9.7: Aplicando el Proceso de Enfermería
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Evaluación
Al evaluar a un individuo que se siente enfermo pero que aún no ha sido diagnosticado con una infección, los síntomas generales asociados al periodo prodrómico de la enfermedad pueden estar presentes debido a la activación del sistema inmune. Estos síntomas incluyen una sensación de malestar (no sentirse bien), dolor de cabeza, fiebre y falta de apetito. A medida que una infección pasa a la fase aguda de la enfermedad, se producirán síntomas y signos más específicos relacionados con el tipo específico de infección.
La fiebre es un signo común de inflamación e infección. Una temperatura de 38 grados Celsius (100.4 grados F) generalmente se considera una fiebre de bajo grado, y una temperatura de 38.3 grados Celsius (101 grados F) se considera fiebre. [1] Como se discutió anteriormente en este capítulo, la fiebre es parte de la respuesta inmune innata inespecífica y puede ser beneficiosa para destruir patógenos. Sin embargo, temperaturas extremadamente elevadas pueden causar daño celular y orgánico, y la fiebre prolongada puede causar deshidratación.
La infección eleva la tasa metabólica, provocando un aumento de la frecuencia cardíaca. La frecuencia respiratoria también puede aumentar a medida que el cuerpo se deshace del dióxido de carbono creado durante el aumento del metabolismo. Sin embargo, tenga en cuenta que una frecuencia cardíaca elevada por encima de 90 y una frecuencia respiratoria superior a 20 también son criterios para el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) en pacientes con una infección existente.
A medida que se desarrolla una infección, los ganglios linfáticos que drenan esa área a menudo se agrandan y se vuelven sensibles. La hinchazón indica que los linfocitos y macrófagos en el ganglio linfático están combatiendo la infección. Si se está desarrollando una infección de la piel, se producirán signos generales de inflamación, como enrojecimiento, calor, hinchazón y sensibilidad en el sitio. A medida que los glóbulos blancos migran al sitio, puede ocurrir un drenaje purulento.
Algunos virus, bacterias y toxinas causan inflamación gastrointestinal, lo que resulta en pérdida de apetito, náuseas, vómitos y diarrea.
Consulte el Cuadro 9.7a para una comparación de los hallazgos esperados sobre la evaluación física versus los hallazgos inesperados que indican un nuevo proceso infeccioso que requiere notificación del proveedor de atención médica.
| Evaluación | Hallazgos esperados | Hallazgos inesperados para reportar al proveedor de atención médica |
|---|---|---|
| Signos Vitales | Dentro del rango normal | Nueva temperatura superior a 100.4 F o 38 C. |
| Neurológico | Dentro del nivel basal de conciencia | Nueva confusión y/o empeoramiento del nivel de conciencia. |
| Herida o Incisión | Curación progresiva de una herida sin signos de infección | Nuevo enrojecimiento, calor, sensibilidad o drenaje purulento de una herida. |
| Respiratorio | Sin tos ni producción de esputo | Tos nueva y/o tos productiva de esputo purulento. Sonidos respiratorios adventistas (crujidos, ronchi, sibilancias). Nueva disnea. |
| Genitourinario | Orina clara, de color amarillo claro sin olor | Orina maloliente, turbia, sanguinolenta, con mayor frecuencia, urgencia o dolor al orinar. |
| Gastrointestinal | Buen apetito e ingesta de alimentos; heces formadas y marrones | Pérdida de apetito. Náuseas y vómitos. Diarrea; heces decoloradas o inusualmente malolientes. |
| *CONDICIONES CRÍTICAS que requieren notificación inmediata del proveedor y/o implementación de un protocolo de sepsis:
Dos o más de los siguientes criterios en un paciente con una infección existente indican SIRS:
|
Consideraciones sobre la vida útil
Los infantes no tienen sistemas inmunitarios bien desarrollados, lo que coloca a este grupo en mayor riesgo de infección. La lactancia materna ayuda a proteger a los bebés de algunas enfermedades infecciosas al proporcionar inmunidad pasiva hasta que su sistema inmunológico madura. Se debe alentar a las nuevas madres a amamantar a sus recién nacidos. [2]
En el otro extremo del continuum, el sistema inmunológico disminuye gradualmente en efectividad con la edad, haciendo que los adultos mayores también sean más vulnerables a la infección. La detección temprana de la infección puede ser un desafío en los adultos mayores porque pueden no tener fiebre o aumento del recuento de glóbulos blancos (WBC), sino que desarrollan cambios sutiles como nuevos cambios en el estado mental. [3] Las infecciones más comunes en los adultos mayores son infecciones del tracto urinario (ITU), neumonía bacteriana, influenza e infecciones de la piel.
Pruebas diagnósticas
Un proveedor de atención médica puede ordenar varios tipos de pruebas diagnósticas cuando se sospecha que un paciente tiene una infección, como hemograma completo con diferencial, tasa de sedimentación eritrocitaria (ESR), proteína C reactiva (PCR), niveles séricos de lactato y hemocultivos (si se sospecha sepsis). Se pueden obtener otros cultivos con base en el sitio de la sospecha de infección.
CBC Con Diferencial
Cuando se sospecha una infección, generalmente se obtiene un hemograma completo con diferencial.
Un hemograma completo (CBC) incluye el recuento de glóbulos rojos (RBC), recuento de glóbulos blancos (WBC), plaquetas, hemoglobina y valores de hematocrito. Un diferencial proporciona información adicional, incluyendo los porcentajes relativos de cada tipo de glóbulo blanco. Ver Figura 9.22 [4] para una ilustración de un hemograma completo con diferencial.
Cuando hay una infección o un proceso inflamatorio en algún lugar del cuerpo, la médula ósea produce más glóbulos blancos (también llamados leucocitos), liberándolos a la sangre donde se mueven al sitio de infección o inflamación. Un aumento en los glóbulos blancos se conoce como leucocitosis y es un signo de la respuesta inflamatoria. El rango normal de WBC varía ligeramente de laboratorio a laboratorio pero generalmente es de 4,500-11,000 para adultos, reportados como 4.5-11.0 x 10 9 por litro (L). [5]
Existen cinco tipos de glóbulos blancos, cada uno con diferentes funciones. El recuento sanguíneo diferencial da el porcentaje relativo de cada tipo de glóbulo blanco y también revela glóbulos blancos anormales. Los cinco tipos de glóbulos blancos son los siguientes:
- Neutrófilos
- Eosinófilos
- Basófilos
- Linfocitos
- Monocitos
Los neutrófilos constituyen el mayor número de glóbulos blancos circulantes. Se mueven hacia una zona de tejido dañado o infectado donde engullan y destruyen bacterias o a veces hongos. [6] Un recuento elevado de neutrófilos se llama neutrofilia y la disminución del recuento de neutrófilos se llama neutropenia. [7]
Los eosinófilos responden a infecciones causadas por parásitos, juegan un papel en las reacciones alérgicas (hipersensibilidad) y controlan la extensión de las respuestas inmunes y la inflamación. Los niveles elevados de eosinófilos se denominan eosinofilia. [8]
Los basófilos constituyen el menor número de glóbulos blancos circulantes y se cree que están involucrados en reacciones alérgicas. [9]
Los linfocitos incluyen tres tipos de células, aunque el recuento diferencial no distingue entre ellos:
- Los linfocitos B (células B) producen anticuerpos que se dirigen y destruyen bacterias, virus y otros antígenos extraños “no propios”.
- Los linfocitos T (células T) maduran en el timo y constan de algunos tipos diferentes. Algunas células T ayudan al cuerpo a distinguir entre antígenos “propios” y “no propios”; algunos inician y controlan el alcance de una respuesta inmune, estimulándola según sea necesario y luego ralentizándola a medida que la afección se resuelve; y otros tipos de células T atacan y neutralizan directamente las células infectadas por virus o cancerosas.
- Las células asesinas naturales (células NK) atacan y matan directamente a las células anormales como las células cancerosas o las infectadas con un virus. [10]
Los monocitos, similares a los neutrófilos, se desplazan a una zona de infección y engullan y destruyen bacterias. Están asociados con infecciones crónicas más que agudas. También están involucrados en la reparación de tejidos y otras funciones que involucran al sistema inmune. [11]
Se debe tener cuidado a la hora de interpretar los resultados de un diferencial. Un proveedor de atención médica considerará los signos y síntomas de un individuo y la historia clínica, así como el grado en que cada tipo de célula aumenta o disminuye. Una serie de factores pueden provocar una subida o caída transitoria en el número de cualquier tipo de célula. Por ejemplo, las infecciones bacterianas suelen producir un aumento de neutrófilos, pero una infección grave, como la sepsis, puede agotar los neutrófilos disponibles, provocando que se encuentre un número bajo en la sangre. Los eosinófilos suelen ser elevados en las respuestas parasitarias y alérgicas. Las infecciones virales agudas a menudo causan un aumento del nivel de linfocitos (denominados linfocitosis). [12]
Velocidad de sedimentación globular (ESR)
Una velocidad de sedimentación globular (ESR) es una prueba que mide indirectamente la inflamación. Esta prueba mide la rapidez con la que los eritrocitos o glóbulos rojos (RBC) se asientan en el fondo de un tubo de ensayo que contiene una muestra de sangre. Cuando se coloca una muestra de sangre en un tubo, los glóbulos rojos normalmente se asientan relativamente lentamente, dejando una pequeña cantidad de plasma claro. Los glóbulos rojos se asientan a un ritmo más rápido cuando hay un mayor nivel de proteínas, como la proteína C reactiva (PCR), que aumenta en la sangre en respuesta a la inflamación. La prueba de ESR no es diagnóstica; es una prueba inespecífica que indica la presencia o ausencia de una afección inflamatoria. [13]
Proteína C reactiva (CRP)
Los niveles de proteína C reactiva (CRP) en la sangre aumentan cuando hay una afección que causa inflamación en algún lugar del cuerpo. La PCR es un indicador inespecífico de inflamación y uno de los reactivos de fase aguda más sensibles, lo que significa que se libera en la sangre a las pocas horas del inicio de una infección u otra causa de inflamación. El nivel de PCR puede saltar hasta mil veces en respuesta a una infección bacteriana grave, y su aumento en la sangre puede preceder a síntomas de fiebre o dolor. [14]
Lactato
Los niveles séricos de lactato se miden cuando se sospecha sepsis en un paciente con una infección existente. La sepsis puede conducir rápidamente al shock séptico y la muerte por falla multiorgánica, por lo que el reconocimiento temprano es crucial.
El lactato es una de las sustancias producidas por las células ya que el cuerpo convierte los alimentos en energía (es decir, el metabolismo celular), con el mayor nivel de producción ocurriendo en los músculos. Normalmente, el nivel de lactato en sangre es bajo. El lactato es producido en exceso por las células musculares y otros tejidos cuando no hay suficiente oxígeno a nivel celular.
El ácido láctico puede acumularse en el cuerpo y la sangre cuando se produce más rápido de lo que el hígado puede descomponerlo, lo que puede llevar a la acidosis láctica. El exceso de lactato puede producirse debido a varias afecciones médicas que causan disminución del transporte de oxígeno a los tejidos, como sepsis, shock hipovolémico, ataque cardíaco, insuficiencia cardíaca o dificultad respiratoria. [15]
Cultivo de sangre
Los hemocultivos se ordenan cuando se sospecha sepsis. En muchas instalaciones, el personal del laboratorio extrae las muestras de sangre para cultivos sanguíneos para evitar la contaminación de la muestra. Con algunas infecciones, los patógenos solo se encuentran en la sangre de manera intermitente, por lo que se puede realizar una serie de tres o más hemocultivos, así como extracciones de sangre de diferentes venas, para aumentar la probabilidad de encontrar la infección.
Los hemocultivos se incuban durante varios días antes de ser reportados como negativos. Algunos tipos de bacterias y hongos crecen más lentamente que otros y/o pueden tardar más en detectarse si inicialmente están presentes en números bajos.
Un resultado positivo indica que se han encontrado bacterias en la sangre (bacteriemia). Otros tipos de patógenos, como un hongo o un virus, también se pueden encontrar en un hemocultivo. Cuando un hemocultivo es positivo, se identifica el microbio específico que causa la infección y se realizan pruebas de susceptibilidad para informar al proveedor de atención médica qué antibióticos u otros medicamentos tienen más probabilidades de ser efectivos para el tratamiento.
Es importante que las enfermeras recuerden que cuando se reciben nuevos pedidos tanto de antibióticos como de un hemocultivo, no se deben administrar antibióticos hasta después de extraer el hemocultivo. La administración de antibióticos antes de extraer el hemocultivo afectará los resultados y afectará negativamente al plan de tratamiento.
Cultivos y otras pruebas diagnósticas
Se pueden ordenar varios tipos de hisopos y cultivos según el sitio de una sospecha de infección, como un hisopo nasal, hisopo nasofaríngeo, cultivo de esputo, urocultivo y cultivo de heridas. Si se sospecha una infección del tracto respiratorio inferior, se puede ordenar una radiografía de tórax.
Lee información adicional sobre los siguientes temas en Habilidades Abiertas de Enfermería RN:
- Recogida de especímenes
- Recolectando urocultivos en “Facilitación de la Eliminación”
- Colecta de cultivos de heridas en “Wound Care”
Monitoreo de Medicamentos Terapéuticos
Cuando se prescriben antibióticos para tratar una infección, algunos tipos de antibióticos requieren análisis de sangre para asegurar que la dosis del medicamento alcance y se mantenga dentro de los rangos terapéuticos en la sangre. Estas pruebas a menudo se denominan niveles pico y/o valle. El enfermero debe estar al tanto de estos órdenes porque impactan en el momento de la administración de antibióticos.
Lea sobre el monitoreo de medicamentos terapéuticos en la sección “Seguridad de la medicación” del capítulo “Cinética y dinámica” en Farmacología de Enfermería Abierta RN.
Diagnósticos
Existen muchos diagnósticos de enfermería NANDA-I aplicables a la infección. Los diagnósticos de enfermería asociados a infecciones reales se personalizan en función de los signos y síntomas de la infección específica (por ejemplo, un paciente con neumonía puede tener un diagnóstico de enfermería real de aclaramiento ineficaz de las vías respiratorias). Revisar una fuente de planeación de cuidados de enfermería para obtener una lista de diagnósticos de enfermería aprobados por la NANDA-I actuales basados en el tipo de infección que ocurre. [16]
Dos diagnósticos de riesgo comunes son Riesgo de infección para pacientes con riesgo de desarrollar una infección y Riesgo de choque para pacientes con una infección existente que están en riesgo de desarrollar sepsis y shock séptico. Consulte el Cuadro 9.7b para los diagnósticos de riesgo de Riesgo de Infección y Riesgo de Choque.
Cuadro 9.7b Diagnósticos NANDA-I Asociados a Infección
| Diagnóstico NANDA-I | Definición | Otros |
|---|---|---|
| Riesgo de infección | Susceptible a la invasión y multiplicación de organismos patógenos, lo que puede comprometer la salud | Factores de riesgo
|
| Riesgo de Choque | Susceptible a un flujo sanguíneo inadecuado a los tejidos del cuerpo que puede llevar a una disfunción celular potencialmente mortal, lo que puede comprometer la salud | Condiciones Asociadas
|
Ejemplos
Por ejemplo, una enfermera que atiende a un paciente con una herida abierta evalúa la herida regularmente porque los pacientes con piel no intacta siempre tienen un mayor riesgo de desarrollar infección. Una declaración de PES de muestra sería la siguiente: “Riesgo de infección como lo demuestra la alteración en la integridad de la piel y el conocimiento insuficiente para evitar la exposición a patógenos”. La enfermera planea brindar educación al paciente sobre el cuidado de la herida para evitar la contaminación bacteriana durante los cambios de apósito.
Siempre que atienda a un paciente con una infección existente, las enfermeras saben que es importante vigilar de cerca los signos de desarrollar SIRS y sepsis. Una declaración de PES de muestra para un paciente con una infección existente es la siguiente: “Riesgo de Shock como lo demuestra la condición asociada de infección”.
Nota: Recordemos que en los diagnósticos de riesgo de la NANDA-I no existen factores etiológicos porque una vulnerabilidad refleja el potencial de desarrollo de un problema. Lee más sobre la creación de declaraciones de SPE para diagnósticos de riesgo en el capítulo “Proceso de Enfermería”.
Resultados
Un ejemplo de un objetivo amplio para todos los pacientes es el siguiente: “El paciente permanecerá libre de infección durante su estadía en el cuidado de la salud”. [17]
Un ejemplo de un resultado esperado de SMART para prevenir la infección es: “El paciente demostrará cómo realizar cambios de apósito utilizando técnica aséptica antes del alta hospitalaria”. [18]
Lee más sobre la creación de resultados SMART en el capítulo “Proceso de Enfermería”.
Intervenciones de Planeación
Al planificar intervenciones para un paciente que está en riesgo de desarrollar una infección, la enfermera selecciona intervenciones como las enumeradas en el siguiente cuadro para “Protección contra infecciones”.
- Monitorear los signos vitales para detectar signos de infección
- Monitorear signos tempranos de infección localizada y sistémica para pacientes en riesgo
- Evaluar a todos los visitantes para detectar enfermedades transmisibles
- Fomentar la higiene respiratoria para pacientes, visitantes y miembros del personal
- Mantener la técnica aséptica durante los procedimientos de enfermería
- Utilizar técnica estéril para procedimientos invasivos o para el cuidado de heridas abiertas
- Usar precauciones estándar con todos los pacientes para prevenir la propagación de la infección
- Iniciar precauciones basadas en la transmisión para pacientes sospechosos de infección transmisible, según corresponda
- Promover una ingesta nutricional suficiente
- Fomentar la ingesta de líquidos, según corresponda
- Fomentar el descanso
- Fomentar la deambulación frecuente o convertir pacientes inmovilizados frecuentemente
- Garantizar una atención higiénica adecuada, incluida la higiene adecuada de las manos, el baño diario, el cuidado bucal y el cuidado perineal realizado por la enfermera o el paciente, según corresponda
- Hidrata la piel seca para mantenerla intacta
- Usar estrategias para prevenir infecciones respiratorias adquiridas en el cuidado de la salud, como espirometría de incentivos, tos y respiración profunda, cambios posicionales y deambulación temprana según corresponda
- Usar estrategias para prevenir la infección de heridas, como cambiar los apósitos saturados para reducir el reservorio potencial de bacterias
- Enseñar al paciente y a los familiares la importancia de una dieta nutritiva, ejercicio y descanso adecuado para promover la curación y la salud en el hogar
- Enseñar al paciente y a su familia sobre los signos y síntomas de infección y cuándo reportarlos al proveedor de atención médica
- Fomentar la vacuna anual contra la influenza y mantener actualizadas otras vacunas recomendadas
- Si un paciente fuma, fomente dejar de fumar porque fumar daña la escalera mecánica mucociliar y coloca al paciente en mayor riesgo de infección
- Reporte los signos y síntomas de sospecha de infección o sepsis al proveedor de atención médica
- Sospecha una infección si un paciente adulto mayor tiene nuevos signos de letargo o confusión
Si un paciente tiene una infección con fiebre, puede ser aplicable el diagnóstico de enfermería Hipertermia. Consulte el siguiente cuadro para las intervenciones para pacientes con fiebre/hipertermia.
- Evaluar los síntomas asociados como diaforesis, escalofríos (rigores)
- Monitorear el nivel de conciencia
- Ajustar la temperatura ambiente a la comodidad del paciente sin provocar escalofríos
- Administrar antipiréticos, según corresponda (por ejemplo, acetaminofeno, ibuprofeno)
- Aplicar métodos de enfriamiento externos según sea necesario (paquetes fríos o baño de esponja fría)
- Fomentar la ingesta de líquidos
- Monitor para detectar signos de deshidratación
Implementación de intervenciones
Al atender a un paciente con una infección activa, es posible que se requieran precauciones basadas en la transmisión en función del tipo específico de patógeno. Los antibióticos y/u otros antimicrobianos se administran según lo prescrito, y se instruye al paciente y a su familia sobre cómo tomar los antibióticos recetados con medidas para prevenir la resistencia a los antibióticos (es decir, completar la duración prescrita de la terapia aunque se sientan mejor en pocos días).
Si se han obtenido cultivos, es importante monitorear y reportar nuevos resultados al proveedor para asegurar que la terapia antibiótica prescrita sea apropiada en base a los resultados de susceptibilidad.
Es importante monitorear continuamente a los pacientes con una infección existente para detectar signos de SIR/ sepsis:
- Controle cuidadosamente los signos vitales. Notificar inmediatamente al proveedor para dos o más de los siguientes indicadores que sugieren SIRS: frecuencia cardíaca mayor a 90 latidos por minuto, temperatura mayor a 38 grados C o menos de 36 grados C, presión arterial sistólica menor a 90 mm Hg, frecuencia respiratoria mayor a 20 o recuento de glóbulos blancos mayores de 12,000 o menos de 4,000. [21] Anticipar nuevos pedidos para un nivel de lactato y hemocultivos para el diagnóstico precoz de sepsis.
- Monitorear para detectar signos de nueva disminución del estado mental, especialmente en adultos mayores, que puedan indicar disminución de la oxigenación o perfusión tisular asociada a sepsis y choque séptico.
- Para los pacientes que presentan signos tempranos de shock, administrar oxígeno inmediatamente para mantener la saturación de oxígeno mayor al 90%. Administrar antibióticos recetados dentro de una hora después del diagnóstico para mejorar la supervivencia. Tenga en cuenta que es posible que se requieran líquidos intravenosos y medicamentos vasopresores para tratar el shock. [22]
Lea sobre diferentes clases de agentes antimicrobianos en el capítulo “Antimicrobianos” en Farmacología Abierta de Enfermería RN.
Evaluación
Siempre es importante evaluar la efectividad de las intervenciones utilizadas para prevenir y tratar infecciones. La evaluación ayuda a la enfermera a determinar si se han cumplido los resultados establecidos y si las intervenciones planificadas siguen siendo apropiadas para el paciente en el momento de la implementación. Si no se cumplen los resultados, es posible que sea necesario agregar o revisar las intervenciones para ayudar al paciente a alcanzar sus metas.
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- Este trabajo es un derivado de StatPearls por Chakraborty & Burns y está licenciado bajo CC BY 4.0