5.6: Colgajos nasolabiales para reconstrucción de cavidad oral

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

COLGAJO NASOLABIAL PARA RECONSTRUCCIÓN DE LA CAVIDAD ORAL

Harry Wright, Scott Stephan, James Netterville

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Figura 1: Relación de la arteria facial con el diseño del colgajo nasolabial

Diseñado como un verdadero colgajo miocutáneo pediculado en la arteria facial, el colgajo nasolabial es un colgajo robusto y versátil que se adapta bien a la reconstrucción de una sola etapa de defectos de la cavidad oral o a reconstrucciones por etapas de defectos faciales (Figura 1). Este capítulo se centrará en la reconstrucción de la cavidad oral. La piel redundante que se extiende desde el canto medial del ojo hasta el margen inferior de la mandíbula (surco nasolabial y surco nasofacial) define el sitio donante para el colgajo nasolabial. Esta zona es relativamente sin pelo excepto la mejilla inferior en los machos, una consideración importante en la reconstrucción de la cavidad oral. El colgajo en sí está compuesto por piel, tejido subcutáneo y la musculatura subyacente.

Anatomía quirúrgica

Suministro de sangre

Figura 2: La arteria facial mostrada en una disección de cadáver, mostrando el curso medial más común

Figura 3: Disección de cadáver que muestra un curso lateral menos común de la arteria

El plexo subdérmico es suministrado por vasos alimentadores desde las ramas de la arteria facial y proporciona el suministro de sangre al músculo nasolabial y la piel. Esto permite una alta viabilidad y permite un adelgazamiento y modelado audaces. La arteria facial tiene cuatro ramas principales en la cara: la arteria labial inferior, la arteria labial superior, la arteria alar y la arteria nasal lateral, y termina como la arteria angular. En la mayoría de las disecciones, la arteria facial toma un curso medial como se muestra en las Figuras 1 y 2, en lugar de un curso lateral como se muestra en la Figura 3 (datos inéditos). La arteria reside en el tejido fibroso denso en la comisura oral y continúa a lo largo del borde superior del labio superior hasta el ala nasal. Luego continúa en un curso medial a lo largo del surco nasofacial hacia el canal medial del ojo. Los perforadores arteriales se concentran especialmente en los dos tercios inferiores del surco nasolabial.

Al levantar un colgajo pediclado lateralmente, como suele ocurrir en las reconstrucciones de defectos de cavidad oral de una sola etapa, la incorporación del tercio inferior del surco nasolabial es esencial para asegurar una base musculocutánea robusta.

Músculo

La musculatura relevante se entiende mejor ya que se relaciona con la arteria facial. La arteria facial es profunda hasta los músculos platysma, risorio, zygomático mayor y menor, levator labii superioris y levator labii superioris alaeque nasi. La arteria es superficial a la mandíbula, el músculo buccinador y el músculo elevador anguli oris. La posición de la arteria profunda en la mayoría de los músculos miméticos faciales sugiere que el colgajo nasolabial puede incursionar en esta capa muscular y desarrollarse como un verdadero colgajo musculocutáneo.

Técnica Quirúrgica

Diseño de solapa

Figura 4: Dimensiones aproximadas del colgajo nasolabial

Figura 5: Ilustración que demuestra el pedículo de base lateral

Se marca un colgajo fusiforme asegurando que el borde medial del colgajo esté en el surco nasofacial (Figuras 1, 4, 5). Una sonda Doppler lápiz puede ser útil para localizar y delinear el curso de la arteria. Las dimensiones promedio del colgajo son 2.5 cm de ancho y 6 cm de largo. El ancho puede estar más cerca de 5 cm cuando la piel facial es muy redundante. El borde superior del colgajo es inferior al canal medial a lo largo de la unión nasofacial. La colocación del borde inferior depende de la naturaleza del defecto. Para la reconstrucción del piso de boca, el borde inferior del colgajo debe estar en el borde superior de la mandíbula; la reconstrucción de defectos palatinos, sin embargo, requiere que el borde inferior esté aproximadamente al nivel de la comisura oral.

Cosecha colgajo

La incisión cutánea se lleva a través de la dermis y la grasa subcutánea hasta el nivel de la musculatura subyacente. Como se muestra en las disecciones anatómicas arriba y abajo, la arteria se encuentra en un plano profundo a la musculatura mimética facial y en posición medial a lo largo del surco nasofacial. El colgajo se eleva de manera superior a inferior en un plano profundo a la musculatura facial, arteria y vena, identificándose cuidadosamente la arteria por disección roma. Se identifica y conserva el conducto parótido. La arteria labial superior puede requerir ligadura.

Inset

Figura 6: El colgajo es pediculado de manera estrecha en la arteria facial, y luego se tunela a través del espacio bucal hacia la cavidad oral

Así se desarrolla un colgajo musculocutáneo y se pedicula en la arteria facial (Figuras 5, 6, Caso #6). El colgajo es entonces tunelizado a través del espacio bucal para reparar el defecto intraoral, como se muestra en la Figura 6 y en varios casos a continuación. Si el objetivo es la reconstrucción de una sola etapa, el segmento tunelizado del colgajo debe ser desepitelizado. Se puede realizar reconstrucción por etapas con división retardada del pedículo, con el retraso necesario para asegurar una adecuada neovascularización.

Cierre de sitio donante

El sitio donante se riega antes del cierre en capas con 4‐0 Vicryl que proporciona un cierre dérmico profundo y 5-0 suturas catgut de rápida absorción para aproximarse a los bordes de la piel. El cierre debe avanzar el colgajo lateral de la piel en dirección superior y medial para evitar la distorsión del párpado inferior.

Aplicaciones clínicas y casos seleccionados

Un colgajo nasolabial es adecuado para la reconstrucción de defectos de cavidad oral pequeños a medianos incluyendo, pero no limitado a alveolo (Caso #1), piso de boca (Casos #2, #3), cavidad bucal (Caso #4) y paladar (Casos #5, #6).

Caso #1: Reconstrucción del alvéolo superior

Figura 7: Tumor de alveolo superior

Figura 8: Defecto de alveolectomía

Este tumor de alveolo superior fue resecado por alveolectomía superior. Se utilizó un abordaje labio-split para la resección y para facilitar la reconstrucción (Figuras 7, 8).

Figura 9: Colgajo nasolabial siendo diseñado y levantado

Figura 10: Colgajo girado para reconstruir el defecto

Figura 11: Colgajo nasolabial en el defecto y sitio donante y labio cerrado

Se diseñó un colgajo nasolabial, se levantó y giró para reconstruir el defecto (Figuras 9-11).

Figura 12: Cierre de la herida y resultado final

La Figura 12 ilustra un drenaje de Penrose dejado en una porción dependiente del sitio donante; y una imagen postoperatoria que muestra el sitio donante y las incisiones accesorias para estar bien curadas.

Caso #2: Reconstrucción del piso de la boca

Figura 13: Defecto después de la resección

Figura 14: Contorno del colgajo

Figura 15: La arteria facial está disecada sin rodeos

Figura 16: Inserción de colgajo en el piso de la boca

Esta resección de cáncer de piso de boca resultó en una cresta alveolar, encía y defecto del piso de la boca; el borde inferior del defecto se encuentra al nivel del borde superior de la mandíbula (Figura 13). El defecto se reconstruyó con colgajo nasolabial (Figuras 14-16).

Aunque el colgajo no tiene pelo en la imagen mostrada, el cirujano debe anticipar las implicaciones de la transferencia intraoral de la piel pilosa.

Caso #3: Reconstrucción del piso de la boca

Figura 17: El colgajo nasolabial robusto minimiza el riesgo de anquiloglosia

Figura 18: La imagen postoperatoria temprana muestra la apariencia estéticamente aceptable del sitio donante

Figura 19: La imagen posterior muestra una reconstrucción del piso de la boca bien curada

Figura 20: Aunque el labio superior derecho está paralizado, el levantamiento de labios concomitante proporcionado por la cosecha de piel de donante nasolabial ayuda con simetría en reposo

Las figuras 17-20 ilustran los resultados postoperatorios de la reconstrucción de un defecto del piso anterior de la boca cruzando la línea media.

Caso #4: Reconstrucción de la cavidad bucal

Figura 21: Defecto bucal

Figura 22: Inserción de colgajo en defecto bucal

Figura 23: Colgajo curado en defecto bucal

Figura 24: Resultado cosmético final

El robusto suministro de sangre al colgajo nasolabial permite dar forma al colgajo para rellenar con precisión el defecto (Figuras 21-24).

Caso #5: Reconstrucción palatina (postoperatorio)

Figura 25: Defecto palatino sanado

La Figura 25 muestra una reconstrucción palatina curada, con un implante visible para una prótesis dental.

Figura 26: Excelente camuflaje de cicatriz y simetría facial en reposo

Figura 27: Asimetría con sonriente

La reconstrucción de defectos palatinos requiere que el borde inferior de la incisión esté aproximadamente al nivel de la comisura oral. Obsérvese el excelente camuflaje de la cicatriz y la simetría facial en reposo (Figura 26). Al sonreír el paciente demuestra la parálisis esperada del labio superior ipsilateral que generalmente es bien tolerada (Figura 27); este desenlace adverso se discute más adelante.

Caso 6: Colgajos nasolabiales bilaterales

Figura 28: Defecto de paladar duro, alveolo y surco gingivobucal

Figura 29: Colgajos nasolabiales bilaterales

Figura 30: Arteria angular visible

Figura 31: La solapa está insertada en una configuración lado a lado

Este paciente presenta un gran defecto de paladar duro, alveolo y surco gingivobucal (Figura 28). Se levantaron colgajos nasolabiales bilaterales (Figura 29). En la Figura 30 se demuestra la rama terminal de la arteria facial, es decir, la arteria angular.

Figura 32: Reconstrucción palatina curada

Figura 33: Cicatrices faciales curadas

Las imágenes postoperatorias muestran sitios donantes bien curados y elevación intacta y simétrica de las comisuras de la boca, es decir, nervio craneal intacto VII (Figuras 32, 33).

Resultados adversos

Debilidad del labio superior

La debilidad del labio superior puede resultar si se lisan las ramas bucales terminales del nervio facial que suministran elevadores labiales o si los elevadores de labios principales (zygomaticus major/minor, levator labii alique nasi, levator anguli oris) están completamente divididos. La alteración muscular puede ocurrir cuando se requiere una movilización y rotación extensas del colgajo.

Un colgajo nasolabial unilateral generalmente no resulta en ninguna debilidad lipsilateral apreciable de los labios. Como correlación, se ha demostrado en electromiografía (1 y 5 años después de la operación) la reconstrucción con colgajo de Abbe desinervado del labio superior para recuperar 80 y 100% de reinervación del segmento muscular transpuesto. ¹ Sin embargo, la interrupción extensa de la inervación y la integridad muscular mimética durante la recolección de colgajos nasolabiales bilaterales puede resultar en una debilidad clínicamente apreciable del labio superior. Aunque permanente, suele ser bien tolerado. Como se muestra en los casos seleccionados anteriormente, la debilidad del labio superior resultante es mitigada por el leve levantamiento de labios proporcionado por el cierre del sitio donante.

Competencia oral

La debilidad y el entumecimiento bilateral del labio superior podrían afectar significativamente la competencia oral, especialmente el curtido de labios, y deben considerarse si se planifican colgajos nasolabiales bilaterales. Se debe tener especial cuidado para evitar la alteración de las ramas distales del nervio facial en tales casos.

Resumen

La reconstrucción con colgajo nasolabial de defectos intraorales es una técnica bien reconocida. Debido a que el colgajo está pediculado en la arteria facial, se puede lograr un cierre de una sola etapa con un pedículo más pequeño si la porción proximal del colgajo es desepitelizada. Un suministro de sangre robusto ayuda a asegurar la viabilidad del colgajo y evita la descomposición del colgajo y la formación de fístula incluso en condiciones adversas de exceso de tensión o compresión leve del pedículo transbucal. El volumen proporcionado por la musculatura facial ayuda a llenar defectos más grandes. No perjudica el habla y solo causa una morbilidad mínima en el sitio donante. El colgajo no requiere demasiado tiempo ni es técnicamente difícil de dominar; sin embargo, el conocimiento de la anatomía relevante es esencial.

Referencias

Burget G, Menick F. Restauración estética de la mitad del labio superior. Plast Reconstr Surg. 1986; 78 (5) :583—93

Agradecimientos

• Ilustraciones de Paul Gross
• Disecciones de cadáveres por David Haynes, MD FACS

Otros colgajos descritos en El Atlas de Acceso Abierto de Otorrinolaringología Cirugía Operativa de Cabeza y Cuello

• Colgajo pectoral mayor
• Colgajo miomucosal buccinador
• Colgajo de almohadilla de grasa bucal
• Colgajo muscular temporal
• Colgajo deltopectoral
• Colgajo frontal paramédiano
• Solapas trapecio superior e inferior
• Colgajos cervicofaciales
• Colgajo de isla de arteria submental
• Colgajo supraclavicular
• Colgajo dorsi ancho
• Colgajos locales para reconstrucción facial
• Colgajo radial libre del antebrazo
• Solapa peroné libre
• Colgajo recto abdominal
• Colgajo anterolateral libre del muslo
• Colgajo de punta escapular de la arteria toracodorsal (TDAT)
• Principios y técnica de anastomosis microvascular para colgajos de transferencia de tejido libre en cirugía reconstructiva de cabeza y cuello

Autores

Harry V. Wright MD, MS
Fellow Cirugía Plástica y Reconstructiva
Facial
Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello
Universidad del Sur de Florida, USA
[e-mail]

Scott Stephan MD Profesor
Asistente de Cirugía
Facial y Plástica
Vanderbilt Bill Wilkerson Center
Nashville, TE, USA
[e-mail]

James L. Netterville MD
Director de Cirugía de Cabeza y Cuello
Vanderbilt Bill Wilkerson Center
Nashville, TE, USA
[e-mail]

Editor

Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]