8.3: Aplicando el Proceso de Enfermería

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Ernstmeyer & Christman (Eds.)
Chippewa Valley Technical College via OpenRN

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Ahora que hemos discutido diversos conceptos relacionados con la oxigenación y la hipoxia, explicaremos cómo una enfermera utiliza el proceso de enfermería para atender a pacientes con alteraciones en la oxigenación.

Evaluación

Al evaluar el estado de oxigenación de un paciente, hay varias evaluaciones subjetivas y objetivas a incluir.

Valoración subjetiva

El síntoma principal a evaluar cuando un paciente experimenta disminución de la oxigenación es su nivel de disnea, término médico para la sensación subjetiva de dificultad para respirar o dificultad para respirar. Se puede pedir a los pacientes que califiquen su disnea en una escala de 0-10, similar a usar una escala de puntuación de dolor. ^{^[1]} La sensación de disnea puede ser muy incapacitante para los pacientes. Son muchas las intervenciones que una enfermera puede implementar para ayudar a mejorar la sensación de disnea y, así, mejorar la calidad de vida general de un paciente.

También es importante preguntar a los pacientes si están experimentando tos. Si hay tos, determine si hay esputo presente, y de ser así, el color y la cantidad de esputo. El esputo es moco y otras secreciones que se tosieron de la boca. El cuerpo siempre produce moco para mantener húmedos los delicados tejidos del tracto respiratorio por lo que pequeñas partículas de materia extraña pueden quedar atrapadas y expulsadas, pero cuando hay una infección en los pulmones, se produce un exceso de moco. El cuerpo intenta deshacerse de este exceso tosiéndolo como esputo. El color del esputo de un paciente puede proporcionar señales para afecciones médicas subyacentes. Por ejemplo, el esputo causado por una infección respiratoria suele ser amarillo o verde y a menudo se le conoce como esputo purulento. ^{^[2]} Ver Figura 8.7 ^{^[3]} para una imagen de esputo purulento.

Foto mostrando primer plano de esputo purulento en tejido — Figura 8.7 Esputo Purulento

Se debe preguntar a los pacientes si están experimentando dolor en el pecho. El dolor torácico puede ocurrir con varios tipos de afecciones respiratorias y cardíacas, algunas de las cuales son emergentes. Si el paciente reporta dolor torácico, primero determine si se trata de una emergencia haciendo preguntas como:

“¿Se siente como si algo estuviera sentado en tu pecho?”
“¿El dolor se irradia a tu mandíbula o brazo?”
“¿Sientes falta de aliento, mareos o náuseas?”

Si se presenta alguno de estos síntomas, busque asistencia médica de emergencia de acuerdo con la política de la agencia. Si no se trata de una emergencia médica, realizar una evaluación enfocada en el dolor torácico, incluyendo inicio, ubicación, duración, características, factores aliviadores o agravantes, radiación, y si se ha utilizado algún tratamiento para el dolor. ^{^[4]}

Evaluación objetiva

Las evaluaciones objetivas enfocadas para un paciente que experimenta disminución de la oxigenación incluyen evaluar las vías respiratorias, evaluar la frecuencia respiratoria y la frecuencia cardíaca, analizar las lecturas de oximetría de pulso y auscultar sonidos pulmonares para detectar sonidos adventicios.

Nota

Revisar preguntas detalladas de la entrevista y cómo realizar un examen físico del sistema respiratorio en el capítulo “Evaluación respiratoria” del libro de texto Open RN Nursing Habilidades.

Se deben anotar signos de cianosis o clubbing. El clubbing es el agrandamiento de las yemas de los dedos que ocurre con hipoxia crónica como en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o déficits congénitos en pacientes pediátricos. Ver Figura 8.8 ^[5] para una imagen de clubbing.

Foto mostrando Clubbing de las yemas de los dedos — Figura 8.8 Clubbing de las yemas de los dedos

Otro signo de hipoxia crónica que a menudo se presenta en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) incluye un aumento del diámetro torácico anteroposterior, a menudo referido como tórax de barril. Un cofre de barril resulta del atrapamiento de aire en los alvéolos. Ver Figura 8.9 ^{^[6]} para una imagen de un cofre de barril.

Foto que muestra una vista lateral de la apariencia normal y torácica del paciente simulado — Figura 8.9 Comparación de Pecho con Diámetro Anterior/Posterior Normal (A) con un Cofre Barril (B)

Pruebas de diagnóstico y trabajo de laboratorio

Las pruebas diagnósticas y el trabajo de laboratorio se basan en la condición médica del paciente que está causando la disminución de la oxigenación. Por ejemplo, a los pacientes con tos productiva se les puede ordenar una radiografía de tórax o un cultivo de esputo, y a los pacientes que experimentan dificultad respiratoria a menudo se les realizan pruebas de gases en la sangre arterial (ABG).

Una radiografía de tórax es una prueba de imagen rápida e indolora que utiliza ciertas ondas electromagnéticas para crear imágenes de las estructuras dentro y alrededor del tórax. Esta prueba puede ayudar a diagnosticar y monitorear afecciones como neumonía, insuficiencia cardíaca, cáncer de pulmón y tuberculosis. Los proveedores de atención médica también usan radiografías de tórax para ver qué tan bien funcionan ciertos tratamientos y para verificar si hay complicaciones después de ciertos procedimientos o cirugías. Las radiografías de tórax están contraindicadas durante el embarazo. ^{^[7],} ^{^[8]} Véase la Figura 8.10 ^{^[9]} para una imagen de una radiografía de tórax.

Imagen de una radiografía de tórax — Figura 8.10 Radiografía de tórax

Un cultivo de esputo es una prueba diagnóstica que evalúa el tipo y número de bacterias presentes en el esputo. Se le pide al paciente que tosa profundamente y escupe cualquier moco que suba a un recipiente estéril para especímenes. La muestra se envía a un laboratorio donde se coloca en un plato especial y se vigila durante dos o tres días o más para ver si crecen bacterias u otros gérmenes causantes de enfermedades. ^{^[10]} Ver Figura 8.11 ^{^[11]} para una imagen de un cultivo de esputo.

Imagen que muestra el cultivo de esputo — Figura 8.11 Cultivo de esputo

Para los pacientes que experimentan dificultad respiratoria, a menudo se ordenan pruebas de gases en sangre arterial (ABG). Los detalles adicionales sobre las pruebas ABG se discuten en la sección “Conceptos básicos de oxigenación” de este capítulo, así como en la sección “Equilibrio ácido-base” del capítulo “Fluidos y electrolitos”. Consulte el Cuadro 8.3a para un resumen de los rangos normales de valores de ABG en adultos.

Cuadro 8.3a Rangos normales de valores de ABG en adultos
Valor	Descripción	Rango Normal
pH	Equilibrio ácido-base de la sangre	7.35-7.45
PaO2	Presión parcial de oxígeno	80-100 mmHg
PaCO2	Presión parcial de dióxido de carbono	35-45 mmHg
HCO3	Nivel de bicarbonato	22-26 mEq/L
SaO2	Saturación de oxígeno calculada	95-100%

Diagnósticos

Los diagnósticos de enfermería NANDA-I comúnmente utilizados para pacientes que experimentan disminución de la oxigenación y disnea incluyen alteración del intercambio de gases, patrón de respiración ineficaz, aclaramiento ineficaz de las vías respiratorias, disminución del gasto cardíaco e intolerancia a la actividad Consulte el Cuadro 8.3b para conocer las definiciones y las características definitorias seleccionadas para estos diagnósticos de enfermería de uso común. ^{^[12]} Utilice un recurso actual del plan de atención de enfermería basado en la evidencia cuando cree un plan de atención para un paciente.

Cuadro 8.3b Diagnósticos de Enfermería NANDA-I Relacionados con Disminución de Oxigenación y Disnea
Diagnósticos de Enfermería NANDA-I	Definición	Características de definición seleccionadas
Intercambio de gases deteriorados	Exceso o déficit de oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alveolar-capilar.	Resultados anormales de ABG Patrón de respiración anormal Confusión Color anormal de la piel Irritabilidad Inquietud Taquicardia Somnolencia
Patrón de respiración ineficaz	Inspiración y/o caducidad que no proporciona una ventilación adecuada.	Patrón de respiración anormal Bradicnea (Disminución de la frecuencia respiratoria) Disnea Aumento del diámetro torácico anteroposterior Flaring nasal Ortopnea Respiración de labios doblados Taquipnea Uso de músculos accesorios para respirar Uso de posicionamiento de tres puntos
Limpieza ineficaz de las vías	Incapacidad para eliminar secreciones u obstrucciones de las vías respiratorias para mantener una vía aérea despejada.	Sonidos respiratorios adventistas Alteración en la frecuencia respiratoria Disnea Esputo excesivo Tos ineficaz Ortopnea Inquietud
Disminución del gasto cardíaco	Sangre inadecuada bombeada por el corazón para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo.	Sonidos respiratorios adventistas Color anormal de la piel Taquicardia Inquietud Fatiga Edema Ganancia de peso Disminución de pulsos periféricos
Intolerancia a la actividad	Intolerancia a la actividad: Energía fisiológica o psicológica insuficiente para soportar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas.	Disnea de esfuerzo Fatiga Respuesta anormal de la frecuencia cardíaca a la actividad Debilidad generalizada

Por ejemplo, las enfermeras suelen atender a pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Para seleccionar un diagnóstico de enfermería preciso para un paciente específico con EPOC, la enfermera compara los hallazgos obtenidos en la evaluación del paciente con las características definitorias de diversos diagnósticos de enfermería. La enfermera selecciona Patrón de Respiración Ineficaz después de validar a este paciente está demostrando los signos y síntomas asociados relacionados con este diagnóstico de enfermería:

- Disnea
- Aumento del diámetro torácico anteroposterior (p. ej., tórax de barril)
- Flaring nasal
- Ortopnea
- Fase de caducidad prolongada
- Respiración de labios doblados
- Taquipnea
- Uso de músculos accesorios para respirar
- Uso de la posición de tres puntos

Identificación de resultados

Un objetivo (s) amplio (es) para los pacientes que experimentan alteraciones en la oxigenación es:

El paciente tendrá un movimiento adecuado de aire dentro y fuera de los pulmones. ^{^[13]}

Una muestra de criterios de resultado “SMART” para un paciente que experimenta disnea es:

El nivel de disnea reportado por el paciente estará dentro de su rango deseado declarado de 1-2 a lo largo de su estadía hospitalaria.

Intervenciones de Planeación

Según NOC y NIC Vinculaciones con NANDA-I y Condiciones Clínicas ^{^[14]} y Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC), ^{^[15]} La reducción de la ansiedad y el monitoreo respiratorio son categorías comunes de intervenciones de enfermería independientes utilizadas para atender a pacientes con disnea y alteraciones en la oxigenación. La reducción de la ansiedad se define como, “Minimizar la aprehensión, el miedo, el presentimiento o la inquietud relacionada con una fuente no identificada de peligro anticipado”. ^{^[16]} El Monitoreo Respiratorio se define como “Recolección y análisis de datos de pacientes para asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias y el intercambio de gases adecuado”. ^{^[17]} Las intervenciones de enfermería seleccionadas relacionadas con la reducción de la ansiedad y el monitoreo respiratorio se enumeran en el siguiente cuadro.

Intervenciones de enfermería seleccionadas para reducir la ansiedad y realizar monitoreo respiratorio

Reducción de Ansiedad

Usa un enfoque tranquilo y tranquilizador
Explicar todos los procedimientos, incluidas las sensaciones que probablemente se experimentarán durante el procedimiento
Proporcionar información objetiva sobre el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico
Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo
Animar a la familia a permanecer con el paciente, según corresponda
Escuche con atención
Crea una atmósfera de confianza
Fomentar la verbalización de sentimientos, percepciones y miedos
Identificar cuándo cambia el nivel de ansiedad
Proporcionar actividades diversionales orientadas a la reducción de la tensión
Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación
Administrar medicamentos para reducir la ansiedad, según corresponda

Monitoreo Respiratorio

Controle la frecuencia, el ritmo, la profundidad y el esfuerzo de las respiraciones
Observe el movimiento del pecho, observando la simetría y el uso de los músculos accesorios
Monitor para respiraciones ruidosas como ronquidos
Monitorear patrones de respiración
Monitorear los niveles de saturación de oxígeno en pacientes sedados
Proporcionar sensores de oxígeno continuos no invasivos con sistemas de alarma adecuados en pacientes con factores de riesgo por póliza de agencia y según lo indicado
Ausculta los sonidos pulmonares, señalando áreas de ventilación disminuida o ausente y presencia de sonidos adventivos
Monitorear la capacidad del paciente para toser eficazmente
Tenga en cuenta el inicio, las características y la duración de la tos
Monitorear las secreciones respiratorias del paciente
Proporcionar monitoreo intermitente frecuente del estado respiratorio en pacientes de riesgo
Monitorear la disnea y eventos que la mejoran y empeoran
Monitoree los reportes de rayos X de tórax
Anote los cambios en los valores de ABG según corresponda
Instituir esfuerzos de reanimación según sea necesario
Instituir tratamientos de terapia respiratoria según sea necesario

Además de las intervenciones independientes de enfermería enumeradas en el recuadro anterior, se pueden implementar varias intervenciones de enfermería para manejar la hipoxia, como enseñar técnicas mejoradas de respiración y tos, reposicionamiento, manejo de oxigenoterapia, administración de medicamentos y suministro de succión. Consulte el Cuadro 8.2b en la sección “Conceptos básicos de oxigenación” anterior en este capítulo para obtener información sobre estas intervenciones.

Nota

Para obtener detalles adicionales sobre el manejo de la oxigenoterapia, consulte el capítulo “Oxigenoterapia” en Habilidades Abiertas de Enfermería

Lee más información sobre medicamentos respiratorios en el capítulo “Respiratorios” en Abierta RN Enfermería Farmacología.

Los pacientes también deben recibir educación individualizada de promoción de la salud del paciente para mejorar su estado respiratorio. La educación para la promoción de la salud incluye actividades alentadoras como las siguientes:

Recibir una vacuna anual contra la influenza
Recibir una vacuna antineumocócica cada cinco años según lo indicado
Dejar de fumar
Beber líquidos adecuados para adelgazar las secreciones respiratorias
Participar en la actividad física como se tolera

Implementación de intervenciones

Al implementar intervenciones que se han planificado para potenciar la oxigenación, siempre es importante evaluar el nivel actual de disnea del paciente y modificar las intervenciones en función del estado actual del paciente. Por ejemplo, si la disnea ha empeorado, algunas intervenciones pueden dejar de ser apropiadas (como deambular), y pueden ser necesarias intervenciones adicionales (como consultar con un terapeuta respiratorio o administrar medicamentos adicionales).

Evaluación

Después de implementar las intervenciones, se debe documentar la efectividad de las intervenciones y evaluar el plan general de atención de enfermería. Las reevaluaciones enfocadas para evaluar la mejora del estado de oxigenación incluyen analizar la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, la lectura de oximetría de pulso y los sonidos pulmonares del paciente, además de pedirle al paciente que califique su nivel de disnea.

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