5.9: Colgajo Radial de Antebrazo Libre (RFFF) - Técnica quirúrgica

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

COLGAJO RADIAL DE ANTEBRAZO LIBRE (RFFF): TÉCNICA QUIRÚRGICA

Ottie van Zyl

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El colgajo radial de antebrazo libre (RFFF) fue uno de los primeros colgajos de transferencia de tejido libre que se describieron. Desde entonces se ha convertido en un caballo de batalla para el reemplazo de tejidos blandos en cirugía de cáncer de cabeza y cuello, siendo comúnmente utilizado para reemplazar la piel externa y los revestimientos internos de la mucosa. Se trata de un colgajo extremadamente versátil que permite el plegado intrincado de la piel, utilizando dos o más paletas/islas cutáneas, e incorporando tendón y/o hueso vascularizado (colgajo osteocutáneo).

Aplicaciones reconstructivas comunes

• Piso de boca, lengua, paladar blando y duro, mucosa bucal, faringe y esófago
• Labios
• Órbita
• Defectos externos de la piel
• Incorporación de parte del radio como colgajo osteocutáneo para defectos premaxilares, maxilares, nasales y mandibulares seleccionados
• Incorpora cabestrillo de tendón palmaris longus para apoyar la reconstrucción del labio inferior

Ventajas

• Piel muy flexible y delgada, especialmente en el antebrazo distal (uno de los colgajos más delgados de la piel)
• Por lo general, muy poco volumen de tejido blando
• Se puede cosechar colgajo grande (30 x 15 cm)
• Se pueden usar múltiples islas de piel
• Inervación sensorial posible
• Puede incorporar radio de hueso o tendón
• Elevación fácil de la solapa
• Buques grandes, confiables y constantes
• Pediculado largo generalmente disponible
• La ubicación distante del sitio donante desde la resección de cabeza y cuello permite la recolección y resección simultáneas
• El gran tamaño distal del vaso permite que se use como un “colgajo de flujo pasante” para que un colgajo adicional se fije distalmente

Asalvedades

• Potencialmente mala calidad de la piel: en ciertos individuos el colgajo puede ser bastante voluminoso, especialmente proximalmente; esto puede comprometer ciertas reconstrucciones
• Morbilidad del sitio donante: pérdida de la exposición al injerto cutáneo y al tendón; sitio donante visible y posible resultado cosmético deficiente
• Vascular: aterosclerosis (raramente); compromiso vascular postoperatorio de la mano (raramente)

Anatomía quirúrgica del antebrazo volar

La piel de la superficie volar (anterior) del antebrazo suele ser delgada y flexible, especialmente la mitad distal. Sin embargo, lamentablemente es piel pilosa, especialmente en los lados proximal y lateral del antebrazo; en consecuencia, uno podría tener crecimiento de vello, por ejemplo, en la cavidad oral. La grasa subcutánea es delgada, especialmente sobre el tercio distal del antebrazo. Sin embargo, los pacientes con sobrepeso e incluso algunos individuos normales pueden tener una cantidad desproporcionada de grasa en esta zona distal.

Sistema venoso

Figura 1: Superficie volar del antebrazo derecho demostrando los sistemas venosos cefálico y basilico, la vena antebraquial mediana del antebrazo y los nervios asociados

En los tejidos subcutáneos se encuentran los pequeños afluentes venosos del sistema principal de drenaje venoso superficial del antebrazo, es decir, las venas cefálica y basilica, que se encuentran profundamente hasta la capa grasa (Figura 1).

La vena cefálica es la vena única más utilizada para el drenaje venoso de RFFF (Figura 1). Es una vena grande de paredes gruesas y se encuentra en una ubicación relativamente constante en lo profundo de la grasa subcutánea. Desafortunadamente, debido a su tamaño y posición superficial, también se usa muy a menudo para las vías intravenosas, las cuales pueden causar fibrosis y/o trombosis del vaso. Drena el antebrazo anterolateral y está formado principalmente por la confluencia de venas superficiales en la cara dorsal de la mano (Figura 1). A partir de ahí la vena, o sus afluentes, atraviesa la zona lateral de la “caja de rapé” para situarse sobre el lado lateral del antebrazo distal. Poco a poco va más medialmente hacia la fosa cubital medio-lateral. Se acompaña del nervio lateral antebraquial (Figura 1). La rama superficial del nervio radial se encuentra muy cerca de la vena en el tercio distal del antebrazo lateral y sobre el área de “rapé” hasta la cara lateral del dorso de la mano.

La vena basilica discurre hacia la fosa cubital lateral a lo largo del lado medial del antebrazo y se localiza profundamente debajo de la grasa subcutánea.

La vena mediana (antebrachial) del antebrazo se encuentra entre las venas cefálica y basilica. Ocasionalmente puede ser grande y ser un mejor sistema de drenaje para usar como colgajo (Figura 1). Por lo general, es de paredes delgadas y se sitúa más superficialmente en la grasa subcutánea que en las venas cefálicas y basílicas.

Figura 2: Anatomía venosa en fosa cubital derecha

Se puede encontrar una gran variedad de interconexiones venosas en la fosa cubital. La vena cubital mediana (vena mediana cubiti) discurre oblicuamente de lateral a medial para conectar los sistemas cefálico y basilico (Figuras 1, 2). A menudo existe una conexión importante entre las venas superficiales y el sistema venoso braquial profundo en la fosa cubital; esto suele ser entre la vena braquial comitantes y la vena cubital media o la vena cefálica.

El antebrazo y la fosa cubital son invertidos por la fascia profunda; en la fosa cubital se ve fortalecida por la aponeurosis bicipital (Figura 1). La vena perforante que conecta los sistemas venosos superficial y profundo se encuentra lateral a la aponeurosis bicipital y los vasos braquiales inmediatamente profundos a ella (Figura 1).

Nervios

Los nervios superficiales acompañan a las venas superficiales (Figura 1). El nervio lateral antebraquial (Figura 1) es la terminación del nervio musculocutáneo que, después de suministrar los flexores de la parte superior del brazo, perfora la fascia profunda justo proximal a la fosa cubital. La rama anterior del nervio antebraquial acompaña a la vena cefálica distalmente (Figura 1) y aporta sensación al antebrazo anterolateral, que es también el área principal de una RFFF distal. La rama posterior aporta sensación al antebrazo posterolateral.

El nervio antebraquial medial corre con la vena basilica; perforan la fascia profunda en la parte medial de la mitad superior del brazo. También, tiene una rama anterior suministrando sensación al antebrazo anteromedial y una rama posterior al antebrazo posteromedial.

Los nervios más profundos incluyen los nervios cubitales medianos. Estos generalmente no están en riesgo al elevar el colgajo. El nervio mediano se encuentra entre los tendones flexores del carpo radial y palmaris longus. La rama cutánea palmar del nervio mediano surge justo por encima del retináculo flexor en la muñeca y se vuelve cutánea entre los tendones de palmaris longus y flexor carpo radial. La elevación de un colgajo cutáneo muy distal puede lesionar esta última rama y causar pérdida sensorial de la palma media proximal.

Músculos

Se describirán los músculos del antebrazo de acuerdo a sus relaciones con la arteria radial.

Figura 3: Vista dorsal del antebrazo derecho demostrando el músculo supinador

Figura 4: Vista volar del antebrazo derecho: a: bíceps braquial; b: braquioradialis; c: tendón bíceps braquial d: pronador teres; e: flexor carpi radialis; f: palmaris longus; g: flexor carpi ulnaris; flexor digitorum longus

Donde la arteria radial ingresa al antebrazo se encuentra superficial al supinador (Figura 3), músculos pronator teres y flexor digitorum superficialis (FDS) en el tercio proximal del antebrazo, y superficial al músculos flexores pollicis longus (FPL) y pronator quadratus en el tercio distal (Figura 4).

Figura 5: Vista volar del antebrazo derecho que demuestra el curso de la arteria radial en relación con los músculos braquioradialis, pronator teres y flexor del carpo radial

Figura 6: Vista volar del antebrazo derecho que demuestra el curso de la arteria radial con músculo braquiorradial reflejado

La arteria radial discurre en el tabique intermuscular lateral que separa los compartimentos flexor y extensor del antebrazo. Medialmente están los flexores del carpo radial (FCR) y los otros músculos flexores del antebrazo (Figuras 5, 6). Lateralmente está el compartimento extensor.

El músculo clave al elevar un RFFF es el músculo braquiorradial y su tendón (Figuras 4, 5, 6). El músculo recubre el lado anterolateral de la arteria (Figuras 5, 6). Es suministrado por el nervio radial del compartimento extensor, a pesar de que es un flexor de codo. Este abultado vientre muscular se encuentra anterior y cubre la arteria radial en la mitad proximal del antebrazo (Figura 5). En el antebrazo distal el músculo es un tendón plano. Es importante saber que el tendón comúnmente cubre la arteria ya sea parcial o completamente. La importancia de esto se hará evidente durante la elevación del colgajo y la protección de los perforadores. En la muñeca la arteria radial se encuentra entre los tendones radiales braquioradialis y flexi carpi (Figura 5).

El tendón palmaris longus (Figuras 4, 5) se puede sacrificar sin causar déficit funcional. Está ausente en ca. 13% de los individuos. Su tendón y músculo se pueden incorporar en un colgajo del antebrazo para diversas posibilidades reconstructivas y, por lo tanto, puede ser un complemento extremadamente valioso en reconstrucciones complejas.

Arteria radial y sus ramas

La arteria braquial se bifurca en arterias cubital y radial (Figuras 5, 6). La arteria radial comienza en la fosa cubital medial, 1 cm distal al pliegue del codo, justo medial al tendón del bíceps (Figuras 5, 6). Luego recorre el antebrazo en el tabique intermuscular lateral que separa los compartimentos flexor y extensor del antebrazo hasta el pulso radial (palpable), justo medial a la punta del proceso estiloideo del radio. Las ramas en el antebrazo incluyen la arteria radial recurrente cercana a su origen (Figuras 5, 6); y distalmente, la rama palmar carpiano (Figura 6), la rama palmar superficial y la continuación de la arteria, la rama carpiano dorsal. A lo largo de su recorrido en el antebrazo desprende ramas musculares (Figuras 5, 6).

Un número variable (promedio de 12) de perforadores septocutáneos salen de la arteria para abastecer la fascia suprayacente y la piel. El mayor número de perforadores se encuentra en el tercio distal del antebrazo, aproximadamente 12-20 cm del origen de la arteria radial. Un perforador mayor se localiza 0-2 cm proximal al proceso estiloideo radial; y un grupo de perforadores se localiza en la 1/5 distal del antebrazo con otro racimo en el antebrazo proximal ¹.

El suministro de sangre periostica al radio distal es a través de ramas a los músculos flexores profundos pollicis longus y pronator quadratus; los perforadores también pasan a través del tabique intermuscular lateral desde la arteria radial hasta el periostio.

Radio del hueso (Figura 7)

Figura 7: Vista volar del hueso de radio derecho

Los 10-12 cm distales del radio anterolateral se pueden cosechar como RFFF osteocutáneo. El conocimiento de la anatomía del eje y su extremo distal son importantes a la hora de levantar un colgajo osteocutáneo. El eje aumenta de tamaño de proximal a distal y se arquea lateralmente. El lado medial del eje tiene un borde interóseo afilado en la unión de la membrana interósea. El extremo distal ancho se estrecha hacia el proceso estiloideo piramidal.

Evaluación del estado vascular

La extracción de la arteria radial se asocia con una remota posibilidad de compromiso vascular causando claudicación de la mano. El cirujano debe confirmar la presencia de pulso arterial radial. Investigar sobre la ocupación del paciente o las actividades de ocio, por ejemplo, un pianista puede estar preocupado por la claudicación.

Test Allen Modificado: Se utiliza para evaluar la adecuación de la arteria cubital y el flujo cruzado a través de los arcos vasculares palmares de la mano

• Pídele al paciente que eleve el brazo y haga un puño apretado
• Ocluir las arterias radial y cubital por unos segundos por presión digital
• Pídale al paciente que libere la mano en una posición relajada y ligeramente flexionada
• Comprobar si la palma y los dedos han escaldado; si no, entonces la oclusión de los vasos es inadecuada, y se repite la prueba
• Liberación de la presión de la arteria cubital
• Con una prueba Allen positiva la mano se enrolla y el color cambia de palidez a rubor en 5-15 segundos; se puede concluir que hay un buen flujo cruzado desde la arteria cubital
• Con una Prueba Allen negativa la circulación se considera inadecuada y es una contraindicación relativa para proceder con un RFFF
• A pesar de que existe controversia sobre la confiabilidad de la Prueba Allen Modificada, el autor realiza rutinariamente la prueba; en casos equívocos cuando hay algún retraso en el “rubor”, siempre ha continuado con el RFFF y nunca ha encontrado compromiso vascular sintomático o isquemia en más de 700 RFFF

Elección de brazo

No es tan crítico como con colgajos peronares libres qué lado usar. Si bien es preferible tener la mesa del brazo quirúrgico en el lado contralateral a la resección para crear suficiente espacio para que dos equipos quirúrgicos trabajen simultáneamente, no es tan difícil trabajar en el mismo lado del paciente. Las líneas intravenosas previas, cirugía, lesión, cicatrices, deformidades cutáneas, fracturas o compromiso vascular pueden requerir una para usar un brazo específico. También se toma en cuenta la preferencia del paciente.

Consejería preoperatoria

Los pacientes son asesorados adecuadamente sobre los resultados después de la cosecha de colgajo, particularmente la visibilidad de la cicatriz o injerto de piel, un (posiblemente) mal resultado cosmético, la posibilidad de cicatrización hipertrófica y el uso de un profiláctico prenda de presión para evitarlo; retraso en la cicatrización de heridas y posible pérdida de un injerto de piel. También se debe mencionar la posible pérdida sensorial variable temporal o permanente sobre la región tenar radial, la región metacarpiana del dorso del pulgar o menos comúnmente, de la mano dorsal; así como la claudicación.

Configuración de quirófano

Figura 8: Configuración de dos equipos: RFFF cosechado (primer plano); resección de cabeza y cuello (fondo); anestésicos (derecha)

• Resecar el tumor primario y elevar el RFFF simultáneamente como un enfoque de 2 equipos para minimizar la duración de la cirugía (Figura 8)
• • Crear espacio de trabajo alrededor de la cabeza y el torso colocando anestésicos y otros equipos al pie de la cama con extensiones para líneas intravenosas y tubos anestésicos (Figura 8)
• Se requieren dos sistemas de electrocauterización bipolar y monopolar
• Coloca el brazo sobre una mesa de brazo
• Evite hiperextender o hiperabducir el hombro
• Afeitarse el antebrazo
• Aplicar un torniquete en la parte superior del brazo
• Ajustar la mesa de operaciones y/o las sillas para que el cirujano reconstructivo y el asistente estén sentados

Marcas de superficie para RFFF

• Palpar y marcar la arteria radial en la muñeca entre los tendones braquioradiales y flexores del carpo radial
• Palpar el vaso proximalmente y marcar su curso en la piel hasta la fosa cubital media-medial
• Dibujar los vasos venosos superficiales en el antebrazo medio y lateral
• Inflar el torniquete hasta justo por encima de la presión diastólica puede ayudar a delinear las venas superficiales
• Especialmente con los brazos gordos, la vena cefálica puede no ser visible; usa tus conocimientos anatómicos para marcar su probable curso
• Antes de afeitarse el brazo, tenga en cuenta el crecimiento del vello en el área de recolección prevista de la RFFF, en caso de que el colgajo se pueda colocar más medialmente en el antebrazo distal donde hay menos vello (la mayoría de los colgajos sufren radiación con pérdida de crecimiento del cabello)
• Evaluar la capa grasa del brazo y reposicionar el colgajo si es necesario
• Marcar el diseño de colgajo en el antebrazo
• Considere de qué lado del colgajo debe salir el pedículo vascular:
  • ¿Qué lado del cuello se utilizará para las anastomosis vasculares?
  • ¿Cuál es la posición más favorable para el pedículo en el sitio de reconstrucción para evitar torcer el pedículo?
  • Determinar la longitud pedicular requerida y dibujar el colgajo tan distal como sea necesario
  • Dejar que el pedículo salga del colgajo en el borde más cercano al sitio de anastomosis
• Generalmente, el colgajo se centra sobre la arteria radial
• El colgajo se puede colocar más medialmente si se va a usar un colgajo osteocutáneo para proporcionar más cobertura de piel y tejido blando sobre el área de extracción ósea y la (probable) área de siembra profiláctica del radio
• No extienda demasiado el colgajo sobre la cara lateral del antebrazo, ya que el resultado cosmético del sitio donante será peor. También se evita la sensibilidad del nervio radial superficial si se puede lograr protección de la piel sobre el nervio
• Un riesgo de colocar el colgajo demasiado medialmente es que la vena cefálica puede colocarse demasiado lateralmente para ser utilizada de manera segura como vena drenante. Sin embargo, generalmente no es así; y la parte lateral del colgajo cutáneo no necesita extenderse completamente hasta la vena cefálica, siempre y cuando se conserve el tejido subdérmico intermedio entre el colgajo cutáneo y la vena

Torniquete

• Elevar el brazo sin desangrarlo e inflar el torniquete hasta al menos 100 mmHg por encima de la presión arterial sistólica del paciente. (Por lo general, se establece en 250 mmHg)
• Registrar el tiempo del torniquete (tiempo máximo permitido de 90 minutos)

Elevación de la RFFF

Se han descrito muchos métodos. Algunos abogan por elevar el colgajo de distal a proximal en su totalidad; otros elevan el colgajo medialmente, luego lateralmente, luego distal-toproximal. El autor ha realizado >700 RFFF y describe su método preferido.

Puntos críticos

• Diseño cuidadoso de solapa y plantilla
• Diseño de colgajo en el antebrazo para incluir el tabique intermuscular lateral así como una vena superficial (generalmente cefálica)
• Elevar las partes fasciocutáneas medial y lateral del colgajo y diseccionar hacia el tabique intermuscular lateral
• El músculo braquiorradial es el elemento más crítico para elevar el colgajo
• Elevación inicial del colgajo en el borde lateral sobre el músculo braquiorradial
• Avance hacia el tabique intermuscular (no siempre bien definido) y hacia la cara lateral de la arteria
• Proceder a la disección medial
• Diseccionar vasos y elevar el colgajo de distal a proximal

Razonamiento del autor para la secuencia anterior

Figura 9: Sección transversal del antebrazo demostrando músculo braquiorradial, arteria radial y plano oblicuo del tabique intermuscular

• Refiérase a la anatomía del antebrazo (Figura 9)
• Observe cómo la arteria radial se encuentra dentro del tabique intermuscular lateral que se extiende oblicuamente (anteromedialmente) hacia la piel (Figura 9)
• Posteromedial al tabique son los músculos flexores y específicamente el carpo flexor radial
• Anterolateralmente yacen el vientre muscular de braquioradialis proximalmente, y su parte tendinosa plana que cubre la arteria distalmente
• Por lo tanto, para llegar a la arteria radial es necesario elevar el músculo braquiorradial y el tendón como “abrir un libro”
• La arteria y los perforadores son entonces visibles ya que discurren oblicuamente hacia arriba, de lateral a medial

Técnica de elevación de RFFF subfascial

Esta es la técnica preferida por cirujanos menos experimentados. Se remite a los lectores a una descripción posterior de una técnica de elevación suprafascial/ahorradora de fascia alternativa

Figura 10: Colgajo diseñado para incluir tabique intermuscular lateral y vena superficial

• Diseñar el colgajo en el antebrazo para incluir el tabique intermuscular lateral así como una vena superficial, generalmente la vena cefálica; la posición preferida de la extensión proximal es lateralmente entre la arteria radial y la vena cefálica (Figura 10)

Figura 11: Incisión cutánea a lo largo del lado lateral del colgajo (brazo izquierdo)

• Iniciar la disección lateralmente, con dos ganchos de piel que anclan la piel lateral al colgajo (Figura 11)
• Incidir la circunferencia del colgajo cutáneo y la extensión curvilínea proximal hacia la fosa cubital con una hoja de bisturí No. 15

Figura 12: Colgajo cutáneo elevado en plano subcutáneo profundo para exponer la vena cefálica

• Elevar el colgajo con un bisturí desde lateralmente en un plano subcutáneo profundo (no subdérmico) hasta que se vea la vena cefálica que se encuentra profundamente en la grasa subcutánea (Figura 12)
• Usando un bisturí, elevar la vena cefálica de lateral a medial con el tejido subcutáneo intermedio entre la vena y el colgajo (Figura 12)

Figura 13: La flecha apunta al nervio cutáneo antebraquial lateral paralelo a la vena cefálica

• Elevar y esqueletonizar la vena cefálica proximal al colgajo (Figura 13)
• El nervio cutáneo lateral antebraquial acompaña a la vena cefálica en el mismo plano subcutáneo (Figura 13). Si se planea un colgajo inervado, este nervio se eleva con la vena cefálica

Figura 14: Bisturí apunta a rama superficial del nervio radial lateral a braquioradialis

• Separar la vena sin su tejido blando circundante del pedículo vascular principal mediante disección afilada de bisturí
• Elevar la cara lateral del colgajo en un plano subfascial sobre los tendones extensor y abductor con una hoja de bisturí No. 15 (Figura 14)
• Identificar la rama superficial del nervio radial lateral al braquiorradial y medial al extensor pollicis brevis y abductor pollicis longus (Figura 14)

Figura 15: Puntos de bisturí al tendón braquioradial

• Extender la disección medialmente sobre el epitenon cubriendo estos dos últimos tendones y el nervio radial, hasta que se visualice el tendón plano de braquioradialis (Figura 15)
• Es muy importante mantener el epitenon sobre estos tendones para proporcionar una “cubierta” para el injerto de piel, si es necesario
• Continuar con cuidado con una disección aguda sobre el tendón braquioradial hasta su filo medial
• Para retraer el músculo braquiorradial y el tendón, el asistente se para en el lado radial del brazo y el cirujano se sienta junto al tronco del paciente donde está protegido de interferencias físicas por parte del equipo de resección

Figura 16: Borde medial afilado del tendón braquioradialis, y corte a lo largo de la superficie inferior del tendón braquiorradial

• Mientras que el asistente aplica tracción lateral al músculo con ganchos cutáneos, libera el borde medial del músculo braquiorradial del tabique intermuscular lateral subyacente (poco definido) mediante disección aguda (Figura 16)
• Diseccionar bruscamente y elevar el tendón superiormente hasta su unión musculotendinosa; la arteria radial generalmente se encuentra inmediatamente debajo del tendón; por lo tanto, el ángulo de la hoja del bisturí se cambia a un plano horizontal para cortar a lo largo de la superficie inferior del tendón braquiorradial (Figura 16)

Figura 17: Los perforadores dentro del tabique son vulnerables a lesiones donde se enganchan alrededor del borde medial del tendón braquioradial

• Distalmente, los perforadores comúnmente se enganchan alrededor del borde medial del tendón braquiorradial donde son vulnerables a la lesión, especialmente cuando se realiza una incisión perpendicular más allá del borde medial del tendón (Figura 17)

Figuras 18a, b: Borde medial del tendón y músculo braquioradiales (retraídos) e incisión en la fascia muscular lateral al pedículo vascular

Figura 19: Músculo braquiorradial movilizado para exponer la longitud completa de la arteria radial

Figura 20: Perforadores musculares divisorios

• Incidir la fascia que recubre el músculo lateral al pedículo vascular (Figura 18)
• Una vez movilizado el músculo braquiorradial, es visible la longitud completa de la arteria radial y la probabilidad de lesionarse los perforadores es mucho menor (Figura 19)
• Ligar y dividir los perforadores musculares más grandes con clips Liga y coagular los pequeños con fórceps bipolares (Figura 20)
• A continuación, elevar el lado medial del colgajo cortando el epimysio que cubre los músculos flexores de la muñeca con un bisturí
• Eleva la fascia profunda sobre los tendones, pero conserva el epitenon que cubre los tendones

Figura 21: Elevar la fascia profunda sobre los tendones, preservando el epitenon

• Elevar más allá del flexor carpo radial e incidir la fascia muscular más profunda sobre el músculo flexor digitorum superficialis (Figura 21)

Figura 22: Arteria radial

Figura 23: Arteria radial dividida

Figura 24: Disección distal a proximal

Figura 25: Aplicando clips de Liga y dividiendo ramas laterales de la arteria radial; anote la vena cefálica

• Incidir la fascia sobre la arteria radial y aislar, ligar y transectar la arteria y la vena comitantes (Figuras 22, 23)
• La disección procede ahora de distalto-proximal (Figura 24)
• Divida meticulosamente las ramas laterales a lo largo de la arteria hasta alcanzar la longitud suficiente de los vasos para llegar a los vasos receptores en el cuello; esto permite el drenaje del sistema venoso superficial y profundo a través de una única anastomosis venosa (Figura 25)
• Selección de una vena como vaso de drenaje
  • La vena cefálica puede dividirse en cualquier punto a lo largo de su curso
  • La vena cefálica puede ser disecada en la fosa cubital donde pueden existir conexiones entre una (o ambas) ramas de la vena comitantes de la arteria radial y, más comúnmente a la mediana del cubital o las venas cefálicas
  • Más raramente los sistemas profundos y superficiales se anastomosan por separado, utilizando la cefálica y una de las venas cubitales grandes
  • Ocasionalmente se puede usar una vena mediana dominante muy grande del antebrazo
  • Evite usar venae comitantes para anastomosis si es posible, debido a su pequeño tamaño
• Desinflar el torniquete
• Mientras espera la reperfusión de la vasculatura del colgajo, el cirujano prepara los vasos receptores en el cuello
• Controlar las ramas laterales sangrantes en el pedículo y en el colgajo con coagulación bipolar y/o clips de Liga antes de desconectar el colgajo de su suministro de sangre

Sitio de reconstrucción

Revisar el sitio de reconstrucción para detectar sangrado. Inspeccione la disección del cuello en busca de sangrado y solicite al anestesista que realice una maniobra de Valsalva para demostrar hemorragias o fugas linfáticas.

Vasos y nervios receptores

Los vasos receptores son seleccionados y preparados para la anastomosis. La distancia entre la arteria receptora y la vena debe permitir que los vasos donantes lleguen cómodamente a ambos vasos, aunque esto no es un problema cuando se utiliza la vena cefálica ya que está totalmente separada del pedículo vascular principal.

La arteria receptora se selecciona de acuerdo con el tamaño, el acceso y la posición para evitar torceduras o tensión excesiva. La arteria facial es la más utilizada, aunque una arteria colocada más inferiormente como la arteria tiroidea superior o incluso la arteria cervical transversal puede ser en algunos casos una mejor opción.

La preferencia del autor por la anastomosis venosa es la vena yugular interna, seguida de la vena facial común y la yugular externa.

Si se planifica la inervación sensorial del colgajo utilizando el nervio lateral antebraquial, el cirujano debe identificar y marcar por ejemplo el nervio lingual con una sutura en el momento de la resección del tumor, ya que el nervio puede ser difícil de identificar posteriormente.

Transferencia e inserción de colgajo

• Solo después de que el área receptora y los vasos receptores hayan sido completamente preparados se dividen los vasos colgables
• Preparar los vasos para la sutura anastomótica
• Asegúrese de que no haya sangrado por el colgajo antes de transferirlo al cuello
• Consulte el capítulo: Principios y técnica de anastomosis microvascular para colgajos de transferencia de tejido libre en cirugía reconstructiva de cabeza y cuello

Técnica de elevación suprafascial RFFF

La razón principal para elevar el RFFF suprafascialmente es reducir la tasa de fracaso del injerto de piel manteniendo una cobertura fascial sobre los tendones expuestos. También permite que el colgajo sea adelgazado en pacientes con capas de grasa subcutánea muy gruesas (Se debe tener mucho cuidado si se intenta esta última).

Solo las partes más laterales y mediales del colgajo pueden estar parcialmente adelgazadas de grasa profunda. El adelgazamiento más extenso del colgajo puede interrumpir el suministro crítico de sangre por los perforadores.

• Elevar el colgajo lateralmente, incluyendo la vena cefálica, que se encuentra superficial a la fascia
• Mantener un plano de disección superficial hasta el borde medial del tendón braquioradial
• Incidir la fascia profunda en el borde medial del tendón, pero no más allá
• Realizar el tendón braquioradial y elevación y movilización muscular como se describió anteriormente
• Incidir la fascia profunda en el pronador cuadrado, flexor pollicis longus y flexor digitorum superficialis lateral al pedículo vascular
• Elevar suprafascialmente la extensión medial del colgajo hasta el borde lateral del tendón y el músculo flexor del carpo radial
• Incidir la fascia profunda más allá de este punto hasta los músculos más profundos (flexor pollicis longus y flexor digitorum superficialis)
• Completa la elevación del colgajo como se describió anteriormente
• Después de la elevación completa del colgajo, a menudo es posible aproximar los dos bordes de la fascia profunda cortada para lograr el cierre fascial completo (Figura 26). Si no, al menos los tendones tienen una cobertura más confiable para evitar la pérdida del injerto de piel, tendones expuestos e infección

Figura 26: Bordes de la fascia profunda aproximados para lograr el cierre fascial completo

Solapas compuestas

El músculo palmaris longus y el tendón se utilizan comúnmente para transferencias de tendones y como injertos para la reconstrucción de tendones o ligamentos. En la cabeza y el cuello el tendón se utiliza principalmente en la reconstrucción total o casi total del labio inferior para suspender el labio inferior a los músculos faciales en la comisura oral o al maxilar superior. La extracción del tendón o músculo no causa una pérdida significativa de la función de la mano. El tendón palmaris longus se identifica preoperatoriamente y se incorpora fácilmente en el colgajo mediante la incisión de la fascia profunda medial al tendón hasta los músculos más profundos al elevar medialmente el colgajo, e incluyendo el tendón en el colgajo. El músculo palmaris longus y el tendón pueden estar ausentes en hasta un 15% de los individuos. En tales situaciones, el tendón flexor del carpo radial puede incorporarse en el colgajo con un déficit funcional mínimo de flexión de mano y muñeca.

RFFF osteocutáneo

La adición de hueso radial a un RFFF tiene algunos beneficios importantes , incluyendo tener un colgajo compuesto con un pedículo largo y una piel delgada y flexible para la reconstrucción de tejidos blandos; hueso vascularizado que no es voluminoso; y la capacidad de uso el colgajo para reconstrucción estructural ósea y de tejidos blandos sin volver al uso de dos colgajos, como un colgajo de antebrazo en combinación con un colgajo de peroné (aunque esta última combinación aún puede ser requerida).

El RFFF osteocutáneo se utiliza especialmente en reconstrucción media y periorbitaria, pero también como colgajo óseo vascularizado “onlay” después de una mandibulectomía marginal y ocasionalmente puede usarse para defectos segmentarios de la rama ascendente de la mandíbula. También se puede utilizar en la reconstrucción nasal total para proporcionar un puntal en “L” y revestimiento nasal interno (Ver ejemplos clínicos al final del capítulo).

Las desventajas en comparación con un colgajo de peroné libre incluyen la falta de stock óseo para implantes oseointegrados, una resistencia ósea inadecuada para la reconstrucción de áreas sometidas a mayor fuerza y torque, por ejemplo, la sínfisis, la parasimpísis y cuerpo de la mandíbula; longitud ósea limitada y riesgo de fractura posterior del antebrazo.

El hueso disponible se encuentra entre la inserción del músculo pronador teres en un área pequeña en el radio medio-lateral, y la inserción de braquioradialis lateralmente en la base del estiloide radial. Se puede cosechar hasta el 40% de la circunferencia. Para evitar una fractura posterior, se realiza una siembra profiláctica después de que se haya cosechado el hueso.

• Es preferible colocar el colgajo más medialmente en el antebrazo para que el área de cosecha y la placa queden cubiertos de piel intacta
• Esto podría impedir el uso de la vena cefálica y del nervio lateral antebraquial, ya que pueden estar demasiado lejos lateralmente
• Los perforadores periósticos y musculoperiósticos proporcionan el suministro de sangre al hueso. Se debe tener mucho cuidado para elevar el tendón braquiorradial cortando horizontalmente debajo del tendón con una cuchilla No.15 para evitar lesiones en los perforadores que salen de la arteria radial lateralmente que abastecen el hueso y músculos flexores pollicis longus y pronator quadratus
• Extender la disección profundamente hasta braquioradialis más lateralmente retrayendo ampliamente el tendón y el músculo y diseccionando debajo del nervio radial superficial

Figura 27: Se identifican y protegen los perforadores al hueso

• Identificar y proteger los perforadores al hueso (Figura 27)
• Elevar la parte medial del colgajo Incidir la fascia profunda sobre los músculos pronator quadratus, flexor pollicis longus y flexor digitorum superficialis
• Retraer el colgajo y el pedículo vascular lateralmente (pedículo distal aún no dividido)

Figura 28: Perforadores musculares que ingresan al músculo

Figura 29: Flexor digitorum superficialis parcialmente liberado para exponer el músculo flexor pollicis longus y el tabique intermuscular lateral y pedículo vascular

• El flexor del carpo radial puede necesitar retraerse medialmente para exponer el músculo flexor digitorum superficialis (cabeza radial). Los perforadores musculares ingresan al músculo (Figura 28)
• Liberar parcialmente el flexor digitorum superficialis de inferior a superior, suficiente para exponer el músculo flexor pollicis longus y su origen desde la superficie anterior del radio (Figura 29)
• Retraer el corte flexor digitorum superficialis medialmente mientras se retrae suavemente el tabique intermuscular lateral y el pedículo vascular lateralmente (Figura 29) El espesor del hueso radial se determina proximalmente durante la disección y se realiza un corte longitudinal a través del flexor pollicis longus y periostio en la superficie medial del radio con una hoja de bisturí No. 15
• Marcar la longitud de hueso requerida comenzando 2.5 cm proximal al estiloide radial para permitir la fijación distal de la placa, y marcar el extremo proximal
• Se puede cosechar una longitud máxima de aproximadamente 12 cm, pero aún más se puede usar si la inserción de pronator teres se separa del radio y luego se vuelve a unir al hueso o placa
• Se utiliza una sierra oscilante de alta velocidad, dirigida desde el lado medial/cubital, para dividir el radio a lo largo de su longitud, comenzando proximalmente donde el radio tiene una circunferencia menor; no comience a cortar distalmente, ya que uno puede terminar con muy poco material óseo proximalmente

Figura 30: Cortar las cortezas longitudinalmente mientras se protege el nervio radial y los tendones colocados lateralmente con una placa metálica (cobre)

• Divida ambas cortezas longitudinalmente; use una placa metálica sujeta en el lado dorsolateral para proteger el nervio radial y los tendones colocados lateralmente (Figura 30)
• El segmento volar-lateral se utiliza en el colgajo
• Hacer el corte para que quede aproximadamente el 60% de la circunferencia dorsomedial

Figura 31: Extremos biselados del hueso

• Biselar las osteotomías proximal y distal en un ángulo de aproximadamente 50 ^o para evitar un punto débil (estrés) (lo que ocurriría si se cortara a 90 ^o) (Figura 31)
• Para evitar cortar demasiado profundo al realizar las dos osteotomías, inserta una regla en el corte longitudinal para que actúe como tapón ²
• Elevar el colgajo de distal a proximal

Figura 32: Revestimiento del radio

• Evite fracturar el radio restante (desastroso y muy difícil de manejar) haciendo profilácticamente una fijación de placa con una placa de espesor apropiado (Figura 32)
• Para insertar la placa, se requiere una retracción firme del abductor pollicis longus y los extensores largos del pulgar distal y proximalmente para la exposición
• Es posible que el músculo supinador deba desprenderse parcialmente para colocar la placa
• Probablemente sea mejor no doblar la placa al contorno del defecto óseo, sino cerrar la brecha que puede permitir una mayor formación ósea debajo de la placa
• Al menos 2 tornillos bicorticales se colocan distalmente y 3 tornillos bicorticales proximalmente
• Movilizar la piel sobre el antebrazo lateral para cubrir la placa
• El tejido blando está cubierto con un injerto de piel
• Se usa una férula volar durante 2 semanas

Sensación inervada RFFF

El nervio cutáneo lateral antebraquial corre a lo largo de la vena cefálica y es muy adecuado para la inclusión simple y rápida del nervio con un RFFF (Figura 1). Su suministro cutáneo coincide estrechamente con la mayoría de los diseños de RFFF. Al diseñar un RFFF más medialmente colocado como con un colgajo osteocutáneo, el nervio antebraquial medial puede ser una mejor opción (Figura 1). El nervio está conectado a un nervio sensorial apropiado en la zona a reconstruir, por ejemplo mental, alveolar inferior o lingual.

Lograr un volumen adicional

Puede ser necesario un volumen adicional de tejido blando, por ejemplo, cuando se reconstruye la órbita después de la exenteración orbital. Esto se puede lograr desepitelizando parte del RFFF y plegando el componente fascial del RFFF en la cavidad.

Optimización del resultado cosmético del sitio donante del antebrazo

• Intento de avanzar la piel para cubrir los tendones expuestos
• Injertos de piel
  • Mantener el epitenon sobre los tendones
  • Enterrar los tendones sobrecosiendo con músculos más profundos
  • Fije e inmovilice siempre el injerto de piel con suturas y apósitos adecuados
  • Use férula volar para restringir el movimiento de los tendones flexores debajo del injerto de piel
  • La terapia de heridas por presión negativa (NPWT) del sitio donante durante 1 semana puede mejorar el lecho del injerto al mejorar la vascularidad del lecho, lograr una cobertura de tejido de granulación sobre los tendones expuestos y un lecho de injerto más suave. Un inconveniente es que se requiere ^{un segundo} procedimiento quirúrgico para el injerto de piel
• Elevación suprafascial del colgajo (método preferido por el autor)
• Reconstrucción con colgajo de defectos redondos más pequeños o orientados más horizontalmente. Esto se puede lograr con un colgajo de avance de rotación V-Y basado en cubital que se basa en perforadores de la arteria cubital
• Evite el uso de injertos de piel mallada en el antebrazo. Dejan una cicatriz antiestética y permanente “estampada”

Ejemplos clínicos de RFFF

Figura 33: Paladar blando y fosa de amígdalas

Figura 34: Hemiglosectomía

Figura 35: Reconstrucción del labio inferior (Cortesía de CR Leemans)

Figura 36: Reconstrucción del paladar blando

Figura 37: Reconstrucción bucal

Figura 38: Reconstrucción nasal total con RFFF osteocutáneo que proporciona puntal en “L” y revestimiento nasal interno, con colgajo frontal para piel externa

Figura 39: RFFF osteocutáneo Onlay

Referencias

1. Saint-Cyr M, Mujadzic M, Wong C, Hatef D, Lajoie A, Rorich R. Colgajo perforador pedicular de la arteria radial: Análisis vascular e implicaciones clínicas. Plast Reconstr Sur. 2010 125:1469-78
2. Shnayder Y, Tsue TT, Toby EB, Werle AH, Girod DA. Cosecha de Colgajo Radial Osteocutáneo Seguro del Antebrazo con Fi Trauma y reconstrucción craneomaxilofacial. 2011; 4 (3) :129-36

Otros colgajos descritos en El Atlas de Acceso Abierto de Otorrinolaringología Cirugía Operativa de Cabeza y Cuello

• Colgajo pectoral mayor
• Colgajo miomucosal buccinador
• Colgajo de almohadilla de grasa bucal
• Colgajo nasolabial
• Colgajo muscular temporal
• Colgajo deltopectoral
• Colgajo frontal paramédiano
• Solapas trapecio superior e inferior
• Colgajos cervicofaciales
• Colgajo de isla de arteria submental
• Colgajo supraclavicular
• Colgajo dorsi ancho
• Colgajos locales para reconstrucción facial
• Solapa peroné libre
• Colgajo recto abdominal
• Colgajo anterolateral libre del muslo
• Colgajo de punta escapular de la arteria toracodorsal (TDAST)
• Principios y técnica de anastomosis microvascular para colgajos de transferencia de tejido libre en cirugía reconstructiva de cabeza y cuello

Autor

JE (Ottie) Van Zyl MBChb, FCS Cirujano
Plástico y Reconstructivo
Groote Schuur Hospital
Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]

Editor

Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]