2.14: Cirugía de Implanto/Ayuda Auditiva Anclada Ósea (BAHI/BAHA)

Última actualización

30 oct 2022
Guardar como PDF
- Ayuda Auditiva Anclada Ósea (BAHI
- 2.15: Otoplastia Técnica Quirúrgica

$\newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} }$

$\newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}}$

$\newcommand{\id}{\mathrm{id}}$ $\newcommand{\Span}{\mathrm{span}}$

( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) $\newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}$

$\newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}$ $\newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}$

$\newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}$ $\newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}$

$\newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}$

$\newcommand{\Span}{\mathrm{span}}$

$\newcommand{\id}{\mathrm{id}}$

$\newcommand{\Span}{\mathrm{span}}$

$\newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}$

$\newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}$

$\newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}$

$\newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}$

$\newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}$

$\newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}$

$\newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}$

$\newcommand{\Span}{\mathrm{span}}$ $\newcommand{\AA}{\unicode[.8,0]{x212B}}$

$\newcommand{\vectorA}[1]{\vec{#1}} % arrow$

$\newcommand{\vectorAt}[1]{\vec{\text{#1}}} % arrow$

$\newcommand{\vectorB}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} }$

$\newcommand{\vectorC}[1]{\textbf{#1}}$

$\newcommand{\vectorD}[1]{\overrightarrow{#1}}$

$\newcommand{\vectorDt}[1]{\overrightarrow{\text{#1}}}$

$\newcommand{\vectE}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash{\mathbf {#1}}}}$

$\newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} }$

$\newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}}$

$\newcommand{\avec}{\mathbf a}$

$\newcommand{\bvec}{\mathbf b}$

$\newcommand{\cvec}{\mathbf c}$

$\newcommand{\dvec}{\mathbf d}$

$\newcommand{\dtil}{\widetilde{\mathbf d}}$

$\newcommand{\evec}{\mathbf e}$

$\newcommand{\fvec}{\mathbf f}$

$\newcommand{\nvec}{\mathbf n}$

$\newcommand{\pvec}{\mathbf p}$

$\newcommand{\qvec}{\mathbf q}$

$\newcommand{\svec}{\mathbf s}$

$\newcommand{\tvec}{\mathbf t}$

$\newcommand{\uvec}{\mathbf u}$

$\newcommand{\vvec}{\mathbf v}$

$\newcommand{\wvec}{\mathbf w}$

$\newcommand{\xvec}{\mathbf x}$

$\newcommand{\yvec}{\mathbf y}$

$\newcommand{\zvec}{\mathbf z}$

$\newcommand{\rvec}{\mathbf r}$

$\newcommand{\mvec}{\mathbf m}$

$\newcommand{\zerovec}{\mathbf 0}$

$\newcommand{\onevec}{\mathbf 1}$

$\newcommand{\real}{\mathbb R}$

$\newcommand{\twovec}[2]{\left[\begin{array}{r}#1 \\ #2 \end{array}\right]}$

$\newcommand{\ctwovec}[2]{\left[\begin{array}{c}#1 \\ #2 \end{array}\right]}$

$\newcommand{\threevec}[3]{\left[\begin{array}{r}#1 \\ #2 \\ #3 \end{array}\right]}$

$\newcommand{\cthreevec}[3]{\left[\begin{array}{c}#1 \\ #2 \\ #3 \end{array}\right]}$

$\newcommand{\fourvec}[4]{\left[\begin{array}{r}#1 \\ #2 \\ #3 \\ #4 \end{array}\right]}$

$\newcommand{\cfourvec}[4]{\left[\begin{array}{c}#1 \\ #2 \\ #3 \\ #4 \end{array}\right]}$

$\newcommand{\fivevec}[5]{\left[\begin{array}{r}#1 \\ #2 \\ #3 \\ #4 \\ #5 \\ \end{array}\right]}$

$\newcommand{\cfivevec}[5]{\left[\begin{array}{c}#1 \\ #2 \\ #3 \\ #4 \\ #5 \\ \end{array}\right]}$

$\newcommand{\mattwo}[4]{\left[\begin{array}{rr}#1 \amp #2 \\ #3 \amp #4 \\ \end{array}\right]}$

$\newcommand{\laspan}[1]{\text{Span}\{#1\}}$

$\newcommand{\bcal}{\cal B}$

$\newcommand{\ccal}{\cal C}$

$\newcommand{\scal}{\cal S}$

$\newcommand{\wcal}{\cal W}$

$\newcommand{\ecal}{\cal E}$

$\newcommand{\coords}[2]{\left\{#1\right\}_{#2}}$

$\newcommand{\gray}[1]{\color{gray}{#1}}$

$\newcommand{\lgray}[1]{\color{lightgray}{#1}}$

$\newcommand{\rank}{\operatorname{rank}}$

$\newcommand{\row}{\text{Row}}$

$\newcommand{\col}{\text{Col}}$

$\renewcommand{\row}{\text{Row}}$

$\newcommand{\nul}{\text{Nul}}$

$\newcommand{\var}{\text{Var}}$

$\newcommand{\corr}{\text{corr}}$

$\newcommand{\len}[1]{\left|#1\right|}$

$\newcommand{\bbar}{\overline{\bvec}}$

$\newcommand{\bhat}{\widehat{\bvec}}$

$\newcommand{\bperp}{\bvec^\perp}$

$\newcommand{\xhat}{\widehat{\xvec}}$

$\newcommand{\vhat}{\widehat{\vvec}}$

$\newcommand{\uhat}{\widehat{\uvec}}$

$\newcommand{\what}{\widehat{\wvec}}$

$\newcommand{\Sighat}{\widehat{\Sigma}}$

$\newcommand{\lt}{<}$

$\newcommand{\gt}{>}$

$\newcommand{\amp}{&}$

$\definecolor{fillinmathshade}{gray}{0.9}$

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

IMPLANTE AUDITIVO ANCLADO AL ÓSEO/CIRUGÍA DE AYUDA (BAHI/BAHA)

Malou Hultcrantz

Figura 1a: Fijación de titanio anclada en el hueso con un pilar unido. El procesador está conectado al pilar con un acoplamiento rápido.

Figura 1b: Fijación de titanio con pilar

Los implantes auditivos/audífonos anclados al hueso (BAHI/BAHA) utilizan un sistema de audífonos anclados al hueso para ayudar a las personas con pérdida auditiva conductiva que no pueden usar audífonos tradicionales. Fue introducido en la década de 1970 en el campo de la odontología por el profesor sueco Per-Inge Brånemark quien implantó accesorios dentales de titanio en la mandíbula. Posteriormente procedió a desarrollar implantes de titanio para anclar audífonos al cráneo con el Dr. Anders Tjellström, un otorrinolaringólogo sueco ¹. El sistema comprende un implante osteointegrado, un pilar y un procesador (Figuras 1a, b).

El accesorio utiliza las características del titanio para oseointegrarse en el hueso. Las células óseas (osteoblastos) se adhieren a la superficie de titanio del implante sin que otras células o cápsulas se desarrollen entre ellas. La biocompatibilidad del metal depende de la capa de óxido de titanio en la superficie del implante y de la falta de interfaz tisular entre el hueso y el titanio, todo lo cual mejora la conducción ósea del sonido ². Desde entonces, la superficie y forma del implante y su pilar han sido refinados. Se han probado diferentes superficies del pilar y continúan los refinamientos.

Las técnicas quirúrgicas continúan evolucionando. Históricamente había una larga tradición de una “técnica de adelgazamiento de la piel”. La idea fue minimizar la profundidad de la piel hasta el periostio y eliminar todo el tejido subcutáneo así como las raíces pilosas para evitar la penetración bacteriana. Se recomendó que el grosor ideal de la piel fuera de 0.2-0.5 mm. En los primeros días un trasplante completo de piel reemplazó el tejido extraído y el procedimiento quirúrgico duró hasta 5 horas ³. Con nuevas herramientas y nuevas técnicas de colgajo quirúrgico (colgajos semicirculares, dermatoma, fijaciones/pilares predibujados, cirugía de un solo paso, etc.) el tiempo de operación se redujo a aproximadamente 1 hora. El dermatoma se introdujo en 2006 para crear un colgajo cutáneo de grosor prediseñado -una medida que también redujo el tiempo de cirugía- pero con el inconveniente de que la necrosis del colgajo se produjo más comúnmente ⁴. El procedimiento quirúrgico se simplificó aún más cambiando las herramientas quirúrgicas y el diseño del implante. Otros refinamientos se introdujeron en 2007 cuando la técnica de adelgazamiento de la piel fue reemplazada por una técnica de “no adelgazamiento de la piel” o “preservación de tejidos”. Hoy en día uno simplemente hace pequeñas aberturas en la piel sin reducción de la piel perforando un agujero a través del cual se externaliza el pilar ⁵. Esto requiere pilares más largos que están disponibles comercialmente. Esta técnica ha reducido el tiempo quirúrgico a 10-15 min. La situación también ha cambiado a lo largo de los años en pediatría; ahora la implantación se realiza en un solo paso en niños ⁶. El desarrollo más reciente son los implantes colocados debajo de la piel con el procesador conectado a través de un imán.

Fisiología de la conducción ósea

El BAHA/BAHI emplea el acoplamiento percutáneo directo de vibraciones sonoras de un transductor a un implante de titanio anclado en el cráneo. La audición a través de la conducción ósea directa se define como “transmisión del sonido a través de la conducción ósea sin que la piel y el tejido blando formen parte de la vía de transmisión de vibraciones entre el transductor y el hueso del cráneo”. La conducción ósea directa proporciona una entrada sensible para las vibraciones en el cráneo, transmisión de sonido de alta calidad con suficiente ganancia y potencia de salida, y también mejora la comodidad del paciente.

Es la función coclear lo que es importante; si la audición neurosensorial es suficiente, entonces un audífono de conducción ósea puede transmitir sonido a la cóclea. El grado de pérdida auditiva conductiva es de menor importancia ya que el sonido conducido por los huesos evita el oído medio; los beneficios de BAHA/BAHI son, por lo tanto, independientes de los oídos externo y medio ⁷.

Cuando se presenta un estímulo acústico a un oído se produce una reducción en la intensidad del sonido percibido por el oído opuesto. Este fenómeno se denomina atenuación interaural. Para la conducción aérea, la reducción se aproxima a 35 dB, pero para la conducción ósea, es <10 dB. En consecuencia, el sonido entregado con una solución anclada al hueso se entrega a la cóclea opuesta sin mucha pérdida.

Figura 2: Conducción sonora en el caso de dos cócleas normales (arriba) o con solo una cóclea derecha y SSD izquierda en funcionamiento

La audición con dos oídos (audición binaural) permite localizar la fuente de un sonido y escuchar mejor en ambientes ruidosos. Si uno solo tiene un oído auditivo, es decir, sordera de un solo lado (SSD) o atresia del canal auditivo etc., la ausencia de un retraso de tiempo entre los sonidos que llegan a cada oído significa que se pierde la capacidad de localizar la fuente de un sonido. Se ha demostrado que el BAHI es de valor cuando solo hay una cóclea en funcionamiento con SSD; las ondas sonoras del procesador en el lado sordo se transmiten a la cóclea de funcionamiento contralateral (Figura 2). Sin embargo, aunque la audición binaural no se desarrolle si se implanta en la edad adulta, podría ser posible lograr una audición binaural si el implante se coloca temprano en la infancia.

BAHA/BAHI

Figura 3a: Sistema de osteointegración coclear con acoplamiento dentro del pilar

Figura 3b: Sistema Oticon: De izquierda a derecha: Procesador de sonido; Acoplamiento; Tornillo; Pilar; Implante. El acoplamiento está en el exterior del pilar

El BAHA/BAHI tiene 3 partes (Figura 3):

Accesorio de titanio introducido en el cráneo detrás y por encima del pabellón auricular
El pilar penetrante de la piel unido (atornillado) al accesorio
Micrófono convencional y amplificador (procesador) conectados por un acoplamiento rápido al pilar

Selección de pacientes

Figura 4: Clasificación de la pérdida auditiva

Grado de HL	Hipoacusia (dB HL)
Normal	—10 a 15
Leve	16 a 25
Leve	26 a 40
Moderado	41 a 55
Moderadamente grave	56 a 70
Severa	71 a 90
Profundo	91+

Tabla 1: Clasificación de la hipoacusia (LH)

Todos los pacientes que necesiten un audífono pero que no puedan colocarlo en el canal auditivo pueden beneficiarse de un BAHI, dentro de ciertos límites dependiendo del paciente, implante y procesador. La Figura 4 y la Tabla 1 y a continuación muestran uno de los sistemas de clasificación más utilizados (grado de pérdida auditiva = gravedad de la pérdida). Muchos proveedores recomiendan BAHI como solución para pacientes con pérdida auditiva mixta de moderada a grave.

Para identificar a un paciente adecuado se requiere un audiograma con clasificación del tipo de pérdida auditiva y al menos un ensayo de 3-4 semanas de un BAHI en banda blanda en el hogar y en situaciones laborales. Si un paciente sigue interesado en proceder después de dicho ensayo, se puede planificar la cirugía. Es de esperar que este proceso de selección reduzca el número de futuros no usuarios. El beneficio está limitado por la función “coclear” del oído interno. Sin embargo, aunque un paciente no se encuentre dentro del dominio recomendado de pérdida auditiva, puede valer la pena un ensayo de un BAHI con diadema durante 3 semanas. Algunos pacientes sí se benefician aunque sea difícil de predecir de acuerdo con las pruebas auditivas existentes.

Las indicaciones para BAHI incluyen:

La pérdida auditiva conductiva, cuando se usan audífonos convencionales es imposible (problemas del canal auditivo, alergia al material del audífono), o cuando los audífonos están contraindicados (el oído debe mantenerse seco) o ineficaz
Hipoacusia mixta (pérdida auditiva conductiva y neurosensorial)
Otitis media crónica, u otitis media supurativa crónica con otorrea (imposible usar un audífono convencional)
Microtia congénita o atresia de canal (sin canal auditivo para ajuste)
Otitis externa crónica (problemas de la piel)
Malestar con audífonos convencionales (dolor, infección húmeda, recurrente)
Audífonos convencionales ineficaces debido a una considerable brecha aire-hueso (no suficiente “ganancia”, mala oclusión o retroalimentación)
Sordera de una sola cara (SSD); tenga en cuenta que los dispositivos BAHI no restauran la audición binaural
Hipoacusia conductiva bilateral y unilateral (CHL)
Problemas auditivos/infecciones bilaterales donde se planea la cirugía para los dos oídos en diferentes momentos (escuchar mientras se espera)

Selección de un BAHA/BAHI apropiado

Se recomiendan diferentes dispositivos de acuerdo con la pérdida auditiva y preferencia individual. A continuación se dan ejemplos generales.

Figura 5: Área de pérdida auditiva para pacientes que se beneficien de procesadores Ponto (Oticon) y Baha ⁴ (Cochlear).

Figura 6: Procesador de sonido Ponto Pro Power® (Oticon) ⁸ y Baha ³ Power Sound Processor® (Cochlear) ⁹

La Figura 5 ilustra el área de pérdida auditiva recomendada para que los pacientes se beneficien de los procesadores Ponto y BAHA ⁴. La Figura 6 ilustra la pérdida auditiva recomendada para que los pacientes se beneficien de un Ponto Pro Power® (Oticon) ⁸ y Baha ³ Power® (Cochlear) ⁹ más potente.

Figura 7: BAHI Cordell, el dispositivo y cuerpo más potente usado

La Figura 7 ilustra el área de pérdida auditiva recomendada para que los pacientes se beneficien de un BAHI Cordell, que es el dispositivo más potente y se usa en el cuerpo.

Procedimiento quirúrgico

Figura 8: Cobertura capilar normal 5 años después de la cirugía

Las técnicas más antiguas que emplean adelgazamiento de la piel todavía se utilizan en muchos países. Sin embargo, las nuevas técnicas de preservación de la piel han demostrado ser seguras a largo plazo y tienen beneficios significativos ¹⁰ es decir, reducción del tiempo quirúrgico; curación más rápida; carga más temprana del procesador; menos infecciones periimplantarias; ausencia de entumecimiento alrededor del sitio del implante; y cubierta normal del cabello (Figura 8).

Técnica de adelgazamiento de la piel

La técnica más antigua de adelgazamiento de la piel (dermatoma y variedad de técnicas de colgajo) se ha utilizado con tanta frecuencia en todo el mundo y solo se describirá brevemente. A menudo se realiza bajo anestesia general y el tiempo quirúrgico es de aproximadamente 45 min. El paso principal es levantar un colgajo con un dermatoma o con un cuchillo y reducir el tejido subcutáneo hasta el periostio. Esto también se puede lograr eliminando totalmente un círculo de piel para un nuevo injerto de piel. Se adelgaza la piel y se reducen los folículos pilosos; se perfora el orificio en el hueso del cráneo; se introduce el implante con pilar predibujado; se perfora un orificio a través de la piel adelgazada donde se externaliza el pilar; y la herida se cierra y se viste.

Incisión lineal con preservación de tejidos

Figura 9: Paciente anestesiado con cabeza en posición lateral

La mayoría de los casos de adultos se realizan bajo anestesia local como un procedimiento ambulatorio con la cabeza girada hacia un lado; la anestesia general se puede hacer con una máscara laríngea (Figura 9)

Figura 10: Lavar y luego volver a dibujar para que el punto designado sea visible

Limpia la piel y cubre el área quirúrgica (Figura 10)
Afeitarse una pequeña parte del área quirúrgica si es necesario

Figura 11: La marca azul indica la posición del implante

Marcar la posición del implante con colorante por ejemplo azul de metileno, aproximadamente 5.5 cm detrás y por encima de la abertura del canal auditivo externo (Figura 11)
Tenga cuidado de elegir la posición correcta si el paciente usa anteojos para que el procesador no interfiera con el auricular de las gafas; si se va a hacer una otoplastia en el futuro, la incisión cutánea se coloca en una ubicación más posterior (Figura 44)

Figura 12: Corte un agujero en el paño superior para la oreja y el campo quirúrgico

Figura 13: Corte un agujero en el paño inferior para la oreja y el campo quirúrgico

Figura 14: Hojas en forma de U encintadas...

Figura 15:... y pegado a la piel

Figura 16: Aplicar una lámina adhesiva de plástico transparente (opcional)

Figura 17: Vista final del campo drapeado

Cubrir al paciente (Figuras 12-17)

Figura 18: Montar el tubo de riego de perforación en la máquina perforadora (si dicho sistema no está disponible, riegue con una jeringa llena de NaCl) para enfriar la perforación del hueso

Figura 19: Adjuntar la solución de riego

Figura 20: Ajustar la velocidad de la broca

Figura 21: Revisar el taladro y el sistema de riego integrado

Figura 22: Brocas

Preparar el sistema de perforación (Figuras 18-22)

Figura 23: Instrumentos requeridos

Establecer los instrumentos requeridos (Figura 23)
Mida el grosor de la piel ya sea ahora (o más tarde como en la Figura 27) con una aguja a través de la mancha marcada en azul, marque la profundidad y mida con una regla

Figura 24: Incisión lineal recta de 30-40 mm hasta el periostio

Figura 25: Incisión vertical de 4 cm hasta el hueso

Hacer una incisión lineal recta de 30-40 mm hasta el periostio frente al punto como se indica en las Figuras 24, 25

Figura 26: Usar electrocauterio para la hemostasia

Obtener hemostasia (Figura 26)
Incidir el periostio

Figura 27: Medir el grosor de la piel

Mida el grosor de la piel (Figura 27)

Figura 28: Ajuste de taladro para taladros iniciales

Ajuste el taladro a 2000 rpm (Figura 28)

Figura 29: Broca de 3 mm con “tapón” de plástico

Figura 30: Nota: Se perfora el ^segundo orificio en niños para un “accesorio para dormir”

Perforar un agujero de 3 mm de profundidad en el hueso en el lugar seleccionado con una broca de alta velocidad (2000 rpm) con un “tapón” de plástico encendido (Figuras 29, 30)
Si todavía hay hueso en el fondo del orificio, retire el tapón de plástico de la pieza de perforación y continúe perforando hasta que se alcance el siguiente tope y se logre una profundidad de 4 mm. Esto permite que un accesorio de 4 mm encaje en el orificio con buena estabilidad para el pilar (Figura 29, 30)

Figura 31: Se ha ampliado un orificio con el taladro avellanado (hijo)

Figura 32: Ambos agujeros han sido agrandados (niño)

Amplíe el orificio de perforación con una fresa “avellanada”, aún a una velocidad de perforación de 2000 rpm (elija un avellanado de 3 o 4 mm dependiendo de la profundidad del orificio de fresa) (Figuras 31, 32)
Seleccione el accesorio correcto de acuerdo con el orificio de perforación (3 o 4 mm) y el pilar correcto predibujado de acuerdo con el grosor de la piel (6-12 mm de largo)

Figura 33: Ajuste del taladro para insertar el accesorio

Ajuste el taladro a baja velocidad y a una potencia de 40-50 Ncm (adultos y ca 25 Ncm para niños) (Figura 33)

Figura 34: Fijación atornillada en hueso

Ajuste el taladro a baja velocidad y a un ajuste de potencia de 40-50 Ncm (Figura 34)

Figura 35: ^2º accesorio que se está insertando (niño)

Atornille el accesorio en su lugar (Figura 35)

Figura 36: Perforación de un agujero en la piel

Figura 37: Perforar un agujero a través de la piel y aplicar un tornillo de cubierta al ^segundo accesorio en niños

Perforar un agujero en la piel en el lugar marcado con un punzón de piel de 5 mm de diámetro (Figuras 36, 37)

Figura 38: Pasar el pilar a través del orificio en la piel

Externalizar el pilar a través del orificio (Figura 38)

Figura 39: Grabación de la incisión

Cerrar la piel con suturas subcuticulares reabsorbibles (Figura 38, 39)

Figura 40: Se aplica una tapa de cicatrización

Adjuntar una tapa de cicatrización al pilar (Figura 40)

Figura 41: Gasa de cinta Terracortril enrollada debajo de la tapa curativa

Enrolle suavemente una gasa impregnada con ungüento antibiótico alrededor del pilar y debajo de la tapa (Figura 41)

Figura 42: Se coloca gasa esponjada sobre la herida

Figura 43: Aplicar una venda para la cabeza

Colocar una gasa esponjada sobre la herida y aplicar una venda para la cabeza (Figuras 42, 43)
Retire la tapa de curación después de 7-10 días junto con la gasa
El procesador se puede cargar en el pilar después de otras 2-4 semanas ^{5, 11}

Video de técnica quirúrgica de incisión lineal con preservación tisular

Técnica de punción de biopsia (Figuras 44a, b)

Figura 44a: Extracción de piel y tejidos blandos (también el periostio) con un punzón ancho

Figura 44b: Apilar en su lugar (Con permiso de Oticon Medical)

Marcar el sitio del implante
Mida el grosor de la piel con una aguja
Inyectar anestesia local
Retire la piel y los tejidos blandos con un punzón ancho hasta el periostio
Taladre un agujero en el hueso a través del orificio perforador hasta una longitud apropiada (3 o 4 mm)
Introducir el accesorio preestirado con un pilar de la longitud correcta
No se requiere sutura a menos que se haya utilizado un punzón muy ancho (12 mm) 12
Nota: Las venas emisarias en el hueso pueden sangrar rápidamente cuando se perforan, así que siempre esté preparado para este evento, por ejemplo, abrir la piel más ancha, cera ósea, etc.

Procedimientos quirúrgicos en niños

Figura 45: BAHI en banda blanda

Si un niño nace con pérdida auditiva severa, atresia simple o doble cara o SSD, se recomienda remitir al niño a un centro audiológico temprano. Luego se pueden realizar pruebas con un BAHI en una banda blanda y luego se puede ajustar el BAHI (Figura 45).

Con atresia, se recomienda la reconstrucción del oído externo cuando se ha desarrollado suficiente cartílago de costilla a la edad de 5-10 años. La reconstrucción del conducto auditivo externo se puede considerar cuando los niños pueden decidir por sí mismos (14-16 años de edad). Si se ha construido quirúrgicamente un nuevo canal auditivo, el niño necesita consultar a un otorrinolaringólogo cada 6-12 meses para limpiar el canal auditivo y evitar la retención de escombros y el desarrollo de colesteatoma. Hoy en día existe una tendencia a evitar la difícil cirugía para reconstruir el canal auditivo, ya que los resultados no han sido lo suficientemente buenos, y en lugar de reconstruir un oído externo de una manera cosméticamente aceptable y usar un BAHI para la audición. Los niños con atresia de doble cara deben usar un BAHI en banda blanda desde una edad temprana (3 meses) para la adquisición del lenguaje, mientras que otros deben comenzar lo antes posible, y siempre 3-4 semanas antes de que se tome la decisión de operar.

Los niños con atresia unilateral se benefician de entrenar las vías auditivas temprano en el lado atrético. Anteriormente no se daba rehabilitación a estos niños ya que desarrollaban el habla con normalidad. No obstante, en la ajetreada sociedad de hoy se ha demostrado que estos niños van a tener problemas más adelante y que cuanto antes estén equipados con un BAHI mejor. Una diadema a una edad temprana le da al niño la posibilidad de acostumbrarse a la audición binaural. Los reportes muestran que hasta 1/3 de estos niños necesitan repetir un año en la escuela y que cada otro niño necesita recursos extras durante la escolaridad. Algunos niños con atresia unilateral, aunque no tengan otros síndromes, nunca desarrollarán estrategias para hacer frente a su discapacidad auditiva ¹³.

Un accesorio permanente y pilar para el audífono conductor óseo es más fácil de utilizar para un niño que una diadema y también brinda una mejor audición. El momento en el que introducir el accesorio permanente se puede decidir cuando el grosor del hueso del cráneo es >2.5 mm, que suele ser alrededor de la edad de 2.5-3 años.

La cirugía BAHI en niños generalmente se realiza bajo anestesia general. El procedimiento se puede realizar como un procedimiento de 1 etapa o de 2 etapas dependiendo de qué tan grueso parece ser el hueso del cráneo en la cirugía. Si el hueso tiene >2.5-3 mm de grosor, entonces la cirugía se puede realizar como un procedimiento de 1 etapa de la misma manera que se describe para adultos. Si el cráneo es más delgado, es preferible un procedimiento de 2 etapas.

Figura 46: Dos accesorios colocados en el cráneo

Figura 47: Procesador colocado un poco más atrás debido a la reconstrucción pendiente del oído externo

Generalmente se colocan dos accesorios en el hueso en los niños; uno se usa con el pilar y el ^segundo como “accesorio de rescate” para dormir para ser utilizado si el primer ^implante se retira después de un trauma o infección (Figura 46). (En tales casos uno simplemente necesita perforar a través de la piel que recubre el accesorio para dormir ya que el implante ya está osteointegrado). Se introducen los 2 accesorios y se cierra la piel. El sistema se deja inalterado durante 2-3 meses para que ocurra la osteointegración. En la ^segunda etapa quirúrgica se perfora la piel sobre el accesorio seleccionado y se introduce el pilar bajo anestesia general. El procesador se carga poco después ⁶ (Figura 47). Se recomienda que el niño utilice una “línea segura” para sujetar el procesador a su ropa con el fin de no perder el procesador.

Cargando el procesador de sonido

Dos fabricantes producen actualmente accesorios y pilares BAHA/BAHI. El procesador Cochlear solo se ajusta al pilar Cochlear ⁸, mientras que los procesadores Oticon y Cochlear se ajustan al pilar Oticon ⁹, lo que permite al paciente y audiólogo la flexibilidad para seleccionar el procesador que mejor se adapte a la pérdida auditiva del individuo.

Una vez que el aparato se ha osteointegrado después de 2-3 semanas, el audiólogo o técnico de audiología ajusta el procesador de acuerdo con el audiograma individual utilizando el programa de software correspondiente. Por lo general, se requieren 2-3 citas con el audiólogo para ajustar y afinar el procesador para optimizar la percepción del sonido.

Constantemente se lanzan nuevos procesadores mejores con nuevas características, por ejemplo, streamers, que permiten dirigir el sonido desde un teléfono móvil directamente a la ayuda.

Complicaciones

Los problemas encontrados con los sistemas percutáneos (el implante pasa a través de la piel) incluyen infección periimplantaria, pérdida del pilar (infección o trauma), factores cosméticos, entumecimiento de la piel y el hecho de que la piel necesita cuidados diarios de por vida etc.

Infección periimplantaria

Figura 48: Infección periimplantaria

Las infecciones periimplantarias ocurren comúnmente alrededor del pilar (Figura 48). El sistema de clasificación Holgers califica las reacciones de los tejidos blandos en el sitio del implante ¹⁴:

Grado 1: Enrojecimiento con ligera hinchazón alrededor del pilar

Grado 2: Enrojecimiento, humedad e hinchazón moderada

Grado 3: Enrojecimiento, humedad e hinchazón moderada con granulación del tejido alrededor del pilar

Grado 4: Signos evidentes de infección que resultan en la extracción del implante

La infección se puede evitar si se aplica diariamente el cuidado correcto de la piel.

Limpiar la piel alrededor del pilar es una tarea importante para el paciente que debe aprender los signos y propiedades de su piel. Las herramientas recomendadas para el cuidado de la piel son un cepillo de dientes suave para limpiar el sitio del pilar, agua y jabón, el tipo correcto de champú para el cabello y una pomada si la piel está seca. Si se nota infección, entonces es necesaria una limpieza más intensiva y se debe aplicar una pomada con antibióticos. Los agentes cauterizantes como el nitrato de plata se pueden usar en la piel para la granulación del tejido alrededor del pilar y se pueden prescribir antibióticos orales si una muestra bacteriológica muestra algún crecimiento. El pilar tiene que ser removido sólo si la infección persiste (poco común) para deshacerse de la infección y permitir que la piel sane. El accesorio oseointegrado se puede utilizar nuevamente en una etapa posterior. Estas infecciones son menos problemáticas y recurrentes si se utilizan nuevas técnicas quirúrgicas para preservar la piel.

Bolsillos de piel

El área cercana al pilar puede profundizarse, creando un bolsillo cutáneo. Tales bolsillos pueden ser difíciles de limpiar para un paciente y el cuidado meticuloso de la piel necesario en tales casos es difícil de proporcionar para los centros de salud. Los bolsillos profundos de la piel rara vez se ven con las nuevas técnicas quirúrgicas.

Pobre osteointegración y pérdida del accesorio

Esto puede deberse a infección, factores biológicos, mala calidad ósea, etc. y comienza temprano después de la implantación o después de una primera osteointegración exitosa. Se requiere una revisión quirúrgica una vez que la piel haya cicatrizado después de retirar el accesorio.

Necrosis colgajo

Esto se ve si se ha utilizado un procedimiento que crea un colgajo cutáneo delgado y retrasa la cicatrización. Este problema no suele encontrarse si se conserva la piel.

Entumecimiento alrededor del pilar

Si se realiza una extracción amplia de tejido subcutáneo como ocurre con la técnica del colgajo quirúrgico, se destruyen los nervios que irrigan la piel y se puede producir entumecimiento permanente en un área de hasta 10 cm. El entumecimiento es un problema menor y rara vez se ve con las técnicas modernas; puede estar confinado solo a una pequeña área alrededor del pilar.

Dolor profundo

La hiperestesia a veces ocurre alrededor del pilar. Si se produce un dolor más profundo a partir del hueso, puede ser necesario perforar el accesorio osteointegrado.

Pérdida traumática del pilar o accesorio

Cualquier trauma directo en la cabeza y el área del implante puede llevar a una pérdida del implante. La piel se cura sobre el accesorio extremadamente rápido (1-2 días). Si solo se pierde el pilar, se puede introducir un nuevo pilar como procedimiento ambulatorio bajo anestesia local a través de un orificio recién perforado. Si se pierde todo el accesorio, entonces se tiene que realizar un nuevo procedimiento quirúrgico en adultos. En niños el accesorio para dormir se puede utilizar para la fijación de un nuevo pilar.

Sobrecrecimiento de la piel (Figura 49)

Figura 49: Crecimiento excesivo de la piel sobre el pilar, lo que hace imposible el uso del procesador

Con técnicas anteriores de colgajo cuando la piel estaba ampliamente adelgazada y solo se disponía de pilares de 5.5 mm, la piel a veces sobrecrecía el pilar e impidió una buena conexión con el procesador.

En los niños, la formación de hueso nuevo bajo la piel reducida fue común y causó crecimiento excesivo de la piel. Entonces fue necesaria otra cirugía para volver a diluir la piel y finalmente perforar algo de hueso. El sobrecrecimiento de la piel es menos problemático hoy en día ya que el adelgazamiento de la piel no se realiza y con la disponibilidad de una gama de pilares que permiten desenroscar un pilar que es demasiado corto y reemplazarlo por uno más largo; esto se puede hacer también en niños como procedimiento ambulatorio sin anestesia local alguna.

Nuevos implantes en el mercado

Recientemente se lanzaron cuatro nuevos implantes como se describe a continuación, y pronto se lanzará otro (BCI, Oticon) que se implanta debajo de la piel para evitar problemas relacionados con la piel.

Figura 50: Sophono Alpha 2®

Sophono Alpha 2® (Sophono): Se trata de un audífono anclado al hueso magnéticamente acoplado sin un pilar externo ¹⁵. El pilar se coloca debajo de la piel (Figura 50). El sistema solo se puede utilizar para la pérdida auditiva leve.

Figura 51: El vibrador Bonebridge® se coloca en la mastoides

Bonebridge® (MeDel): Este es un BAHI activo colocado debajo de la piel. El vibrador (9 mm de diámetro) está enterrado profundamente en el hueso mastoideo y requiere una perforación extensa para ser instalado. La vibración se transfiere a través de 2 tornillos que sujetan el vibrador al hueso. Los pacientes deben realizarse una tomografía computarizada antes de la cirugía para determinar si el hueso mastoideo puede acomodar el implante. Es compatible con MRI ¹⁶ (Figura 51).

Figura 52: Baha 4 Attract®: Los dos componentes del implante son profundos a la piel

Baha 4 Atact® (Cochlear): El procesador de sonido se conecta a un imán externo, que transmite el sonido a un imán interno oculto debajo de la piel. El imán está unido al implante, el cual entrega vibraciones a través del cráneo hasta la cóclea. La cirugía se puede realizar bajo anestesia local. El implante no es compatible con MRI ⁹ (Figura 52).

Figura 53: Soundbite® unido alrededor de los dientes

SoundBite® (Sonitus Medical): Se trata de una solución auditiva no quirúrgica que utiliza transmisión por conducción ósea a través de los dientes ¹⁷ (Figura 53).

Incluso con las muchas innovaciones nuevas por venir, el BAHI estándar que penetra en la piel seguirá teniendo su lugar ya que es un procedimiento quirúrgico rápido realizado bajo anestesia local, y es una solución auxiliar confiable.

Video instructivo

Incisión lineal con técnica de cirugía de preservación de tejidos

Referencias

Tjellström A, Håkansson B, Lindström J, et al. Análisis de la impedancia mecánica de audífonos anclados al hueso. Acta Otorrinolaringol 1980; 89:85-92
Albrektsson T, Brånemark PI, Hansson HA, et al, Implantes de titanio oseointegrados: requisitos para garantizar un anclaje directo de hueso a implante de larga duración en el hombre. Acta Orthop Scand 1981; 52:155-70
Håkansson B, Lidén G, Tjellström A, et al. Diez años de experiencia con el sistema auditivo sueco anclado al hueso. Ann Otol Rhinol Laryngol Supl. 1990 oct; 151:1-16
Stalfors J, Tjellström A. Reacciones cutáneas tras cirugía BAHA: una comparación entre la técnica de injerto en U y el dermatoma BAHA. Otol Neurotol. 2008 Dic; 29 (8) :1109-14
Hultcrantz M. Un ensayo clínico con el método del audífono anclado al hueso (Baha) sin el paso de adelgazamiento de la piel. Otol & Neurotol 2011; 32 (7) :1134-9
Lanis A, Hultcrantz M. Implante osteointegrado percutáneo sin adelgazamiento de la piel en niños: Revisión de un caso retrospectivo. Otol Neurotol 2013; 34 (4) :715-22
Eeg-Olofsson M, Stenfelt S, Taghavi H, et al. Transmisión del sonido realizado en el hueso - correlación entre la percepción auditiva y la vibración coclear. Hear Res. 2013 Dic; 306:11-20
http://www.cochlear.com/wps/wcm/connect/sv/home
http://www.oticonmedical.com/
Hultcrantz M, Lanis A. Un seguimiento de cinco años sobre la osteointegración del implante de audífono anclado al hueso sin reducción tisular. Otol Neurotol. 2014 (En prensa)
Hultcrantz M. Cirugía de incisión lineal con preservación tisular. Película educativa 2012 www.youtube.com/ watch? v=7LQSAV6GTA8
Goldman RA, Georgolios A, Shaia WT. El método de punzonado para la colocación de audífonos anclados al hueso. Otorrinolaringol Cabeza Cuello Surg 2013; 148:878 - 80
Cho Lieu J. Consecuencias del habla, el lenguaje y la educación de la pérdida auditiva unilateral en niños. Acta Otorrinolaringol Cabeza Cuello Surg, 2004; 130:524-30
Holgers KM. Reacciones de tejidos blandos alrededor de implantes clínicos de titanio penetrantes en la piel. Tesis de doctorado, ISBN 91- 628-1334-X. Universidad de Gotemburgo, Gotemburgo, Suecia, 1994
http://sophono.com/
http://www.medel.com/int/vbb
http://www.sonitusmedical.com/product/

Autor

Malou Hultcrantz MD, PhD
Profesor
Departamento de Otorrinolaringología Hospital Universitario
Karolinska
Estocolmo,
Suecia
Malou.Hultcrantz@ki.se

Editores

Claude Laurent MD, PhD
Profesor en
ENT Unidad de ORL Departamento de Ciencias Clínicas
Universidad de Umeå, Umeå, Suecia
claude.laurent@ent.umu.se

De Wet Swanepoel
Profesor de doctorado
Departamento de Patología de la Comunicación
Universidad de
Pretoria Pretoria, Sudáfrica
dewet.swanepoel@up.ac.za

Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
johannes.fagan@uct.ac.za