Limitación de la resección de la lámina papíricea para evitar el prolapso medial de los tejidos blandos orbitales

Los principios que deben aplicarse a la etmoidectomía externa (frontal) moderna incluyen:

Obtener imágenes por TC (si es posible) para evaluar la extensión de la enfermedad, y como hoja de ruta para la cirugía, especialmente para evaluar la anatomía de la base del cráneo
Hacer un defecto lo más pequeño posible en la lámina papirácea para evitar el prolapso medial de los tejidos blandos orbitarios
Hacer un procedimiento de drenaje quirúrgico mínimo de los etmoides y limitarlo a la extensión de la enfermedad
Mucosa de repuesto
Preservar el cornetado medio para evitar adherencias al tabique nasal que afectan el olfato, y mantenerlo como punto de referencia quirúrgico
Maneje el cornete medio extremadamente suavemente para evitar fracturar la placa cribriforme y causar una fuga de LCR
Si existe preocupación por el drenaje del seno frontal
- Evitar la cirugía del conducto frontonasal si es posible; más bien hacer una sinusotomía frontal e irrigar el seno frontal
- Si se elige abrir el conducto frontonasal, evitar decapar la mucosa de manera circular para evitar la estenosis ductal; eliminar solo una tira lateral de mucosa y manejar la mucosa restante de manera atraumática

Pasos quirúrgicos

El consentimiento preoperatorio incluye discutir la incisión facial, lesión en los nervios ópticos, supraorbitales y supratrocleares, diplopía, epífora, enoftalmos, telecanto y fuga de LCR
La operación se realiza bajo anestesia general, con intubación orotraqueal
Se administran antibióticos perioperatorios de amplio espectro durante 24 horas
La cavidad nasal se descongestiona con un vasoconstrictor tópico
Los párpados pueden suturarse junto con seda 6/0 teniendo cuidado de no invertir las pestañas para evitar abrasiones corneales, o se inserta una lente de contacto protectora
Se inyecta anestesia local con vasoconstrictor en la incisión cutánea planificada

Figura 18: Incisión de linchamiento

Se realiza una incisión curvilínea de 2.5-3 cm de largo a medio camino entre el canto medial y el dorso nasal teniendo cuidado de no transectar los nervios supratroclear y supraorbital (Figura 18). Se puede incluir una Z-plastia para reducir el riesgo de encorvamiento de la cicatriz
El resto de la disección de tejidos blandos se realiza con electrocauterización sobre el hueso nasal y proceso frontal del maxilar superior; los vasos angulares se cauterizan o ligan adyacentes al canto medial del ojo (Figura 12)
La incisión se realiza a través del periostio que luego se eleva de la lámina papirácea y el suelo del seno frontal
Retraer el contenido orbital lateralmente teniendo cuidado de no romper el periorbitum ya que la grasa luego se derrama en la herida
Identificar secuencialmente la unión del ligamento palpebral medial, la cresta lagrimal anterior, el saco lagrimal en la fosa lagrimal y la cresta lagrimal posterior. Desplazar el saco lagrimal lateralmente de la fosa pero tener cuidado de limitar la disección inferiormente para evitar la avulsión del ligamento medial
Identificar la línea de sutura frontoetmoidal; este es un hito quirúrgico crucial ya que corresponde con el nivel de la placa cribriforme y la foramina etmoidal anterior y posterior

Figura 19: Arteria etmoidal anterior (AEA) que sale del foramen a nivel de línea de sutura frontoetmoidal (ojo derecho)

Identificar la arteria etmoidal anterior ya que une la división entre el foramen etmoidal anterior y la periorbita (Figura 19)

Figura 20: Clips de Liga aplicados a la arteria etmoidea anterior (AEA)

Ligar/clip/bipolar la arteria etmoidal anterior, y dividirla para reducir el sangrado durante la etmoidectomía (Figura 20); El flujo sanguíneo transcurre desde la dirección de la órbita hasta la cavidad nasal, por lo que la división de la arteria debe ser medial al clip si solo se coloca un clip
Esto proporciona acceso a la arteria etmoidal posterior; generalmente no es necesario dividir este vaso, y detenerse cerca de la arteria etmoidal posterior protege el nervio óptico
Proceder a la etmoidectomía externa

Figura 21: Etmoidotomía (roja) y trefina frontal (amarilla) con direcciones posteriores de disección

Usar un martillo y una gubia para perforar la lámina papirácea delgada inmediatamente detrás de la cresta lagrimal posterior, manteniéndose muy por debajo de la sutura frontoetmoidal; esta etmoidotomía proporciona acceso directo a los etmoides anteriores (Figura 21)
Un abordaje alternativo es realizar una frontoetmoidectomía, ingresando inicialmente al seno frontal y utilizando una rongeur de Kerrison para retirar con cuidado solo la pared lateral del conducto frontonasal, ahorrando la mucosa restante del conducto para evitar la estenosis ductal (Figura 21). La bulla etmoidalis es inmediatamente posterior, y las células nasi agger inmediatamente anteriores, a la terminación del conducto frontonasal (Figuras 9, 10)

Figura 22: Rongeur de Kerrison (arriba) y fórceps Blakesley

Usar un fórceps Rongeur de Kerrison o Blakesley para agrandar la etmoidotomía, manteniendo el defecto lo más pequeño posible para evitar la hernia de tejido blando orbitario al mínimo (Figura 22)

Figura 23: Dirección de disección de la etmoidectomía anterior

Antes de continuar con la etmoidectomía, recordar cuán pequeños son los etmoides anterior (24 mm de alto, 11 mm de ancho, 23 mm de largo) y posterior (21 mm de alto, 12 mm de ancho y 21 mm de largo) (Figura 23)
Retirar el piso de la bulla etmoidal dirigiendo las pinzas Blakesley anteroinferiormente (Figura 23)
Mantener intacto el cornete medio teniendo cuidado de no moverlo y fracturar la placa cribriforme
Para abrir los etmoides posteriores, dirigir los fórceps Blakesley posteriormente (Figuras 9, 10)
Una etmoidectomía externa se puede completar de manera segura hasta la placa cribriforme si es necesario
Para realizar una esfenoidotomía, continuar aún más posteromedialmente manteniéndose por debajo del nivel de la sutura frontoetmoidal (Figuras 9, 10)
Evite perturbar el conducto frontonasal

Puntos clave: Frontoetmoidectomía externa

Aplicar principios aprendidos de la cirugía endoscópica de senos paranasales
Tenga en cuenta las posiciones de los nervios supratroclear y supraorbital al realizar una incisión de Lynch
El conocimiento detallado de la anatomía tridimensional de los senos paranasales, la base anterior del cráneo y la órbita es esencial
Siga cuidadosamente los pasos quirúrgicos en un campo quirúrgico bien controlado para identificar secuencialmente las estructuras anatómicas
Conocer los hitos anatómicos de la placa cribriforme
El punto en el que la laminilla vertical del cornetado medio se une a la cara lateral de la placa cribriforme y la laminilla lateral de la fosa olfativa puede fracturarse con la manipulación del cornetado medio causando una fuga de LCR
La unión lateral de la parte posterior del cornetado medio a la lámina papirácea se denomina laminilla molida; tiene una orientación inclinada hacia abajo a medida que uno se mueve posteriormente
La altura de la fóvea etmoidalis y su unión a la lámina lateral de la fosa olfativa es variable
La anatomía de la arteria etmoidea anterior es variable; puede suspenderse en un mesenterio por debajo de la base del cráneo
Las relaciones anatómicas del conducto frontonasal son: células nasi agger (anteriormente); bulla etmoidalis (posteriormente); tabique nasal (medialmente); y lámina papirácea (lateralmente) (Figuras 9, 10)
Prevenir la cicatrización cicatricial del conducto frontonasal evitando traumatismos mucosos circunferenciales
Tenga en cuenta la ubicación de la arteria esfenopalatina donde emerge en la pared nasal lateral justo detrás de la crista ethmoidalis; el sangrado se puede controlar con clips liga o cauterio bipolar

Sinusotomía frontal externa/trefina

Figura 24: Sinusotomía frontal

Figura 25: Posición de la sinusotomía/trefina frontal externa

Examinar las radiografías sinusal y/o tomografía computarizada para determinar el grado de neumatización de los senos frontales (Figura 24)
Hacer una incisión de Lynch si la cirugía se combina con una etmoidectomía externa, o una incisión de 1 cm justo debajo o dentro de la ceja medial
Evitar lesiones en los nervios supraorbitales y supratrocleares
El hueso más delgado se encuentra en el piso medial del seno: abrir el seno frontal medialmente en el techo orbital con una rebaba, cincel o curreta (Figura 25)

Cierre

La hemostasia se logra con agentes hemostáticos tópicos; rara vez es necesario empacar la nariz
Evite cauterizar cerca de la placa cribriforme, ya que perfora el hueso delgado como papel y cause una fuga de LCR
Suturar cualquier desgarro en la periorbita para evitar la hernia de grasa orbitaria
La piel se repara cuidadosamente para optimizar los resultados cosméticos
A los pacientes se les instruye sobre las duchas vaginales nasales regulares con agua salada y son retirados del mercado para el baño nasal

Minitrefinación del seno frontal

Figura 26: Posición de la minitrepinación del seno frontal

Esta técnica se utiliza para delinear la posición del conducto frontonasal durante la cirugía endoscópica de los senos paranasales, o para irrigar un seno frontal infectado. A diferencia de la trefina formal del seno frontal, la sinusotomía se coloca por encima del borde orbital (Figura 26). Por lo tanto, es crítico que primero se confirme radiológicamente que el seno frontal se extiende lo suficientemente alto por encima del borde orbital como para permitir esta aproximación para evitar la penetración intracraneal por el taladro

Marcar la posición del mini-trefina a 1 cm de la línea media a nivel del extremo medial de las cejas
Infiltrarse en piel y tejido subcutáneo con anestesia local y adrenalina
Hacer una incisión de puñalada en un pliegue de la piel (vertical o transversal) con un bisturí sobre el hueso
Extiende los tejidos blandos con tijeras de punta afilada hasta el hueso
Mientras distraen los bordes de la piel, inserte la guía del taladro firmemente contra el hueso
Pase el taladro a través de la guía y taladre el orificio a través de la mesa anterior hacia el seno
Mientras mantiene la guía firmemente en su lugar, retire inmediatamente el taladro e irrigue la guía para evitar quemar la piel y los tejidos blandos
Alimentar el estilete de alambre a través de la guía hacia el seno
Pasar la cánula sobre el estilete a través del mini-trefina hacia el seno

Autor y Editor

Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
johannes.fagan@uct.ac.za

Autores

Neil Sutherland MBChB, FCORL
Otorrinolaringólogo
Ciudad del Cabo, Sudáfrica
nsquared@ctonline.co.za

Eric H Holbrook MD
Codirector de Sinus Center
Massachusetts Eye and Ear Infirmary
Boston, MA, USA
Eric_Holbrook@meei.harvard.edu