5.7: Principios y Técnica de Anastomosis Microvascular para Colgajos de Transferencia de Tejido Libre en Cirugía Reconstructiva de Cabeza y Cuello

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

Colgajos de transferencia de tejidos libres en reconstrucción de cabeza y cuello: técnica de anastomosis microvascular

Ottie van Zyl, Johan Fagan

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En este capítulo se describe la técnica quirúrgica de la anastomosis microvascular y el manejo de pacientes sometidos a reconstrucción vascularizada de transferencia de tejido libre de cabeza y cuello.

Los lectores son remitidos a los capítulos del atlas de acceso abierto sobre peroné libre vascularizado (FFF), antebrazo libre radial (RFFF), muslo anterolateral (ALTF), recto abdominal y colgajo de yeyeno para obtener detalles técnicos sobre cómo levantar estos colgajos, y a capítulos sobre sus aplicaciones para reconstruir orofaríngeo, cervical esofágico, piso de boca, glosectomía parcial, glosectomía total, maxilectomía total, maxilectomía inferior y defectos de laringectomía total.

Evaluación preoperatoria

La evaluación preoperatoria es importante para seleccionar el colgajo más adecuado, seleccionar a los pacientes y optimizar su estado médico. Los factores a considerar incluyen:

• Solapa
  • Estado vascular
  • Cantidad y calidad del tejido
• Sitio donante: Morbilidad funcional y cosmética
• Paciente: Estado médico y oncológico

Estado vascular

Elevar la mano Aprieta la mano en el puño durante 30 segundos Ocluir ambas arterias cubital y radial Abrir la mano mientras aún está elevada La mano aparece blanqueada Presión de liberación en la arteria cubital El color regresa en 7-10 segundos Suministro arterial cubital a mano insuficiente RFFF tiene riesgo de causar insuficiencia vascular

Tabla 1: Prueba Allen

La mayoría de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello son fumadores y son de mediana edad o mayores. Por lo tanto, se debe evaluar cuidadosamente la circulación periférica y la calidad de la piel. La aterosclerosis severa no es necesariamente una contraindicación para la cirugía de colgajo libre; en la experiencia de los autores, con suturas cuidadosas, las paredes arteriales rígidas y duras de los vasos colgajos en realidad férula y mantienen una anastomosis permeable. Consulta sobre antecedentes de claudicación intermitente, trombosis venosa profunda, traumatismo de extremidades y venas varicosas; traumatismos previos o fracturas pueden requerir tomar radiografías. Se debe realizar una prueba de Allen antes de cosechar un RFFF para evaluar si el suministro arterial cubital colateral a la mano es suficiente si se pierde el suministro de la arteria radial (Cuadro 1).

Sólo si existen preocupaciones sobre la insuficiencia arterial y/o venosa se indican más investigaciones. Por lo general, el Doppler dúplex de flujo de color será suficiente. Solo muy raramente se indica la angiografía por resonancia magnética o la angiografía invasiva. Si hay una preocupación importante sobre el suministro vascular, entonces se debe considerar un sitio donante alternativo.

Cantidad de tejido y calidad del colgajo

Se debe cosechar la piel adecuada para reconstruir el defecto. Con defectos de paso y paso se puede agregar una ^segunda isla cutánea basada en el mismo pedículo; o un segundo ^colgajo libre; o dejar el músculo del colgajo expuesto intraoralmente para epitelializar; o cubrir la superficie externa del colgajo con injerto de piel dividida. La piel gruesa e inelástica puede ser inapropiada para reconstruir defectos donde la movilidad es importante, por ejemplo, RFFF es la opción preferida para defectos más grandes del piso de la boca o de la lengua anterior. El grosor de la grasa subcutánea es importante en términos de volumen tisular y flexibilidad; debe ser mínimo con la reconstrucción de la cavidad oral anterior y puede impedir el uso de ALTF en algunos pacientes. En otras situaciones, el volumen adicional puede ser ventajoso, por ejemplo, siguiendo una glosectomía total. La calidad, volumen y longitud del hueso requerido con colgajos óseos dependen del defecto. El peroné (FFF) es el hueso más versátil para reconstruir defectos óseos en la cabeza y el cuello. El stock óseo debe ser adecuado si se van a insertar implantes dentales.

Sitio donante: Morbilidad funcional y cosmética

La morbilidad funcional puede influir en la elección del colgajo, por ejemplo, un pintor o deportista puede preferir que se use el antebrazo no dominante. Evite usar colgajos pediculados desfigurantes de las regiones de la cabeza/cuello/ hombro/pecho, y colgajos que causen amarre o tracción hacia abajo en el tejido facial (por ejemplo, pectoral mayor y colgajos deltopectorales). La piel que se traspone desde el tronco y las extremidades es de un color mucho más claro, pálido/amarillo (especialmente caucásicos) en comparación con la cara, mientras que los colgajos regionales tomados del cuello como los colgajos arteriales submentales dan una mejor coincidencia de color (tiene una utilidad limitada si se realiza la disección del cuello). El ALTF ha ganado popularidad porque a diferencia del RFFF su cicatriz es menos molesta y puede ocultarse debajo de la ropa.

Paciente: Estado médico y oncológico

Evaluar la aptitud del paciente para someterse a cirugía mayor y optimizar su estado médico. La edad avanzada y la falta de condición física no descarta el uso de solapas libres per se. Es fundamental no perder el tiempo trabajando como dos equipos quirúrgicos y siendo técnicamente competentes y rápidos en pacientes débiles; con pacientes de alto riesgo incluso se podría optar por una opción mucho más rápida y menos invasiva como el simple cierre primario después de, por ejemplo, hemimandibulectomía. Aunque el uso de colgajos regionales, por ejemplo, colgajos miocutáneos pectorales mayores puede parecer una opción más sensata en pacientes de alto riesgo, puede ser perjudicial, en primer lugar porque el tiempo de operación puede aumentar cuando no es posible un abordaje de 2 equipos y, en segundo lugar porque el dolor en el sitio donante puede aumentar los riesgos de atelectasia e infección torácica.

Configuración de quirófano

Figura 1: Abordaje de dos equipos con equipo anestésico estacionado al pie de la cama

Resecar el tumor primario y elevar el colgajo simultáneamente como abordaje de 2 equipos para reducir el tiempo quirúrgico (Figura 1); minimizar la duración de la cirugía tiene beneficios tanto para el paciente como para la supervivencia del colgajo.

Crear espacio de trabajo alrededor de la región de la cabeza y el cuello colocando la maquinaria anestésica al pie de la cama con extensiones para líneas intravenosas y tubos anestésicos. Se utilizan dos sistemas de electrocauterización. El cauterio y otros equipos se colocan al pie de la cama, contralaterales a la extremidad operada. Una manta de calentamiento cubre el torso y la extremidad opuesta al elevar un FFF o ALTF. Las alturas de la mesa y/o silla se ajustan para que el cirujano y el asistente estén sentados mientras levantan el colgajo (Figura 1).

Lupas vs. Microscopio ¹ (Figura 2)

Figura 2: El cirujano usa lupas 4.5x; el asistente puede usar lupas 2.5x

^{Si bien muchos cirujanos usan microscopios, es la preferencia del primer autor usar lupas con aumentos de 4-5x siempre que sea posible; el asistente puede usar 2.5x (Figura 2).} Los vasos receptores en el cuello son bastante grandes al igual que los vasos en colgajos libres utilizados en la reconstrucción de cabeza y cuello (a diferencia del replante y la cirugía experimental de laboratorio). Las lupas son más apropiadas para cirujanos con manos firmes y cabezas estables. Siempre y cuando un cirujano sea capaz y seguro de su agudeza visual y nunca tenga dudas sobre la colocación de suturas, la cirugía con lupas es muy eficiente.

Las ventajas de las lupas incluyen:

• No se requiere ajuste visual entre elevar el colgajo y suturar la anastomosis
• Campo de visión más amplio
• Mayor movilidad y capacidad de acceso a zonas difíciles
• Se puede mover alrededor de la cabeza del paciente para una mejor posición y un mejor acceso visual
• Cirugía más rápida, menor tiempo de operación
• Más espacio en quirófano
• Capacidad para trabajar en diferentes hospitales y quirófanos sin necesidad de ajustarse a microscopios desconocidos
• No es necesario capacitar a los asistentes para trabajar con un microscopio de operación
• Más barato

Instrumentación quirúrgica (Figuras 3-5)

Figura 3: Microinstrumentos y pinzas microvasculares individuales

Figura 4: Pinza vascular Baby Satinsky y pinza microvascular doble

Figura 5: Aplicador de ligaclip hemostático y clips

• Pinzas microquirúrgicas x 3 (mínimo)
• Porta-agujas micro
• Microscistillas (rectas y curvas)
• Pinza microvascular (selección de abrazaderas simples y dobles)
• Pinza vascular Baby Satinsky (para anastomosis endto-lateral)
• Pinzas de coagulación bipolar
• Appliers hemostáticos de ligaclip (pequeños y medianos)

Es preferible usar fórceps más largos y portaagujas ya que reduce el hacinamiento en espacios restringidos por los 2 pares de manos. Los fórceps más cortos también son menos estables si no se colocan de forma segura en la cara dorsal de la primera banda de la mano.

La sutura más adecuada para usar para la anastomosis microvascular al usar lupas, es el nylon 8/0.

Fluidos de riego

Heparina-solución salina

• 5000 unidades en solución salina de 50 mL
• Mezclado en un tazón pequeño
• Extraer dos jeringas de 5 mL con cánula intravenosa adherida
• Para limpiar e irrigar vasos (sin separar o dañar la capa endotelial de la arteria)
• Hidrodiseccionar adventicia frente a buques

Solución de lignocaína 1%

• Ampolla de 5 mL/500 mg en solución salina de 50 mL
• Aplicar tópicamente mediante jeringa de 20 mL con cánula venosa adherida
• Para aliviar espasmos con vasos de pequeño calibre mientras se diseca un colgajo perforador

Lignocaína 10% (sin diluir)

• Empapado en un hisopo de gasa
• Aplicado tópicamente a la anastomosis para aliviar el espasmo (si es necesario)
• La papaverina se puede usar como alternativa, pero está menos disponible

Elección de extremidad

La selección de la pierna o brazo del donante adecuado se basa en el tipo y ubicación del defecto quirúrgico y cuál es el lado del cuello para las anastomosis vasculares (Consulte los capítulos sobre peroné libre, muslo anterolateral y colgajos radiales del antebrazo para mayor detalle).

Diseño de solapa

Idealmente, el colgajo debería haber sido elevado al mismo tiempo que se completó la resección de la primaria y la disección del cuello. Con un abordaje de dos equipos el cirujano oncológico por lo tanto reseca el tumor primario temprano para que el cirujano reconstructivo pueda inspeccionar el defecto y planificar el colgajo. La resección se realiza primero, o inmediatamente después de la disección de los Niveles I y II del cuello. El cirujano reconstructivo comienza a elevar el colgajo una vez que tiene alguna idea sobre las dimensiones del defecto, o si las proporciones del colgajo se pueden ajustar posteriormente.

Lo mejor es inspeccionar el tumor en el momento de la exposición inicial antes de la resección y “imaginar” la anatomía normal y la del defecto; luego dibujar el colgajo sobre papel; cortar la plantilla de papel y luego transponerla al sitio donante para planificar las dimensiones del colgajo (El autor rara vez mide el espécimen resecado para determinar las dimensiones del colgajo, ya que la contracción del tejido blando y los cambios posquirúrgicos pueden modificar la forma y tamaño del defecto). Con experiencia, la inspección del tumor antes de la disección suele ser adecuada para diseñar un colgajo apropiado.

Figura 6: Isla cutánea, perforador, peroné y pedículo vascular listos para ser desprendidos

Figura 7: Perforadores que recorren el tabique intermuscular crural posterior de la pierna (colgajo libre de peroné)

Los problemas inesperados pueden requerir que uno eleve un tamaño o forma diferente del colgajo, o incluso un colgajo totalmente diferente, por ejemplo, la resección puede ser mayor o menor de lo planeado; uno puede encontrar variaciones anatómicas inesperadas; o puede haber aterosclerosis severa o perforadores poco confiables (Figuras 6) 7).

Principios de elevación de un colgajo

Tamaño

Diseñar un colgajo lo suficientemente grande pero evitar colgajos grandes y voluminosos especialmente en la cavidad oral anterior.

Campo sin sangre

Los colgajos perforadores se elevan meticulosamente en un campo sin sangre sin usar torniquete. RFFF y FFF se realizan con compresión de torniquete; en adultos la presión promedio del torniquete para el brazo es de 250 mmHg y 300 mmHg para la pierna. Nota: los vasos aparecen más pequeños al operar con torniquete en un campo sin sangre.

Ligaclips (Figura 5)

Los ligaclips son preferibles a la coagulación bipolar. Solo use la coagulación bipolar lejos de los vasos que suministre/drenan el colgajo, ya que la coagulación puede causar lesiones térmicas en vasos críticos; esto es cierto ciertamente cuando se elevan colgajos perforadores. Los ligaclips evitan el estrechamiento u oclusión de las venas que a veces se ven cuando los afluentes venosos se ligan con lazos trenzados (seda/vicryl).

Preparación del pedículo vascular

• Aplicar continuamente lignocaína tópica al pedículo perforador
• Mantener intactos los vasos (especialmente las venas) hasta que se haya tomado una decisión sobre qué vasos se van a usar para la anastomosis
• Diseñar la longitud del pedículo para que llegue a la vena yugular media interna, la arteria tiroidea superior, la arteria facial o la arteria cervical transversal
• Los problemas con la longitud del pedículo pueden ocurrir especialmente cuando el cuello contralateral se usa para anastomosis vasculares, por ejemplo, con colgajos de revisión, después de disección o irradiación previa del cuello, o cuando se reconstruye la mitad de la cara o el maxilar. En tales casos el cirujano oncológico debe mantener la continuidad de la arteria facial y mantener intacta la vena facial común y/o la yugular externa; incluso se pueden usar las venas yugulares anteriores
• Seleccione la vena más adecuada y ligue las otras; generalmente solo se necesita una vena
• Es mejor interponer un injerto de vena a un vaso más grande que anastomosarse a una vena pequeña o que la anastomosis esté bajo tensión
• Separar cuidadosamente la vena y la arteria entre sí para permitir que las anastomosis arteriales y venosas se coloquen a cierta distancia entre sí si es necesario
• Desinflar el torniquete
• Obtener hemostasia meticulosa del colgajo y la cama quirúrgica con cauterización bipolar, ligaclips y ligaduras

Preparación del colgajo

Figura 8: Segmentos óseos fijados a placa con pedículo vascular todavía unido a la pierna

Para minimizar el tiempo isquémico, dejar el colgajo adherido por su pedículo vascular hasta que se complete la resección tumoral y se hayan preparado los vasos donantes. Si es posible, completar las osteotomías y asegurar los segmentos óseos a la placa de reconstrucción antes de separar el pedículo vascular (Figura 8) para que la reconstrucción ósea se complete virtualmente con el pedículo vascular aún adherido. Sólo si esto no es posible se deben fijar los segmentos óseos a la placa después de transponer el colgajo al defecto mandibular o maxilar.

Selección de los vasos donantes

Una anastomosis arterial de extremo a extremo se realiza generalmente en las arterias faciales, tiroideas superiores, carótidas externas o cervicales transversales. El cirujano selecciona la arteria donante más adecuada en función de la relación anatómica de la arteria donante con el defecto, el acceso para hacer la anastomosis, los diámetros relativos de las arterias colgajo y cuello, aterosclerosis, cicatrización de cirugía previa y/o irradiación, y la longitud del pedículo vascular. Dividir el vientre posterior del músculo digástrico y el músculo estilohioideo puede mejorar el acceso al muñón de la arteria facial. Cuando la arteria del colgajo es dura y rígida debido a la aterosclerosis y no puede torcerse o curvarse hacia la arteria donante, advertir al cirujano oncológico que se requiere un pedículo de la arteria donante más largo que pueda llegar a través de la arteria del colgajo.

Una anastomosis venosa de extremo a lado se realiza generalmente a la vena yugular interna, o a uno de sus principales afluentes.

Preparación de la arteria donante en el cuello

Figura 9: Pinza microvascular colocada a través del origen de la arteria tiroidea superior; la arteria peronea del pedículo vascular de colgajo peroné libre se encuentra adyacente

• Determinar la longitud requerida de la arteria
• Colocar una micro pinza proximalmente en la arteria donante (Figuras 3, 4, 9)
• Divida la arteria con microtijeras
• Eliminar el exceso de adventicia de la punta de la arteria
• Irrigar la luz con heparina/solución salina
• Inspeccione la luz arterial y retire la fibrina del lumen con microfórceps (ocurre si la arteria se ligó durante la disección del cuello)
• Dilatar cuidadosamente la luz arterial con la punta redondeada de un micro portaagujas teniendo extremo cuidado de no traumatizar el endotelio
• Observe si el endotelio se ha separado del mesotelio; esto requiere un recorte adicional del extremo de la arteria, o tener especial cuidado para atrapar la capa endotelial suelta con las suturas al realizar la microanastomosis, evitando así la disección de la capa endotelial, formación de una colgajo endotelial y trombosis
• Nuevamente, irrigar la luz arterial con heparina/solución salina para eliminar los coágulos de sangre
• Recorte las hebras advenciales sueltas alrededor de la punta del vaso con microtijeras para evitar que prolapse en la luz arterial y provoquen trombosis

Preparación de la vena yugular interna

• Seleccionar el segmento de la vena yugular que se va a utilizar para la anastomosis

Figura 10: Separación de la adventicia de la vaina carótida de la vena yugular interna con hidrodisección suave

• Use hidrodisección para elevar y separar cualquier adventicia restante (vaina carótida) sobre la vena irrigando la superficie de la vena con la solución heparina/salina (Figura 10)
• Eliminar esta capa adventicial con microscissors

División del pedículo vascular del colgajo

• Dividir y ligar el pedículo vascular del colgajo solo después de que se hayan preparado los vasos receptores en el cuello
• Enjuagar la vena y la arteria con la heparina/solución salina

Asegurar el colgajo antes de realizar la anastomosis microvascular

Figura 11: Colgajo parcialmente suturado y hueso asegurado antes de comenzar la anastomosis microvascular

• Asegurar colgajos óseos a la mandíbula/maxilar y suturar colgajos cutáneos a mucosa o piel (Figura 11) para evitar aplicar tracción inadvertidamente a las anastomosis microvasculares
• No suturar completamente un colgajo cutáneo en esta etapa para tener acceso al aspecto profundo del colgajo para asegurar la hemostasia en caso de que se produzca sangrado del colgajo una vez que se revasculariza

Orientar el pedículo vascular

Es crucial evitar torcer o rotar el pedículo vascular. Marcar el borde anterior del pedículo con tinta azul ya que se encuentra in situ, para evitar torcer el pedículo cuando se transfiere. Considera que el pedículo se alarga después de haber sido revascularizado debido a que los vasos se dilatan con sangre.

Puede ser difícil pasar atraumáticamente el pedículo vascular a través de un túnel de tejidos blandos. Se puede pasar un fórceps largo de arteria a través del túnel, agarrando adventicia cerca del final del pedículo y dibujando suavemente el pedículo a través del túnel. Alternativamente, se puede hacer pasando primero un drenaje de lápiz a través del túnel, avanzando el pedículo hacia el drenaje del lápiz enjuagando la solución salina a través del drenaje junto al pedículo, y luego retrayendo conjuntamente el drenaje y el pedículo hacia el cuello.

Manejo de los microinstrumentos

Los microinstrumentos son extremadamente delicados y caros y deben manejarse con extremo cuidado (Figura 3, 4)

• No deje caer las pinzas ya que las puntas se doblarán fuera de la alineación o se romperán
• Colocar los microinstrumentos por separado y lejos de otros instrumentos quirúrgicos
• La enfermera de fregado debe limpiar los microinstrumentos con un hisopo de gasa caliente y húmedo cada vez que se les entregue para eliminar la sangre y el tejido secos
• Las agujas de microsutura, las suturas y los microclips se pierden fácilmente durante la cirugía; una vez perdidos son extremadamente difíciles de encontrar

Técnica de sutura y puntas

Los autores prefieren emplear una técnica de sutura continua tanto para las anastomosis arteriales como venosas, excepto cuando se suturan vasos extremadamente pequeños. Aunque muchos cirujanos utilizan suturas interrumpidas, el uso de suturas continuas es mucho más rápido y provoca menos fugas anastomóticas.

• La técnica de sutura debe practicarse en un laboratorio de animales
• El autor utiliza una sutura de nylon 8/0 en una aguja de punta cónica
• Estabilizar las muñecas es importante
  • Descansarlos en el campo operativo
  • El movimiento torácico de un paciente puede afectar la estabilidad de la mano de un cirujano
  • La anastomosis arterial generalmente se realiza cerca de la carótida; el cirujano necesita adaptarse a las pulsaciones de la carótida
• Evite mover las manos fuera del campo visual
• Puntas de sutura
  • Es más fácil correr una sutura hacia ti mismo
  • Evite transferir una aguja directamente del fórceps al soporte de la aguja ya que el “resorte” en una aguja curva puede impulsar la aguja y enhebrar una distancia considerable del campo de operación
  • Pasar la aguja a través de la pared del vaso alrededor del grosor de la pared del vaso (o un poco más) desde el borde libre del vaso o Tire del hilo a través de la pared a 1-2 cm desde el extremo de la sutura
  • Pasar la aguja a través de la pared del otro vaso
  • El asistente utiliza microfórceps para aproximar los extremos del pedículo y los vasos donantes
  • Ate un nudo sujetando la longitud más larga de sutura con el portaagujas a unos 2-3 cm del punto de salida del vaso y luego atándolo a la sutura más corta

Anastomosis microvascular arterial

La microanastomosis arterial generalmente se realiza primero. Esto permite desenroscar y posicionar correctamente el resto del pedículo y la vena; retorcerse y torcer la vena puede bloquear el flujo venoso. Si la arteria y la vena del pedículo se cruzan entre sí, entonces la vena debe orientarse para cruzar superficialmente sobre la arteria.

El autor emplea dos técnicas anastomóticas dependiendo de los diámetros relativos de los vasos donantes y receptores, es decir, de extremo a extremo y ocasionalmente, una anastomosis en manga

Anastomosis arterial de extremo a extremo

Figura 12: Permanecer suturas sujetadas con fórceps curvados sin dientes mientras el cirujano inserta una fila de suturas corridas

Figura 13: Anastomosis arterial terminada

• Vuelva a vaciar las arterias donante y receptora con la heparina/solución salina
• Unir los dos vasos con una sola sutura de estancia, anudarlo y cortarlo a una longitud de aproximadamente 2 cm (Figura 12)
• Inserte una sutura de ^2ª estancia en el lado opuesto de la circunferencia del vaso, andadla, pero no la corte (Figura 12)
• El asistente estabiliza los vasos sujetando las dos suturas de soporte con fórceps no dentados (Figura 12)
• Anastomose las paredes anteriores de los vasos con una sutura de funcionamiento continuo cuidando de:
  • Evite constreñir la luz
  • Evite atrapar las paredes posteriores de los vasos con las suturas
  • Incluir la capa endotelial con la sutura, especialmente si está separada del mesotelio
  • Espaciar las suturas para compensar vasos de diámetro desigual
• Atarlo a la sutura ^2ª estancia
• Voltear/rotar los vasos para acceder al lado opuesto a la anastomosis
• Revisar la sutura en el interior del recipiente
• Completar el ^segundo lado de la anastomosis con una sutura corriente (Figura 13)
• Ate el extremo de la sutura a la sutura de ^1ª estancia

Anastomosis arterial en manga (Figura 14)

Figura 14: Anastomosis arterial en manga (la flecha indica la dirección del flujo sanguíneo): Cortar el vaso proximal en un ángulo de 450; pasar la sutura al lumen del vaso más grande a cierta distancia del extremo, y a través de la adventicia cerca del extremo del vaso más pequeño; pasar la sutura de nuevo a lo largo del lumen del vaso más grande y a través de su pared; telescopio buque más pequeño en buque más grande; tachuelas adventicias juntas

El primer autor ^utiliza la técnica de anastomosis en manga solo cuando existe un desajuste sustancial en los diámetros de un vaso colgajo más grande y un vaso receptor más pequeño, lo que dificulta la realización de una anastomosis de extremo a extremo. Es rápido y bastante simple y no hay suturas intraluminales; sin embargo, el desajuste en los diámetros de los vasos no debe ser demasiado grande, y el espasmo vascular es más pronunciado y dura más tiempo después de la liberación de las abrazaderas.

Anastomosis microvascular venosa

La anastomosis venosa se realiza de extremo a lado a la vena yugular interna, o a un afluente mayor, por ejemplo, la vena facial común. En raras ocasiones, se realiza como una anastomosis de extremo a extremo a una vena yugular interna muy pequeña o a uno de sus afluentes. Nunca permita que la vena yugular interna se seque, ya que entonces es más probable que se trombosione con la pérdida del colgajo.

• Identificar la vena en el pedículo vascular que se va a anastomosar
• Asegúrese de que la vena no esté torcida o girada
• Enjuague la vena con heparina/solución salina
• Cortar la vena colgajo oblicuamente para inclinar la anastomosis de extremo a lado a 45 ⁰
• Elegir el punto exacto de la yugular interna para la anastomosis
  • La vena debe alcanzarla cómodamente
  • Evite suturar bajo tensión o bajo condiciones subóptimas, más bien interponer un injerto de vena
  • Anastomosis generalmente en el lado de la vena para que la vena del pedículo quede cómodamente sin probabilidad de retorcimiento

Figura 15: Aplicación de pinza vascular Satinsky bebé a la vena yugular interna

• Aislar atraumáticamente el segmento de vena yugular interna con una pinza vascular Satinsky bebé (Figura 15)
• Incidir la vena yugular interna con microscissors afiladas. El defecto en la vena debe exceder el diámetro de la vena receptora para estirar la vena abierta
• Enjuagar el lumen de la vena yugular interna con heparina/solución salina
• Unir los dos vasos juntos en un extremo de la incisión en la vena yugular interna con una sola sutura de estancia, anudarlo y cortarlo a una longitud de aproximadamente 2 cm
• Inserte una sutura de ^2ª estancia en el extremo opuesto de la incisión de la vena yugular, anudarla, pero no cortarla
• El asistente puede sujetar las suturas de soporte con fórceps no dentados para mejorar la exposición
• Anastomosa un lado de la línea de sutura con una sutura continua
• Espaciar las suturas para compensar longitudes desiguales de las paredes del vaso
• Ate la sutura a la sutura de permanencia al finalizar la primera ^línea de sutura
• Voltear/rotar los vasos para acceder a la ^2ª línea de sutura anastomótica
• Irrigar el lumen de la vena yugular interna e inspeccionar la línea de sutura terminada

^{Figura 16: Línea completa de sutura anastomótica 1ra; iniciando la 2ª línea de sutura}

• Completar la ^2ª línea de sutura teniendo cuidado de no atrapar las paredes posteriores de los vasos (Figura 16)
• Ate la sutura a la sutura de permanencia al finalizar la ^2ª línea de sutura

Revascularización del colgajo (Figura 17)

Figura 17: Anastomosis pedicular a arteria facial (FA) y vena yugular interna (IJV)

• Pida al anestesista que eleve la presión arterial media dentro de un rango normal
• Liberar la pinza vascular en la vena yugular interna
• Verificar llenado/distensión venosa en el pedículo vascular
• Comprobar si hay sangrado de la anastomosis venosa
• El sangrado menor se asienta en pocos minutos; es necesario suturar fugas significativas
• Liberar la microabrazadera en la arteria
• Comprobación de llenado/distensión arterial y pulsación arterial en el pedículo
• Si las arterias están en espasmo, aplique un hisopo empapado en 10% de lignocaína al vaso durante unos minutos
• Verificar sangrado de la anastomosis arterial
  • El sangrado menor se asienta en pocos minutos
  • Es necesario suturar fugas significativas

Sangrado anastomótico

• El asistente irriga la línea de sutura con heparina/solución salina para identificar mejor el sitio de la fuga
• Inserte una sola sutura 8/0 en el punto de sangrado y ligue para sellar el punto de sangrado

Comprobación de la perfusión del colgajo

Sé feliz con la anastomosis antes de cerrar la herida. Verificar el flujo a través de las anastomosis y la perfusión del colgajo usando las siguientes medidas:

• Asegurar una presión arterial adecuada
• Observar y sentir pulsaciones del pedículo arterial
• Comprobar si hay sangrado del colgajo
• Pinchar el colgajo cutáneo con una aguja si no se observa sangrado espontáneo
  • No hay sangrado sugiere obstrucción del flujo de entrada arterial
  • La sangre oscura sugiere obstrucción del flujo venoso
• Doppler intra y postoperatorio del pedículo vascular (no rutinariamente)
• Monitoreo invasivo continuo de la oxigenación del colgajo, por ejemplo, microsonda Licox P02 (no rutinariamente)

Colocación completa de colgajo cutáneo

Siempre deje parte de la sutura del colgajo por hacer después de que se hayan completado las anastomosis para poder controlar el sangrado desde la parte profunda del colgajo. Esto también crea tiempo para que la presión arterial se normalice, el espasmo se asiente y para una ^“segunda mirada”, antes de cerrar el cuello. Si es necesario, cubrir la anastomosis arterial y el pedículo con un hisopo empapado en lingocaína al 10% para aliviar el espasmo arterial mientras se completa la reparación del tejido blando. Si existe alguna duda sobre la anastomosis debe ser eliminada y rehecha.

Hemostasia

Es fundamental lograr una hemostasia meticulosa antes de cerrar el cuello ya que un hematoma aumenta la tasa de fallas de colgajos. Inspeccionar el aspecto profundo del colgajo cutáneo y obtener hemostasia con cauterización bipolar y/o ligaclips. Tenga cuidado de no lesionar el pedículo vascular ni los perforadores. Se realiza una maniobra de Valsalva y se revisa la herida del cuello para detectar sangrado.

Cierre de heridas

• Inserte un drenaje de succión en el cuello cuidando que no pase cerca de las anastomosis, y no cruce la reparación microvascular o sobre la vena yugular interna (puede obstruir la vena yugular interna y causar trombosis y falla del colgajo)
• Suturar la traqueotomía a la piel; evitar ataduras alrededor del cuello ya que pueden ocluir la vena yugular interna y causar obstrucción del flujo venoso y falla del colgajo
• Reparar el sitio donante

Manejo postoperatorio

Idealmente, los pacientes son manejados inicialmente en una unidad de alta asistencia/reducción donde se monitorean y corrigen de cerca los siguientes parámetros que pueden contribuir al fracaso del colgajo:

• Reducción del gasto cardíaco
• Hipotensión
• Hipovolemia
• Hipercoagulabilidad
• Anemia o policitemia
• Hipotermia
• Desplazamiento del drenaje de succión para cruzar y comprimir la vena yugular interna
• Hematoma de herida
• Cintas de traqueotomía demasiado apretadas (una vez que se cambia el tubo)
• Movimiento excesivo de colgajo
• Posición del cuello que puede torcerse el pedículo
• Sepsis de la herida
• Síndrome de abstinencia de alcohol

Monitorización de la perfusión de

Los colgajos son más propensos a fallar en las 1 ^st 48 horas. Si se detecta y actúa oportunamente, puede ser posible salvar un colgajo mal perfundido. Por lo tanto, es imperativo un monitoreo regular y cercano de la perfusión. Se pueden emplear los siguientes métodos para controlar la perfusión:

• Color
• Temperatura
• Agujas para verificar el sangrado (presencia/ausencia y color)
• Monitoreo invasivo de saturación de oxígeno (Licox)
• Monitorización Doppler del flujo de entrada arterial

Comentarios finales

La transferencia de tejido libre exitosa depende de los muchos factores descritos en este capítulo. Al atender todas estas medidas se pueden lograr resultados sobresalientes incluso en un entorno de mundo en desarrollo (tasas de éxito de colgajo de aproximadamente 95% en nuestro propio hospital público en Ciudad del Cabo ¹. Sin embargo, no prestar atención a los detalles y a todos estos factores puede llevar al fracaso del colgajo y a un curso muy difícil y a menudo catastrófico para un paciente de cabeza y cuello.

Referencia

1. Dos Passos G, Rogers A, Precio C, et al. Ampliación de Lupa para Reconstrucción de Colgajo Libre de Cabeza y Cuello en un País en Desarrollo. European J Plastic Surg 2015:1-8 (http://link.springer.com/article/10....238-015-1108-z)

Otros colgajos descritos en El Atlas de Acceso Abierto de Otorrinolaringología Cirugía Operativa de Cabeza y Cuello

• Colgajo pectoral mayor
• Colgajo miomucoso buccinador
• Colgajo de almohadilla de grasa bucal
• Colgajo nasolabial
• Colgajo muscular temporal
• Colgajo deltopectoral
• Colgajo frontal paramédiano
• Solapas trapecio superior e inferior
• Colgajos cervicofaciales
• Colgajo de isla de arteria submental
• Colgajo supraclavicular
• Colgajo dorsi ancho
• Colgajos locales para reconstrucción facial
• Colgajo radial libre del antebrazo
• Solapa peroné libre
• Colgajo recto abdominal
• Colgajo anterolateral libre del muslo

Autor

JE (Ottie) Van Zyl MBChb, FCS Cirujano
Plástico y Reconstructivo
Groote Schuur Hospital
Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]

Autor y Editor

Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]