5.10: Técnicas de Reanimación Quirúrgica para Paralidad/Parálisis Facial

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

TÉCNICAS DE REANIMACIÓN QUIRÚRGICA PARA PARÁLISIS FACIAL/PARÁLISIS

David Sainsbury, Gregory Borschel, Ronald Zuker

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El nervio facial no solo proporciona un control motor consciente y subconsciente de la musculatura facial, sino que también permite la protección ocular, el flujo de aire nasal, la continencia oral y la articulación bilabial del habla. Adicionalmente, facilita una característica humana definitoria, la capacidad de sonreír. En consecuencia, la lesión del nervio facial puede infligir un espectro de insultos funcionales, estéticos y psicosociales. La desfiguración facial ha sido descrita como el “último bastión de la discriminación” y aquellos con parálisis facial pueden considerarse “diferentes”, sufriendo discriminación social y laboral (McGrouther 1997). Esto puede conducir a aislamiento social, disminución de la autoestima y autoimagen negativa (Newell 1991) y hay una alta incidencia de depresión en individuos con parálisis facial (Ryzenman et al. 2005). Al igual que con cualquier forma de desfiguración el grado de lesión no necesariamente se correlaciona con la gravedad del trastorno psicosocial (Robinson 1997). Además, el estrés psicológico más que el déficit funcional, suele ser el determinante clave para predecir la discapacidad social y la necesidad de intervención quirúrgica (Van Swearingen et al. 1998; Bradbury et al. 2006).

Siempre que sea posible, los cirujanos deben reparar rápidamente las lesiones del nervio facial para restaurar la continuidad neural desde el núcleo motor facial hasta las ramas distales del nervio facial. Dichas reparaciones pueden implicar reparación microquirúrgica directa o injertos nerviosos. Si estos no son posibles, entonces se pueden utilizar otras técnicas para restablecer la simetría de reposo facial y el movimiento mimético. Este capítulo explora la anatomía y etiología de la lesión del nervio facial y luego se enfoca en el manejo de la parálisis facial con especial énfasis en la reanimación facial.

Anatomía

El nervio facial (nervio craneal VII) se deriva embriológicamente de, y consecuentemente inerva todas las estructuras originadas en el segundo arco branquial. Arbitrariamente, el nervio facial se puede dividir en tres segmentos a lo largo de su curso: intracraneal, intratemporal y extratemporal.

1. Anatomía intracraneal

Figuras 1a, b: Origen del nervio facial a partir de la región pontina del tronco encefálico. Observe la proximidad del nervio facial (nervio craneal VII) y vestibulococlear (nervio craneal VIII) en el ángulo pontino cerebeloso. Esto explica por qué los schwannomas vestibulares, o la cirugía para extirparlos, pueden resultar en lesiones del nervio facial

Figura 2: Los cuerpos celulares que dan origen a la rama frontal del nervio facial reciben aporte cortical bilateral explicando por qué una lesión en la neurona motora superior resulta en parálisis facial contralateral con preservación del músculo frontal. Por el contrario, una lesión de neurona motora inferior en el nervio facial causa hemiplejia facial ipsilateral, incluyendo el frontalis mus cle ipsilateral (http://teachmeanatomy.info/neuro/des...g-tracts-motor)

Figura 3: El nervio facial ingresa al canal auditivo interno del hueso temporal con el nervio vestibulococlear (VIII craneal n) y el nervio intermedio (Nervio de Wrisberg). El nervio intermedio es parte del nervio facial entre el componente motor del nervio facial y el nervio vestibulococlear. Transmite fibras sensoriales y parasimpáticas http://emedicine.medscape.com/articl...view#aw2aab6b5

El nervio facial se origina en la región pontina del tronco encefálico (Figura 1). Los cuerpos celulares que dan lugar a la rama frontal reciben entrada cortical bilateral (todos los demás cuerpos celulares de núcleos faciales reciben entrada cortical contralateral). Esto explica por qué una lesión supranuclear ipsilateral (lesión de la neurona motora superior) al nervio facial resulta en parálisis facial contralateral pero con preservación bilateral del músculo frontal. Por el contrario, una lesión de neurona motora inferior en el nervio facial produce hemiplejia facial ipsilateral, incluyendo la frontalis ipsilateral (Figura 2). El nervio facial ingresa al hueso temporal en el meato auditivo interno con el octavo nervio craneal, el nervio vestibulococlear (Figura 3).

2. Anatomía intratemporal (Figuras 4, 5)

Figura 4: Curso intratemporal del nervio VII

Figura 5: El curso intratemporal del nervio VII desde el meato auditivo interno hasta el foramen estilomastoideo, con sus ramas

El nervio facial ingresa al canal auditivo interno y viaja con los nervios acústico y vestibular por alrededor de 8-10 mm. Posteriormente ingresa al canal de Falopio, el cual tiene 3 segmentos:

a. Segmento laberíntico: Tiene 3-5 mm de largo, y discurre desde la entrada del canal de Falopio hasta el ganglio geniculado. Es el segmento más estrecho del canal de Falopio, con un diámetro medio de 1.42 mm y con el nervio ocupando 83% del espacio disponible. En el ganglio geniculado se desprende la primera rama del nervio facial, el nervio petrosal mayor. El nervio petrosal mayor proporciona inervación parasimpática a las glándulas lagrimales y palatinas. La unión de los segmentos laberínticos y timpánicos forma un ángulo agudo y aquí se puede producir un corte traumático del nervio facial.

b. Segmento timpánico: Tiene 8-11 mm de largo, y va desde el ganglio geniculado hasta una curva en el canal semicircular lateral.

c. Segmento mastoideo: Tiene 9-12 mm de largo y se extiende desde el ángulo en el canal semicircular lateral hasta el foramen estilomastoideo. Este segmento tiene el diámetro de sección transversal más ancho y desprende tres ramas:

• Nervio timpánico: Se trata de una pequeña rama sensorial al conducto auditivo externo. La lesión puede causar hiperestesia de parte del conducto auditivo externo, conocida como signo de Hitselberger
• Nervio a estapedio: El músculo estapedio amortigua el ruido fuerte. Curiosamente, los cuerpos celulares del nervio motor no se localizan en el núcleo facial y en consecuencia el músculo estapedio no se ve afectado en el síndrome de Möbius
• Tímpano corda: Esta es la última rama intratemporal del nervio facial; se une al nervio lingual para proporcionar inervación parasimpática a las glándulas submandibulares y sublinguales y sensación gustativa a dos tercios anteriores de la lengua
• Nervio a estapedio: El músculo estapedio amortigua el ruido fuerte. Curiosamente, los cuerpos celulares del nervio motor no se localizan en el núcleo facial y en consecuencia el músculo estapedio no se ve afectado en el síndrome de Möbius
• Tímpano corda: Esta es la última rama intratemporal del nervio facial; se une al nervio lingual para proporcionar inervación parasimpática a las glándulas submandibulares y sublinguales y sensación gustativa a dos tercios anteriores de la lengua

3. Anatomía extratemporal

El nervio facial sale del hueso temporal en el foramen estilomastoideo. Aquí la punta mastoidea, el anillo timpánico y la rama mandibular confieren protección. Sin embargo, en niños menores de 2 años el nervio es superficial y más propenso a sufrir lesiones.

El nervio auricular posterior es la primera rama del nervio facial tras su salida del foramen estilomastoideo e inerva los músculos auriculares superior y posterior, los músculos occipitales y proporciona inervación sensorial a una pequeña área detrás del lóbulo de la oreja.

La siguiente rama es la rama motora hacia el vientre posterior de los músculos digástricos y estilohioides. Aquí el nervio facial se ubica justo por encima del vientre posterior del digástrico.

Figura 6: Puntos de referencia quirúrgicos intraoperatorios para el tronco del nervio facial

Los punteros anatómicos para encontrar el tronco del nervio facial donde sale del foramen estilomastoideo incluyen el vientre posterior de digástrico, línea de sutura timpanomastoide, puntero tragal y proceso estiloideo (Figura 6). Estos se describen en detalle en el capítulo de Parotidectomía.

Figura 7: Se ha extirpado el lóbulo superficial de la parótida para exponer el tronco del nervio facial dividiéndose en divisiones superior e inferior en el pes anserino

Luego, el nervio facial ingresa a la glándula parótida y se arboriza entre los lóbulos profundo y superficial de la glándula parótida. El nervio primero se divide en divisiones temporocigomática y cervicofacial (Figuras 6, 7).

Figura 8: Curso extratemporal del nervio facial

Figura 9: Curso extratemporal del nervio facial

Estas divisiones se dividen, se reunen y se dividen nuevamente para formar el pes anserino (pie de ganso) para finalmente dar las ramas terminales, a saber, temporal (frontal), cigomático (malar e infraorbital), bucal, mandibular y cervical (Figuras 7-9).

a. Rama temporal (frontal): Es la rama terminal de la división superior y se desplaza a lo largo de la línea de Pitanguy que se extiende desde 0.5 cm por debajo del trago hasta 1.5 cm por encima y lateral a la ceja. El nervio se vuelve cada vez más superficial a medida que viaja por la cefalea y se encuentra justo en lo profundo de la facia temporoparietal (temporal superficial) en la sien. A nivel del arco cigomático, se arboriza en dos a cuatro ramas para inervar el músculo frontalis desde su aspecto inferior. La lesión temporal de la rama causa parálisis ipsilateral del músculo frontalis.

b. Rama cigomática: Esta es posiblemente la rama más importante del nervio facial ya que suministra orbicularis oculi, lo que permite la protección ocular. En consecuencia, la lesión en la rama cigomática puede ocasionar lagoftalmos (incapacidad para cerrar completamente el ojo) con riesgos de exposición queratitis, ulceración corneal y cicatrización. En última instancia, esto puede llevar a la ceguera.

c. Rama bucal: Esta se divide en múltiples ramas que viajan a nivel del conducto parótido. El punto de referencia quirúrgico para ubicar estas ramas es de 1 cm o un dedo de ancho por debajo del arco cigomático. La rama bucal inerva el bucinador y la musculatura del labio superior. También es importante para la función del párpado inferior, ya que las fibras cantales mediales de la rama bucal inervan los óculos orbicularis inferior y medial. La lesión en la rama bucal provoca dificultad para vaciar los alimentos de la mejilla y una alteración de la capacidad de sonreír. Sin embargo, debido al alto grado de arborización (la rama bucal siempre recibe entrada tanto de la división superior como de la inferior del nervio facial) el daño a esta rama es menos probable que resulte en un déficit funcional. La rama motora cigomática/ bucal, que inerva el cigomático mayor, se puede encontrar consistentemente en el punto medio (punto de Zuker) de una línea trazada entre la raíz helicoidal y la comisura oral lateral (Dorafshar et al. 2013)

d. Rama mandibular marginal: Se trata de una rama terminal de división inferior y discurre justo por debajo del borde de la mandíbula, profunda hasta el platysma y superficial a la vena y arteria facial. Suministra los músculos del labio inferior (depresor anguli oris). La lesión resulta en falta ipsilateral de depresión del labio inferior y asimetría de boca abierta sonriendo o llorando. Está conectado a otras rami en solo 15% de los casos; en consecuencia, la debilidad clínica es muy probable después de una lesión.

e. Rama cervical: Se trata de una rama terminal de la división inferior del nervio facial. Corre hacia el cuello para suministrar platysma (desde su superficie profunda)

Existen interconexiones entre las ramas del nervio facial bucal y cigomático en 70-90% de los pacientes; por lo tanto, la lesión en estas ramas puede ser clínicamente compensada por estas interconexiones. Esto no es cierto para las ramas mandibulares frontales y marginales que son ramas terminales sin cruce significativo. Por lo tanto, las lesiones en las ramas frontales y marginales mandibulares tienen menos probabilidades de recuperarse clínicamente.

Clínicamente puede ser posible predecir el sitio de lesión del nervio facial. Las lesiones en o distales al foramen estilomastoideo solo tienen parálisis de la musculatura facial. Las lesiones más proximales también pueden manifestar pérdida del gusto e hiperacusia.

Etiología de la Parálisis Facial

Las causas congénitas incluyen parálisis obstétrica, del desarrollo facial, síndrome de Möbius y parálisis idiopática por división mandibular. Las causas adquiridas incluyen fractura ósea temporal traumática o lesión facial, neoplásica, infecciosa, neuromascular e iatrogénica (parotidectomía o escisión de neuroma acústico) (Westin & Zuker 2003).

La lesión obstétrica, a menudo con el parto con fórceps, es la causa más común de causa congénita; la mayoría se recupera en un mes.

La parálisis idiopática marginal del nervio mandibular (llanto asimétrico/parálisis unilateral con genital del labio inferior/cullp) causa debilidad unilateral del depresor anguli oris y se asocia con otras anomalías congénitas mayores en 10% de los niños, más comúnmente el sistema cardiovascular ( 44%). Afecta aproximadamente a uno de cada 160 nacidos vivos.

El síndrome de Möbius es un padecimiento poco frecuente de origen desconocido. Los niños suelen presentarse a una edad temprana con síntomas faciales y oculares que incluyen cierre ocular incompleto, cara similar a una mascarilla, incapacidad para seguir la mirada, babeo y dificultad para chupar. El nervio facial siempre está involucrado, el nervio abducens está involucrado en 75-100% de los casos, y el nervio hipogloso está comúnmente implicado. Otros nervios craneales, por ejemplo, oculomotor, trigémino, glosofaríngeo y accesorio espinal pueden estar involucrados. El padecimiento suele ser bilateral, pero puede ser unilateral, con parálisis completa o incompleta de los nervios afectados. Las anomalías de las extremidades pueden estar presentes en hasta el 25% de los casos, por ejemplo, pies palmeados, anomalías congénitas de la mano (incluida la sindactilia) y anomalías pectorales en el 15% (síndrome de Polonia). Se describen muchas otras afecciones asociadas, incluyendo hipotonía, problemas auditivos, secuencia de Pierre-Robin, cardiopatía congénita, anomalías espinales, microglosia y neuropatías periféricas.

El síndrome de Goldenhar comprende microsomia hemifacial, quistes dermoides epibulbar y anomalías vertebrales, y puede tener debilidad del nervio facial.

La parálisis de Bell representa 66-85% y es la causa más común de parálisis facial adquirida. Se desconoce la etiología aunque los estudios de reacción en cadena de la polimerasa del ADN viral sugieren que los virus herpes latentes pueden ser los responsables. La hinchazón del nervio dentro del canal de Falopio puede causar compresión nerviosa y una reacción inmune. Esto interrumpe la microcirculación neural, lo que resulta en desmielinización y alteración de la conducción de los impulsos neurales. Tiene una incidencia de 1 en 5000 y conlleva un riesgo de vida de 1 en 60. Afecta a hombres y mujeres por igual, aunque se asocia con el embarazo y es cuatro veces más común en diabéticos. Se caracteriza por la aparición repentina de paresia facial unilateral o parálisis. Puede haber una alteración prodrómica del gusto debido a anomalías de conducción en el tímpano de la corda, dolor, hiperacusia (por denervación estapedial) y lagrimeo excesivo. Los signos incluyen ptosis frente y frente, retracción del párpado superior, ectropión (disfunción orbicularis oculi), disminución del reflejo de parpadeo y disminución de la capacidad para cerrar el ojo. El manejo inicial puede incluir corticosteroides y antivirales. Sin embargo, el uso de aciclovir es polémico y las revisiones sistemáticas de ensayos controlados aleatorios no mostraron ningún beneficio sobre la terapia con corticosteroides sola (Lockhart et al. 2009). Un régimen típico en adultos es de 30 mg de prednisolona dos veces al día durante 5 días con una dosis decreciente a lo largo de 5 días. Se debe prestar especial atención a la protección ocular usando gotas lubricantes para los ojos aplicadas frecuentemente durante el día y gel para los ojos por la noche. Todos los pacientes con parálisis de Bell comienzan a recuperar la función dentro de los 6 meses y casi ninguno permanecerá totalmente parético. Sin embargo, una proporción significativa tiene debilidad residual, sinquinesia (movimiento facial grueso y descoordinado, por ejemplo, cierre involuntario del ojo al sonreír debido a regeneración aberrante) o espasmo hemifacial. La recuperación comienza dentro de las tres semanas en el 85% de los pacientes, pero solo a los tres a seis meses en el 15%. La mayoría muestra algunos signos de recuperación dentro de las cuatro semanas. La recuperación temprana por tiende a un mejor pronóstico. La recuperación continúa en un periodo de hasta 12-18 meses. Los predictores de un mal desenlace incluyen parálisis inicial completa, ausencia de recuperación a las tres semanas, >60 años de edad y amplitudes bajas del electromiograma. Alrededor del 10% de las parálisis de Bell pueden reaparecer.

El trauma es la ^segunda causa más común y puede deberse a fractura ósea temporal, heridas penetrantes o lesión obstétrica.

Las fracturas óseas temporales (longitudinales, transversales o mixtas) se clasifican según la línea de fractura en relación con el eje largo del hueso temporal. La parálisis facial es más probable con fracturas transversales. La coaptación de extremo a extremo de un nervio facial intratemporal interrumpido requiere un abordaje otológico.

Con heridas faciales penetrantes, la lesión nerviosa en las ramas del nervio facial medial a una línea trazada verticalmente a través del canto lateral del ojo puede retener el movimiento facial debido al grado de arborización; sin embargo, los nervios deben repararse si es posible. Sin embargo, las lesiones en los nervios mandibulares frontales y marginales que se manifiestan con debilidad siempre deben repararse ya que la probabilidad de recuperación espontánea es escasa. Lo ideal es que la reparación nerviosa se realice dentro de las 72 horas para permitir la identificación de los extremos distales de los nervios cortados por estimulación eléctrica; más allá de las 72 horas las reservas de neurotransmisores pueden agotarse.

Los tumores pueden causar parálisis facial y pueden tener una presentación variable de inicio (repentino o insidioso), severidad (completa o incompleta), número de episodios (únicos o múltiples) y presencia de hipercinesia muscular facial. Se debe considerar una causa neoplásica con debilidad facial unilateral que progresa lentamente a lo largo de varias semanas/meses, o con un inicio abrupto sin retorno de la función a los 6 meses, o con hipercinesia asociada. La malignidad que causa parálisis facial se origina con mayor frecuencia en la glándula parótida o puede deberse a metástasis de cánceres de piel. Otros diagnósticos incluyen neuroma acústico (incluyendo neurofibromatosis Tipo 2), colesteatoma del oído y tumores intracraneales.

Las infecciones virales representan alrededor del 12% de los casos de parálisis facial. El síndrome de Ramsay-Hunt es una infección por varicela zoster que causa parálisis facial, otalgia y erupción cutánea dentro del meato auditivo externo. El tratamiento consiste en prednisolona 1 mg/kg/día dividido en dos dosis por día. Algunos recomiendan aciclovir (800 mg 5 veces al día durante 10 días) (Gnann 2007).

La enfermedad de Lyme es una infección bacteriana transmitida por garrapatas (Borrelia) que puede presentarse con parálisis facial bilateral.

El VIH puede causar parálisis facial unilateral o bilateral y puede ser causado por toxoplasmosis, encefalitis, linfoma, Herpes simple e infección por herpes zóster (Síndrome de Ramsay-Hunt).

Síndrome de Melkersson-Rosenthal, un padecimiento raro de etiología desconocida, caracterizado por una tríada de edema facial no inflamatorio, fisuras congénitas de la lengua (lingua plicata) y parálisis facial (RiverAserrano et al. 2014). No todas las características de la tríada pueden estar presentes o totalmente expresadas. La parálisis facial puede ser recurrente. Se ha implicado un factor hereditario (autosómico dominante con expresividad variable). El tratamiento suele ser conservador.

Evaluación de la Parálisis Facial

Idealmente, los pacientes deben ser evaluados y manejados por un equipo multidisciplinario, es decir, otorrinolaringología, cirugía plástica, neurocirugía, oftalmología, psicología, logopedia, terapia ocupacional y fisioterapia.

Historia

Esto incluye detalles demográficos, ocupación y pasatiempos, historial médico general pasado, medicamentos actuales, alergias, tabaquismo y consumo de alcohol.

Es importante determinar cuándo se notó por primera vez la parálisis facial; si el inicio fue insidioso o rápido; cualquier deterioro o mejoría; si es bilateral o unilateral; y si es completa o parcial. La etiología puede ser relativamente clara, por ejemplo, fórceps obstétricos o traumatismos agudos. Se debe provocar un tratamiento previo para la parálisis.

Pida al paciente (o padre) que describa cuáles son los principales problemas; estos pueden ser funcionales, estéticos y/o psicosociales.

Los problemas funcionales se evalúan utilizando un enfoque “de arriba hacia abajo”:

• Cejas: La ptosis de la ceja puede causar oclusión visual y/o una apariencia más vieja o cansada que a su vez puede resultar en problemas psicosociales u ocupacionales
• Ojos: Riego excesivo, sequedad, irritación o alteración del campo de visión
• Nariz: Dificultad para respirar, escoliosis nasolabial
• Boca: Dificultad articular labial, mordedura involuntaria de labio o mejilla, babeo o problemas con la retropulsión de un bolo alimentario bucal

Los problemas estéticos pueden ser consecuencia de la asimetría facial en reposo, posiblemente con una caída facial severa, y una sonrisa desigual o ausente.

Los problemas psicosociales pueden incluir evitación social y abstinencia, vergüenza de comer en público, evitar ser fotografiado, problemas de relación, ansiedad o depresión.

Examen

Inspeccionar el rostro para evaluar la calidad de la piel, la gran simetría entre los dos lados del rostro, la evidencia de cicatrices o traumas previos y la presencia de sinquinesia en reposo. Evalúa la integridad de cada división del nervio facial pidiéndole al paciente que levante las cejas, cierre los ojos, les saque las mejillas, muestre sus dientes y sonría.

Use un enfoque “de arriba hacia abajo”; divida la cara en tercios superior, medio e inferior:

Tercero superior:

• Frente: Presencia o ausencia de arrugas y posición de la frente
• Párpado superior: Posición y dermatocalasis. Evaluar el movimiento y la fuerza del cierre de los ojos. Mida lagoftalmos (incapacidad para cerrar completamente el ojo) con una regla de mano
• Párpado inferior: Inspeccionado para detectar ectropión. Determine la laxitud del párpado inferior haciendo una “prueba de presión”; tire suavemente del párpado inferior hacia abajo y alejándolo del globo durante varios segundos, soltando el párpado y viendo cuánto tiempo tarda en regresar a su posición original sin que el paciente parpadee. Normalmente, el párpado inferior regresa casi de inmediato a su posición de reposo. Cuanto más tiempo tarda la tapa en reanudar su posición normal, mayor es la laxitud del párpado
• Conjuntiva: Comprobar la exposición, es decir, inflamación y vasos dilatados
• Fenómeno de Bell: Comprobar la presencia o ausencia de un fenómeno de Bell. Se refiere al movimiento hacia arriba y hacia afuera del globo cuando se intenta cerrar el ojo, está presente en el 75% de las personas, y es un mecanismo defensivo para proteger la córnea. La ausencia de la misma pone la córnea en riesgo de desecación.

Tercero medio:

• Vía aérea nasal: Evaluar cada nariz para excluir la rinitis o la obstrucción nasal fija. Utilizar la maniobra de Cottle (la tracción lateral en la base alar mejora la respiración heminasal) para colapsar la válvula nasal interna
• Mejilla: Comprobación de ptosis y asimetría del pliegue nasolabial
• Boca: Determinar la posición de reposo de la boca y para la caída de comisura. Verifique la desviación filtral contralateral; en condiciones congénitas, a menudo se tira hacia el lado normal, mientras que en condiciones adquiridas resueltas/resolviendo suele estar al lado afectado debido a la hipertonicidad
• Excursión de comisura oral: Mida la excursión de comisura con una regla de mano
• Labio inferior: Observe la debilidad del depresor anguli oris por debilidad marginal del nervio mandibular
• Dientes superiores: Grado de muestra del diente superior
• Sonrisa: Documentar el tipo de sonrisa (Rubin 1974; Paletz et al. 1994; Manktelow et al. 2008)

Tercero inferior:

• Mentón: Tenga en cuenta la posición del mentón.
• Platysma: Esto se evalúa pidiéndole al paciente que pretenda afeitarse. En este punto es importante buscar la presencia de sinquinesia.

Se realiza la evaluación funcional (habla, beber y comer). La fotografía médica o la videografía pueden proporcionar una línea de base preoperatoria.

La electromiografía puede proporcionar información pronóstica en individuos con parálisis facial aguda completa (<18 meses) o parcial, pero rara vez es significativa en aquellos con parálisis establecida.

Tabla 1: El sistema de clasificación facial Sunnybrook proporciona una puntuación compuesta (basada en el movimiento voluntario, la simetría de reposo y la sinquinesia) que puede usarse para monitorear la recuperación después de una lesión del nervio facial

Las escalas de clasificación, como el sistema Sunnybrook Facial Grading (Cuadro 1) que evalúa la simetría en reposo, el movimiento voluntario y el grado de sinquinesia, pueden ser de beneficio. Proporcionan datos longitudinales, numéricos, que pueden ayudar a cuantificar los cambios posteriores a la intervención.

La escala House-Brackmann es poco útil para reportar resultados postoperatorios ya que es subjetiva y no fue diseñada para reportar resultados reconstructivos (House & Brackmann 1985). También se puede utilizar la escala FACe (Facial Clinimetric Evaluation) y el análisis videográfico (Kahn et al. 2001; Frey et al. 1999). La Escala FACe comprende 51 ítems: 7 ítems de escala visual analógica para medir las percepciones de los pacientes sobre aspectos globales de la disfunción facial y 44 ítems de la escala Likert calificados de 1 (peor) a 5 (mejor) para medir las percepciones de los pacientes sobre aspectos específicos de discapacidad facial y discapacidad.

Finalmente, examinar al paciente con miras a la cirugía correctiva. Examinar los suministros nerviosos (nervio trigémino; CN V) a los músculos temporal y masetero; y los nervios accesorio espinal (CN XI) e hipogloso (CN XII) para determinar su utilidad como nervios donantes. Palpar los vasos superficiales temporales y faciales o usar un Doppler portátil para evaluar su idoneidad como vasos receptores si se quiere realizar una transferencia de tejido libre.

Manejo de la Parálisis Facial

El manejo puede ser no quirúrgico o quirúrgico. Debe adaptarse al individuo para restaurar la función, recuperar la simetría de reposo y el movimiento dinámico y espontáneo. Determinar qué estrategia perseguir requiere un enfoque multidisciplinario y una implicación íntima del paciente y de la familia. La edad, el pronóstico y las preocupaciones funcionales, estéticas y psicológicas del paciente son consideraciones importantes. Estos pueden tardar algún tiempo en ser plenamente inducidos por lo que la paciencia, la empatía y la sensibilidad son primordiales. A menudo son necesarias consultas repetidas.

Tratamiento No Quirúrgico

La primera prioridad es proteger el ojo. Esto se puede lograr mediante el uso regular de gotas lubricantes y gel, gafas protectoras y tapar los párpados. Una cámara de humidificación puede beneficiar a pacientes menos conformes. El tapado horizontal de los párpados inferiores puede ayudar al ectropión paralítico.

La toxina botulínica se puede emplear en el lado normal para mejorar la simetría; paraliza los músculos seleccionados al interrumpir la liberación de acetilcolina de las placas terminales del nervio motor. Por ejemplo, si la rama mandibular marginal está dañada entonces la denervación del depresor anguli oris puede resultar en un labio inferior asimétrico, que “cabalga alto” en el lado afectado y es particularmente notable al sonreír. Si esto ocurre en un neonato se conoce como síndrome de facies de llanto. Reducir la actividad del depresor normal anguli oris puede mejorar la simetría. La toxina botulínica también se usa para debilitar el músculo frontal contralateral (Moody et al. 2001); y también se puede utilizar para tratar la espasticidad, como las bandas platismales, y la sinquinesia (Maio y Bento. 2007).

Otras intervenciones no operatorias incluyen fisioterapia, terapia de mimo y logopedia.

El apoyo psicológico y la capacitación en habilidades sociales para personas con desfiguración facial tiene muchos defensores (MacGregor 1990; Kapp-Simon et al. 1992). Esto incluye el uso de terapia cognitivo-conductual, técnicas de manejo de la ansiedad y talleres de comunicación (Partridge 1994; Kent 2003).

Tratamiento Quirúrgico

Los objetivos del tratamiento quirúrgico son proteger el ojo, restaurar la simetría facial, facilitar una sonrisa espontánea, dinámica y mejorar el habla. Los procedimientos operativos pueden ser estáticos o dinámicos.

Procedimientos estáticos

Los procedimientos estáticos no reproducen el movimiento dinámico de la cara, aunque puede mejorarse. Los procedimientos estáticos pueden ser muy beneficiosos para brindar protección corneal, mejorar la vía aérea nasal, prevenir el babeo y mejorar la asimetría facial en reposo. Están potencialmente indicados en los adultos mayores, los no aptos, los que no quieren o no son aptos para someterse a una cirugía prolongada, aquellos con parálisis establecida sin musculatura facial viable, como medida temporizante, con defectos faciales masivos secundarios a trauma o extirpación del cáncer, o después de microvascular fallida procedimientos.

Los procedimientos estáticos para corregir discapacidades funcionales incluyen tarsorrafia temporal o permanente; inserción de pesas de oro, resortes palpebrales o imanes de tapa; Müllerectomía; levantamiento o suspensión de cejas; escisión de la piel de la frente; procedimientos de tipo lifting unilateral; y eslingas estáticas.

Tarsorrafia temporal: La tarsorrafia temporal (lateral o medial) estrecha la fisura palpebral aproximando partes de los párpados. Ayuda al cierre de párpados y se puede realizar si hay expectativa de recuperación. Se puede indicar si los síntomas de la superficie ocular no mejoran o si no se logra una corrección quirúrgica definitiva en pocas semanas.

Tarsorrafia permanente: Esta es una solución definitiva, pero debido a la desfiguración significativa que provoca, rara vez se realiza. Se puede indicar si hay poca expectativa de recuperación del cierre de párpados. Un ejemplo es la tarsorrafia de McLaughlin, un procedimiento de preservación de pestañas, donde los colgajos se elevan desde los tercios laterales de los párpados. Los colgajos se basan posteriormente en el párpado inferior y anteriormente se basan en el párpado superior y se suturan juntos.

Pesos de oro (1-1.6g), resortes palpebrales o imanes del párpado: La inserción de un peso de oro en el párpado superior puede ayudar a cerrar los ojos. También se han descrito cadenas de platino, resortes palpebrales e imanes de tapa. Estos procedimientos son generalmente técnicamente fáciles de hacer y se pueden revertir o modificar. El buen alivio sintomático de la exposición corneal y la disminución de la carga de atención a menudo se logran usando pesos de oro. Los pesos de oro se colocan inmediatamente frente a la placa tarsal y se suturan a ella. En consecuencia, son visibles a través de la piel. El oro se usa generalmente ya que es de color de piel, cómodo e inerte. Sin embargo, hay una alta tasa de extrusión (aproximadamente 10%) después de 5 años (Rofagha y Seiff 2010). Con un seguimiento más largo la tasa de exposición sigue aumentando. Sin embargo, los pesos extruidos pueden ser reemplazados muchas veces y a menudo continúan proporcionando un buen beneficio.

• Seleccione el peso de oro apropiado preoperatoriamente pegando una serie de implantes en incrementos de 0.2 gramos al exterior del párpado superior hasta que el paciente pueda lograr el cierre completo del párpado. Permita que el paciente use el peso por 15 minutos y verifique la comodidad y el tamaño. Verifique que se logre el cierre de la tapa cuando está acostado en
• La cirugía se realiza bajo anestesia local
• Marcar el pliegue supratarsiano a unos 10 mm del margen inferior del párpado
• Inyectar anestésico/vasoconstrictor local en el párpado superior

Figura 10: Placa tarsal expuesta

• Hacer una incisión de 2 cm en el pliegue supratarsiano (Figura 10)
• Cortar a través del músculo orbicular ocular y exponer la placa tarsal (Figura 10)
• Crear un bolsillo para el implante entre el óculo orbicular y la placa tarsal

Figura 11: Peso del oro centrado sobre el limbo medial del iris

• Centrar el peso del oro sobre el limbo medial del iris (Figura 11)
• Fijar el peso pasando suturas transparentes de nylon 6-0 a través de los orificios en el peso y con suturas de espesor parcial en la placa tarsal
• Inspeccione la parte inferior del párpado para asegurarse de que no se haya violado la conjuntiva
• Reparar el músculo orbicular oculi con suturas vicryl 5-0 interrumpidas
• Cierre la piel con 6-0 suturas de rápida absorción

Müllerectomía: Esta puede ser una alternativa más adecuada a la inserción de peso de oro en algunos individuos. Se realiza haciendo avanzar la aponeurosis del elevador y puede caer el párpado superior 2-3 mm. Un procedimiento exitoso requiere la función combinada del elevador y los músculos de Müller (Scuderi et al. 2008); de ahí que requiere una buena función muscular. El músculo de Müller es un músculo involuntario y simpáticamente inervado. Se origina inferior a la aponeurosis del elevador distal al ligamento de Whitnall, y se adhiere al borde del tarso cefalado, y se estima que produce 2-3 mm de elevación del párpado (Mercandetti et al. 2001). La conjuntiva y el músculo están separados de la aponeurosis del elevador. La aponeurosis anterior se diseca sin rodeos y se separa del músculo orbicular. La aponeurosis y el músculo de Müller se suturan a la porción anterior de la placa tarsal (Mercandetti et al. 2001; Scuderi et al. 2008). Las complicaciones (Mercandetti et al. 2001) incluyen: corrección excesiva o inadecuada; abrasión corneal; ulceración; hemorragia e infección Debido a que una Müllerectomía no permite el ajuste intraoperatorio de la altura del párpado superior, a diferencia de una resección de elevador, se realiza la estimación de la longitud de la resección preoperatoriamente utilizando diversas proporciones reportadas de resección muscular a elevación de párpados (la resección de 1 mm para elevación de 0.32 mm fue reportada por Mercandetti et al. 2001).

Levantamiento de cejas/Suspensión: Se utilizan para elevar una ceja ptótica causada por un músculo frontal paralizado. Los levantamientos de cejas no solo mejoran la apariencia estética sino que eliminan la obstrucción al campo visual superior. Se pueden utilizar técnicas endoscópicas o abiertas, y las cicatrices suelen ser discretas. El lifting logrado es menor que el logrado con un lifting directo logrado con la técnica de escisión de la piel de la frente. También se ha descrito la browpexia transpalpebral que tiene la ventaja de colocar la cicatriz dentro del párpado superior (Niechajev 2004).

Escisión de la piel de la frente: Se puede extirpar inmediatamente por encima de la ceja o en la sien una forma de rebanada de melón. Probablemente sea más efectivo en pacientes con parálisis facial completa y ptosis de cejas. Produce una cicatriz visible y generalmente se realiza en pacientes mayores.

Procedimiento unilateral tipo estiramiento facial: Los estiramientos faciales cosméticos han sido descritos para la parálisis facial. Eliminan el exceso de piel y mejoran la simetría facial; sin embargo, los resultados probablemente solo duran a corto y mediano plazo. Otros procedimientos incluyen un lifting subperióstico con reequilibrio del párpado inferior y un levantamiento de grasa suborbicularis oculi (Ramírez et al. 1991; Horlock et al. 2002). Estas son probablemente técnicas más efectivas y elevan la grasa suborbicular en conjunción con los orígenes de los músculos cigomático y elevador del labio y suspenderlos de la fascia temporal profunda. También se han descrito levantamientos de hilo y endotina aunque los resultados aún están en su infancia (Stephens et al. 2009).

Eslingas estáticas: La obstrucción de la vía aérea por hipotonía de la musculatura nasal a menudo se pasa por alto, pero puede tener un efecto funcional significativo y debe evaluarse y abordarse. Se puede agravar por rinitis o una obstrucción fija de la vía aérea nasal.

Tensor fascia lata (TFL) y palmaris longus: También se han descrito eslingas de Gore-Tex/politetrafluoroetileno, pero se asocian con altas tasas de complicaciones. Estos pueden ser utilizados para soportar varias estructuras:

• Párpado inferior: Ellis y Kleiman (1993) describieron un cabestrillo de Gore-Tex, tunelizado subcutáneamente desde la cresta lagrimal anterior hasta el proceso cigomático para suspender el párpado inferior medial. La tensión en la eslinga eleva la tapa y posiciona el punto punto contra el globo.
• Recrear el pliegue nasolabial
• Elevar la esquina de la boca (Leckenby et al. 2013)
  • Se suele cosechar un TFL de 5 cm x 25 cm
  • Incidir la cara usando la incisión rutinaria de parálisis facial con una extensión parótida
  • Levante un colgajo cutáneo hasta la comisura oral para facilitar la exposición del modiolo y evitar una incisión nasolabial adicional
  • Hacer 2 incisiones verticales de puñalada en la línea media de los labios superior e inferior
  • Túnel deslizamiento superior del injerto TFL a la línea media del labio superior
  • Pase este deslizamiento alrededor del orbicular oris y suturarlo en su lugar con una sutura no absorbible (por ejemplo, 4-0 proleno)
  • Asegure el deslizamiento inferior al labio inferior; este debe insertarse aproximadamente 1 cm más apretado que el del labio superior y actúa para sostener efectivamente el labio inferior
  • Anclar el deslizamiento final al orbicular oris en el modiolo
  • Adjuntar el extremo proximal del injerto bajo tensión a la fascia temporal y parótida
• Elevar la mejilla y la nariz y dibujar el ala nasal lateralmente para abrir la válvula nasal externa
  • Las eslingas estáticas se pasan por vía subcutánea desde la comisura de la boca, ala de la nariz o la mejilla y se anclan a la fascia temporal profunda
  • Un vector superior que actúa sobre la comisura oral puede mejorar la competencia oral y el habla bilabial y lograr la simetría de reposo

Procedimientos Dinámicos

Los procedimientos dinámicos intentan mejorar la simetría facial en reposo y proporcionar movimiento facial sincrónico, preferiblemente de manera espontánea.

La estrategia de reanimación de los autores para la parálisis facial es generalmente la siguiente:

• “Temprano” (generalmente < 1 año después de la lesión): reconstrucción basada en nervios
• “Tardía” (generalmente > 1 año después de la lesión) o del desarrollo: reconstrucción basada en músculos; preferiblemente trasplantes segmentarios de músculo libre para mayor versatilidad y precisión
• “Longstanding”: transferencias musculares libres segmentarias para mayor versatilidad, precisión y espontaneidad
• Si el nervio facial contralateral está sano entonces este se usa para alimentar un injerto de nervio cruzado facial. Si no hay un nervio contralateral sano o el paciente tiene parálisis facial bilateral, entonces se puede usar el nervio a masetero

Reparación de nervios

La reparación directa del nervio debe realizarse antes de que los extremos nerviosos se retraigan. Dependiendo de la naturaleza y ubicación de la lesión, la reparación del nervio facial debe intentarse en el momento de, o tan pronto como sea posible después del evento. La exploración dentro de 48-72 horas permite identificar el muñón del nervio distal mediante el uso de un estimulador nervioso, reduciendo así la probabilidad de reparación nerviosa errónea. Aunque la reparación nerviosa debe realizarse dentro de un año, se han reportado buenos resultados hasta tres años después de la lesión. Los nervios se regeneran aproximadamente a 1 mm por día después de un periodo inicial de dos a cuatro semanas sin crecimiento. La observación cercana es probablemente el mejor manejo para la lesión del nervio facial contundente, aunque la sinquinesia puede ser el resultado de axonotmesis.

• Un enfoque de 'menos es más' probablemente sea el mejor: la coaptación precisa y libre de tensión con suturas epineurales mínimas son las señas de identidad de la reparación nerviosa directa sonora
• Un principio clave es no tener tensión (la rotura de la sutura de calibre 8-0 es una regla general tradicional de que la reparación está bajo demasiada tensión; si hay tensión indebida, entonces se usa otro medio de reparación, por ejemplo, injerto de nervio.
• Mínimamente desbridar los extremos nerviosos para exponer el epineurio
• Liberar el nervio de algunos de los tejidos circundantes tanto proximal como distalmente del sitio de la lesión; pero esto no debe ser extenso (< 2 cm) ya que esto podría desvascularizar el nervio
• Orientar los fascículos y hacerlos coincidir con la mayor precisión posible
• La reparación del nervio epineural se realiza mediante una sutura de calibre 8-0 o más fino
• Si es posible, esto se realiza bajo un microscopio operativo o con lupas de alta potencia

Figura 12: Vista de primer plano de la reparación nerviosa terminada

• Utilizar el menor número de suturas para lograr una coaptación precisa (Figura 12)

Recolección de injertos nerviosos

El nervio auricular mayor, el nervio sural y las ramas del plexo cervical son nervios donantes potenciales.

Figura 13: El nervio auricular mayor corre paralelo a la vena yugular externa. Observe los nervios cervicales transversales que cursan anteriormente desde el punto de Erb

Figura 14: Nervio auricular mayor dividiéndose en dos ramas

Nervio auricular mayor: Este nervio está bien adaptado al diámetro del nervio facial, se encuentra en el mismo campo quirúrgico, y deja a los pacientes solo con pérdida sensorial de los 2/3 inferiores de la aurícula y sobre el ángulo de la mandíbula. Se encuentra justo profundo hasta el platysma, y discurre superiormente sobre el músculo esternomastoideo desde el punto de Erb (un tercio de la distancia desde el proceso mastoideo o el conducto auditivo externo hasta el origen clavicular del músculo esternomastoideo) paralelo y 1-2 cm posterior a la vena yugular externa ( Figura 13). Generalmente se divide superiormente en dos ramas que pueden ser anastomosadas a dos ramas del nervio facial (Figura 14).

Figuras 15a, b: Técnicas de extracción del nervio sural

Nervio sural: Al estar distante de la cara facilita un abordaje de dos equipos, se adapta bien al diámetro del nervio facial y deja una morbilidad mínima en el sitio donante (las cicatrices suelen ser poco visibles y los pacientes suelen quedar con pérdida sensorial en el borde lateral del pie) (Ijpma et al. 2006). Se localiza posterior al maléolo lateral y tiene varias ramas y es de mayor longitud que el nervio auricular mayor lo que lo hace más adecuado para puentear defectos más largos y para injertar a ramas más periféricas (Figura 15). El nervio se cosecha de la siguiente manera:

• Se puede utilizar una incisión longitudinal o incisiones transversales de “escalera de paso” (Figuras 15a, b)
• Hacer la incisión inicial detrás del maléolo lateral
• Identificar el nervio aproximadamente 2 cm detrás y 1-2 cm proximal al maléolo lateral
• Si se encuentra la vena safena pequeña, el nervio se ubicará medial a ella
• Si usa incisiones de escalera de tijera, haga otra pequeña incisión en la unión del tercio medio y distal de la pierna e identifique dónde se ramifica el nervio cutáneo sural lateral del nervio cutáneo sural medial
• Divida el nervio cutáneo sural lateral del nervio cutáneo sural medial
• Diseccionar el nervio cutáneo sural medial proximalmente hasta justo debajo de la fosa poplítea
• Esto proporciona 30-35 cm de nervio para injertos
• Transectar el nervio proximalmente y envolverlo en un hisopo de gasa húmedo

Injerto de nervio primario

Figura 16: Injerto de nervio sural tras resección de nervio facial por un tumor maligno de parótida

El injerto nervioso debe realizarse si hay tensión en una reparación directa ya que la tensión reduce el brote neuronal (Sunderland et al. 2004). La rotura de una sutura de calibre 8-0 al intentar neurorrafia primaria sugiere que la reparación está bajo tensión excesiva. Como regla general se debe utilizar el injerto nervioso para proporcionar coaptación si la brecha entre los dos tocones del nervio facial es mayor a 2 cm. Esto puede ocurrir, por ejemplo, después de la resección nerviosa durante la extirpación del tumor (Figura 16). El injerto se puede intentar de tres semanas a un año después de la lesión. Después de este tiempo, es poco probable que la reinervación significativa tenga éxito debido a la degeneración de la placa terminal motora y la atrofia muscular facial. Es probable que haya un intervalo de 6 a 24 meses antes de que se observe alguna recuperación funcional.

Injerto de nervio cruzado facial (CFNG)

El CFNG aprovecha la actividad neuronal desde la actividad del nervio facial no lesionado hasta el lado contralateral para potenciar una transferencia de músculo libre. Probablemente sea el patrón oro para lograr movimientos faciales simétricos y espontáneos. Sin embargo, un CFNG por sí solo no suele ser lo suficientemente potente como para producir una sonrisa adecuada.

Las indicaciones para el CFNG incluyen:

• Un muñón distal está presente
• Transección completa cuando el muñón del nervio facial proximal ipsilateral no está disponible para el injerto
• Los músculos faciales son capaces de funcionar útil después de la reinervación (probablemente <1 año después de la lesión antes de que sea probable que haya ocurrido la degeneración de la placa terminal motora)

Se han descrito numerosas técnicas (Scaramella 1971; Fisch 1974; Scaramella 1975); Anderl 1979; Baker & Conley 1979a). Se han descrito diversas técnicas relacionadas con la exposición quirúrgica de los nervios donante y receptor, la longitud y posicionamiento de los injertos de salto, y el tiempo de la neurorrafia de 2ª etapa en la técnica VII-VII CFNG. Debido a datos inadecuados, es difícil determinar la mejor técnica (Fisch 1974; Smith 1971; Anderl 1977).

El CFNG es probablemente más útil en asociación con otras técnicas de reanimación para abordar un solo territorio dentro de la cara en lugar de para reinervar todo el nervio facial contralateral, por ejemplo, usarlo para una parálisis aislada del nervio mandibular marginal (Terzis y Kalantarian 2000).

El CFNG también puede ser útil con una parálisis facial parcial para mejorar la función residual. Se puede usar un injerto de nervio sural para conectar ramas nerviosas periféricas sanas en el lado normal con ramas correspondientes que suministran grupos musculares específicos en el lado paralizado. Esto se puede realizar usando una coaptación termino-lateral en el lado debilitado o paralizado para minimizar la reducción de la función restante en el lado afectado (Frey et al. 2006; Fattah et al. 2011). Se ha reportado menor éxito con la reinervación de las ramas marginales mandibulares o temporales, aunque puede proporcionar un tono adecuado (Fattah et al. 2012). Se ha reportado un éxito limitado con esta técnica ya que la musculatura facial generalmente se reinerva mal con el tiempo y los resultados son inconsistentes.

CFNG se puede hacer como un procedimiento de una o dos etapas

CFNG de una etapa: Ambos extremos se reparan en la misma operación.

CFNG de dos etapas

Figura 17: ^1ª etapa del CFNG de 2 etapas

Figura 18: Identificación de una rama bucal mediante estimulación eléctrica

Figura 19a: Fin del nervio sural

Figura 19b: Extremo del nervio sural suturado en una bolsa creada por encima del canino superior

Figura 20: Coaptación de injerto de nervio sural al nervio facial funcional

• ^1ª etapa (Figura 17)
  • Cosechar un injerto de nervio sural (Figuras 15a, b)
  • Identificar una rama bucal adecuada del nervio facial funcional mediante un pliegue nasolabial o incisión preauricular (Figura 18)
  • Túnel subcutáneamente desde la rama bucal a través de la cara hasta la raíz del diente canino superior en el lado no funcional
  • Pasar el nervio sural a lo largo del túnel
  • Suturar el extremo del nervio sural a los tejidos en el bolsillo en el surco bucal por encima del canino superior para evitar que se repliegue (Figuras 19a, b)
  • Coaptar el otro extremo del nervio sural al extremo o extremos de los bordes recién divididos de una o varias ramas bucales del nervio facial funcional (Figura 20)
• ^2ª etapa
  • Esto a menudo se realiza 9-12 meses después de la ^1ª etapa
  • Se puede provocar un signo positivo de Tinel al final del injerto nervioso (el golpeteo en el injerto produce una sensación de hormigueo); esto indica la presencia de regeneración axonal y que los fascículos nerviosos han llegado al final del injerto nervioso
  • La cirugía se realiza solo en el lado paralizado
  • Resecar el neuroma terminal en el nervio sural
  • Suturar el injerto al muñón distal (paralizado) del nervio facial

Transferencias nerviosas

Las transferencias nerviosas son relativamente fáciles de realizar y requieren regeneración nerviosa solo sobre una sola neurorrafia. Por lo tanto, suelen proporcionar una poderosa reinervación, y un buen tono muscular y una potente excursión. Sin embargo, la transferencia nerviosa puede producir muecas, movimiento facial masivo y sinquinesia; esto puede paliarse con toxina botulínica. También se sacrifica la función del nervio donante.

Las posibles indicaciones para las transferencias nerviosas incluyen:

• El muñón distal está presente
• El muñón proximal del nervio facial ipsilateral no está disponible para el injerto
• Los músculos faciales son capaces de funcionar útil después de la reinervación

El muñón distal del nervio facial puede estar coaptado para:

• Nervio hipogloso (más común)
• Nervio a masetero
• Nervio glosofaríngeo
• Nervio accesorio
• Nervio frénico

Transferencia del nervio hipogloso

La transferencia del nervio hipogloso es la más adecuada para proporcionar entrada al nervio facial después de la extirpación de tumores que involucran al nervio facial proximalmente. Cuando tiene éxito, manipular intencionalmente la lengua provoca movimiento facial. Puede proporcionar un tono excelente, una apariencia normal en reposo en el 90% de los pacientes, y protección del ojo. También permite el movimiento facial intencional. Sin embargo, a diferencia del CFNG, los cambios en la expresión facial no son espontáneos. La recuperación generalmente ocurre a lo largo de 6-24 meses y puede observarse hasta por 5 años. Los resultados son variables.

El intervalo de tiempo entre la denervación inicial y la transferencia nerviosa es el principal marcador de éxito. Parecería que la reinervación debe ocurrir dentro de los 2 años posteriores a la lesión, de lo contrario la atrofia y la fibrosis neuromuscular mitigan el restablecimiento del tono y movimiento significativos (mayo de 2000). La parálisis y atrofia de la lengua ipsilateral se produce debido a su denervación. Esto puede estar marcado en hasta un 25% de los pacientes que conducen a deterioro del habla y deglución (Conley & Baker 1979). La transferencia del nervio hipogloso está contraindicada por la misma razón en pacientes con riesgo de desarrollar otras neuropatías craneales, por ejemplo, con neurofibromatosis tipo II, o pacientes con parálisis concomitante ipsilateral de disfunción del nervio craneal bajo (CN IX, X, XI). Un déficit combinado de CN X-XII puede causar disfunción profunda de la deglución.

Para combatir los problemas funcionales anteriores, se han descrito las siguientes técnicas de transferencia de nervios hipoglosos y se describen a continuación.

Transferencia del nervio hipogloso: pasos iniciales comunes

• Exponer el tronco del nervio facial como se describe en el capítulo Parotidectomía
• Identificar el pes anserinus

Figura 21: Dividir las venas que atraviesan el XIIn

Figura 22: Rama esternomastoide de la arteria occipital atando la XIIN

Figura 23: Al dividir la rama esternomastoide de la arteria occipital se libera la XIin y se lleva al cirujano directamente a la IJV. Observe el Xin detrás de IJV

• Identificar la porción horizontal del nervio hipogloso justo inferior al vientre posterior del digástrico y el córneo mayor del hueso hioides (Figuras 21-23)
• Exponer el nervio hipogloso posteriormente dividiendo las venas linguales (Figura 21)
• Identificar y dividir la rama esternomastoide de la arteria occipital; esto libera la porción vertical del nervio hipogloso y conduce a una hasta la cara anterior de la vena yugular interna (Figuras 22, 23)

Técnica clásica de transferencia de nervios hipoglosos (Figura 24)

Figura 24: Técnica clásica de transferencia de nervios hipoglosos (de Hadlock et al. 2004)

• Divida el nervio facial cerca del foramen estilomastoideo
• El nervio facial puede movilizarse aún más diseccionándolo liberándolo de la parótida distal a su bifurcación
• Reflejar el tronco distal del nervio facial en la parte inferior
• Dividir bruscamente el nervio hipogloso bastante antes a lo largo de su curso para asegurar una longitud adecuada del nervio para transferir
• Reflejarla en su parte superior hasta el muñón distal del nervio facial
• Coaptar los nervios hipogloso y facial con microsuturas epineurales de nylon de 5 a 7, 10-0

Técnica de transferencia hipoglosa dividida (Figura 25)

Figura 25: Transferencia hipoglosa dividida (de Hadlock et al. 2004)

La transferencia del nervio hipogloso dividido está diseñada para reducir el movimiento de masa (sinquinesia). Aproximadamente el 30% del diámetro del nervio hipogloso se divide de su tronco parental por varios centímetros. Esto se refleja de manera superior. Al proporcionar menos axones, se conecta mejor solo a la división inferior del nervio facial (Conley & Baker, 1979). Otras técnicas pueden entonces ser utilizadas para abordar la cara superior.

Técnicas de injerto de salto hipogloso (Figura 26)

Figura 26: Injerto de salto hipogloso

Esto es idéntico a la transferencia del nervio hipogloso, excepto que implica el seccionamiento parcial del nervio hipogloso y la realización de una neurorrafia termino-lateral entre el nervio hipogloso y un injerto de nervio donante que luego se conecta al nervio facial distal, preservando así el hipogloso ipsilateral función (Mayo et al. 1991). Se puede utilizar cuando hay disfunción ipsilateral del nervio craneal inferior o si el paciente no está dispuesto a aceptar disfunción de la lengua.

• Expulsar un parche de epineurio del nervio hipogloso
• Hacer una incisión del 30% en el nervio hipogloso y permitir que el defecto se abra
• Coloque el nervio receptor (sural o auricular mayor) en el defecto, mirando hacia la superficie de corte proximal y asegúrelo con microsuturas
• Alternativamente, el muñón distal del nervio facial puede suturarse directamente al nervio hipogloso. Se puede obtener una longitud adicional del nervio facial movilizando el segmento mastoideo del nervio facial hasta el ^segundo genu, y/o liberándolo del tejido parotídeo distal a su bifurcación

Otros intentos de preservar la función hipoglosa incluyen el uso de la coaptación termino-lateral (Venail 2009)

Procedimiento de niñera

Se transfiere un nervio craneal (generalmente hipogloso) para lograr una reinervación más rápida y preservar la musculatura y potencialmente el muñón denervado mientras los axones migran a través del CFNG (Terzis & Tzafetta 2009)

Técnica de reanimación de nervio a masetero

Figura 27: Zygoma, masetero y mandíbula extirpados para demostrar el nervio a masetero

Figura 28: Nerve a Masetero

El nervio motor al músculo masetero es una rama de la división mandibular del nervio trigémino (Figura 27). Se utiliza cada vez más para la reanimación facial y es la opción preferida por los autores mayores debido a su mínima morbilidad de donantes (Manktelow et al. 2006). Su ubicación anatómica es consistente (Borschel et al. 2012) (Figura 28)

• Hacer una incisión preauricular y elevar un colgajo cutáneo sobre la parótida (Figura 28)

Figura 29: De nervio a masetero se localiza a 3 cm del trago y 1 cm por debajo del cigoma

• Hacer una incisión transversal en la cápsula parótida aproximadamente 1 cm por debajo del arco cigomático y 3 cm anterior al trago (Figura 29)
• Diseccionar sin rodeos a través del tejido parótido hasta la superficie del músculo masetero para evitar la transección de ramas del nervio facial
• Dividir el masetero para acceder a la superficie profunda del músculo

Figura 30: Nervio a masetero

• Utilizar un estimulador nervioso para localizar el nervio; el nervio generalmente se localiza aproximadamente a 1.5 cm de profundidad al sistema aponeurótico muscular superficial (SMAS) (Figura 30)
• Sigue el nervio anteriormente hasta que ramifique
• Por lo general, hay un segmento libre de ramificación que mide 1 cm que se puede cortar limpiamente en sección distal y reflejarse lateralmente en la herida, listo para la coaptación al muñón del nervio facial

Colgajos musculares locales

Se pueden usar colgajos musculares locales, por ejemplo, colgajos maseteros y temporales cuando hay ausencia de músculos miméticos adecuados después de una atrofia de larga data sin potencial de función útil después de la reinervación. También se pueden utilizar como complemento de los músculos miméticos para proporcionar nuevo músculo y mioneurotización.

Colgajo Masetero (Figura 31)

Figura 31: Colgajo Masetero

Todo o parte del masetero se puede utilizar como colgajo muscular local para la reanimación facial.

Se puede realizar vía abordaje intraoral (Adams 1947; Sachs y Conley 1982). Por ejemplo, la inserción del músculo puede desprenderse del borde inferior mandibular, transponerse anteriormente, dividirse en tres resbalones e insertarse en la dermis por encima del labio, en la comisura oral y debajo del labio (Baker y Conley 1979b) (Figura 31). Este procedimiento da movimiento a la mitad inferior de la cara y generalmente logra un buen control estático. Sin embargo, el vector lateral produce una sonrisa antinatural. Una situación clínica útil sería durante una parotidectomía radical, donde el masetero ya está expuesto y puede ser transpuesto e interdigitado en músculos miméticos recién denervados para proporcionar la máxima mioneurotización.

Mioplastia Temporal (Gilles 1934; Labbé y Huault 2000; Sherris 2004; Nduka et al. 2012)

La mioplastia temporal implica separar la inserción del músculo temporal al proceso coronoide de la mandíbula y transponerlo e insertarlo alrededor del ojo y la boca. Sir Harold Gilles (1934) describió originalmente el colgajo de músculo temporal con injertos de fascia lata para llegar a la comisura oral.

El músculo temporal está inervado por el nervio trigémino. El músculo puede ser utilizado para proporcionar soporte estático a la comisura oral y movimiento dinámico trigémino-inervado. Es una buena opción para la reinervación de la sonrisa en el rostro crónicamente paralizado. También se puede emplear como medida temporizante cuando el potencial regenerativo del nervio facial está en duda (por ejemplo, después de una cirugía de la base del cráneo), o durante el período de espera para la regeneración, ya que no interfiere con ninguna regeneración potencial del nervio facial (Cheney et al. 1995). También se puede utilizar para manejar la cara superior junto con una transferencia del nervio hipogloso a la división inferior del nervio facial.

Antes de embarcarse en la mioplastia temporal, se debe confirmar que su suministro neurovascular está intacto ya que los procedimientos neurotológicos pueden dañar estas estructuras y los síndromes de parálisis facial congénita pueden estar asociados con otras anomalías del nervio craneal que pueden afectar la función temporal. La atrofia temporal grave, como se puede encontrar en el paciente desdentado, es una contraindicación adicional.

La mioplastia temporal ha sido modificada por muchos autores (Andersen 1961; Baker & Conley 1979b; Burggasser et al. 2002) pero probablemente la ha popularizado mejor Daniel Labbé (Caen, Francia). Labbé y Huault (2000) se acercaron originalmente al músculo temporal mediante una incisión bicoronal, realizando una disección anterógrada del temporal desde su origen en la fosa temporal. Esto anuló la necesidad de injertos ya que el músculo temporal podría deslizarse hacia adelante para llegar a la boca una vez que el temporal se había liberado de su inserción en el proceso coronoide. El arco cigomático se desprendió mediante dos osteotomías y la parte tendinosa del temporal, ahora separada del proceso coronoide, se tunelizó a través de la almohadilla grasa bucal. Otros han modificado el procedimiento para permitir una incisión más limitada directamente sobre el temporal y sin necesidad de osteotomías cigomáticas.

Un video de la técnica de mioplastia de alargamiento temporal

Aunque la mioplastia temporal proporciona un buen control estático, ha sido criticada ya que generalmente es incapaz de recrear una sonrisa espontánea y dinámica ya que su activación a menudo requiere apretar los dientes (Fattah et al. 2012).

La rehabilitación efectiva a través del entrenamiento y la fisioterapia es necesaria para optimizar los resultados. La literatura apoya la teoría de la plasticidad cortical según la cual, después de un período de rehabilitación, los individuos con transferencias musculares inervadas trigéminamente realizan movimientos faciales sin tener que apretar los dientes. También hay reportes de sonreír subconsciente con esta técnica. No está claro si se trata de un fenómeno central o periférico (Rubin 1999). Los CFNG coaptados al nervio facial contralateral pueden ayudar a sincronizar la sonrisa en ambos lados de la cara (Freilinger 1975; Terzis y Kalantarian 2000).

Mioplastia de alargamiento temporal: técnica quirúrgica

Figura 32: Incisión bicoronal original (Labbé 2000)

Figura 33: Incisión modificada

Figura 34: El colgajo se ha elevado en el plano areolar suelto por encima de la capa superficial de la fascia temporal profunda. Se han aplicado clips de colonia en el borde de la piel. La almohadilla de grasa temporal se puede ver a través de la capa superficial de la fascia temporal profunda justo arriba y delante de la oreja en el aspecto inferomedial de la herida

• Después de la inyección de anestésico local con epinefrina, realizar una incisión bicoronal o hemicoronal desde la línea temporal superior hasta la unión del lóbulo de la oreja (Figura 32)
• La incisión puede ser modificada para ser curvada superiormente para seguir la curva de la cresta temporal superior y posterior antes de descender preauricularmente (Figura 33)
• Extender la incisión del cuero cabelludo hasta la capa superficial de la fascia temporal profunda, una capa robusta y blanca de fascia brillante (Figura 34)
• Colocar clips Cologne o Raney a lo largo del borde cortado del cuero cabelludo para controlar el sangrado (Figura 34)
• Elevar este colgajo en un plano profundo a la capa areolar suelta e inmediatamente por encima de la capa superficial de la fascia temporal profunda para evitar daños a la rama temporal del nervio facial si está intacto

Figura 35: La almohadilla adiposa temporal es sujetada por las pinzas. La incisión en la capa superficial de la fascia temporal profunda se realiza para preservar un manguito de 1 cm de fascia superiormente para permitir la posterior reaproximación. El músculo temporal es visible debajo de la capa superficial de la fascia temporal profunda

• Pausar la disección cuando la almohadilla grasa temporal, que se invierte entre las capas superficial y profunda de la fascia temporal profunda, se alcanza por encima del arco cigomático (Figuras 34, 35)
• Preservar esta almohadilla de grasa temporal para evitar el ahuecamiento temporal y para evitar lesiones en la rama temporal del nervio facial que se encuentra dentro de este tejido areolar suelto
• Corte a través de ambas capas de la fascia temporal profunda a lo largo del borde posterior de la almohadilla de grasa temporal para permitir la elevación de la almohadilla de grasa temporal con la fascia suprayacente (Figura 35)
• Continuar diseccionando inferiormente entre la cara posterior de la almohadilla adiposa temporal y el músculo temporal hasta alcanzar el proceso coronoide de la mandíbula
• Regresar al aspecto superior del músculo temporal e incidir a través de la capa superficial de la fascia temporal profunda aproximadamente 1 cm por debajo de la cresta temporal superior. Esto conserva una franja de 1 cm de la capa superficial de la fascia temporal profunda que luego se sutura holgadamente con un pequeño hueco para dar al temporal algo contra lo que contraerse (Figura 35)

Figura 36: La fascia se ha levantado del músculo y se está utilizando un elevador perióstico para liberar el músculo temporal hasta debajo del arco cigomático. Esto permite la movilización del músculo debajo del cigoma y facilita un buen deslizamiento del complejo músculo/tendón

• Usando un elevador perióstico, libera el músculo temporal en forma de abanico de su unión subyacente al cráneo en sus dos tercios posteriores dejándolo unido al cráneo anteriormente (Figura 36)
• La cara posterior de la temporalis ahora puede girarse inferiormente para permitir el alargamiento del músculo. Este alargamiento suele ser suficiente para permitir su inserción tendinosa, una vez separada del proceso coronoide de la mandíbula, para alcanzar el pliegue nasolabial
• Si no hay longitud suficiente, por ejemplo, debido a cicatrices, entonces se puede usar un injerto de fascia lata como extensión
• La disección del aspecto profundo del músculo desde el cráneo después de la disección del aspecto superficial del músculo facilita la preservación de la almohadilla grasa temporal
• Colocar una incisión en el pliegue nasolabial
• Diseccionar en un plano subdérmico para los 1-2 cm iniciales
• Continuar la disección a través de la almohadilla de grasa bucal hasta el proceso coronoide de la mandíbula

Figura 37: Inserciones de músculo temporal en la superficie coronoide y anteromedial de la rama vertical de la mandíbula

• Identificar la inserción del temporal al proceso coronoide y liberar el tejido circundante (Figura 37)
• Sostenga las fibras tendinosas del temporal con pinzas, por ejemplo, una pinza intestinal o una pinza Satinsky superior al proceso coronoide
• Usa una sierra para cortar la punta del proceso coronoide para su cuello
• Se eliminaron los fragmentos óseos residuales
• Retener una buena sujeción sobre las fibras tendinosas porque si se pierde la retención, son muy difíciles de recuperar
• Inserte las fibras tendinosas en la dermis del labio superior, comisura oral y labio inferior para replicar la sonrisa en el lado contralateral usando 4-0 suturas de proleno sin teñir

Figura 38: Posición final del músculo temporal. La parte posterior del músculo se ha desprendido permitiendo así que gire inferiormente y que se alargue. La capa superficial de la fascia temporal profunda se aproxima libremente para permitir que el músculo temporal se contraiga contra un punto fijo

• Aproximar flojamente la capa superficial de la fascia temporal profunda con 3 a 4 suturas 3-0 PDS; esto le da al músculo temporal algo con lo que contraerse (Figura 38)
• Cerrar la incisión en el pliegue nasolabial con suturas interrumpidas de nylon 6-0
• Cerrar el cuero cabelludo con grapas y la herida preauricular con nylon 6-0 o monocrilo
• Prescribir una dieta suave durante 3 semanas
• La fisioterapia es clave para lograr una función muscular satisfactoria y se instituye en cuestión de semanas para desarrollar el control y la excursión adecuados del músculo transferido

Injerto cruzado de nervio facial con transferencia muscular libre

La reanimación facial requiere la restitución del control neural de la musculatura facial denervada y/o la importación de un músculo para reconstruir un rostro simétrico en reposo y una sonrisa espontánea y dinámica. El CFNG y la transferencia de músculo libre se indica cuando se anticipa que los músculos faciales del lado afectado no proporcionarán una función útil después de la reinervación. Los músculos faciales pueden permanecer viables hasta 12-24 meses después de la lesión después de lo cual se someten a una atrofia irreparable. En situaciones de músculo no viable, el CFNG y la transferencia de músculo libre proporcionan nuevo músculo vascularizado que puede tirar en varias direcciones y potencialmente puede producir una sonrisa espontánea y dinámica. El éxito de este procedimiento disminuye con el aumento de la edad del paciente.

Numerosas técnicas han sido reportadas. Sin embargo, se puede realizar como una operación de una o dos etapas.

Operación en una etapa

Las ventajas son que los axones solo necesitan regenerarse sobre un único sitio anastomótico y que evita la necesidad de una ^segunda operación. Sin embargo, pocos músculos adecuados tienen nervios suficientemente largos. Además, el músculo transferido permanece desnervado por un período de tiempo más largo que con operaciones de dos etapas; esto puede comprometer el resultado final.

Operación en dos etapas

Figura 39: Diagrama que demuestra las opciones para inervar un músculo gracilis: CFNG conectado a una rama bucal funcional del nervio facial normal, en el lado no paralizado; o conexión al nervio masetero en el lado paralizado

• ^1ª etapa (Figura 39)
  • Cosecha el nervio sural
  • Revertir el nervio para minimizar el crecimiento axonal en las ramas laterales
  • Túnel subcutáneamente a través de la cara por encima del labio superior (Figura 19a)
  • Coaptar el nervio sural al nervio facial de trabajo
  • La preferencia del autor principal es “depositar” el extremo distal del injerto de nervio sural en el surco bucal superior a nivel de la raíz del diente canino superior (Figura 19a)
  • Alternativamente asegurar el extremo libre del nervio sural al trago o marcarlo con una sutura permanente de color para facilitar su identificación en la ^2ª etapa
• ^2ª etapa
• Un colgajo muscular replica la tracción del cigomático mayor. Aunque ninguna transferencia muscular libre cumple por completo todas las características, el músculo donante libre ideal:
  • Proporciona una excursión muscular igual al lado normal de la cara
  • Es pequeño y se puede dividir en numerosos resbalones independientes
  • Tiene patrones vasculares y nerviosos confiables de tamaño similar al de las estructuras receptoras
  • Tiene un hilio neurovascular largo
  • No causa morbilidad significativa funcional o estética en el sitio donante
  • Se encuentra lo suficientemente lejos de la cara para permitir que dos equipos operativos trabajen simultáneamente; un equipo prepara la cara y las estructuras neurovasculares mientras que el otro equipo cosecha el músculo

Figura 40: Músculo gracilis con nervio y pedículo vascular

Figuras 41a, b: Músculo gracilis con nervio y pedículo vascular no contraído (a); y contraído (b)

Figura 42: Disección muscular segmentaria para reducir el volumen

Figura 43: Emplazamiento en orbicular oris

Figura 44: Músculo Gracilis suturado a fascia temporal profunda

Figura 45: Colgajo de Gracilis con anastomosis vascular y CFNG

Músculo gracilis: El músculo gracilis es el más utilizado ya que es delgado, causa morbilidad mínima en el sitio donante, no deja déficit funcional, tiene anatomía confiable y tiene un nervio motor relativamente largo (Figura 40). Tiene una fuerte contractilidad (Figuras 41a, b) y permite un enfoque de dos equipos. Su volumen puede verse notablemente reducido por disección muscular segmentaria (Manktelow y Zuker 1984) (Figura 42). Distalmente se inserta en el orbicular oris cerca del modiolo, justo lateral a la comisura oral para replicar la sonrisa en el lado contralateral (Figura 43). Proximalmente se puede insertar en el cuerpo del cigoma o sobre la fascia temporal profunda (Figuras 44, 45). Es posible que se necesite resecar la grasa bucal o la grasa subcutánea para acomodar la mayor parte del músculo y lograr un contorno facial normal.

Pectoral menor: El pectoral menor ha sido ampliamente utilizado (Terzis y Manktelow 1982; Harrison 1985). Se trata de un músculo plano, cuya cosecha deja mínima morbilidad y es transferible sin volumen excesivo. Los nervios pectorales medial y lateral y una rama arterial directa de la arteria axilar se utilizan para las anastomosis nerviosas y vasculares. Sin embargo, la anatomía del pedículo neurovascular puede ser algo variable (Macquillan et al. 2004; Manktelow 1985).

Otros músculos utilizados para la reanimación facial incluyen el ancho dorsal, recto femoral, extensor digitorum brevis, serrato anterior, recto abdominal y platysma (Dellon & Mackinnon 1985; Mackinnon & Dellon 1988; Hata et al. 1990). A pesar de que el extensor digitorum brevis parecería ser un candidato ideal ya que es plano, pequeño y dejando mínima morbilidad en el sitio donante, los resultados han sido decepcionantes (Mayou et al. 1981; O'Brien et al. 1980). El músculo dorsal ancho puede dividirse en dos zonas inervadas independientemente y se ha defendido para la reconstrucción bilateral de una sola etapa en individuos con síndrome de Möbius (Mackinnon & Dellon 1988; Woollard et al. 2010); sin embargo, a menudo es voluminoso en la cara y no facilita una enseñanza de dos enfoque.

Autores

David C. G. Sainsbury MBBS, BMedSci (Hons), MSc, FRCS (Plast)
División de Cirugía Plástica y Reconstructiva
El Hospital de Niños Enfermos, y Universidad de
Toronto Toronto, Ontario, Canadá
[e-mail]

Gregory H. Borschel MD, FAAP, FACS
División de Cirugía Plástica y Reconstructiva
El Hospital de Niños Enfermos, y Universidad de Toronto
Toronto, Ontario, Canadá
[e-mail]

Ronald M. Zuker MD, FRCSC, FAAP, FACS
El Hospital para Niños Enfermos
555 University Avenue
Toronto, Ontario, Canadá, M5G 1X8
[e-mail]

Agradecimiento

Los autores agradecen enormemente al Sr. Maniram Ragbir FRCS (Plast), Cirujano Plástico Consultor, Royal Victoria Infirmary, Newcastle Upon Tyne, Reino Unido por sus consejos sobre los aspectos técnicos de la mioplastia de alargamiento temporal

Editor

Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]