5.2: Conceptos básicos de seguridad
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La seguridad es una necesidad humana fundamental y siempre recibe prioridad en la atención al paciente. Las enfermeras suelen utilizar la Jerarquía de Necesidades de Maslow para priorizar las necesidades urgentes de los pacientes, con las dos filas inferiores de la pirámide recibiendo la máxima prioridad. Ver Figura 5.1 [1] para una imagen de la Jerarquía de Necesidades de Maslow. La seguridad se entrelaza con las necesidades fisiológicas básicas.
Considera el siguiente escenario: Estás conduciendo de regreso de un relajante fin de semana en el lago y te encuentras con un ardiente accidente automovilístico. Te atropellas al auto para ayudar a cualquiera que esté dentro. Cuando llegas a la escena, notas que la persona solitaria en el auto no respira. Tu primera prioridad no es iniciar la respiración de rescate dentro del auto en llamas, sino trasladar a la persona a un lugar seguro donde puedas proporcionar RCP de manera segura.
En enfermería, el concepto de seguridad del paciente es central en todo lo que hacemos en todos los entornos de atención médica. Como enfermera, usted juega un papel fundamental en la promoción de la seguridad del paciente mientras brinda atención. También enseñas a los pacientes y a sus cuidadores cómo prevenir lesiones y mantenerse seguros en sus hogares y en la comunidad. La atención segura al paciente también incluye medidas para mantenerlo seguro en el entorno de atención médica; si se enferma o se lesiona, no podrá atender de manera efectiva a otras personas.
La atención segura al paciente es un compromiso de brindar la mejor atención posible a cada paciente y a sus cuidadores en cada momento de cada día. Los pacientes acuden a los centros de salud esperando ser mantenidos seguros mientras son atendidos por enfermedades y lesiones. Desafortunadamente, es posible que hayas escuchado historias sobre situaciones en las que eso no sucedió. Los errores médicos pueden ser devastadores para los pacientes y sus familias. Considere la verdadera historia del paciente en el siguiente cuadro que ilustra los factores que afectan la seguridad del paciente.
En 2001, Josie King, de 18 meses de edad, murió como consecuencia de errores médicos en un conocido hospital por una infección adquirida en el hospital y un analgésico administrado erróneamente. ¿Cómo ocurrió esta muerte prevenible? Mira este video de su madre, Sorrel King, contando la historia de Josie y explicando cómo la muerte de Josie estimuló su trabajo para mejorar la seguridad de los pacientes en hospitales de todo el mundo. [2]
Preguntas Reflexivas:
- ¿Qué factores contribuyeron a la muerte de Josie?
- ¿Cómo podrían resolverse estos factores?
Lee más sobre la Fundación Josie King.
Escuche más historias sobre pacientes que murieron a causa de una mala comunicación de traspaso en el sitio web del Movimiento de Seguridad del Paciente.
Nunca Eventos
El evento descrito en la historia de Josie King se considera un “evento nunca”. Nunca los eventos son eventos adversos que sean claramente identificables, medibles, graves (que resulten en la muerte o discapacidad significativa) y prevenibles. En 2007 los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) suspendieron el pago de los costos asociados con eventos nunca, y esta póliza ha sido adoptada por la mayoría de las compañías de seguros privadas. Nunca se reportan públicamente eventos, con el objetivo de aumentar la rendición de cuentas por parte de las agencias de atención médica y mejorar la calidad de la atención al paciente. La lista actual de eventos nunca incluye siete categorías de eventos:
- Evento quirúrgico o procesal, como cirugía realizada en la parte incorrecta del cuerpo
- Producto o dispositivo, como lesiones o muerte por un medicamento o dispositivo contaminado
- Protección del paciente, como suicidio de pacientes en un entorno de atención médica
- Manejo de la atención, como muerte o lesión por un error de medicación
- Ambientales, como muerte o lesiones como resultado del uso de restricciones
- Radiológico, como un objeto metálico en un área de resonancia magnética
- Criminal, como la muerte o lesiones de un paciente o miembro del personal como resultado de una agresión física por motivos de un entorno de atención médica
Sentinel Eventos
Los eventos centinela son similares a los eventos nunca pero no son necesariamente prevenibles. Se definen como “hechos inesperados que impliquen la muerte o lesiones fisiológicas o psicológicas graves, o el riesgo de ello”. Por ejemplo, la lesión o muerte por un medicamento debidamente recetado y administrado es un evento centinela. La Comisión Mixta ordena informar de los eventos centinela y la realización de un análisis de causa raíz por parte de la agencia de atención de la salud. El análisis de causa raíz es un método estructurado utilizado para analizar eventos adversos graves para identificar problemas subyacentes que aumentan la probabilidad de errores, evitando al mismo tiempo la trampa de enfocarse en los errores de los individuos. Un equipo multidisciplinario analiza la secuencia de eventos que conducen al error con el objetivo de identificar cómo y por qué ocurrió el evento. El objetivo final del análisis de causa raíz es prevenir futuros daños eliminando problemas ocultos dentro de un sistema de salud que contribuyen a eventos adversos. Por ejemplo, cuando ocurre un error de medicación, un análisis de causa raíz va más allá de centrarse en el error de la enfermera y analiza otros factores del sistema que contribuyeron al error, como etiquetas de medicamentos de aspecto similar, colocación de medicamentos de aspecto similar uno al lado del otro en una máquina dispensadora de medicamentos, o instrucciones vagas en una orden de proveedor.
El análisis de causa raíz utiliza la ciencia de factores humanos como parte de la investigación. Los factores humanos se centran en las interrelaciones entre los humanos, las herramientas y equipos que utilizan en el lugar de trabajo y el entorno en el que trabajan. La seguridad en la atención de la salud depende en última instancia de que los humanos —médicos, enfermeras y profesionales de la salud— brinden la atención.
Cerca de Misses
Además de investigar eventos centinela y nunca eventos, las agencias utilizan el análisis de causa raíz para investigar cerca de fallas. Casi fallas son definidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como, “Un error que tiene el potencial de causar un evento adverso (daño al paciente) pero que no lo hace por casualidad o porque es interceptado”. Los errores y casi fallas rara vez son el resultado de una mala motivación o incompetencia del profesional de la salud, pero a menudo son causados por factores clave contribuyentes como la mala comunicación, el trabajo en equipo menos que óptimo, la sobrecarga de memoria, la dependencia de la memoria para procedimientos complejos y la falta de estandarización de políticas y procedimientos. En un esfuerzo por prevenir cerca de fallas, errores médicos, eventos centinela y nunca eventos, se han desarrollado e implementado varias estrategias de seguridad en organizaciones de salud de todo el país. Estas estrategias serán discutidas a lo largo del resto del capítulo.
- “La jerarquía de Maslow de needs.svg” de J. Finkelstein está licenciada bajo CC BY-SA 3.0.
- CuidadoDeSalud.gov. (2011, 25 de mayo). Presentamos las asociaciones para pacientes con Sorrel King. [Video]. YouTube. [1]https://youtu.be/ak_5X66V5Ms