9.4: Antidiabéticos

Conceptos básicos del páncreas: Revisión de A&P

Páncreas

El páncreas es un órgano largo y delgado localizado cerca del estómago (ver Figura 9.7). ^[1] Aunque es principalmente una glándula exocrina, que secreta una variedad de enzimas digestivas, el páncreas también tiene una función endocrina. Los islotes pancreáticos, racimos de células anteriormente conocidos como los islotes de Langerhans, secretan glucagón e insulina. El glucagón juega un papel importante en la regulación de la glucosa en sangre porque los niveles bajos de glucosa en sangre estimulan su liberación Por otro lado, los niveles elevados de glucosa en sangre estimulan la liberación de insulina.

Figura 9.7 Páncreas

Regulación de los niveles de glucosa en sangre por insulina y glucagón

La glucosa es el combustible preferido para todas las células del cuerpo. El cuerpo deriva la glucosa de la descomposición de los alimentos y bebidas que contienen carbohidratos que consumimos. La glucosa no absorbida inmediatamente por las células como combustible puede ser almacenada por el hígado y los músculos como glucógeno o convertida en triglicéridos y almacenada en el tejido adiposo. Las hormonas regulan tanto el almacenamiento como la utilización de la glucosa según sea necesario. Los receptores localizados en el páncreas perciben los niveles de glucosa en sangre, y posteriormente, las células pancreáticas secretan glucagón o insulina para mantener los niveles normales.

Glucagón

Los receptores en el páncreas pueden sentir la disminución de los niveles de glucosa en sangre, como durante los períodos de ayuno o durante el parto prolongado o el ejercicio. En respuesta, las células alfa del páncreas secretan la hormona glucagón, que tiene varios efectos:

• Estimula al hígado para convertir las reservas de glucógeno de nuevo en glucosa. Esta respuesta se conoce como glucogenólisis. Luego, la glucosa se libera a la circulación para su uso por las células del cuerpo.
• Estimula al hígado para que tome aminoácidos de la sangre y los convierta en glucosa. Esta respuesta se conoce como gluconeogénesis.
• Estimula la lipólisis, la descomposición de los triglicéridos almacenados en ácidos grasos libres y glicerol. Parte del glicerol libre liberado en el torrente sanguíneo viaja al hígado, lo que lo convierte en glucosa. Esta es también una forma de gluconeogénesis.

Tomadas en conjunto, estas acciones aumentan los niveles de glucosa en sangre. La actividad del glucagón se regula a través de un mecanismo de retroalimentación negativa; el aumento de los niveles de glucosa en sangre inhibe la producción y secreción de glucagón adicional. (Ver Figura 9.8 para una ilustración de la regulación homeostática de los niveles de glucosa en sangre). ^[2]

Figura 9.8 Regulación Homeostática de los Niveles de Glucosa en Sangre. La concentración de glucosa en sangre se mantiene estrechamente entre 70 mg/dL y 110 mg/dL. Si la concentración de glucosa en sangre se eleva por encima de este rango, se libera insulina, que estimula a las células del cuerpo a eliminar la glucosa de la sangre. Si la concentración de glucosa en sangre cae por debajo de este rango, se libera glucagón, lo que estimula a las células del cuerpo a liberar glucosa en la sangre.

Insulina

La insulina facilita la captación de glucosa en las células esqueléticas y adiposas del cuerpo. La presencia de alimentos en el intestino desencadena la liberación de hormonas del tracto gastrointestinal. Esto, a su vez, desencadena la producción y secreción de insulina por las células beta del páncreas. Una vez que ocurre la absorción de nutrientes, el aumento resultante en los niveles de glucosa en sangre estimula aún más la secreción

La insulina desencadena el rápido movimiento de las vesículas transportadoras de glucosa hacia la membrana celular, donde están expuestas al líquido extracelular. Luego, los transportadores mueven la glucosa al facilitar la difusión hacia el interior de la célula.

La insulina también reduce los niveles de glucosa en sangre al estimular la glucólisis, el metabolismo de la glucosa para la generación de ATP. Además estimula al hígado para convertir el exceso de glucosa en glucógeno para su almacenamiento, e inhibe las enzimas involucradas en la glucogenólisis y la gluconeogénesis. Finalmente, la insulina promueve la síntesis de triglicéridos y proteínas. La secreción de insulina se regula a través de un mecanismo de retroalimentación negativa. A medida que disminuyen los niveles de glucosa en sangre, se inhibe la liberación adicional de insulina

Trastornos del Sistema Endocrino: Diabetes Mellitus

La disfunción de la producción y secreción de insulina, así como la capacidad de respuesta de las células diana a la insulina, pueden conducir a una afección llamada diabetes mellitus, una enfermedad común que afecta la capacidad del cuerpo para producir y/o utilizar insulina. Hay dos formas principales de diabetes mellitus. La diabetes tipo 1 es una enfermedad autoinmune que afecta a las células beta del páncreas. Las células beta de las personas con diabetes tipo 1 no producen insulina; por lo tanto, la insulina sintética debe administrarse por inyección o infusión. La diabetes tipo 2 representa aproximadamente el 95 por ciento de todos los casos. Se adquiere, y factores de estilo de vida como la mala alimentación y la inactividad aumentan en gran medida el riesgo de una persona. En la diabetes tipo 2, las células del cuerpo se vuelven resistentes a los efectos de la insulina. En respuesta, el páncreas aumenta su secreción de insulina, pero con el tiempo, las células beta se agotan. En muchos casos, la diabetes tipo 2 se puede revertir mediante una pérdida moderada de peso, actividad física regular y el consumo de una dieta saludable. Sin embargo, si no se pueden controlar los niveles de glucosa en sangre, se implementa medicación oral para diabéticos y eventualmente el diabético tipo 2 puede requerir insulina.

La diabetes se diagnostica cuando las pruebas de laboratorio revelan que los niveles de glucosa en sangre son más altos de lo normal, una condición llamada hiperglucemia. ^[3] Según la Asociación Americana de Diabetes (ADA), los niveles normales de glucosa en sangre en ayunas son 80-130 mg/dL. La hemoglobina glicosilada, también llamada A1C, se utiliza para evaluar los niveles de glucosa en sangre a largo plazo durante 3 meses. La ADA afirma que los niveles objetivo de A1C varían según la edad y la salud, pero el objetivo generalizado de A1C es menor al 7%. ^[4]

Consideraciones de Enfermería

Evaluación

Los pacientes diabéticos deben ser monitoreados continuamente para detectar signos de hipoglucemia e hiperglucemia. Cuando un paciente diabético está experimentando estrés o una infección, la enfermera debe planear evaluar los niveles de glucosa en sangre con más frecuencia.

Implementación

La enfermera debe seguir la política de la agencia y las pautas del ISMP para la administración segura de insulina. Consulte el capítulo “Ética legal” para obtener más información sobre los lineamientos del ISMP. Siempre se deben considerar los tiempos de inicio y pico de insulina y sulfonilureas, en asociación con los tiempos de comida anticipados, para evitar episodios de hipoglucemia. Si ocurre un episodio de hipoglucemia, la enfermera debe intervenir rápidamente utilizando el protocolo de hipoglucemia establecido por la agencia, y el evento debe ser reportado al proveedor y en el reporte turno a turno. La hiperglucemia sintomática debe ser reportada inmediatamente al proveedor. La educación del paciente se debe brindar a los pacientes, familiares y/o cuidadores de acuerdo con las guías ADA e ISMP.

Evaluación

La enfermera debe evaluar los niveles de A1C para determinar la efectividad (y el cumplimiento) del régimen de tratamiento.

Clases de Medicamentos para Diabéticos: Insulinas

Debido a que el sello distintivo de la diabetes tipo 1 es la ausencia o casi ausencia de la función de las células β, el tratamiento con insulina es esencial para las personas con diabetes tipo 1. Las recomendaciones actuales basadas en evidencia sobre el tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 1 de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) incluyen:

• La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben ser tratadas con múltiples inyecciones diarias de insulina prandial y basal o infusión subcutánea continua de insulina.
• La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben usar análogos de insulina de acción rápida para reducir el riesgo de hipoglucemia.
• Los individuos con diabetes tipo 1 en dosis de insulina prandial deben ser educados sobre la ingesta de carbohidratos, los niveles de glucosa en sangre antes de las comidas y la actividad física anticipada.
• Los individuos con diabetes tipo 1 que hayan estado usando exitosamente la infusión subcutánea continua de insulina deben tener acceso continuado a esta terapia después de cumplir 65 años de edad.

La insulina basal puede ser de acción prolongada (insulina glargina o insulina detemir) o de acción intermedia (suspensión de insulina isofán [NPH]). Las insulinas prandiales se usan con las comidas y pueden ser de acción rápida (insulina lispro, insulina aspart o insulina glulisina) o de acción corta (insulina regular).

Según la ADA, los requerimientos de insulina pueden estimarse en función del peso, con dosis típicas que van desde 0.4 a 1.0 unidades/kg/día. Se requieren cantidades más altas durante la pubertad, el embarazo y la enfermedad médica. La secreción fisiológica de insulina varía según la glucemia, el tamaño de la comida y la demanda tisular de glucosa. Para abordar esta variabilidad en personas que usan tratamiento con insulina, se han desarrollado estrategias para ajustar las dosis a la hora de comer en función de las necesidades predichas. Por lo tanto, es importante educar a los pacientes sobre cómo ajustar la insulina para tener en cuenta la ingesta de carbohidratos, los niveles de glucosa antes de las comidas y la actividad anticipada. Asegurar que los pacientes y/o cuidadores comprendan la técnica correcta de inyección de insulina también es importante para optimizar el control de la glucosa y la seguridad del uso ^[5]

Los pacientes en terapia con insulina están en riesgo de hipoglucemia. Es fundamental que la enfermera vigile en busca de signos de hipoglucemia e intervenga adecuadamente. Ver Figura 9.9 para los síntomas de hipoglucemia. La hipoglucemia se define como un nivel de glucosa en sangre inferior a 70 mg/dL; la hipoglucemia severa se refiere a un nivel de glucosa en sangre inferior a 40 mg/dL.

Síntomas de hipoglucemia

Suave a moderada

Severa

Figura 9.9 Síntomas de hipoglucemia Si un paciente con diabetes muestra un cambio repentino de humor o estado mental u otros síntomas de hipoglucemia, la enfermera debe verificar inmediatamente el nivel de glucosa en sangre. Las agencias de salud utilizan protocolos de hipoglucemia para que la enfermera pueda reaccionar rápidamente ante los episodios de hipoglucemia antes de que se vuelvan severos. Los protocolos de hipoglucemia contienen órdenes de tratamiento inmediato por parte de la enfermera. Por ejemplo, en pacientes que pueden tolerar la ingesta oral, se recomiendan 15 gramos de carbohidratos de rápida digestión (como 4 onzas de jugo de frutas). En pacientes que son NPO o no pueden tomar tratamiento oral, se administra dextrosa 50% IV o glucagón IM o por vía subcutánea. Los pacientes que han tenido un episodio hipoglucémico deben ser monitoreados de cerca durante las siguientes 24 horas debido a que tienen un mayor riesgo de otro episodio. El proveedor y la enfermera que se aproximan deben ser notificados de episodios de hipoglucemia para discutir la posible causa del evento hipoglucémico y hacer ajustes de insulina, si es necesario, para evitar hipoglucemia adicional. El seguimiento de los episodios de hipoglucemia y el análisis de las causas son importantes actividades de mejora ^[6]

Se ha demostrado que la llegada de monitores continuos de glucosa a la práctica clínica reduce la hipoglucemia nocturna en personas que utilizan bombas de insulina con sensores de glucosa debido a la suspensión automática de la administración de insulina a un nivel de glucosa preestablecido. La Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos también aprobó el primer sistema híbrido de bomba de circuito cerrado. ^[7] Un sistema híbrido de bomba de circuito cerrado ajusta automáticamente la administración basal de insulina cada 5 minutos en función de la glucosa del sensor para mantener los niveles de glucosa en sangre lo más cerca posible de un objetivo específico. ^[8]

De acuerdo con la ADA, se deben enfatizar las modificaciones del estilo de vida que mejoren la salud, junto con cualquier terapia farmacológica. Las modificaciones del estilo de vida incluyen opciones de alimentos saludables para estabilizar los niveles de glucosa en sangre, así como ejercicio diario.

Hipopotasemia

Todos los productos de insulina provocan un cambio en el potasio del espacio extracelular al intracelular, lo que posiblemente puede conducir a hipopotasemia. La hipopotasemia no tratada puede causar parálisis respiratoria, arritmia ventricular y muerte. Monitorear los niveles de potasio en pacientes con riesgo de hipopotasemia debido a otros medicamentos como los diuréticos.

Plumas de insulina

Las plumas de insulina se utilizan a menudo en entornos hospitalarios, así como para la autoadministración, para facilitar la autoadministración segura y precisa de la insulina. Ver Figura 9.10 para una imagen de una pluma de insulina. ^[9] Según el ISMP, las plumas de insulina ofrecen varias ventajas sobre los viales más allá de la precisión de dosificación, la conveniencia y la facilidad de uso:

• Cada pluma ya está etiquetada por el fabricante con el nombre del producto y el código de barras del producto (mientras que las jeringas de insulina preparadas en la unidad de atención al paciente a partir de viales corren el riesgo de ser sin etiquetar).
• Cada pluma se puede etiquetar individualmente con el nombre del paciente (e idealmente con un código de barras específico para el paciente).
• La pluma proporciona la insulina del paciente en una forma lista para su administración.
• La pluma disminuye el tiempo de lactancia necesario para preparar y administrar insulina.
• Las plumas de insulina reducen el desperdicio de medicamentos que pueden ocurrir al dispensar viales de insulina de tamaño de 10 ml para cada paciente.

Sin embargo, la distribución inadecuada de plumas de insulina entre múltiples pacientes ha expuesto a los pacientes a patógenos transmitidos por la sangre. Las plumas de insulina nunca deben reutilizarse para múltiples pacientes; incluso si la aguja se cambia entre pacientes, todavía puede haber exposición a fluidos corporales. ^[10]

Figura 9.10 Plumas de insulina

Medicación de alerta alta y prevención de errores

La insulina es un medicamento de alerta alta que puede asociarse con un daño significativo al paciente cuando se usa por error. Una variedad de tipos de error se han asociado con la terapia de insulina, incluyendo la administración del producto de insulina incorrecto, dosificación inadecuada (subdosis y sobredosis), omisiones de dosis, uso incorrecto de dispositivos de administración de insulina, vía incorrecta (intramuscular versus subcutánea) y monitoreo inadecuado del paciente. Muchos errores resultan en hipoglucemia grave o hiperglucemia. La hipoglucemia a menudo es causada por una falta de ajuste de la terapia de insulina en respuesta a una reducción en la ingesta nutricional o una dosis excesiva de insulina derivada de un error de prescripción o medición de dosis. Otros factores que contribuyen a la hipoglucemia grave incluyen el momento inadecuado de las dosis de insulina con la ingesta de alimentos, el aclaramiento de creatinina, el peso corporal, los cambios en los medicamentos que afectan los niveles de glucosa en sangre, la mala comunicación durante el traslado del paciente a diferentes equipos de atención y la mala coordinación de pruebas de glucosa con administración de insulina a la hora de las comidas.

En un entorno hospitalario, las manifestaciones de mal control glucémico, incluyendo hipoglucemia severa e hiperglucemia, son consideradas afecciones adquiridas en el hospital por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). La CMS señala que el control glucémico deficiente puede prevenirse razonablemente con la implementación de pautas basadas en evidencia; por lo tanto, la CMS niega el pago de cetoacidosis diabética, coma hipoglucémico y otras afecciones graves relacionadas con un control glucémico deficiente. Se deben seguir de cerca las políticas y procedimientos de agencia para evitar estos errores y manifestaciones de mal control glucémico.

Una estrategia para medicamentos parecidos como Humalog y Humalina es la inscripción de hombres altos en la etiqueta. Las letras de hombre alto describen un método para diferenciar los caracteres de letras únicas de nombres de drogas similares que se sabe que se confunden entre sí, como HumaLog y HumaLin.

El ISMP recomienda las siguientes pautas de práctica segura para la administración de insulina por parte de la enfermera:

• Las plumas de insulina específicas del paciente se almacenan en unidades clínicas de manera que se evita su uso involuntario en más de un paciente.
• Se desarrolla un proceso coordinado para garantizar controles oportunos de glucosa en sangre y la administración de insulina prandial junto con la entrega de comidas.
• La comunicación verbal de los resultados del valor de glucosa en sangre en el punto de atención se evita tanto como sea posible y NUNCA se utilizan rutinariamente como única fuente de información a la hora de determinar las dosis de insulina.
• Marque adecuadamente todas las jeringas de insulina subcutánea preparadas por el médico, a menos que el medicamento se prepare junto a la cama del paciente y se administre inmediatamente al paciente sin ninguna interrupción en el proceso.
• Previo a la administración subcutánea de insulina, el practicante:
  • Confirma que hay una indicación apropiada
  • Evalúa el valor de glucosa en sangre más actual del paciente
  • Evalúa al paciente para detectar síntomas de hipoglucemia
  • Informa al paciente de su nivel de glucosa en sangre más actual
  • Informa al paciente de su dosis, el nombre completo del producto y la acción prevista de la insulina
• Nunca se usa una pluma de insulina individual para más de un paciente.
• El escaneo de códigos de barras se usa para verificar que se usa una pluma específica para el paciente para administrar la insulina correcta al paciente correcto.
• Antes de las transiciones de atención, existe un proceso para garantizar que los pacientes tengan las prescripciones necesarias, los suministros, un plan de atención de seguimiento e instrucciones impresas para todos los controles de insulina y glucosa en sangre prescritos.
• Los pacientes dados de alta con insulina son evaluados para comprender su automanejo, incluyendo:
  • Demostración de la correcta medición de dosis y autoadministración usando el mismo dispositivo de administración que se utilizará en casa (por ejemplo, vial y jeringa, pluma, bomba)
  • Seguimiento correcto de los valores de glucosa en sangre
  • Los signos y síntomas de hiper e hipoglucemia y cómo responder si se presentan estos síntomas
  • Tipos comunes de errores posibles con su terapia de insulina y cómo prevenir o detectar estos errores
  • La importancia del seguimiento regular con su proveedor/especialista de atención primaria, incluyendo la fecha de su próxima cita
  • A los pacientes que se autoadministran insulina U-500 concentrada usando un vial y una jeringa se les enseña a usar solo una jeringa U-500 y a comunicar sus dosis en términos del nombre y concentración de la insulina y la dosis real en unidades usando solo la jeringa U-500 ^[11]

Consideraciones de vida útil

Adultos Mayores

Los adultos mayores tienen mayor riesgo de padecer episodios de hipoglucemia. La ADA tiene las siguientes recomendaciones para pacientes adultos mayores con diabetes:

• En adultos mayores con mayor riesgo de hipoglucemia, se prefieren clases de medicamentos con bajo riesgo de hipoglucemia.
• El sobretratamiento de la diabetes es común en adultos mayores y debe evitarse.
• Se recomienda la desintensificación (o simplificación) de regímenes complejos para reducir el riesgo de hipoglucemia, si se puede lograr dentro del objetivo A1C individualizado. ^[12]

Niños y Adolescentes

La diabetes tipo 1 es la forma más común de diabetes en la juventud. Se deben considerar aspectos únicos del cuidado y manejo de niños y adolescentes con diabetes tipo 1, como cambios en la sensibilidad a la insulina relacionados con el crecimiento físico y maduración sexual, capacidad para brindar autocuidado, supervisión en el entorno de cuidado infantil y escolar, vulnerabilidad neurológica a hipoglucemia e hiperglucemia en niños pequeños, así como posibles efectos neurocognitivos adversos de la cetoacidosis diabética (DKA). Las recomendaciones de ADA basadas en la evidencia para el control glucémico en niños y adolescentes incluyen:

• La mayoría de los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser tratados con regímenes intensivos de insulina, ya sea a través de múltiples inyecciones diarias o infusión subcutánea continua de insulina.
• Todos los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben autocontrolar los niveles de glucosa varias veces al día (hasta 6—10 veces/día), incluyendo antes de la comida, antes de acostarse y según sea necesario para la seguridad en situaciones específicas como el ejercicio, la conducción o la presencia de síntomas de hipoglucemia.
• Se debe considerar el monitoreo continuo de la glucosa en todos los niños y adolescentes con diabetes tipo 1, ya sea mediante inyecciones o infusión subcutánea continua de insulina, como una herramienta adicional para ayudar a mejorar el control de la glucosa. Los beneficios del monitoreo continuo de glucosa se correlacionan con la adherencia al uso continuo del dispositivo.
• Los sistemas automatizados de administración de insulina parecen mejorar el control glucémico y reducir la hipoglucemia en niños y deben considerarse en niños con diabetes tipo 1.
• Se debe considerar una meta de A1C < 7.5% en niños y adolescentes con diabetes tipo 1, pero debe ser individualizada en función de las necesidades y situación del paciente y la familia. ^[13]

Existen varios tipos diferentes de insulinas que varían en términos de inicio, pico y duración. Es fundamental que la enfermera tenga conocimiento de estas diferencias para ayudar a prevenir episodios de hipoglucemia debido a la administración no coincidente de insulina con la ingesta de alimentos.

Insulina de acción rápida

Las insulinas de acción rápida incluyen insulina lispro (Humalog) e insulina aspart (Novolog) y también están disponibles por inhalación (Afrezza). Ver Figura 9.11 para una imagen de la insulina Novolog. ^[14]

Figura 9.11 Insulina novolog

Indicaciones

Las insulinas de acción rápida también se llaman insulinas prandiales porque se administran con las comidas para imitar los efectos de la liberación endógena de insulina cuando se consumen alimentos. Las dosis de insulina de acción rápida se individualizan en función de la ingesta de carbohidratos, los niveles de glucosa antes de las comidas y la actividad anticipada.

Mecanismo de Acción

Las insulinas disminuyen la glucosa en sangre estimulando la captación periférica de glucosa por el músculo esquelético y la grasa e inhibiendo la producción hepática de glucosa.

Consideraciones específicas de administración

Humalog-100 (100 unidades por ml) y Humalog-200 (200 unidades por ml) se administran por vía subcutánea; sin embargo, solo Humalog-100 se administra vía inyección subcutánea continua o por vía intravenosa. Humalog-100 solo se puede mezclar con insulina NPH, pero Humalog-200 no debe mezclarse con otra insulina. Inspeccione la insulina visualmente antes de usarla. Debe aparecer transparente e incoloro; no usar si se ve materia particulada o coloración. Humalog-100 está disponible en viales, bolígrafos KwikPens y cartuchos; Humalog-200 solo está disponible en KwikPens. Administrar por vía subcutánea en el área abdominal, muslo o deltoides, y rotar los sitios de inyección dentro de la misma región de una inyección a la siguiente para reducir el riesgo de lipodistrofia. La lipodistrofia puede ser un bulto o pequeña abolladura en la piel que se forma cuando una persona realiza inyecciones repetidamente en el mismo lugar.

Debido al rápido inicio de la insulina lispro y la insulina aspart y el potencial de hipoglucemia, estas insulinas deben administrarse dentro de los 15 minutos antes o inmediatamente después de comer una comida. Los niveles séricos máximos se observan de 30 a 90 minutos después de la dosificación. La insulina inhalada ingresa al torrente sanguíneo en 1 minuto y alcanza su punto máximo en 30-60 minutos. La insulina inhalada está contraindicada en pacientes con enfermedad pulmonar crónica como asma o EPOC.

Los efectos adversos de todas las insulinas incluyen hipoglucemia e hipopotasemia. La insulina inhalada tiene una Advertencia de Caja Negra por potencialmente causar bronconstricción aguda.

Enseñanza y educación del paciente

Consulte las guías del ISMP para la enseñanza de pacientes en el apartado anterior titulado “Medicamentos de Alto Riesgo y Prevención de Errores”.

Insulina de acción corta

Las insulinas de acción corta incluyen insulina regular con una marca de Humulin R o Novolin R. También está disponible una formulación concentrada de Humulin R u-500. Ver Figura 9.12 para una imagen de la insulina Humulin R. ^[15]

Figura 9.12 Insulina Humulin R

Indicaciones

Las insulinas de acción corta se administran con las comidas para imitar los efectos de la liberación endógena de insulina cuando se consumen alimentos. Las dosis de insulina de acción corta se individualizan según la ingesta de carbohidratos, los niveles de glucosa antes de las comidas y los niveles de actividad anticipados.

Mecanismo de Acción

La actividad primaria de la insulina es la regulación del metabolismo de la glucosa. La insulina disminuye la glucosa en sangre estimulando la captación periférica de glucosa, especialmente por el músculo esquelético y la grasa, e inhibiendo la producción hepática de glucosa.

Consideraciones específicas de administración

La insulina regular generalmente se administra por vía subcutánea. Es la única insulina que se puede administrar por vía intravenosa bajo estrecha supervisión de los niveles de glucosa y potasio en sangre. Está disponible en viales y plumas de insulina. Inspeccione la insulina visualmente antes de usarla. Debe aparecer transparente e incoloro; no usar si se ve materia particulada o coloración. Administrar por vía subcutánea en el área abdominal, muslo o deltoides, y rotar los sitios de inyección dentro de la misma región de una inyección a la siguiente para reducir el riesgo de lipodistrofia. Las dosis subcutáneas deben administrarse aproximadamente 30 minutos antes de las comidas porque este es el inicio de acción típico. Los efectos pico ocurren en 3 horas con una duración de 8 horas. No mezclar con preparaciones de insulina que no sean NPH.

Humulin R u-500 solo debe administrarse en jeringas de insulina u-500 para evitar errores en el cálculo de dosis.

Los efectos adversos de la insulina incluyen hipoglucemia e hipopotasemia.

Enseñanza y educación del paciente

Consulte las guías del IMSP para la enseñanza de pacientes en el apartado anterior titulado “Medicamentos de Alto Riesgo y Prevención de Errores”.

Insulina de acción intermedia

La insulina NPH, también conocida como insulina isófana, es una insulina de acción intermedia. Las marcas incluyen Humulin-N o Novolin-N. Las mezclas de insulina de acción corta e intermedia incluyen Humulina 70/30 o Novolin 70/30.

Indicaciones

Las insulinas intermedias se administran una o dos veces al día para imitar los niveles basales endógenos de insulina.

Mecanismo de Acción

Las insulinas disminuyen la glucosa en sangre estimulando la captación periférica de glucosa por el músculo esquelético y la grasa e inhibiendo la producción hepática de glucosa.

Consideraciones específicas de administración

La insulina NPH es una suspensión blanca y turbia. Enrolle o invierta suavemente el vial/pluma varias veces para volver a suspender la insulina antes de la administración. Solo debe administrarse por vía subcutánea. Se puede mezclar con insulinas de acción rápida o de acción corta, pero esas insulinas deben introducirse en la jeringa antes de agregar el NPH. Administrar por vía subcutánea en el área abdominal, muslo o deltoides, y rotar los sitios de inyección dentro de la misma región de una inyección a la siguiente para reducir el riesgo de lipodistrofia. El inicio de acción y el pico se ven afectados por el sitio de inyección, el nivel de actividad física y otras variables, pero la mediana del nivel pico ocurre en 4 horas. Ver Figura 9.13 para una imagen de Novolin-N (una insulina turbia) que se puede mezclar con Novolin R (una insulina clara). ^[16]

Figura 9.13 Comparación de Novolina-N (una insulina turbia) que se puede mezclar con Novolin-R (una insulina clara)

Los medicamentos mixtos como Humulin 70/30 deben administrarse por vía subcutánea aproximadamente 30 minutos antes de una comida. Por lo general, se dosifican dos veces al día (con cada dosis destinada a cubrir 2 comidas o una comida y un refrigerio).

Los viales sin abrir deben almacenarse en el refrigerador hasta la fecha de vencimiento. Los viales abiertos deben etiquetarse con la fecha de apertura y almacenarse en el refrigerador hasta por 28-42 días (dependiendo de la formulación/tipo de insulina) y luego desecharse. Las plumas sin abrir deben almacenarse en el refrigerador hasta la fecha de vencimiento. Las plumas usadas deben almacenarse a temperatura ambiente, pero mantenerse alejadas del calor y la luz, hasta por 10-28 días (dependiendo de la formulación/tipo de insulina) y luego desecharse.

Enseñanza y educación del paciente

Consulte las guías del IMSP para la enseñanza de pacientes en el apartado anterior titulado “Medicamentos de Alto Riesgo y Prevención de Errores”.

Insulina de acción prolongada

La insulina glargina (Lantus) y la insulina devemir (Levemir) son insulinas de acción prolongada que se administran una o dos veces al día. Ver Figura 9.14 para una imagen de una pluma de insulina levemir. ^[17]

Figura 9.14 Vial utilizado para pluma de insulina Levemir

Indicaciones

Las insulinas de acción prolongada se administran una o dos veces al día. En diabéticos tipo 1, la insulina de acción prolongada debe usarse concomitantemente con insulina de acción rápida o corta en las comidas.

Mecanismo de Acción

Las insulinas disminuyen la glucosa en sangre estimulando la captación periférica de glucosa por el músculo esquelético y la grasa e inhibiendo la producción hepática de glucosa.

Consideraciones específicas de administración

La insulina de acción prolongada tiene un perfil de concentración/tiempo relativamente constante durante 24 horas sin un pico pronunciado en comparación con la insulina NPH. Solo debe administrarse por vía subcutánea y está disponible en viales y plumas de insulina. Inspeccione la insulina visualmente antes de usarla. Debe aparecer transparente e incoloro; no usar si se ve materia particulada o coloración. Administrar por vía subcutánea en el área abdominal, muslo o deltoides, y rotar los sitios de inyección dentro de la misma región de una inyección a la siguiente para reducir el riesgo de lipodistrofia.

Enseñanza y educación del paciente

Consulte las guías del ISMP para la enseñanza de pacientes en el apartado anterior titulado “Medicamentos de Alto Riesgo y Prevención de Errores”.

Glucagón

Indicaciones

El glucagón está indicado como tratamiento para la hipoglucemia severa (bajo nivel de azúcar en la sangre), la cual puede presentarse en pacientes con diabetes mellitus. La inyección de glucagón se usa en pacientes que no pueden tragar carbohidratos de manera segura para tratar la hipoglucemia debido a los efectos de la hipoglucemia u otras afecciones médicas.

Mecanismo de Acción

El glucagón aumenta la concentración de glucosa en sangre durante un episodio de hipoglucemia. Consulte la Figura 9.15 para una imagen de un kit de glucagón de emergencia. ^[18]

Figura 9.15 Kit de glucagón de emergencia

Consideraciones específicas de administración

El glucagón se puede administrar por vía subcutánea, intramuscular o intravenosa. Los niveles máximos de glucosa ocurren dentro de los 13-20 minutos posteriores a la inyección subcutánea o IM.

Enseñanza y educación del paciente

Los pacientes con diabetes tipo 1 pueden tener un menor aumento en los niveles de glucosa en sangre en comparación con un paciente estable tipo 2, por lo que se debe administrar un carbohidrato suplementario lo antes posible, especialmente a un paciente pediátrico. ^[19]

Ahora echemos un vistazo más de cerca a la cuadrícula de medicamentos comparando insulinas en la Tabla 9.4a. ^[20]

Tabla 9.4a Rejilla de medicación de insulinas

Clase/Subclase	Prototipos/Genéricos	Iniciación/Pico/Duración	Consideraciones de administración	Efectos Terapéuticos	Adversos/Efectos secundarios
Insulina de acción rápida	insulina lispro (Humalog) insulina aspart (Novolog) insulina inhalada (Afreeza)	Inicio: 15-30 minutos Efecto pico: 1-3 horas Duración: 3 — 5 horas	Administrar dentro de los 15 minutos antes de una comida o inmediatamente después de una comida Afrezza está contraindicado en pacientes con asma o EPOC	Mantener la glucosa en sangre en el rango normal y lograr el nivel objetivo individualizado de A1C (a menudo 7%)	Hipoglucemia Hipopotasemia Afrezza puede causar broncoespasmo agudo
Insulina de acción corta	Humulino R Novolin R	Inicio: 30 minutos Efecto pico: 3 horas Duración: 8 horas	Administrar 30 minutos antes de una comida	Mantener la glucosa en sangre en el rango normal y lograr el nivel objetivo individualizado de A1C (a menudo 7%)	Hipoglucemia Hipopotasemia
Insulina de acción intermedia	Humulin N Novolin N	Inicio: 1-2 horas Efecto pico: 6 horas (rango 2.8-13 horas) Duración: hasta 24 horas	Administrar una o dos veces al día Administrar solo por vía subcutánea Enrolle o invierta suavemente el vial/pluma varias veces para volver a suspender la insulina antes de la administración No mezclar con otra insulina	Mantener la glucosa en sangre en el rango normal y lograr el nivel objetivo individualizado de A1C (a menudo 7%)	Hipoglucemia Hipopotasemia
Combinación: Actuación intermedia/acción rápida	Humalog Mix 50/50 Humalog Mix 75/25 Novolog Mix 70/30 *El primer número es% de insulina de acción intermedia, el segundo número es% de acción rápida	Inicio: 15-30 minutos Efecto pico: 50/50:1-5 horas Duración: 11-22 horas	Administrar dos veces al día, 15 minutos antes de una comida o inmediatamente después de una comida Administrar solo por vía subcutánea Enrolle o invierta suavemente el vial/pluma varias veces para volver a suspender la insulina antes de la administración	Mantener la glucosa en sangre en el rango normal y lograr el nivel objetivo individualizado de A1C (a menudo 7%)	Hipoglucemia Hipopotasemia
Combinación: Actuación intermedia/de acción corta	Humulino 70/30 Novolin 70/30	Inicio: 30-90 minutos Efecto pico: 1.5-6.5 horas Duración: 18-24 horas	Administrar dos veces al día, 30-45 minutos antes de una comida Administrar solo por vía subcutánea Enrolle o invierta suavemente el vial/pluma varias veces para volver a suspender la insulina antes de la administración No mezclar con otra insulina	Mantener la glucosa en sangre en el rango normal y lograr el nivel objetivo individualizado de A1C (a menudo 7%)	Hipoglucemia Hipopotasemia
Insulina de acción prolongada	insulina glargina (Lantus) insulina detemir (Levemir)	Inicio: 3-4 horas Efecto pico: ninguno Duración: >24 horas	Administrar una vez al día (a veces la dosis se divide y administra dos veces al día) Administrar solo por vía subcutánea No mezclar con otra insulina	Mantener la glucosa en sangre en el rango normal y lograr el nivel objetivo individualizado de A1C (a menudo 7%)	Hipoglucemia Hipopotasemia
Hiperglucémico	glucagón		Se puede administrar por vía subcutánea, IM o IV Los carbohidratos suplementarios deben administrarse lo antes posible, especialmente a un paciente pediátrico Se utiliza para revertir el episodio hipoglucémico si la administración de NPO no es apropiada	Se utiliza para revertir el episodio hipoglucémico si la administración de NPO no es apropiada	Hiperglucemia

Consideraciones generales de administración:

• Revise los pedidos de cerca porque pueden incluir una dosis estándar de comida, una dosis de “escala móvil” y una dosis relacionada con carbohidratos.
• Siempre lea de cerca el etiquetado de los medicamentos ya que existen varios tipos de dosis y formulaciones.
• Consulte las políticas de la agencia y las pautas del ISMP para la administración segura de insulina.
• Al administrar con una pluma de insulina, después de insertar la pluma cuente a 5 antes de retirar la aguja.

Efectos terapéuticos generales:

• Mantener la glucosa en sangre en el rango normal y lograr el nivel objetivo individualizado de A1C (a menudo 7%)

Efectos secundarios generales:

• Hipoglucemia e hipopotasemia

Medicación para Diabéticos: Antihiperglucémicos orales

Existen varias clases diferentes de medicamentos antihiperglucémicos orales utilizados en conjunto con una dieta saludable y ejercicio para el manejo de la diabetes tipo 2. Según la Asociación Americana de Diabetes, la metformina es el agente farmacológico inicial preferido para el tratamiento de la diabetes tipo 2. ^[21] Tres de las clases y prototipos antihiperglucémicos más utilizados son las sulfonilureas (glipicida), biguanida (metformina) y DPP-IV (sitagliptina). El mecanismo de acción y las consideraciones de administración para cada uno de estos prototipos se describen a continuación.

Glipizide

Mecanismo de Acción

La glipizida se encuentra en la clase de sulfonilurea de la medicación antihiperglucémica. El mecanismo de acción es la estimulación de la secreción de insulina de las células beta del tejido de los islotes pancreáticos y, por lo tanto, depende del funcionamiento de las células beta en los islotes pancreáticos. Las concentraciones plasmáticas máximas ocurren de 1 a 3 horas después de una sola dosis oral.

Consideraciones específicas de administración

Todos los medicamentos de sulfonilurea son capaces de producir hipoglucemia severa. La hipoglucemia puede ser difícil de reconocer en los ancianos y en las personas que están tomando fármacos bloqueantes beta-adrenérgicos. Los medicamentos de sulfonilurea deben administrarse 30 minutos antes de una comida debido a los efectos hipoglucémicos.

La glipizida está contraindicada en diabéticos tipo 1 o para el uso de cetoacidosis diabética; la insulina debe usarse para tratar esta afección. El tratamiento de pacientes con deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) con agentes de sulfonilurea puede conducir a anemia hemolítica.

La acción hipoglucémica de las sulfonilureas puede ser potenciada por ciertos fármacos como los antiinflamatorios no esteroideos y otros fármacos que están altamente unidos a proteínas.

Enseñanza y educación del paciente

Los pacientes deben tomar el medicamento a la misma hora todos los días. Es importante que los pacientes entiendan que el medicamento ayuda a controlar los episodios de hiperglucemia pero no cura la diabetes. Se debe instruir a los pacientes con respecto a los signos de hiperglucemia e hipoglucemia. El uso de sulfonilureas y alcohol puede provocar una reacción similar al disulfiram.

Metformina

Mecanismo de Acción

La metformina se encuentra en la clase biguanida de los antihiperglucémicos. Disminuye la producción hepática de glucosa, disminuye la absorción intestinal de glucosa y mejora la sensibilidad a la insulina al aumentar la captación y utilización de glucosa periférica. A diferencia de las sulfonilureas, la metformina no produce hipoglucemia. Ver Figura 9.16 para una imagen de un comprimido de metformina. ^[22]

Figura 9.16 Metformina

Consideraciones específicas de administración

El clorhidrato de metformina se debe administrar en dosis divididas con las comidas. El objetivo terapéutico debe ser disminuir los niveles de glucosa plasmática y hemoglobina glucosilada en ayunas a casi lo normal mediante el uso de la dosis efectiva más baja de metformina, ya sea cuando se usa como monoterapia o en combinación con sulfonilurea o insulina.

Las reacciones adversas comunes incluyen diarrea, náuseas/vómitos, debilidad, flatulencia, indigestión, malestar abdominal y dolor de cabeza.

La metformina está contraindicada en pacientes con enfermedad renal (p. ej., niveles de creatinina sérica ≥1.5 mg/dL [varones] o ≥1.4 mg/dl [mujeres]) y debe suspenderse temporalmente en pacientes sometidos a estudios radiológicos que impliquen la administración intravascular de materiales de contraste yodados debido al uso de productos pueden resultar en alteración aguda de la función renal. También está contraindicado en pacientes con acidosis metabólica.

La acidosis láctica es una complicación metabólica poco frecuente, pero grave, que puede ocurrir debido a la acumulación de metformina durante el tratamiento con metformina; cuando ocurre, es fatal en aproximadamente el 50% de los casos. El riesgo de acidosis láctica aumenta con el grado de disfunción renal y la edad del paciente. La metformina debe ser retenida rápidamente en presencia de cualquier condición asociada con hipoxemia, deshidratación o sepsis. Debido a que la alteración de la función hepática puede limitar significativamente la capacidad de eliminar el lactato, se debe evitar la metformina en pacientes con enfermedad hepática. El inicio de la acidosis láctica a menudo es sutil y se acompaña solo de síntomas inespecíficos como malestar general, mialgias, dificultad respiratoria, somnolencia creciente y malestar abdominal inespecífico.

Enseñanza y educación del paciente

Los pacientes deben tomar el medicamento a la misma hora todos los días. Es importante que los pacientes entiendan que el medicamento ayuda a controlar los episodios de hiperglucemia pero no cura la diabetes. Se debe instruir a los pacientes con respecto a los signos de hiperglucemia e hipoglucemia. El paciente puede estar en riesgo de acidosis láctica y debe reportar escalofríos, presión arterial baja, dolor muscular o disnea inmediatamente al proveedor de atención médica. El uso de medicamentos como la metformina puede provocar un sabor metálico en la boca.

Sitagliptina

Mecanismo de Acción

La sitagliptina es un inhibidor oral activo de la enzima dipeptidil-peptidasa-4 (DPP-4) que ralentiza la inactivación de las hormonas incretina involucradas en la regulación de la homeostasis de la glucosa y, por lo tanto, aumenta la liberación de insulina y disminuye los niveles de glucagón en la circulación. Ver Figura 9.17 para una imagen de sitagliptina. ^[23]

Figura 9.17 Sitagliptina

Consideraciones específicas de administración

La sitagliptina se toma una vez al día y se puede tomar con o sin alimentos. Puede causar hipoglucemia. El ajuste de dosis debe ocurrir en pacientes con enfermedad renal dependiendo de su tasa de filtración glomerular. Reporte reacciones de hipersensibilidad, ampollas/erosiones, cefalea, o síntomas de pancreatitis, insuficiencia cardíaca, artralgia severa e infección respiratoria alta.

Enseñanza y educación del paciente

Los pacientes deben tomar el medicamento a la misma hora todos los días. Es importante que los pacientes entiendan que el medicamento ayuda a controlar los episodios de hiperglucemia pero no cura la diabetes. Se debe instruir a los pacientes con respecto a los signos de hiperglucemia e hipoglucemia. Los pacientes deben dejar de tomar el medicamento si se presentan síntomas de hipersensibilidad y hacer un seguimiento inmediato con su proveedor para determinar el siguiente curso de tratamiento.

Ahora echemos un vistazo más de cerca a la cuadrícula de medicamentos comparando los antihiperglucémicos orales en la Tabla 9.4b. ^[24]

Cuadro 9:4 b Cuadrícula de Medicación Comparando Antihiperglucémicos Orales

Clase	Prototipo	Consideraciones de administración	Efectos Terapéuticos	Adversos/Efectos secundarios
sulfonilureas	glipizida	Tiempo con las comidas; las concentraciones plasmáticas máximas ocurren de 1 a 3 horas después de la administración	Reducir el azúcar en la sangre en ayunas y la hemoglobina glucosilada a casi	Hipoglucemia; puede ser potenciada por agentes antiinflamatorios no esteroideos y otros fármacos que están altamente unidos a proteínas
Biguanida	metformina	Contradicado en enfermedades renales y hepáticas Debe suspenderse temporalmente en pacientes sometidos a estudios radiológicos que impliquen la administración intravascular de materiales de contraste yodados	Reducir el azúcar en la sangre en ayunas y la hemoglobina glucosilada a casi	Deténgase inmediatamente si se presentan signos de acidosis láctica o cualquier afección asociada con hipoxemia, deshidratación o sepsis Efectos adversos frecuentes: diarrea, náuseas/vómitos, debilidad, flatulencia, indigestión, malestar abdominal y dolor de cabeza
Inhibidor de DPP-IV	sitagliptina	Se puede administrar con o sin alimentos	Reducir el azúcar en la sangre en ayunas y la hemoglobina glucosilada a casi	Hipoglucemia Reporte reacciones de hipersensibilidad, ampollas/erosiones, dolor de cabeza o síntomas de pancreatitis, insuficiencia cardíaca, artralgia grave o infección respiratoria alta

Actividad de Pensamiento Crítico 9.4

Un paciente con diabetes mellitus tipo 2 es ingresado en el hospital para cirugía de reemplazo de cadera. El enfermero revisa los siguientes órdenes:

Dieta diabética con conteo de carbohidratos

Prueba de glucosa en sangre junto a la cama antes de las comidas y a la hora de acostarse con insulina Humalog

Escala deslizante de insulina Humalog basada en el nivel de glucosa preprandial:

• 0-150: Sin cobertura
• 151-175:2 unidades
• 176-200:4 unidades
• 201-225:6 unidades
• 226-250:8 unidades
• Más de 250: llamar al proveedor

Cobertura de insulina por ingesta de carbohidratos en las comidas: Humalog 2 unidades/carbohidratos

Metformina 1000 mg dos veces al día

Humulin-N 20 unidades en el desayuno y a la hora de acostarse

Protocolo de hipoglucemia

1. Explicar la diferencia entre diabetes tipo 1 y tipo 2.
2. El paciente afirma que por lo general no toma insulina en casa. ¿Cuál es la razón probable de la terapia con insulina mientras está hospitalizado?
3. El azúcar en sangre del paciente antes del desayuno es de 223 y come 3 carbohidratos en el desayuno. ¿Qué tipos y cantidades de insulina administrará la enfermera?
4. La enfermera revisa los resultados del laboratorio matutino del paciente y encuentra una creatinina de 1.8. Ella planea llamar al proveedor para discutir el impacto de los resultados en los medicamentos solicitados. ¿Qué medicamento puede requerir un ajuste de dosis basado en estos resultados?
5. Cuando la enfermera entra a la habitación alrededor de las 4 de la tarde, descubre que la paciente se ha vuelto irritable y está temblorosa. La enfermera realiza una glucosa en sangre al lado de la cama y obtiene un valor de 60. ¿Cuál es la mejor respuesta de la enfermera?
6. ¿Cuál es la causa probable de la condición del paciente? Explicar usando las acciones de inicio y pico de los órdenes de insulina.
7. Al ingreso, el nivel de A1C del paciente fue de 10%. ¿Qué indica este valor de laboratorio?
8. El proveedor afirma que el plan de alta es iniciar la terapia con insulina Lantus en el hogar, con base en el nivel de admisión de A1C. ¿Qué enseñanza del paciente debe planear proporcionar la enfermera antes del alta?

Nota: Las respuestas a las actividades de Pensamiento Crítico se pueden encontrar en las secciones “Clave de respuesta” al final del libro.

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1. “1820 El Pancreas.jpg “” de OpenStax está licenciado bajo CC BY 4.0. Accede de forma gratuita en https://openstax.org/books/anatomy-and-physiology/pages/17-9-the-endocrine-pancreas
   
2. “1822 La Regulación Homostática de Glucosa en Sangre Levels.jpg" de OpenStax está licenciada bajo CC BY 4.0. Accede de forma gratuita en https://openstax.org/books/anatomy-and-physiology/pages/17-9-the-endocrine-pancreas
   
3. Este trabajo es un derivado de Anatomía y Fisiología por OpenStax licenciado bajo CC BY 4.0. Accede de forma gratuita en https://openstax.org/books/anatomy-and-physiology/pages/1-introduction
   
4. Asociación Americana de Diabetes. (2019). El panorama general: Comprobando tu glucosa en sangre. https://www.diabetes.org/diabetes/medication-management/blood-glucose-testing-and-control/checking-your-blood-glucose
   
5. Asociación Americana de Diabetes. (2019). 9. Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico: estándares de atención médica en diabetes—2019. Cuidado de la Diabetes 42 (S1). https://doi.org/10.2337/dc19-S009
   
6. Seggelke, S., Everhart, B. (2012, 11 de septiembre) Manejo de los niveles de glucosa en pacientes hospitalarios. American Nurse Today. https://www.americannursetoday.com/managing-glucose-levels-in-hospital-patients/.
   
7. Asociación Americana de Diabetes. (2019). 9. Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico: estándares de atención médica en diabetes—2019. Cuidado de la Diabetes 42 (S1). https://doi.org/10.2337/dc19-S009
   
8. Weaver, H., Hirsch, I (2018, 6 de junio). El Sistema Híbrido de Bucle Cerrado: Evolución y Aplicaciones Prácticas. Diabetes Tecnología y Terapéutica 20 (S2). https://www.liebertpub.com/doi/10.1089/dia.2018.0091.
   
9. “Insulina humana 100 IU-1ml pluma fondo amarillo (02) .jpg" por Wesalius está licenciado bajo CC BY 4.0
   
10. Instituto de Prácticas Seguras de Medicación. (2017). Guías ISMP para Optimizar el Uso Seguro de Insulina Subcutánea en Adultos. https://www.ismp.org/sites/default/files/attachments/2017-11/ISMP138-Insulin%20Guideline-051517-2-WEB.pdf
    
11. Instituto de Prácticas Seguras de Medicación. (2017). Guías ISMP para Optimizar el Uso Seguro de Insulina Subcutánea en Adultos. https://www.ismp.org/sites/default/files/attachments/2017-11/ISMP138-Insulin%20Guideline-051517-2-WEB.pdf
    
12. Asociación Americana de Diabetes (2019) 12. Adultos mayores: Estándares de Atención Médica en Diabetes—2019. Cuidado de la Diabetes 42 (S1). https://doi.org/10.2337/dc19-S012
    
13. Asociación Americana de Diabetes. (2019). 13. Niños y adolescentes: Estándares de Atención Médica en Diabetes—2019. Cuidado de la Diabetes 42 (S1). https://doi.org/10.2337/dc19-S013
    
14. “Sin título” del sitio web de Pxhere está licenciado bajo CC0
    
15. “Humulin R, Insulin, 1987" por el Museo Nacional de Historia Americana Smithsonian Institution está licenciado bajo CC BY-NC-ND 2.0.
    
16. “El regalo de la vida" de Melissa Johnson está licenciado bajo CC BY 2.0.
    
17. “Análogo de insulina 100 IU-1ml penfill levemir amarillo background.jpg" por Wesalius está licenciado bajo CC BY 4.0
    
18. “Rescate de emergencia de glucagón kit.JPG” por mbbradford está licenciado bajo CC0
    
19. Este trabajo es un derivado de Daily Med de la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos en el dominio público.
    
20. Este trabajo es un derivado de Daily Med de la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos en el dominio público.
    
21. Asociación Americana de Diabetes. (2019). 9. Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico: estándares de atención médica en diabetes—2019. Cuidado de la Diabetes 42 (S1). ^{https://doi.org/10.2337/dc19-S009}
    
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23. “Januvia sitagliptin.jpg" de Kimivanil está licenciado bajo CC BY-SA 4.0
    
24. Este trabajo es un derivado de Daily Med de la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos en el dominio público.