5.15: Colgajo Supraclavicular para Reconstrucción de Cabeza y Cuello

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

Colgajo supraclavicular para reconstrucción de cabeza y cuello

Marie-Renée Atallah, Mohammad Alfalasi, Tareck Ayad

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El colgajo supraclavicular es un colgajo fasciocutáneo pediclado perforante con un patrón axial confiable, basado en la arteria supraclavicular. Se centra sobre la articulación del hombro, extendiéndose desde la región supraclavicular hasta la superficie lateral de la parte superior del brazo, superponiendo el músculo deltoides. Es muy adecuado para restaurar el revestimiento y el volumen de defectos de cabeza y cuello, al tiempo que conserva una buena función y resultados cosméticos aceptables.

El colgajo supraclavicular fue descrito por primera vez por Lamberty en 1979 ²¹. Sin embargo, debido a una alta incidencia de necrosis del colgajo distal, su uso fue limitado en ese momento. En 1997, Pallua y Machens ³ describieron una modificación del colgajo, que se utilizó con éxito para reconstruir ocho casos de contracturas de cuello. Posteriormente publicaron estudios anatómicos que ayudaron al colgajo a recuperar la respetabilidad. Su uso e indicaciones han aumentado desde entonces.

Anatomía quirúrgica

Anatomía vascular arterial

Figura 1: Anatomía típica de la arteria cervical transversal (ATC) y supraclavicular (SCA)

Arteria cervical transversal (Figura 1): La arteria cervical transversal se ramifica del tronco tiro-cervical en 60-95% de los casos ^1,5. En los casos restantes, se origina en la primera parte de la arteria subclavia. Se extiende a lo largo de la base del cuello posterior y viaja profundamente hasta la parte lateral del vientre inferior del músculo omohyoideo. El diámetro de la arteria cervical transversal oscila entre 2.5-3.5 mm ⁵. Suministra el músculo trapecio y la piel sobre el hombro a través de ramas cutáneas directas localizadas cefaladas a la inserción clavicular del músculo ².

Figura 2: Después de que la arteria supraclavicular (flecha) sale de la fascia profunda (área bajo la línea punteada), discurre en un plano superficial

Figura 3: La arteria supraclavicular generalmente se divide en numerosas ramas sobre el músculo deltoides (estrella blanca) en la unión de los tercios medio y lateral de la clavícula

Arteria supraclavicular (Figura 1): La arteria supraclavicular generalmente se origina en la arteria cervical transversal ^5,12. Con poca frecuencia surge de la arteria supraescapular ^1,4,5. La arteria supraclavicular tiene un diámetro entre 1-1.5 mm ^{5, 7, 14}. En 70-90% de los casos su origen se encuentra en la zona del tercio medio de la clavícula ^5,18. En los casos restantes, se ramifica en la zona del tercio lateral de la clavícula. La arteria supraclavicular luego viaja perpendicularmente desde la arteria cervical transversal y perfora la fascia profunda del músculo deltoides 30 mm distalmente ^5,14. Antes de llegar a este punto, puede desprender una o dos ramas pequeñas ⁵. Después de su salida de la fascia profunda, discurre en un plano superficial (Figura 2) y continúa su curso sobre la articulación acromioclavicular, en la unión de los tercios medio y lateral de la clavícula. A este nivel, la arteria generalmente se divide en numerosas ramas sobre el músculo deltoides (Figura 3). Estas ramas desarrollan múltiples anastomosis con la red vascular de la arteria toracoacromial ¹⁴, la arteria humeral circunfleja posterior ¹ y la rama superficial de la arteria cervical transversal ¹⁴.

Estos vasos forman un número consistente de perforadores interconectados por vasos de unión directa e indirecta a través del plexo subdérmico. Sobre el músculo deltoides, los vasos de enlace directo sostienen la arteria supraclavicular distal y conducen el flujo sanguíneo de la arteria a los perforadores. Después de la inserción del músculo deltoides, su número disminuye y la vascularización del colgajo distal se basa principalmente en vasos de enlace indirecto y flujo recurrente. De este modo, más allá de este punto, la vascularización sigue un patrón aleatorio y se observa una mayor incidencia de necrosis ¹⁴. En consecuencia, como describen Pallua y Noé ²², el angiosoma se extiende desde la región supraclavicular hasta la superficie ventral del músculo deltoides y varía hasta 10 cm de ancho y 22 cm de largo.

Hitos de la piel

Figura 4: El origen de la arteria supraclavicular se localiza en un triángulo delimitado inferiormente por la clavícula (línea blanca), medialmente por el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo (línea roja) y lateralmente por la vena yugular externa (línea azul)

El origen de la arteria supraclavicular donde se ramifica de la arteria cervical transversal, se ubica en un triángulo delimitado inferiormente por la clavícula, medialmente por el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo y lateralmente por la vena yugular externa ³ (Figura 4). Se encuentra aproximadamente 2.5-4 cm por encima de la clavícula ⁷ y en promedio 2 cm posterior al músculo esternocleidomastoideo ²² y 6.5-10 cm de la articulación esternoclavicular ^5,7,18,22.

Anatomía venosa

Figura 5: Vena cervical transversal

Dos venae comitantes suelen acompañar a la arteria supraclavicular. Suelen drenar hacia la vena cervical transversal (Figura 5). Una de las dos venas puede drenar alternativamente hacia la vena yugular externa. Proporcionan drenaje venoso a la piel proximal al origen deltoides.

Distal al origen del deltoides, la piel es drenada por las venas subdérmicas, las cuales a su vez drenan hacia la vena cefálica o la vena comitante de la arteria braquial ¹⁴. También hay un drenaje venoso secundario para la piel sobre el deltoides a través de las venas perforantes hasta las venas circunflejas del húmero.

Anatomía nerviosa

Figura 6: Nervios supraclaviculares medial, intermedio y lateral

Los nervios cervicales ^{3º y 4º} se funden para luego arbororizarse en 3 a 5 ramas, formando los nervios supraclaviculares ²² (Figura 6). Estas ramas aportan sensación a la región del colgajo sobre el hombro. También abastecen la piel del cuello lateral y parte superior del pecho. La raíz principal del nervio cutáneo de los nervios supraclaviculares perfora la fascia profunda centralmente con respecto al músculo esternocleidomastoideo ¹⁵. A medida que esta raíz nerviosa avanza hacia el pedículo, da dos ramas cutáneas, una anterior y una lateral. La rama anterior se localiza 1-2 cm anterior al pedículo vascular y a veces se puede observar durante la cosecha del colgajo.

Propiedades del colgajo supraclavicular

El levantamiento de un colgajo supraclavicular es un procedimiento sencillo y rápido, generalmente realizado en menos de una hora, y es un procedimiento relativamente fácil de aprender. El colgajo es un buen activo para el cirujano, ya que es versátil y puede corregir múltiples tipos de defectos.

El colgajo es altamente confiable y dado que el procedimiento es más corto que la reconstrucción con colgajo libre y no requiere experiencia en microcirugía, el colgajo supraclavicular es beneficioso para pacientes de alto riesgo que no pueden soportar un largo tiempo operatorio.

El colgajo supraclavicular es una excelente opción para la reconstrucción de defectos cutáneos en la parte inferior de la cara y el cuello debido a una buena textura y coincidencia de color con la piel del cuello y la parte inferior de la cara. También tiene gran flexibilidad lo que lo hace adecuado para la reconstrucción de áreas con alta movilidad, como el cuello y la cavidad oral. Además, dado que la piel en el área supraclavicular es generalmente sin pelo, es una adecuada para defectos de la mucosa. La piel tiene una dermis delgada y poca grasa, lo que explica la delgadez del colgajo, lo que la hace apropiada para la reconstrucción de áreas sensibles al contorno como el cuello anterior y para defectos faríngeos en los que un colgajo voluminoso puede afectar la deglución.

Puede llegar fácilmente a sitios distantes, como la orofaringe, debido a su largo pedículo y amplio arco de rotación. También se puede utilizar para defectos grandes, ya que el colgajo puede alcanzar un tamaño considerable, con dimensiones máximas de aproximadamente 10 x 20 cm.

Indicaciones

Históricamente, el colgajo se utilizó para reconstruir una variedad de defectos en el cuello y el tercio inferior de la cara, especialmente con liberación de contracturas cicatriciales tras quemaduras, traumatismos o lesiones con ácido o lejía ^3,16. Es una buena opción para tales defectos debido a su excelente combinación de color y las propiedades de la piel son similares a las de la piel circundante. El colgajo también se puede utilizar para la reconstrucción oncológica de cabeza y cuello como defectos de la cavidad oral, orofaringe, hipofaringe y traqueostoma, y después de la resección parótida y faringoesofágica ^{4,12,13,17,20}. También se ha reportado para la reconstrucción del pabellón auricular ^20,23 y la base lateral del cráneo ²³. Más recientemente, el colgajo se ha utilizado con éxito para reconstruir defectos tras la escisión de malformaciones arteriovenosas masivas de la cara inferior ⁸ y en pacientes Noma ²⁴. Se puede utilizar como opción primaria de reconstrucción pero también se puede utilizar de manera segura como procedimiento de salvamento ya sea después de la radioterapia o después de otro fallo del colgajo.

Las contraindicaciones

La única contraindicación absoluta es cuando se ha comprometido la integridad del pedículo. Esto puede ocurrir en casos de disección radical de cuello o disección cervical incluyendo el Nivel V donde se ha ligado la arteria cervical transversal. Otras cirugías que pueden dañar el pedículo son la cirugía de hombro y la extirpación de cánceres de piel en la zona del hombro. Anteriormente se afirmó que la radioterapia previa para el cuello era una contraindicación. Sin embargo, ahora se ha demostrado que el colgajo se puede usar de manera segura incluso en el contexto de radioterapia previa. Si existe duda sobre la integridad del pedículo, se puede evaluar mediante angiografía preoperatoria.

Investigación preoperatoria

Aunque no se requiere de forma rutinaria, se puede realizar una angiografía por tomografía computarizada para evaluar la integridad del pedículo vascular o cuando hay dudas sobre la anatomía de la arteria supraclavicular.

Técnica quirúrgica

El colgajo supraclavicular se puede emplear como colgajo de rotación, colgajo tunelizado, colgajo sobrealimentado o como colgajo de transferencia microvascular libre. Si se realiza una disección del cuello, entonces es necesario preservar los vasos hacia la vena yugular externa distal y la arteria cervical transversal.

Colgajo de rotación supraclavicular

• Colocar al paciente en posición supina con la cabeza girada hacia el lado contralateral
• Limpiar todo el cuello y el hombro con una solución antiséptica
• Cubra al paciente para dejar expuestas las regiones del cuello, pecho anterior y hombro

Figura 7: El origen de la arteria supraclavicular se localiza en un triángulo delimitado inferiormente por la clavícula (línea blanca), medialmente por el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo (línea roja) y lateralmente por la vena yugular externa (línea azul). La “X” grande indica la ubicación exacta de la arteria supraclavicular, identificada por el Doppler

Figura 8: Paciente con extrusión de placa tras reconstrucción total de mandíbula con colgajo de peroné y radioterapia. El hueso era viable. Se utilizó un colgajo supraclavicular para cubrir el defecto de tejido blando después de la extracción de la placa. La base del colgajo puede llegar a la incisión del cuello. La parte eclosionada del colgajo se incluyó para permitir el cierre primario sin una deformidad de la oreja de perro y fue destinada a ser sacrificada después de la inserción del colgajo

• Dibujar los puntos de referencia superficiales para la arteria supraclavicular es decir clavícula, vena yugular externa y borde posterior de esternocleidomastoide (Figura 7)
• Utilizar una sonda Doppler para identificar la arteria supraclavicular en el triángulo previamente dibujado, y marcar su ubicación exacta en la piel (Figura 7)
• Use la prueba de pellizco del dedo para evaluar la elasticidad del tejido blando en el área del hombro para determinar cuánta piel puede elevarse y aún así permitir el cierre primario
• Dibuja la isla de la piel en un diseño elíptico o fusiforme sobre el supraclavicular y el hombro/ parte superior del brazo (Figura 8)
• Incluir el punto donde se identificó el pedículo de la arteria supraclavicular
• La base del colgajo se puede conectar con la incisión del cuello si es necesario (Figura 8)
• Diseñar el tamaño del colgajo según el defecto a reconstruir; el tamaño máximo es de aprox. 12 cm de ancho x 21 cm de largo
• La inserción del deltoides marca el punto más lejano que el colgajo puede extender sin preocuparse por la necrosis distal
• Sin embargo, el colgajo se puede hacer más largo si está sobrealimentado o preexpandido
• No infiltrarse en la piel a lo largo de las líneas de incisión con un vasoconstrictor, ya que la vasoconstricción podría complicar la evaluación de la perfusión de colgajo

Figura 9: Con el colgajo de isla de piel delineado, la incisión se baja al nivel de la fascia profunda

Figura 10: En la unión de los tercios medio y lateral de la clavícula, la arteria supraclavicular generalmente se divide en numerosas ramas sobre el músculo deltoides (estrella blanca)

• Con el colgajo de isla de piel delineado, incidir la piel hasta el nivel de la fascia profunda (Figura 9)
• Elevar el colgajo diseccionando de distal a proximal en un plano subfascial sobre el músculo deltoides (Figura 10); aunque algunos autores prefieren diseccionar de medial a lateral ^{3, 17}
• Elevar el colgajo mediante disección aguda (bisturí) o electrocauterio monopolar con aguja; al disecar el tercio proximal del colgajo, cambiar a electrocauterio bipolar y disección fría para evitar lesiones inadvertidas en la arteria supraclavicular

Figura 11: Sobre la clavícula, el colgajo se eleva sobre el periostio de la clavícula (estrellas blancas)

Figura 12: Se puede mantener una cantidad moderada de grasa (flecha) alrededor de la ubicación esperada de la arteria supraclavicular para protegerla de daños y tensiones inadvertidas. La estrella azul está en el deltoides y la estrella blanca en la clavícula

• Elevar el colgajo sobre el periostio de la clavícula (Figura 11)
• No es necesario esqueletizar el pedículo a menos que se requiera movilidad extra del colgajo; se puede mantener una cantidad moderada de grasa alrededor de la ubicación esperada de la arteria supraclavicular para protegerla de daños y tensiones inadvertidas (Figura 12)
• Si el pedículo necesita ser esqueletizado se puede ubicar con precisión con la ayuda de un Doppler. Luego se esqueletiza el pedículo y se liberan sus accesorios

Figura 13: Disección subperióstica en el oleaje anterior

• Otra técnica para proteger el pedículo es realizar una disección subperióstica en la superficie anterior de la clavícula (Figura 13)
• Una vez localizado el pedículo, incidir en la isla de la piel proximalmente
• Con el colgajo completamente elevado, recorte la punta distal del colgajo hasta que se note el sangrado adecuado

Figura 14: Si el colgajo supraclavicular está tunelizado, la parte proximal debe ser deepitelizada

Figura 15: Para la reconstrucción intraoral, el área deepitelizada puede ser grande; se debe tener cuidado para preservar parte de la dermis para proteger el plexo venoso subdérmico

• Si el colgajo va a ser tunelizado (Figura 14) o utilizado para reconstruir un revestimiento mucoso (Figura 15), la porción proximal es deepitealizada. Se debe tener cuidado para preservar parte de la dermis para proteger el plexo venoso subdérmico
• Gire el colgajo para insertarlo en el defecto

Figura 16: Carcinoma extensivo de células escamosas de piel que requiere escisión local amplia y disección funcional del cuello (Cortesía del Dr. Jackie Bibeau-Poirier)

Figura 17: El defecto cutáneo no se puede cerrar principalmente. Se optó por realizar un colgajo supraclavicular para optimizar la coincidencia de color y contorno

Figura 18: Colgajo de inserción después de 1800 rotaciones. El sitio donante ha sido cerrado principalmente

• El colgajo puede tolerar 1800 rotaciones en su origen desde la arteria cervical transversal (Figuras 16, 17, 18)
• Dar forma al colgajo para que se ajuste al defecto y suturarlo en su lugar; la última parte del colgajo que se incorpore en el defecto es la extremidad distal, ya que se recortará y descartará si no es necesario
• Tenga cuidado de no estirar o torcer el pedículo; mantener algo de grasa alrededor ayuda a proteger el pedículo
• La mayoría de los sitios donantes se pueden cerrar principalmente en forma de doble capa, usando Vicryl 2-0 y grapas (Figura 18); generalmente se necesita un debilitamiento extenso en un plano subcutáneo, anteriormente sobre el músculo pectoral mayor y posteriormente sobre el músculo trapecio, para cerrar el sitio donante principalmente
• Las solapas que son más anchas de 10 cm son difíciles de cerrar sin tensión excesiva. Las opciones de cierre en este caso son injerto de piel de grosor dividido o colgajo local cosechado de la región dorsal ^5,16
• Por lo general, se deja un drenaje de succión en el sitio donante
• La isla de la piel se monitorea con coloración, relleno y temperatura durante las primeras 72 horas

Solapa tunelada

La misma técnica se utiliza generalmente para colgajos tunelizados, con los pasos agregados de deepitelización del colgajo y creación de un túnel subcutáneo para su transposición. La tunelización tiene la ventaja de proporcionar resultados estéticos superiores. Como el colgajo es delgado, la compresión rara vez es un problema. Sin embargo, se debe tener cuidado para crear un túnel ancho para el pedículo para evitar comprometer el flujo sanguíneo al colgajo distal. Por lo tanto, no se recomiendan colgajos de túnel en cuellos radiados previos o con tejido cicatricial.

Solapa sobrealimentada

El colgajo supraclavicular puede sobrealimentarse si se necesita un tamaño mayor. La técnica se ha descrito utilizando principalmente la arteria circunfleja posterior. Según Vinh et al. ⁵, la arteria humeral anterior, el perforador de la arteria torácica lateral o el perforador de la arteria toracoacromial pueden ser apropiados para sobrealimentación.

Solapa libre

Anteriormente se ha descrito la aplicación del colgajo supraclavicular como colgajo libre. Dado que el diámetro de la arteria supraclavicular es relativamente pequeño, su confiabilidad es variable y recomendamos usar otras opciones antes de la reconstrucción como colgajo libre.

Complicaciones

Necrosis distal superficial: La necrosis distal superficial ocurre en 4%-22% de los casos ^2,5,16-19. Las causas principales son la tensión excesiva en el pedículo y colgajos inapropiadamente largos. La tensión excesiva puede ser el resultado de cierre apretado, túneles bajo cicatriz o tejido irradiado, apósitos compresivos, edema posoperatorio de cuello o cualquier otro factor que pueda perjudicar la vascularización de la punta del colgajo. Evitarlos puede prevenir la necrosis del colgajo distal. En la mayoría de los casos, las zonas necróticas se reepitelizarán de forma natural y no es necesaria ninguna intervención.

Necrosis total del colgajo: Se trata de una complicación temida, resultante de un trauma en la arteria supraclavicular durante la cosecha de colgajo. La incidencia de necrosis total del colgajo varía entre 2-6% ^{5,9,19, 20}. Las arterias pequeñas y tortuosas que son más difíciles de localizar son factores de riesgo de lesiones inadvertidas en el pedículo. El colgajo de isla supraclavicular modificado, en el que se deja fascia y grasa alrededor del pedículo vascular, puede ser útil para prevenir la necrosis total del colgajo.

Dehiscencia incisional: La dehiscencia incisional del sitio donante se produce como resultado de un debilitamiento insuficiente al cerrar el sitio donante o al uso de un colgajo excesivamente grande que resulta en una tensión excesiva de la herida. La dehiscencia suele ser menor y se resuelve con el cuidado local de la herida. El cierre asistido por vacío y el injerto cutáneo son efectivos cuando la dehiscencia es más significativa.

Hematoma: Esta es una complicación poco frecuente. Es importante reconocerlo puntualmente ya que puede prolongar la curación.

Seroma: Los seromas se desarrollan en 0-15% ⁹ de los casos y generalmente se tratan con aspiración y cuidado de heridas.

Disfunción del hombro: Hay una morbilidad mínima en el hombro después del procedimiento. Pocos pacientes se quejan de dolor de hombro después de la cirugía de colgajo supraclavicular y la mayoría de ellos responden bien a antiinflamatorios y fisioterapia. Alrededor del 14-22% ^4,12,15,16 de los pacientes describen la sensación referida al hombro con estímulo sensorial del colgajo como tocar el colgajo o tragar cuando el colgajo se usa para el revestimiento mucoso. No se ha reportado parestesia ni entumecimiento sobre la zona del hombro. Dado que el colgajo incluye solo piel, grasa y fascia, se conserva el movimiento de las extremidades superiores ^2,5,9. Cuando se presenta una limitación, generalmente es temporal ^2,9 y resulta de una tensión excesiva en el cierre que provoca una sensación de tirantez sobre la zona del hombro. Herr y col. ⁹ estudiaron prospectivamente la función del hombro de 10 pacientes tras colgajo supraclavicular con parámetros objetivos. Mostraron que la fuerza muscular era buena a excelente en 90% de los pacientes y que las limitaciones presentes fueron mayormente rango de movimiento, especialmente rotación externa. Sin embargo, la mayoría de los pacientes están satisfechos con la función del hombro ^9,16 y la apariencia ^5,16,20.

Casos Clínicos

Caso 1: Paciente tras laringectomía total y faringectomía parcial por cáncer de hipofaringe (Figuras 19-23)

Figura 19: Defecto mucoso requiere reconstrucción con colgajo para evitar estenosis

Figura 20: Se eligió realizar un colgajo supraclavicular izquierdo

Figura 21: Se utilizó la piel en la parte central del colgajo entre las líneas moradas para reconstruir el defecto mucoso. Las partes distal y proximal del colgajo fueron deepitelizadas y utilizadas para la cobertura y protección del eje carotídeo

Figura 22: Inset de solapa

Figura 23: Cicatriz en una zona irradiada, 6 meses después de la cirugía

Caso 2: Mujer de 80 años con cáncer de mucosa bucal, alveolo inferior y piso de boca que involucra piel. Se sometió a hemimandibulectomía, resección de piel y disección de cuello. Reconstruida con colgajos de islotes de arteria pectoral mayor (intraoralmente) y supraclavicular (piel externa)

Figura 24: Tenga en cuenta el cáncer que involucra piel y planos de planeación del colgajo de isla de arteria pectoral mayor y supraclavicular

Figura 25: Se ha utilizado colgajo de isla de arteria supraclavicular para cubrir el defecto cutáneo, y pectoral mayor para reparación intraoral

Caso 3: Cáncer de células escamosas de oído tratado con parotidectomía superficial, resección ósea temporal lateral y disección selectiva de cuello.

Figura 26: Cáncer destruyendo el oído externo y extendiéndose hacia abajo del canal auditivo

Figura 27: Parotidectomía superficial terminada, resección ósea temporal lateral y disección selectiva de cuello

Figura 28: Colgajo de isla de arteria supraclavicular utilizado para cubrir el defecto de la base lateral del cráneo

Referencias

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2. Mathes SJ, Vasconez LO. Colgajo cervicohumeral. Plast Reconstr Sur. 1978 Ene; 61 (1) :7-12
3. Pallua N, Machens HG, Rennekampff O, Becker M, Berger A. Colgajo de isla de arteria supraclavicular fasciocutánea para la liberación de contracturas mentoesternales postquemadas. Plast Reconstr Surg. 1997 Jun; 99 (7) :1878- 84; discusión 1885-6
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Otros colgajos descritos en El Atlas de Acceso Abierto de Otorrinolaringología Cirugía Operativa de Cabeza y Cuello

• Colgajo pectoral mayor
• Colgajo miomucosal buccinador
• Colgajo de almohadilla de grasa bucal
• Colgajo nasolabial
• Colgajo muscular temporal
• Colgajo deltopectoral
• Colgajo frontal paramédiano
• Solapas trapecio superior e inferior
• Colgajos cervicofaciales
• Colgajo de isla de arteria submental
• Colgajo dorsi ancho
• Colgajos locales para reconstrucción facial
• Colgajo radial libre del antebrazo
• Solapa peroné libre
• Colgajo recto abdominal
• Colgajo anterolateral libre del muslo
• Colgajo de punta escapular de la arteria toracodorsal (TDAT)

Autores

Marie-Renée Atallah MD
Otorrinolaringología
Residente -
Centro de Cirugía de Cabeza y Cuello Hospitalier de l'Université de Montréal
Montreal, Canadá
[e-mail]

Mohammad Alfalasi MD DES Director del Programa de Residencia de
Otorrinolaringología Hospital
Tawam en afiliación con Johns Hopkins International
Abu Dhabi Al Ain, Emiratos Árabes Unidos
[e-mail]

Tareck Ayad MD FRCSC Profesor
Asociado
División de Otorrinolaringología
Centro Hospitalier Universitaire de Montreal
Montreal, Canadá
[e-mail]

Editor

Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]