8.4: Poniéndolo todo junto

El siguiente escenario de atención al paciente aplica la información de este capítulo para crear un plan abreviado de atención de enfermería y una nota de documentación de muestra.

Escenario Paciente

El Sr. Smith es un paciente de 82 años en un centro de atención a largo plazo y tiene antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Esta mañana el señor Smith le dijo al CNA mientras se preparaba para el desayuno: “Hoy me falta aliento y cansado”. El CNA obtuvo signos vitales y te los reportó: frecuencia respiratoria 24, O2 sat 86%, pulso 88 y temperatura 36.8 C.

Aplicando el Proceso de Enfermería

Valoración: Ausculta los sonidos respiratorios del señor Smith y encuentra sibilancias dispersas y ronchi anteriormente, con sonidos respiratorios disminuidos en los lóbulos inferiores posteriores. Le pide al señor Smith que califique su falta de aliento ahora en una escala de 0-10 y él reporta que es un “4”, pero generalmente un “2” durante la actividad. Al evaluar al señor Smith, nota que está usando músculos accesorios para respirar y está sentado en posición de trípode. También tiene cofre de barril. Rápidamente revisa su gráfico y anota los siguientes pedidos y medicamentos programados:

• Inhalador de tiotropio (Spiriva) diario
• Inhaladores de fluticasona (Flovent) diarios
• Oxígeno mediante cánula nasal a 1-2 L por minuto según sea necesario para mantener la saturación de O2 superior al 90%
• Nebulizador de albuterol según sea necesario para sibilancias

Con base en esta información, usted formula el siguiente plan de atención de enfermería:

Diagnóstico de Enfermería: Patrón de Respiración Ineficaz relacionado con la fatiga muscular respiratoria como se manifiesta por la taquipnea y el uso de músculos accesorios para respirar y paciente afirmando: “Hoy me siento con dificultad para respirar y cansada”.

Objetivo general: El paciente tendrá un movimiento adecuado de aire dentro y fuera de los pulmones.

Resultado esperado de SMART: El nivel reportado de disnea del señor Smith estará dentro de su rango deseado declarado de 1-2 al final del turno.

Intervenciones de Enfermería Planeadas con Fundamentos:

Intervenciones	Justificación
1. Implementar intervenciones NIC para Monitoreo Respiratorio NIC (como se describe en el Recuadro 8.3)	Establecer un estado de referencia para hoy y continuar monitoreando para mejorar o empeorar a medida que se implementen las intervenciones.
2. Implementar las Intervenciones NIC para la Reducción de la Ansiedad (como se describe en el	La disnea crea sentimientos de ansiedad. Disminuir los niveles de ansiedad del paciente ayudará a disminuir la sensación de disnea.
3. Colocar al paciente en posición alta de Fowler o trípode según sea necesario para reducir la sensación de disnea.	El posicionamiento ayudará en la máxima expansión de los pulmones.
4. Aplicar oxígeno vía cánula nasal, a partir de 1 L/min y valorar hasta obtener 90% de lectura de oximetría de pulso por orden permanente.	La oxigenoterapia reducirá el trabajo de respiración.
5. Administrar medicamentos programados y PRN: Nebulizador de Albuterol Inhalador de tiotropio Inhalador de fluticasona	Cada medicamento tiene un mecanismo de acción diferente que ayudará a la disnea del señor Smith. El albuterol es un broncodilatador de acción rápida que abrirá las vías respiratorias y mejorará la cantidad de oxígeno que llega a los alvéolos con cada inhalación. El tiotropio es un broncodilatador de acción prolongada. La fluticasona es un corticosteroide inhalado que reducirá la inflamación en las vías respiratorias.
6. Anime al Sr. Smith a que use la respiración de los labios curtidos y la tos con Huff.	La respiración con los labios apretados ayudará a mantener las vías respiratorias abiertas más tiempo al expirar para que luego se pueda inhalar más aire al inspirarse. La tos con huff ayudará a eliminar las secreciones.
7. Fomentar líquidos (2000 ml/24 horas) y monitorear la ingesta y salida.	Los líquidos adicionales ayudarán a adelgazar las secreciones para que puedan toser más fácilmente. El señor Smith no tiene restricciones de líquidos, pero es importante monitorear la admisión/salida cuando se fomentan líquidos, especialmente en pacientes de edad avanzada que tienen mayor riesgo de desarrollar sobrecarga de líquidos.
8. Programar actividades de atención para permitir periodos de descanso frecuentes.	Descansar frecuentemente disminuye la demanda de oxígeno.
9. Fomentar la deambulación como se tolera, con el CNA, en el pasillo, después de que la saturación de O2 sea mayor al 90%.	La deambulación ayudará a movilizar las secreciones para que puedan ser removidas.

Evaluación:

Después de administrar medicamentos y aplicar el oxígeno, reevalúa al señor Smith y encuentra lo siguiente: frecuencia respiratoria 16, pulso 78 y O2 sat 90% con NC a 1 L/min. Las sibilancias y los roncos en los pulmones anteriores han disminuido. Usted le pregunta al señor Smith cómo se siente. Califica su nivel actual de disnea como un “2” y afirma: “Siento menos dificultad para respirar pero sigo cansado”. El resultado de SMART fue “cumplido”. Usted anima al señor Smith a descansar después de desayunar, pero alienta a caminar por el pasillo más tarde esa mañana. Ingresa la siguiente nota de documentación en el registro del paciente.

Nota de documentación de muestra

Al despertar, el paciente reportó un nivel de disnea de un “4” y declaró: “Hoy me falta aliento y cansada”. Los signos vitales fueron frecuencia respiratoria 24, O2 sat 86%, pulso 88 y temperatura 36.8 C. Sibilancias dispersas y ronchi presentes anteriormente, con sonidos respiratorios disminuidos en los lóbulos inferiores posteriores. Oxígeno aplicado vía cánula nasal a 1 L/min; nebulizador de albuterol y medicamentos programados. Se colocó al paciente en posición de trípode al borde de la cama y se le animó a usar la respiración de labios y tos de Huff. Después de la administración de albuterol, los signos vitales fueron frecuencia respiratoria 16, pulso 78 y O2 sat 90% en aire ambiente. Las sibilancias y los roncos en los pulmones anteriores disminuyeron. El paciente reportó que la disnea disminuyó a un “2” pero afirmó: “Siento menos dificultad para respirar pero sigo cansada”. Alentó al paciente a empujar líquidos y deambular como se tolera hoy, junto con frecuentes pausas de descanso. Continuará monitoreando la frecuencia respiratoria, pulso, sonidos pulmonares, y nivel reportado de disnea cada cuatro horas en la actualidad.