10.6: Aplicando el Proceso de Enfermería

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Ernstmeyer & Christman (Eds.)
Chippewa Valley Technical College via OpenRN

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Evaluación

Valoración subjetiva

Durante una evaluación subjetiva del sistema integumentario de un paciente, comience por preguntar sobre los síntomas actuales como picazón, erupciones o heridas. Si un paciente tiene una herida, es importante determinar si un paciente tiene dolor asociado a la herida para que se pueda implementar el manejo del dolor. Para los pacientes con heridas crónicas, también es importante identificar los factores que retrasan la cicatrización de las heridas, como la nutrición, disminución de la oxigenación, infección, estrés, diabetes, obesidad, medicamentos, consumo de alcohol y tabaquismo. ^{^[1]} Consulte la Tabla 10.6a para obtener una lista de preguntas de entrevista sugeridas para usar al evaluar a un paciente con una herida.

Si un paciente tiene una herida crónica o está experimentando retraso en la cicatrización de la herida, es importante que la enfermera evalúe el impacto de la herida en su calidad de vida. Diversos estudios han demostrado que los pacientes con heridas que no cicatrizan tienen una calidad de vida disminuida. Las razones de esto incluyen la frecuencia y regularidad de los cambios de apósito, que afectan la rutina diaria; una sensación de fatiga continua por falta de sueño; movilidad restringida; dolor; olor; y los efectos secundarios de múltiples medicamentos. La pérdida de independencia asociada con el deterioro funcional también puede conducir a cambios en la salud y el bienestar general. Estos cambios incluyen hábitos alimenticios alterados, depresión, aislamiento social y una reducción gradual en los niveles de actividad. ^{^[2]}

Cuadro 10.6a Preguntas de la entrevista relacionadas con los trastornos integumentarios
Síntomas	Preguntas	Preguntas de seguimiento
Síntomas actuales	¿Actualmente experimenta algún síntoma en la piel como picor, erupciones cutáneas o un lunar inusual?	Por favor describa.
Heridas	¿Tiene alguna herida actual como incisión quirúrgica, desgarro cutáneo, úlcera arterial, úlcera venosa, úlcera diabética o neuropática, o una lesión por presión? Si una herida está presente: ¿La herida es dolorosa? ¿Tiene algún síntoma de infección en la herida, como aumento de enrojecimiento, drenaje, calor o sensibilidad alrededor de la herida?	Por favor describa. Utilizar el método PQRSTU para evaluar el dolor de manera integral. Lee más sobre el método PQRSTU en la sección “Métodos de Evaluación del Dolor” del capítulo “Comodidad”.
Historia Médica	¿Alguna vez te han diagnosticado una herida relacionada con diabetes, enfermedad cardíaca o enfermedad vascular periférica?	Por favor describa.

Si hay heridas crónicas o heridas con cicatrización retardada:
Medicamentos	¿Estás tomando algún medicamento que pueda afectar la cicatrización de heridas, como los esteroides orales para tratar la inflamación o ayudarte a respirar?	Por favor describa.
Tratamientos	¿Qué has usado para tratar esta herida?	¿Qué tuvo éxito? ¿Sin éxito?
Síntomas de Infección (dolor, drenaje purulento, etc.)	¿Experimenta algún síntoma de infección relacionado con esta herida como aumento del dolor o drenaje amarillo/verde?	Por favor describa.
Estrés	¿Ha experimentado algún factor estresante reciente como cirugía, hospitalización o un cambio en las circunstancias de la vida?	¿Cómo afrontas el estrés en tu vida?
Fumador	¿Fumas?	¿Cuántos cigarrillos fumas al día? ¿Cuánto tiempo has fumado? ¿Has considerado dejar de fumar?
Calidad de Vida	¿Esta herida ha impactado tu calidad de vida?	¿Ha tenido algún cambio en los hábitos alimenticios, sentimientos de depresión o aislamiento social, o una reducción en sus niveles de actividad habituales?

Evaluación de objetivos

Al realizar una evaluación integumentaria objetiva en un paciente que recibe atención hospitalaria, es importante realizar un examen minucioso al ingreso para verificar si hay heridas existentes, así como evaluar su riesgo de rotura de la piel usando la Escala de Braden. A las agencias no se les reembolsa la atención de las lesiones por presión recibidas durante la estadía de un paciente, por lo que las heridas existentes al ingreso deben estar bien documentadas. La evaluación rutinaria de la piel debe continuar a lo largo de la estadía del paciente, generalmente diariamente o cambio por turno en función de la condición del paciente. Si una herida está presente, se evalúa durante cada cambio de apósito para detectar signos de curación. Consulte el Cuadro 10.6b para conocer los componentes a incluir en la evaluación de una herida. Consulte la Figura 10.22 ^{^[3]} para obtener una imagen de una herramienta común utilizada para documentar la ubicación de un problema cutáneo encontrado durante la evaluación.

Nota

Lee más información sobre la realización de una evaluación integumentaria general en el capítulo “Evaluación integumentaria” en Habilidades Abiertas de Enfermería RN.

Para una discusión adicional sobre la evaluación de heridas, vaya a la sección “Evaluación de heridas” del capítulo “Cuidado de heridas” en Habilidades Abiertas de Enfermería RN.

Tabla 10.6b Evaluación de la herida
	Evaluación de Heridas
Tipo	Los tipos de heridas pueden incluir abrasiones, laceraciones, quemaduras, incisiones quirúrgicas, lesiones por presión, desgarros en la piel, úlceras arteriales o úlceras venosas. Es importante entender el tipo de herida presente para seleccionar las intervenciones adecuadas.
Ubicación	La ubicación de la herida debe documentarse con precisión. Una plantilla de diagrama corporal es útil para demostrar exactamente dónde se encuentra la herida.
Tamaño	El tamaño de la herida debe medirse regularmente para determinar si la herida está aumentando o disminuyendo de tamaño. La longitud se mide usando el eje de pies a cabeza, y el ancho se mide lateralmente. Si hay túneles o socavaciones, su profundidad debe evaluarse con un aplicador estéril con punta de algodón y documentarse usando el método del reloj.
Grado de Lesión del Tejido	Las heridas se clasifican como espesor parcial (es decir, la epidermis y la dermis están afectadas) o de espesor completo (es decir, las capas subcutáneas y más profundas se ven afectadas). Ver Figura 10.1 en la sección “Conceptos básicos” para una imagen de las capas de la piel. Para las lesiones por presión, es importante evaluar la etapa de la lesión (ver información sobre la estadificación en la subsección “Lesiones por Presión”).
Color de la base de la herida	Evaluar la base de la herida para detectar la presencia de tejido sano de granulación rosa/rojo. Observe la apariencia poco saludable de tejido de granulación de color rojo oscuro, muela blanca o amarilla, o tejido necrótico marrón o negro.
Drenaje	El color, consistencia y cantidad de exudado (drenaje) deben evaluarse y documentarse en cada cambio de apósito. El drenaje de las heridas a menudo se describe como cantidades escasas, pequeñas/mínimas, moderadas y grandes/copiosas. Utilice las siguientes descripciones para seleccionar los términos apropiados: ^{^[4]} El tipo de drenaje de la herida debe describirse usando términos médicos como serosanguinoso, sanguíneo, seroso o purulento: Sanguineo: El exudado sanguíneo es sangrado fresco. ^{^[5]} Seroso: El drenaje seroso es plasma claro, delgado y acuoso. Es normal durante la etapa inflamatoria de la cicatrización de heridas, y pequeñas cantidades se consideran drenaje normal de la herida. ^{^[6]} Serosanguinoso: El exudado serosanguineoso contiene drenaje seroso con pequeñas cantidades de sangre presente. ^{^[7]} Purulenta: El exudado purulento es grueso y opaco. Puede ser de color canela, amarillo, verde o marrón. Nunca se considera normal en el lecho de una herida, y siempre se debe informar al proveedor de atención médica nuevo drenaje purulento. ^{^[8]} Ver Figura 10.23 ^{^[9]} para una imagen de drenaje purulento.
Tubos o Drenajes	Verifique la permeabilidad y si están adheridas correctamente.
Signos y síntomas de infección	Evalúe para detectar signos y síntomas de infección, que incluyen los siguientes: Rojez Calor del tejido circundante Hinchazón Senor o dolor Drenaje purulento Fiebre Aumento del recuento de glóbulos blancos
Bordes de la herida y periherida	Evaluar la piel circundante para detectar maceración o signos de infección.
Dolor	Evaluar el dolor en la herida o durante los cambios de apósito. Si hay dolor, utilice el método PQRSTU o OLDCARTES para obtener una evaluación integral del dolor.

Imagen que muestra Skin Concern Documentación Bolsillo Pad — Figura 10.22 Documentación sobre preocupaciones cutáneas

Foto que muestra un vial de drenaje purulento — Figura 10.23 Drenaje Purulento

Consulte el Cuadro 10.6c para una comparación de los hallazgos esperados frente a los inesperados en la evaluación integumentaria.

Cuadro 10.6c Hallazgos esperados versus inesperados
Evaluación	Hallazgos esperados	Hallazgos inesperados
Piel	Color: apropiado para la etnia Temperatura: cálida al tacto Textura: suave, suave y flexible Turgencia: resiliente Integridad: no se notan heridas ni lesiones Sensorial: no se nota dolor ni picor	Color: pálido, blanco, rojo, amarillo, morado, negro y azul Temperatura: fría o caliente al tacto Textura: áspera, escamosa o gruesa; delgada y fácil de rasgar; seca y agrietada Túrgor: se señaló una tenting Integridad: erupciones, lesiones, abrasiones, quemaduras, laceraciones, heridas quirúrgicas, lesiones por presión anotadas Dolor o prurito (picor) presente
Cabello	Distribución completa del pelo en la cabeza, la axila y los genitales	Alopecia (caída del cabello), hirsutismo (crecimiento excesivo de vello en el cuerpo), piojos y/o liendres, o lesiones debajo del cabello
Uñas	Suave, bien formado y firme pero flexible	Clavo agrietado, astillado o partido; excesivamente grueso; presencia de grumos; uñas encarnadas
Integridad cutánea	Piel intacta sin heridas ni lesiones por presión. Escala Braden es 23	Una herida o lesión por presión está presente, o existe riesgo de desarrollar una lesión por presión con una puntuación de la escala de Braden de menos de 23

Diagnóstico y trabajo de laboratorio

Cuando una herida crónica no está curando como se esperaba, los resultados de las pruebas de laboratorio pueden proporcionar pistas adicionales para el retraso en la cicatrización. Consulte el Cuadro 10.6d para obtener un resumen de los resultados de laboratorio que ofrecen pistas sobre problemas sistémicos que causan retraso en la cicatrización de heridas. ^{^[10]}

Tabla 10.6d Valores de laboratorio asociados con cicatrización retardada de heridas ^{^[11]}
Valor anormal de laboratorio	Justificación
Hemoglobina baja	La hemoglobina baja indica que se transporta menos oxígeno al sitio de la herida.
Glóbulos blancos elevados (WBC)	El aumento de WBC indica que se está produciendo infección.
Bajo nivel de plaquetas	Las plaquetas tienen un papel importante en la creación de tejido de granulación.
Albúmina baja	La albúmina baja indica disminución de los niveles de proteína. Se requiere proteína para una cicatrización efectiva de heridas.
Nivel elevado de glucosa en sangre o hemoglobina A1C	Los niveles elevados de glucosa en sangre y hemoglobina A1C indican un mal manejo de la diabetes mellitus, una enfermedad que afecta negativamente la cicatrización de heridas.
Aumento de BUN y creatinina sérica	Los niveles de BUN y creatinina son indicadores de la función renal, con niveles elevados que indican empeoramiento de la función renal. Los niveles elevados de BUN (nitrógeno ureico en sangre) impactan la cicatrización
Cultivo de heridas positivas	Los cultivos positivos de heridas indican que una infección está presente y proporcionan información adicional incluyendo el tipo y número de bacterias presentes, así como la identificación de antibióticos a los que la bacteria es susceptible. La enfermera revisa esta información al administrar antibióticos para asegurar que la terapia prescrita sea efectiva para el tipo de bacteria presente.

Vida útil y consideraciones culturales

Recién Nacidos y Bebés

La piel del recién nacido es delgada y sensible. Tiende a ser fácil de rayar y hematomas y es susceptible a erupciones e irritación. Las erupciones comunes que se observan en recién nacidos y bebés incluyen dermatitis del pañal (dermatitis de contacto), costra cuna (dermatitis seborreica), acné recién nacido y calor espinoso.

Niños pequeños y preescolares

Debido a los altos niveles de actividad y al aumento de la movilidad, este grupo de edad es más propenso a los accidentes. Problemas como laceraciones, abrasiones, quemaduras y quemaduras solares pueden ocurrir con frecuencia. Es importante estar muy consciente del potencial de accidentes e implementar las precauciones de seguridad según sea necesario.

Niños y adolescentes en edad escolar

Las erupciones cutáneas tienden a afectar la piel dentro de este grupo de edad. El impétigo, la sarna y los piojos se ven comúnmente y pueden mantener a los niños en casa lejos de la escuela. El acné vulgar suele comenzar durante la adolescencia y puede alterar la apariencia física, lo que puede ser muy perturbador para este grupo de edad. Otro cambio durante la adolescencia es la aparición de vello axilar, púbico y otro vello corporal. Además, como estos niños pasan más tiempo al aire libre, las quemaduras solares son más comunes, y se debe dar cuidado para fomentar el protector solar y desalentar el uso de camas bronceadoras.

Adultos y Adultos Mayores

A medida que la piel envejece, se producen muchos cambios. Debido a que el envejecimiento aumenta la pérdida de grasa subcutánea y la descomposición del colágeno, la piel se vuelve más delgada y las arrugas se profundi La disminución de la actividad de las glándulas sudoríparas provoca una piel más seca y prurito (picazón). La curación se ralentiza debido a la disminución de la circulación y la incapacidad de las proteínas y los nutrientes adecuados para llegar a los sitios de lesión. El cabello pierde pigmentación y se vuelve gris o blanco. Las uñas se vuelven más gruesas y son más difíciles de cortar. La edad o las manchas hepáticas se vuelven más oscuras y más notables. El número de crecimientos de la piel aumenta e incluye marcas cutáneas y queratosis. A menudo hay retraso en la cicatrización de heridas en adultos mayores.

Diagnósticos

Existen varios diagnósticos de enfermería de la NANDA-I relacionados con pacientes que experimentan alteraciones cutáneas o aquellos en riesgo de desarrollar una lesión cutánea. Consulte el Cuadro 10.6e para los diagnósticos comunes de enfermería NANDA-I y sus definiciones. ^{^[12]}

Cuadro 10.6e Diagnósticos Comunes de Enfermería NANDA-I Relacionados con Trastornos Integumentarios ^{^[13]}
Riesgo de Lesión por Presión: “Susceptible a lesiones localizadas en la piel y/o tejido subyacente generalmente sobre una prominencia ósea como resultado de la presión, o presión en combinación con cizallamiento”.
Deterioro de la integridad de la piel: “epidermis y/o dermis alteradas”
Riesgo de deterioro de la integridad de la piel: “Susceptible a alteraciones en la epidermis y/o dermis, lo que puede comprometer la salud”.
Deterioro de la Integridad del Tejido: “Daño a la membrana mucosa, córnea, sistema integumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y/o ligamento”.
Riesgo de Deterioro de Integridad del Tejido: “Susceptible a dañar la membrana mucosa, córnea, sistema integumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y/o ligamento, lo que puede comprometer la salud”.

Un diagnóstico de enfermería NANDA-I de uso común para pacientes que experimentan alteraciones en el sistema integumentario es la integridad tisular alterada, definida como, “Daño a la membrana mucosa, córnea, sistema integumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y/o ligamento”.

Para verificar la exactitud de este diagnóstico para un paciente, la enfermera compara los hallazgos de la evaluación con las características definitorias de ese diagnóstico. Las características definitorias para la integridad del tejido deteriorada incluyen las siguientes

Dolor agudo
Sangrado
Tejido destruido
Hematoma
Zona localizada caliente al tacto
Rojez
Daño tisular

Una muestra de diagnóstico NANDA-I en formato PES actual sería: “Integridad tisular deteriorada relacionada con un conocimiento insuficiente sobre la protección de la integridad tisular como lo demuestra el enrojecimiento y el daño tisular”.

Identificación de resultados

Un ejemplo de un objetivo amplio para un paciente que experimenta alteraciones en la integridad del tejido es:

El paciente experimentará cicatrización de tejidos.

Una muestra de resultado esperado de SMART para un paciente con una herida es:

La herida del paciente disminuirá de tamaño y habrá aumentado el tejido de granulación en dos semanas.

Intervenciones de Planeación

Además de las intervenciones descritas bajo la sección “Escala de Braden” para prevenir y tratar lesiones por presión, consulte el siguiente cuadro para una lista de intervenciones para prevenir y tratar la integridad de la piel deteriorada. Como siempre, consulte un recurso actual de planificación de atención de enfermería basado en evidencia para intervenciones adicionales al planificar la atención al paciente.

Seleccionado Intervenciones para prevenir y tratar la integridad de la piel deteriorada ^{^[14], ^[15], ^[16]}

Evaluar y documentar el estado de la piel del paciente de forma rutinaria. (La frecuencia se determina en función del estado del paciente).
Utilice la Escala de Braden para identificar pacientes en riesgo de descomposición de la piel. Personalice las intervenciones para prevenir y tratar la descomposición de la piel según las necesidades del paciente.
Si hay una herida, evalúe el proceso de curación en cada cambio de apósito. Anote y documente las características de la herida, incluyendo tamaño, apariencia, estadificación (si corresponde) y drenaje. Notificar al proveedor de nuevos signos de infección o falta de progreso en la curación.
Proporcionar tratamientos para el cuidado de heridas, según lo prescrito por el proveedor o especialista en atención de heridas, y monitorear la respuesta del paciente hacia los resultados esperados.
Limpiar la herida por protocolo de instalación o según lo ordenado.
Mantener técnica no táctil o aséptica al realizar cambios de apósito para heridas, como se indica. (Lea más detalles sobre el uso de la técnica aséptica y el método no táctil en el capítulo “Técnica aséptica” del libro de texto Open RN Nursing Habilidades.)
Cambie los apósitos para heridas según sea necesario para mantenerlos limpios y secos y prevenir el reservorio bacteriano.
Monitorear para detectar signos de infección en una herida existente (como lo indican enrojecimiento, calor, edema, aumento del dolor, enrojecimiento de la piel circundante, fiebre, aumento del recuento de glóbulos blancos, cambios en el drenaje de la herida o cambio repentino en el nivel de conciencia del paciente).
Aplica loción en las zonas secas para evitar que se agriete.
Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa oral, según sea necesario.
Mantenga la piel libre de exceso de humedad. Use ungüentos de barrera de humedad (barreras protectoras de la piel) o productos para la incontinencia en áreas de la piel sujetas a mayor humedad y riesgo de descomposición de la piel
Educar al paciente y/o a los cuidadores familiares sobre el cuidado de la herida y solicitar demostraciones de retorno, según corresponda.
Administre los medicamentos, según lo prescrito, y monitoree los efectos esperados.
Consulte con un especialista en heridas, según sea necesario.
Obtener especímenes de drenaje de heridas para cultivo de heridas, como se indica, y monitorear los resultados.
Abogar por dispositivos de alivio de presión en pacientes con riesgo de lesiones por presión, como protectores de codo, protectores de talón, cojines de sillas y colchones especializados y monitorear la respuesta del paciente.
Promover una adecuada ingesta de nutrición e hidratación, a menos que esté contraindicado
Use un mínimo de asistencia para dos personas y una sábana para tirar de un paciente en la cama para minimizar el cizallamiento y la fricción.
Reposicionar al paciente frecuentemente para prevenir la rotura de la piel y promover la cicatrización. Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas, de acuerdo con un horario específico.
Mantener la posición del paciente a 30 grados o menos, según corresponda, para evitar el cizallamiento.
Mantenga la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.

Implementación

Antes de implementar las intervenciones, es importante evaluar el estado actual de la piel y los factores de riesgo presentes para la descomposición de la piel y modificar las intervenciones en función del estado actual del paciente. Por ejemplo, si el sarpullido de un paciente se ha resuelto, es posible que algunas intervenciones ya no sean apropiadas (como aplicar cremas tópicas). Sin embargo, si una herida muestra signos de empeoramiento o retraso en la cicatrización, es posible que se requieran intervenciones adicionales. Como siempre, si el paciente presenta nuevos signos de infección localizada o sistémica, se debe notificar al proveedor.

Evaluación

Es importante evaluar la cicatrización al realizar el cuidado de heridas. Use los siguientes resultados esperados al evaluar la cicatrización de heridas:

Resolución de rojeces perienrolladas en 1 semana
50% de reducción en las dimensiones de la herida en 2 semanas
Reducción del volumen de exudado
25% de reducción en la cantidad de tejido necrótico/escara en 1 semana
Disminución de la intensidad del dolor durante los ^{^{cambios de}} apósito

Si un paciente experimenta retraso en la cicatrización de heridas o tiene una herida crónica, es útil abogar por una derivación a una enfermera especialista en atención de heridas.

Nota

Lea una muestra de plan de atención de enfermería para un paciente con integridad cutánea deteriorada.

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Asesor de Cuidado de Heridas (n.d.). Tipos de exudado de heridas. [7]https://woundcareadvisor.com/wound-exudate-types/#:~:text=Serous%20drainage%20is%20clear%2C%20thin,may%20indicate%20a%20high%20bioburden
“Rodilla purulenta aspirate.JPG” de James Heilman, MD está licenciada bajo CC BY 3.0
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Herdman, T., & Kamitsuru, S. (2017). Diagnósticos de enfermería internacional NANDA: Definiciones y clasificación 2018-2020 (11a ed.). Thieme Publishers. pp. 404, 406, 407, 412, 413.
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Bryant, R. A., & Nix, D. P. (2010). Heridas agudas y crónicas: Conceptos actuales de manejo (4ª ed.). Elsevier.

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Nota

Recién Nacidos y Bebés

Niños pequeños y preescolares

Niños y adolescentes en edad escolar

Adultos y Adultos Mayores

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