5.14: Técnica de colgajo de isla de arteria submental para reconstrucción de cabeza y cuello

ATLAS DE ACCESO ABIERTO DE Otorrinolaringología, Cirugía Operatoria de Cabeza y Cuello

Colgajo de isla de arteria submental para reconstrucción de cabeza y cuello

Johan Fagan, Tareck Ayad, Mohammad Alfalasi

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Figura 1: Colgajo de isla submental

Figura 2a: Colgajo de isla submental que incluye el vientre anterior de digástrico

Figura 2b: Anatomía de venas, arterias y nervio mandibular marginal

El colgajo de isla de arteria submental (SIF) es un colgajo fasciocutáneo axial que incluye piel, tejido subcutáneo, platysma y grasa y está pediculado en la arteria y venas submentales (Figuras 1, 2).

El pedículo vascular tiene una longitud de hasta 8 cm. Se puede utilizar para defectos de tejidos blandos faciales, de cavidad oral, orofaríngeos e hipofaríngeos. Si se disecciona más a su origen desde la arteria facial, el pedículo puede alargarse 1-2 cm adicionales para alcanzar el canto lateral y el arco cigomático.

Los colgajos regionales como el SIF tienen distintas ventajas sobre los colgajos de transferencia de tejido libre para defectos de tejidos blandos seleccionados en la cabeza y el cuello, como la reducción del tiempo de operación, la morbilidad del sitio donante, el nivel de experiencia quirúrgica requerida y el costo. Otros colgajos regionales que pueden considerarse para la cavidad oral y la faringe son los colgajos bucinador, nasolabial, temporal, pectoral mayor y supraclavicular.

Anatomía quirúrgica

Isla submental

La arteria submental suministra una gran paleta cutánea de hasta 10 x 16 cm, extendiéndose de un ángulo de la mandíbula a la otra. El colgajo comprende piel, grasa subcutánea, músculo platysma, grasa submental y ganglios linfáticos; también se puede incluir el vientre anterior de los músculos digástricos y milohioides. Todo el colgajo puede pedicularse en una arteria submental debido a la perfusión cruzada entre las arterias submentales izquierda y derecha. La dimensión anteroposterior máxima de la isla de la piel está limitada por la capacidad de lograr el cierre primario; esto a su vez depende de la laxitud de la piel y la edad.

Arteria facial (Figuras 2, 3, 4)

Figura 3: La glándula submandibular derecha se ha disecado en un plano subcapsular; se observa el nervio mandibular marginal (flecha amarilla) cruzando la arteria facial (flechas rojas) y la vena dividida (flecha azul)

Figura 4: Arterias submentales, faciales y milohioides, y músculo milohoideo y vientre anterior de digástrica

La arteria facial emerge por detrás del vientre posterior del músculo digástrico, y discurre a lo largo de la superficie posterior de la glándula salival submandibular, desprendiendo un número variable de ramas a la glándula a lo largo de su curso. La arteria submental se ramifica desde la arteria facial 3-15 mm por debajo de la mandíbula, justo arriba de donde la arteria facial emerge por encima de la glándula submandibular ^{1, 2}. Toda la arteria facial puede movilizarse desde la glándula submandibular dividiendo pequeñas ramas a la glándula a lo largo de su curso, y puede movilizarse aún más proximalmente dividiendo el vientre posterior del digástrico. Por encima de la glándula está unida por la vena facial, ambas atravesadas por el nervio mandibular marginal (Figuras 2b, 3).

Arteria submental (Figuras 2 - 6)

Figura 5: Perforador (flecha) que cruza la superficie al vientre anterior del digástrico derecho

Figura 6: Perforadores (flechas) que cruzan profundo al vientre anterior del digástrico derecho

La arteria submental tiene un diámetro de 1-2 mm en su origen a partir de la arteria facial. Corre entre la glándula submandibular y el margen inferomedial de la mandíbula manteniéndose profundo hasta el platysma pero superficial al músculo milohioideo, donde desprende ramas a la glándula. En raras ocasiones, pasa a través de la glándula submandibular ². Luego corre bien profundo (> 70%) o superficial hasta el vientre anterior del digástrico para entrar en el triángulo submental. Aquí emite perforadores al plexo subdérmico que perfunden platysma y piel. Las posiciones de estos perforadores que perfunden la isla submental son variables; generalmente hay 2 perforadores mayores a cada lado del vientre anterior del digástrico. La arteria submental mide aproximadamente 6 cm de largo, y las anastomosis con la arteria contralateral en aproximadamente el 90% de los casos ². También anastomosis con la arteria sublingual (que se extiende hasta el músculo milohioideo) a través de una rama que perfora el músculo milohioideo.

Nervio mandibular marginal (Figura 2)

Se trata de una rama terminal de la división inferior del nervio facial y cruza superficial a la vena y arteria faciales (Figuras 2b, 3). Corre profundo hasta el platysma justo debajo del borde de la mandíbula. Debido a que abastece los músculos del labio inferior (depresor anguli oris), la lesión da como resultado la pérdida de depresión del labio inferior.

Anatomía venosa (Figuras 2, 7, 8)

Figura 7a: Anatomía venosa

Figura 7b: Anatomía venosa

Figura 8: Anatomía venosa

El drenaje venoso del colgajo submental es a través de la vena submental. Mide alrededor de 2 mm de diámetro ². La vena corre superficial al vientre anterior de digástrica y discurre paralela y generalmente inferior a la arteria submental para unirse a la vena facial anterior (Figuras 7a, b - 8).

Arteria milohioides (Figura 9)

Figura 9: La arteria milohioidea es una rama de la arteria alveolar inferior

La arteria y vena milohioides se encuentran cuando el cirujano eleva la glándula submandibular anterior desde la superficie lateral del músculo milohioideo (Figura 9). Se ramifica desde la arteria alveolar inferior justo antes de entrar en el foramen mandibular, cruza los milohioides y desaparece anteriormente detrás del digástrico. Tiene conexiones con la arteria submental, y a través de un defecto en el milohioides con la arteria sublingual en el piso de la boca.

Indicaciones para colgajo de isla de arteria submental

• Defectos cutáneos de los 2/3 inferiores de la cara (excelente textura y coincidencia de color)

Figura 10: Defecto FOM adecuado para reconstrucción con SIF

• Resecciones bucales, mejillas, piso lateral de boca y lengua (Figura 10)
• Resecciones orofaríngeas
• Resecciones hipofaríngeas
• Aumento esofágico, por ejemplo, estenosis postlaringectomía

Las contraindicaciones

• Sacrificio de arteria o vena facial
• Incapacidad para cerrar el sitio donante debido a una laxitud inadecuada de la piel
• Disección cervical que requiere aclaramiento oncológico de Nivel 1a, por ejemplo, cánceres del piso anterior de la boca, ya que la grasa y los ganglios linfáticos del triángulo submental se incluyen en el colgajo.

Contraindicaciones relativas

• Nódulos clínicamente palpables en el Nivel 1b
• El crecimiento pesado de la barba puede ser problemático para la reconstrucción intraoral, aunque la radioterapia reduce el crecimiento del cabello

Anestesia

Evite la parálisis muscular para que el cirujano pueda estimular o monitorear el nervio mandibular marginal

Pasos quirúrgicos

• Exponer el margen inferior de la mandíbula y el labio inferior en el campo quirúrgico para monitorear el movimiento del labio cuando el nervio mandibular marginal es estimulado mecánica o eléctricamente

Figura 11: Pellizcar la piel submental

Figura 12: Esquema del colgajo submental

Figura 13: Platysma expuesto

Figura 14: Incisión a través del platysma, con venas yugulares anteriores (AJV), comunes (CFV) y yugulares externas (EJV) visibles

• Pellizcar la piel submental para determinar la dimensión AP máxima del colgajo que se puede cerrar (Figura 11)
• Diseñar una incisión cutánea a lo largo de una incisión cervical de pliegue cutáneo en la parte superior del cuello; la incisión se coloca preferiblemente alrededor de 2 dedos de ancho debajo de la mandíbula para proteger el nervio mandibular marginal (Figura 12)
• Diseñar el colgajo en el triángulo submental (y submandibular) para incorporar la incisión cutánea cervical (Figura 12)
• Incidir la piel y la grasa hasta el músculo platysma; las venas y el nervio mandibular marginal son profundas hasta el platysma (Figura 13)
• Nota: A diferencia de las disecciones del cuello o la escisión de glándulas salivales submandibulares, las venas faciales deben conservarse
• Extender la incisión a través del platysma, teniendo cuidado de no lesionar las venas faciales comunes o anteriores (Figura 14)
• Transectar y ligar las venas yugulares anterior y externa
• Identificar las venas faciales comunes y anteriores a medida que pasan sobre la cápsula de la glándula salival submandibular (Figuras 2, 7)
• Elevar un colgajo subplatístico sobre las venas faciales comunes y anteriores y la arteria facial en su parte superior con unas tijeras de disección hasta la rama mandibular

Figura 15: Nervio mandibular marginal (MM), vena submental (SMV) y arteria submental (SMA), y clips de Liga donde se han dividido las ramas de la arteria a la glándula salival submandibular

• Identificar la arteria facial donde aparece justo por encima del borde posterosuperior de la glándula salival submandibular, justo debajo del margen inferior de la mandíbula (Figura 15)
• Identificar el nervio mandibular marginal; usando tijeras o un hemostato, diseccionar cuidadosamente la cefalea a lo largo de la cara lateral de la vena facial anterior y la arteria facial hasta donde el nervio cruza lateralmente sobre estos vasos (Figura 15)

Figura 16: Se han disecado nódulos faciales, grasa y glándula salival submandibular (SMG) de la vena submental (SMV) y arteria (SMA) y arteria facial (FA)

Figura 17: Se han disecado nódulos faciales, grasa y glándula salival submandibular de la vena y arteria submental

• Nódulos faciales claros y tejido graso a lo largo del margen inferior de la mandíbula si existe preocupación por metástasis, por ejemplo, con cáncer de piel facial, labios o piso de boca y lengua, cuidando de preservar el pedículo vascular y la mandibular marginal nervio (Figuras 16, 17)

Figura 18: Vena submental (SMV), arteria submental (SMA), arteria facial (FA), vena facial (FV)

• Diseccionar el pedículo vascular submental (Figura 18)
  • Identificar la arteria submental donde se origina de la arteria facial 3-15 mm por debajo de la mandíbula
  • Identificar y preservar la vena submental donde ingresa a la vena facial
  • Diseccionar anteriormente por encima de la arteria y vena submentales a medida que discurren entre la superficie superior de la glándula submandibular y la cara interna de la mandíbula teniendo cuidado de no lesionar el nervio mandibular marginal; la arteria es generalmente superior a la vena
  • A continuación se disecciona en un plano subcapsular sobre la glándula salival submandibular, y se dividen y ligan ramas y afluentes entre la arteria y vena submental y la glándula salival submandibular a medida que se encuentran (Figura 18)
  • Nota: Si se realiza por razones no oncológicas, conservar un manguito de tejido blando alrededor del pedículo vascular
  • Evite diseccionar más allá del vientre anterior del digástrico ya que esto lesionaría los perforadores que suministran el colgajo

Figura 19: Piel, grasa subcutánea y platysma incididos alrededor del perímetro del colgajo sobre milohioides y digástrico opuesto; nota rama de arteria submental contralateral que cruza digástrica (flecha)

Figura 20: Elevación de piel, grasa subcutánea y platysma frente al digástrico y al mylohioideo; note dos ramas de las ramas de la arteria submental contralateral que emergen de la profundidad al vientre anterior del digástrico

Figura 21: Colgajo elevado hasta vientre anterior de digástrico (DG) que se dividirá superior e inferiormente y se incluirá en el colgajo (MH = milohioides)

Figura 22: El vientre anterior de digástrico (DG) se ha dividido inferiormente e incluido en el colgajo, exponiendo la arteria milohoidea y milohioidea (flecha negra) y nervio (flecha amarilla)

Figura 23a: Cáncer de piel a resecar

Figura 23b: Parotidectomía superficial terminada y colgajo movilizado

Figura 23c: Solapa lista para ser insertada

Figura 24: Sitio donante cerrado

• Elevación del colgajo (SIF)
  • Incidir la piel, la grasa subcutánea y el platysma alrededor del perímetro del colgajo sobre los músculos miloideos y digástricos contralaterales (Figura 19)
  • Inicio de elevación del colgajo inferiormente o en el lado contralateral al pedículo vascular
  • Dividir y ligar las venas yugulares anteriores donde ingresan al colgajo inferiormente (Figura 14)
  • Elevar el colgajo de los músculos digástrico y milohoideo contralateral hasta el digástrico ipsilateral (Figuras 20, 21)
  • En el lado pediculado del colgajo, dividir el vientre anterior del digástrico desde su inserción en el córneo menor del hueso hioides (Figura 22)
  • Incluir el vientre anterior de digástrico en el colgajo mientras refleja el colgajo fuera del músculo milohioideo para evitar lesiones a los dos perforadores principales que corren a ambos lados del digástrico
  • Los vasos milohoideos y el nervio ahora aparecen a la vista; las ramas a la arteria submental pueden tener que dividirse
  • Divida el vientre anterior de digástrica superiormente en su inserción en la mandíbula
  • El colgajo ahora se moviliza y se puede transferir al sitio receptor en su pedículo (Figuras 23a-c)
• El sitio donante se cierra sobre un drenaje de succión (Figura 24)

Variaciones

1. Si el SIF va a incluir piel del triángulo submandibular, el colgajo superior debe elevarse de tal manera que se conserven los perforadores entre los vasos submentales y el colgajo; esto requiere que la disección subplatísmal no se lleve más allá del margen superior del glándula salival submandibular

2. Si se va a extirpar la glándula submandibular, entonces se debe preservar la arteria facial dividiendo las pocas ramas pequeñas que pasan entre la arteria y la glándula

Figura 25a: Defecto grande tras la resección de cáncer lateral y base de lengua que cruzó la línea media posteriormente

Figura 25b: Colgajo submental perfilado

Figura 25c: Colgajo elevado con milohioides divididos a lo largo del rafe de la línea media (flecha)

Figura 25d: Colgajo elevado con milohioides (MH) y digástrico con tendón digástrico dividido (DT) y nervio hipogloso (XiIn) visible

Figura 25e: Colgajo completamente movilizado en pedículo vascular

Figura 25f: Colgajo entregado en la boca

Figura 25g: Vista del pedículo vascular que pasa a la boca, tendón digástrico dividido, nervio hipogloso y borde cortado del músculo milohioideo

Figura 25h: Reconstrucción final

3. Incluyendo el músculo milohioideo en el colgajo (Figuras 25a-h) http://www.ahns.info/resources/educa...d-flapharvest/

Algunos favorecen incluir el músculo milohioideo en el colgajo para proteger los vasos distales y perforadores; o para proporcionar volumen adicional; o para proporcionar acceso directo del colgajo al piso de la boca. La liberación del milohioides medialmente se realiza con electrocauterización en la línea media exponiendo la orientación vertical del músculo geniohioides; mantener el vaso protegido entre el mylohioideo y el vientre anterior del digástrico es una excelente técnica para proteger la vascularización del colgajo

• Después de que los milohoides han sido expuestos en el triángulo submental, el rafe de la línea media entre los dos milohioides se divide para exponer los músculos geniohioides
• Divida el milohioides del hueso hioides con electrocauterio teniendo cuidado de no lesionar el nervio hipogloso o las venas raninas
• Refleja el colgajo en su parte superior manteniéndose profundo hasta el milohi
• Divida el milohioides de la mandíbula superiormente Las Figuras 24a-h ilustran a un paciente que se sometió a resección transoral de un gran cáncer lateral y base de lengua que cruzó la línea media posteriormente. El defecto fue reparado con colgajo submental que incluyó vientre anterior de digástrico y el músculo milohioides para volumen adicional.

4. Diseñando una pala de piel grande

Figura 26: Pala cutánea para colgajos grandes: Para mayor anchura, la incisión superior se realiza justo debajo del borde inferior de la mandíbula (estrella roja) y la incisión inferior tan baja como lo permita la prueba de pellizco en el área submental. Las extensiones laterales se dibujan 4cm por debajo de la línea de la mandíbula en las áreas submandibulares (flecha verde)

Para colgajos anchos, la incisión superior se traza justo debajo de la mandíbula en el área submental y la incisión inferior tan baja como lo permita la prueba de pellizco (Figura 26). La cicatriz se oculta luego bajo la línea de la mandíbula y apenas se ve desde una vista frontal. Para defectos largos o cuando se necesita un largo alcance, la paleta de la piel se puede extender lateralmente hasta donde sea necesario. Para evitar dañar la rama marginal las extensiones laterales se realizan unos 4 cm por debajo de la línea de la mandíbula (Figura 26).

5. Ganar longitud pedicular adicional y arco de rotación

• Arteria facial
  • Divida la arteria facial por encima del origen de la arteria submental
  • Liberar la arteria facial de la glándula salival submandibular dividiendo todas sus ramas a la glándula
  • Aún más longitud se puede lograr dividiendo el vientre posterior del digástrico para exponer la arteria facial detrás del músculo a su origen desde la arteria carótida externa

Figura 27: Ganar longitud venosa adicional y aumentar el arco de rotación dividiendo las venas en los puntos mostrados

• Vena facial (Figura 27)
  • Divida la vena por encima de la vena submental
  • Divida la vena facial posterior de la vena facial común

6. SIF de flujo inverso

Para alcanzar defectos más superiores como la cara superior o el paladar duro, el colgajo puede basarse en el flujo inverso a través de la arteria y vena facial dividiendo la arteria facial por debajo de la arteria submental y la vena facial común debajo de la vena submental o la vena facial posterior. Sin embargo, existe un mayor riesgo de falla del colgajo debido a las válvulas venosas en la vena facial que pueden afectar el retorno venoso en colgajos de flujo inverso. Se puede hacer un colgajo híbrido (arteria facial pediculada, vena facial microanastomosada) para evitar esta complicación.

7. Colgajo de transferencia microvascular libre de SIF

El SIF puede ser utilizado como colgajo de transferencia microvascular libre basado ya sea en los vasos submentales o faciales. La limitación para rotar el colgajo submental más arriba es la vena; así, para extender el colgajo submental más superiormente se debe volver a anastomizar la vena submental con la vena retromandibular o temporal.

8. SIF con hueso

Figura 28a: Hueso incluido en el SIF a través de una mandibulectomía marginal inferior en el área de la sínfisis/parasimpísis

Figura 28b: Hueso incluido en el SIF

Un SIF osteomiocutáneo puede ser utilizado para reconstruir pequeños defectos compuestos de la mandíbula, el maxilar y la órbita. Se secciona un pequeño borde óseo de la parte inferior de la mandíbula en la zona de sínfisis y parasimpísis y se mantiene unido al colgajo (Figuras 28a, b).

Esta mandibulectomía marginal inferior tiene poco impacto cosmético en la forma de la mandíbula. Hay que considerar que la libertad de movimiento entre el hueso y la piel será muy limitada.

9. Desepitelización

El colgajo puede ser deepitelizado para contrarrestar el problema del crecimiento del cabello en los hombres.

Ejemplos clínicos

Caso 1: Las figuras 29a-d ilustran un paciente tras resección de cáncer retromolar y reconstrucción del defecto de tejido blando con colgajo submental.

Figura 29a

Figura 29b

Figura 29c

Figura 29d: Excelente resultado cosmético y cicatriz oculta tras elevación de un colgajo SIF para reconstruir el déficit de trígono retromolar

Caso 2: Las figuras 30a-j ilustran a un paciente a quien se le realizó una maxilectomía, en quien se reconstruyó el borde orbital con un borde de mandíbula que se incluyó en el colgajo submental.

Figura 30a: Se requiere resección cutánea

Figura 30b: Defecto maxilectomía total

Figura 30c: Mandibulectomía marginal inferior

Figura 30d: Elevación de un SIF con borde inferior de la mandíbula

Figura 30e: Mandibulectomía marginal utilizada para reconstruir el borde orbital inferior

Figura 30f: Isla submental de la piel utilizada para el defecto cutáneo infraorbital

Figura 30g: Inserción de la parte intraoral del colgajo después de la desepitelización de la parte media del colgajo

Figura 30h: Reconstrucción terminada

Figura 30i: Borde orbital inferior 6 meses después de la cirugía

Figura 30j: Seis meses después de la reconstrucción SIF de maxilectomía total

Caso 3: Las figuras 31a-d ilustran a un paciente con un defecto pasante de la mejilla después de complicaciones de la herida después de resección de cáncer de piel y radioterapia. El defecto fue reparado con colgajo de arteria submental.

Figura 31a: Defecto de la mejilla

Figura 31b: Colgajo elevado con vientre anterior del músculo digástrico

Figura 31c: Observe la tira desepitelizada para permitir que el colgajo se use tanto dentro de la boca como externamente

Figura 31d: Colgajo suturado en su lugar

Caso 4: Las figuras 32a-c ilustran el empleo de un colgajo submental para reconstruir un gran defecto de cáncer de mucosa bucal para evitar fibrosis y trismo posteriores

Figura 32a: Defecto bucal

Figura 32b: Solapa perfilada

Figura 32c: Inset de solapa

Caso 5: La Figura 33 ilustra los beneficios de un colgajo de isla de arteria submental tras la resección de un gran cáncer de piel de mejilla con parotidectomía en un paciente con lupus, en términos de color, textura y volumen.

Figura 33: Colgajo de isla de arteria submental previo a suturar al defecto

Caso 6: Defecto de resección de cáncer de mucosa bucal en un paciente anciano (Cortesía Zenon Yeung, Hong Kong)

Figura 34a: Cáncer de mucosa bucal

Figura 34b: Defecto bucal con grasa bucal visible

Figura 34c: Colgajo de isla de arteria submental previo a la inserción

Figura 34d: Colgajo de isla de arteria submental suturado en defecto

Referencias

1. Faltaous AA, Yetman RJ. Colgajo de arteria submental: un estudio anatómico. Plast Reconstr Sur. 1996 Ene; 97 (1) :56-60; discusión 61-2
2. Magden O, Edizer M, Tayfur V, Atabey A. Estudio anatómico de la vasculartura del colgajo de arteria submental. Plast Reconstr Sur. 2004 Dic; 114 (7) :1719- 23

Video (Sociedad Americana de Cabeza y Cuello)

Otros colgajos descritos en El Atlas de Acceso Abierto de Otorrinolaringología Cirugía Operativa de Cabeza y Cuello

• Colgajo pectoral mayor
• Colgajo miomucoso buccinador
• Colgajo de almohadilla de grasa bucal
• Colgajo nasolabial
• Colgajo muscular temporal
• Colgajo deltopectoral
• Colgajo frontal paramédiano
• Solapas trapecio superior e inferior
• Colgajos cervicofaciales
• Colgajo supraclavicular
• Colgajo Dorsi Latissimus
• Colgajos locales para reconstrucción facial
• Colgajo radial libre del antebrazo
• Solapa peroné libre
• Colgajo recto abdominal
• Colgajo anterolateral libre del muslo
• Colgajo de punta escapular de la arteria toracodorsal (TDAT)
• Principios y técnica de anastomosis microvascular para colgajos de transferencia de tejido libre en cirugía reconstructiva de cabeza y cuello

Autores

Mohammad Alfalasi MD DES Director del Programa de Residencia de
Otorrinolaringología Hospital
Tawam en afiliación con Johns Hopkins International
Abu Dhabi Al Ain, Emiratos Árabes Unidos
[e-mail]

Tareck Ayad MD FRCSC Profesor
Asociado
División de Otorrinolaringología Centro Hospitalier Universitaire de Montreal
Montreal, Canadá
[e-mail]

Autor y Editor

Johan Fagan MBChB, FCS (ORL), MMed
Profesor y Presidente
División de Otorrinolaringología
Universidad de Ciudad del
Cabo Ciudad del Cabo, Sudáfrica
[e-mail]