5.17: Técnica Quirúrgica Paramediana de Colgajo Frontal

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

TÉCNICA QUIRÚRGICA DE RECONSTRUCCIÓN NASAL CON COLGAJO FRONTAL PARAMEDIANO

Brian Cervenka, Travis Tollefson, Patrik Pipkorn

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El colgajo de frente paramediano es un colgajo pediculado versátil basado en la arteria supratroclear y se usa comúnmente para la reconstrucción nasal. Descrito por primera vez en el 700 a.C en la literatura india antigua por Sushruta Samita para reconstruir defectos nasales a partir de amputación punitiva de punta, posteriormente se ha convertido en un caballo de batalla de reconstrucción nasal que requiere más de 2 cm de reemplazo de tejido blando en la nariz externa e interna ^1-3.

Beneficios del colgajo de frente paramediano

El colgajo paramediano es fácil de cosechar, causa deformidad mínima en el sitio donante, proporciona una gran cantidad de piel y tejido subcutáneo que puede ser utilizado para defectos nasales externos e internos completos, y tiene un suministro vascular robusto que permite una inserción exitosa del colgajo incluso cuando pericondrio o periostio del sitio receptor ha sido removido o hay un suministro vascular deficiente. Los inconvenientes incluyen que se trata de un procedimiento de 2 etapas, y la transferencia de tejido piloso en pacientes con una línea del cabello baja a la nariz externa.

Concepto marco de reconstrucción nasal

La nariz está compuesta por un revestimiento mucoso interno, un entramado cartilaginoso y óseo, y una envoltura cutánea de tejido blando. Es fundamental reemplazar estas subunidades removidas. Si el tejido blando suprayacente es resecado junto con cartílago, un colgajo paramediano de la frente debe ir acompañado de reconstrucción del armazón cartilaginoso/óseo con cartílago o hueso, en función de la preferencia y tamaño del defecto. Los autores prefieren utilizar cartílago auricular cuando sea posible. Si también falta el revestimiento interno de la mucosa, se deben considerar injertos nasales internos de tejido adyacente, o injertos libres.

Anatomía quirúrgica

Figura 1: Anatomía facial superficial que muestra la relación de orbicularis oculi y arteria supratrocheal

El colgajo frontal paramediano se basa en un suministro de sangre axial de la arteria supratroclear, que sale de la órbita 1.7-2.2 cm lateral a la línea media a nivel del borde orbital superior ⁴ (Figura 1).

Figura 2: Músculos faciales

Luego viaja profundamente hasta el óculo orbicular y superficial hasta el músculo corrugador supercilii (Figura 2). Luego penetra los músculos orbicular y frontal a nivel de la ceja para correr en un plexo subcutáneo y subdérmico aproximadamente a 2 cm de la línea media o aproximadamente al nivel de la ceja medial ⁴.

Consentimiento informado

Discusión de riesgos específicos relacionados con colgajos de frente paramedianos incluyen

• Pérdida de colgajo
• Necesidad de cirugía de revisión
• Pérdida de sensibilidad alrededor de la frente
• Herida abierta y cicatriz resultante sobre la cara superior de la frente
• Riesgo de sangrado, especialmente inicialmente ya que la superficie inferior del colgajo está expuesta
• Asegurar que el paciente entienda que el pedículo del colgajo solo se dividirá ~3 semanas después de la cirugía inicial

Técnica quirúrgica

• El colgajo incluye epidermis, dermis, tejido subcutáneo, músculo frontal y fascia asociada
• Para el contorneado nasal, el músculo frontal se puede extirpar distalmente así como la mayor parte del tejido subcutáneo, ya que el suministro vascular tiene un gran componente del plexo subdérmico
• El nervio supratroclear que proporciona sensación a la frente paramediana se sacrifica como parte de la división pedicular y por lo tanto no debe aislarse y conservarse (Figura 1)

Preparado y drapeado

• Afeitarse hasta la línea del cabello anterior y exponer esta región si es posible la necesidad de longitud adicional del pedículo
• Prepara con una solución a base de betadina en la línea del cabello y en toda la cara
• Prepara y expone las orejas si uno anticipa la necesidad de cosechar cartílago concal

Preparación del defecto nasal

Figura 3: Subunidades nasales

• Dibujar las subunidades nasales y considerar la eliminación de subunidades enteras cuando se haya resecado > 50% (Figura 3)
• Reducir el tamaño del defecto nasal
• Inyectar anestesia local vasoconstrictora alrededor de los márgenes del defecto
• Mentira el defecto en un plano supraperichondrial para movilizar los bordes lo que ayudará al cierre
• Reducir el defecto nasal mediante el cierre local de la herida, o mediante la realización de un colgajo en la mejilla de base lateral (Figuras 18, 19)
• El colgajo se puede unir anclando suturas a la abertura piriforme perforando pequeños agujeros en el hueso

Hacer una plantilla

• Usar una plantilla del tamaño y la forma exactos del defecto es una manera precisa de diseñar una solapa
• Secar los bordes del defecto y marcarlos con una pluma quirúrgica para que haya exceso de tinta en los bordes
• Use la superficie interna sin marcar de la lámina de un paquete de sutura, ábrala completamente para que la superficie se maximice y presione sobre el defecto para que los márgenes entintados se transfieran a la lámina

Figura 4: Plantilla nasal de lámina cortada al tamaño del defecto

• Cortar la lámina a lo largo de las líneas entintadas con tijeras para crear una plantilla (Figura 4)

Diseño de pala de piel

• Normalmente cosechamos del lado contralateral al defecto nasal para permitir la facilidad de rotación; sin embargo, se puede usar el lado ipsilateral si hay cicatriz u otros factores que prohíben
• El diseño de paletas cutáneas es fundamental para obtener buenos resultados cosméticos y quirúrgicos

Figura 5: Pediculo extraído de la plantilla de lámina de defecto nasal con longitud estimada por la gasa

• Dibujar la ubicación del pedículo como se describió anteriormente (Figura 5)

Figura 6: Gasa utilizada para determinar la longitud del pedículo de la frente (basado en el marcado pedicleto-nasal-defecto)

• Use gasa o cuerda de una esponja para determinar hasta qué punto superior se debe tomar la paleta de la piel de la frente/cuero cabelludo para cubrir todo el defecto (Figura 6)
• Es necesario enfatizar que es mejor errar en el lado de tener exceso de longitud de colgajo
• Repita la medición de la longitud para garantizar la precisión
• Dibujar la posición de la arteria supratroclear aproximadamente a 2 cm de la línea media (Figura 5)
• Coloca la plantilla con forma de lámina en la frente y dibuja el colgajo sobre la piel
• El pedículo se estrecha hacia la arteria supratroclear pero no se estrecha a menos de 1.5 cm (Figura 5)

Cosecha del colgajo

• Inyectar anestésico local vasoconstrictor alrededor del colgajo, pero no directamente en el colgajo para evitar complicaciones vasoconstrictoras

Figura 7: Punta distal elevada en una capa subcutánea

• Comenzando en la punta del pedículo, se realiza una incisión a través de la piel y el tejido subcutáneo mediante ganchos cutáneos para generar tensión y tirar de la piel hacia arriba y alejándola del periostio (Figura 7)
• Se puede cosechar el segmento distal del colgajo en un plano subcutáneo para permitir el adelgazamiento del contorno nasal, como se ilustra en la Figura 7.
• Sentirás la galea aponeurotica separada ya que se libera del cuero cabelludo cuando se ingresa esta capa
• Incidir 5 cm a la vez por cada uno de los márgenes laterales del pedículo, asegurando diseccionar hacia y a través de la galea
• Una vez movilizada la punta, se puede utilizar la disección de los dedos en la capa galeal suelta para establecer un plano que se dirija inferiormente hacia el pedículo y facilitar la definición del plano de disección
• Recordarás que los vasos supratrocleares penetran en el músculo frontalis a nivel de la ceja para luego viajar superficial al músculo

Figura 8: Arteria supratroclear y nervio demostrados con elevador ya que el plano de disección se cambia a un plano subperióstico

• Por lo tanto, profundizar la disección a un plano subperióstico para proteger el pedículo vascular una vez que llegue al aspecto superior de la frente (Figura 8)
• Esto se logra incidiendo el periostio con una cuchilla de 15 y luego usando un disector de Freer para desmenuzar diseccionar inferiormente en este plano
• Si el pedículo es lo suficientemente largo como para que alcance sin tensión, entonces deja de diseccionar el pedículo. Sin embargo, si hay tensión en el pedículo, entonces continúe diseccionando a través del músculo corrugador, ya que este paso proporciona una longitud adicional significativa
• Antes de introducir el colgajo, evalúe el suministro de sangre del colgajo en la punta frotándolo con un hisopo seco y evaluando si hay sangrado

Involtura de la solapa

• Antes de introducir el colgajo, ya deberías haber reconstruido cualquier revestimiento interno o defectos cartilaginosos. Normalmente usamos cartílago concal para reemplazar el cartílago nasal resecado.
• Si el colgajo proviene de una región pilosa, uno puede cauterizar folículos pilosos individuales... esto se puede hacer en un momento posterior
• El colgajo se fija en el defecto y se evalúa su grosor
• Se espera que ocurra cierta pérdida de volumen de colgajo con la cicatrización
• Dado que el suministro de sangre a la piel corre en el plexo subdérmico, es factible adelgazar el colgajo al plano subcutáneo retirando el músculo frontalis
• Asegure el colgajo mediante suturas cutáneas profundas interrumpidas 4-0 monocrilo y suturas cutáneas interrumpidas de nylon 6-0
• Envuelva flojamente la superficie inferior del pedículo con xeroforma para evitar el sangrado postoperatorio de los bordes de la herida

Cierre del sitio donante

• Luego se cierra el sitio donante mediante suturas cutáneas profundas interrumpidas 3-0 Vicryl y suturas cutáneas de nylon interrumpidas 6-0 y nylon 5-0 en la línea del cabello

Figura 9: Desminado y galeotomías realizadas para aumentar la laxitud de la piel y el cierre primario

• Si se levantó una paleta de piel grande, el cierre primario del sitio donante es difícil. En tales casos realizamos múltiples cortes verticales laterales a través de la galea separados 2-3 cm con electrocauterio para aumentar la movilidad de la piel (Figura 9)

Figura 10: Tras el cierre con defecto residual de la piel superior, que es común, cura bien con el cuidado local de la herida

• Es común tener un pequeño defecto restante en su parte superior que se empaqueta con gasa Xeroform y se deja curar por intención secundaria. Esto se encuentra cuando el tamaño del colgajo es mayor a 4.5 cm, pero el resultado cosmético es favorable y la revisión secundaria de la cicatriz a menudo ni siquiera es necesaria (Figura 10)
• Ambas heridas están cubiertas con esterilas
• Antes de revertir el anestésico, pinchar el colgajo con una aguja de 25G. La sangre de color rojo brillante indica un buen suministro de sangre

Cuidados postoperatorios

• La herida se mantiene húmeda y libre de costras usando peróxido de hidrógeno diluido en solución salina o agua estéril y ungüento antibiótico aplicado después de la limpieza dos veces al día
• Las suturas se retiran entre los días 5 y 7

División pedicular

• El pedículo se divide 3 semanas después, una vez que se ha producido la neovascularización y el colgajo ha obtenido un suministro local de sangre
• La división pedicular tiene tres objetivos básicos:

1. Dividiendo e insertando el aspecto superior del colgajo
2. Adelgazamiento del colgajo si es necesario
3. Elevar la ceja donde previamente se dibujó inferiormente con el pedículo

• El pedículo se divide típicamente bajo anestesia general en nuestra institución, pero se puede hacer bajo anestesia local
• Prepara y cubre y mantiene toda la cara expuesta
• Inyectar anestésico local con un agente vasoconstrictor tanto en la frente como en la reconstrucción nasal
• Coloque una pinza en el pedículo en el sitio de división previsto, asegurando suficiente longitud distal del pedículo para una inserción adecuada
• Dividir el pedículo
• Realizar la inserción nasal adelgazando el pedículo en un plano subcutáneo y luego recortándolo para que se ajuste al defecto residual
• Una opción en esta etapa es elevar y diluir todo el colgajo en el plano subcutáneo si hay exceso de volumen, utilizando las líneas de incisión anteriores

Figura 11: El pedículo se había dividido (nota dividida en el pedículo inferior); ahora corrigiendo la posición del párpado del donante con colgajo de avance triangular

Figura 12: Un mes después del derribo del colgajo; nota el colgajo triangular

Figura 13: Un mes después del derribo del colgajo

• A continuación, dirija su atención a la frente y elevando un colgajo de avance de rotación triangular para elevar la frente medial al nivel de la frente contralateral (Figuras 11, 12)
• Luego, el pedículo se adelgaza proximalmente y se coloca

Más ejemplos clínicos

Las figuras 14-17 son de un paciente con rotura de tejido blando y exposición de malla de titanio tras una resección previa y reconstrucción con colgajo libre de tejido blando.

Figura 14

Figura 15

Figura 16

Figura 17

Las figuras 18-23 ilustran el colgajo de mejilla de base lateral para reducir el defecto nasal, el pedículo vascular y la reparación de un defecto nasal lateral.

Figura 18

Figura 19

Figura 20

Figura 21: Pediculo vascular

Figura 22

Figura 23

Referencias

1. Burget GC, Menick FJ. Soporte y revestimiento nasal: el matrimonio de belleza y suministro de sangre. Plast Reconstr Surg. 1989; 84 (2) :189-202
2. Conley JJ, Precio JC. El colgajo frontal vertical de la línea media. Otorrinolaringol Cabeza Cuello Surg. 1981; 89 (1) :38-44
3. Jackson I. Colgajos Locales en Reconstrucción de Cabeza y Cuello. Mosby; 1985
4. Baker S. Colgajos Locales en Reconstrucción Facial. San Luis, Misuri: Mosby; 2007

Otros colgajos descritos en El Atlas de Acceso Abierto de Otorrinolaringología Cirugía Operativa de Cabeza y Cuello

• Colgajo pectoral mayor
• Colgajo miomucosal buccinador
• Colgajo de almohadilla de grasa bucal
• Colgajo nasolabial
• Colgajo muscular temporal
• Colgajo deltopectoral
• Solapas trapecio superior e inferior
• Colgajos cervicofaciales
• Colgajo de isla de arteria submental
• Colgajo supraclavicular
• Colgajo dorsi ancho
• Colgajos locales para reconstrucción facial
• Colgajo radial libre del antebrazo
• Solapa peroné libre
• Colgajo recto abdominal
• Colgajo anterolateral libre del muslo
• Colgajo de punta escapular de la arteria toracodorsal (TDAT)
• Principios y técnica de anastomosis microvascular para colgajos de transferencia de tejido libre en cirugía reconstructiva de cabeza y cuello

Autores

Brian P. Cervenka MD
Departamento de Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y Cuello
Universidad de California, Davis, Sacramento, CA, USA
[e-mail]

Travis Tollefson MD
Departamento de Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y Cuello
Universidad de California, Davis, Sacramento, CA, USA
[e-mail]

Patrik Pipkorn MD Profesor
Asistente
Cabeza y Cuello Reconstrucción Microvascular
Departamento de Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y Cuello
Washington University
St Louis, MO, USA
[e-mail]

Editor

Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]