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11.4: Manejo del dolor

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    El manejo del dolor requiere la colaboración con el equipo interdisciplinario, incluyendo enfermeras, proveedores de atención médica, farmacéuticos y, a veces, especialistas en dolor. Existen muchos tipos diferentes de analgésicos (llamados analgésicos) que se pueden administrar por diversas vías. Los analgésicos se clasifican como no opioides, opioides o adyuvantes. Un adyuvante es un medicamento que se ha encontrado en la práctica clínica que tiene un efecto analgésico independiente o propiedades analgésicas aditivas cuando se administra con opioides. Los ejemplos de medicamentos adyuvantes incluyen antidepresivos (por ejemplo, amitriptilina) y medicamentos anticonvulsivos (por ejemplo, gabapentina).

    Una regla general al administrar analgésicos es usar la dosis más baja de medicamento, con menores efectos secundarios potenciales y la vía de administración menos invasiva, para tratar eficazmente el nivel de dolor reportado por el paciente. La escalera de la OMS fue desarrollada originalmente por la Organización Mundial de la Salud para seleccionar analgésicos para pacientes con dolor oncológico, pero se puede ampliar para ilustrar esta regla general para manejar el dolor de manera adecuada para todos los pacientes. Ver Figura 11.6 [1] para una imagen de la escalera de la OMS.

    Por ejemplo, si un paciente reporta un nivel de dolor de “2", entonces una enfermera generalmente comienza en el peldaño más bajo de la escalera de la OMS y administra un no opioide recetado por vía oral. Si el no opioide no es efectivo, entonces se puede administrar un medicamento adyuvante recetado, o la enfermera puede decidir aumentar un peldaño en la escalera y administrar un opioide oral recetado para el dolor leve a moderado. Por otro lado, si un paciente reporta dolor intenso, la enfermera puede comenzar en el peldaño superior de la escalera y administrar un opioide recetado para el dolor moderado a severo por vía intravenosa para un alivio rápido.

    Figura 11.6 La escalera del dolor de la OMS

    Analgésicos no opioides

    Los analgésicos no opioides incluyen acetaminofén y AINE.

    Acetaminofén

    El paracetamol (Tylenol) se usa para tratar el dolor leve y la fiebre pero no tiene propiedades antiinflamatorias. El acetaminofén es seguro para todas las edades y se puede administrar por diversas vías, como por vía oral, rectal e intravenosa. Muchos medicamentos de venta libre (OTC) contienen acetaminofén, junto con otros medicamentos. Ver Figura 11.7 [2] para una imagen de acetaminofén (Tylenol) y acetaminofén y difenhidramina (Tylenol PM).

    Un posible efecto secundario grave del acetaminofén es la hepatotoxicidad (daño hepático grave). El daño hepático grave puede ocurrir si un paciente adulto toma más de 4,000 mg de acetaminofén en 24 horas (o 3,200 mg para adultos mayores o 2,000 mg para alcohólicos crónicos) o consume tres o más bebidas alcohólicas todos los días mientras usa acetaminofén.

    Debido a que algunos medicamentos se combinan con acetaminofén o se recetan “según sea necesario”, la enfermera debe calcular la dosis acumulada de acetaminofén durante el periodo previo de 24 horas antes de administrar una dosis adicional. Por ejemplo, Percocet 5/325 contiene una combinación de oxicodona 5 mg y acetaminofén 325 mg y se puede recetar como “1-2 tabletas cada 4-6 horas según sea necesario para el dolor”. Si realmente se administran dos comprimidos cada cuatro horas en un periodo de 24 horas, esto sumaría 3,900 mg de acetaminofén, superando las pautas recomendadas para un paciente geriátrico, con el potencial de causar daño hepático.

    Imagen que muestra Acetaminofén (Tylenol) y Acetaminofén con Benadryl (Tylenol PM), con contenido derramado
    Figura 11.7 Acetaminofén (Tylenol) y Acetaminofén con Benadryl (Tylenol PM)

    AINE

    Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) proporcionan un alivio leve a moderado del dolor y también reducen la fiebre y la inflamación al inhibir la producción de prostaglandinas. También se pueden utilizar como coadyuvante con opioides para el dolor intenso. Los ejemplos de AINE incluyen ibuprofeno, naproxeno y ketorolaco. Todos los AINE, excepto la aspirina, aumentan el riesgo de ataque cardíaco, insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular, siendo el riesgo mayor si el paciente toma más de lo que está dirigido o lo toma por más tiempo de lo dirigido. Los efectos secundarios comunes incluyen dispepsia, náuseas y vómitos, por lo que es útil administrar este medicamento con alimentos. Los adultos mayores y aquellos que toman AINE simultáneamente con otros medicamentos, como warfarina o corticosteroides, tienen un riesgo elevado de hemorragia gastrointestinal. La insuficiencia renal también puede ocurrir con los AINE.

    • El ibuprofeno (Motrin) es seguro para bebés de 6 meses o más. Por lo general, se prescribe cada 6 a 8 horas.
    • El naproxeno (Naprosyn) es de acción más prolongada que el ibuprofeno y generalmente se prescribe 2 o 3 veces al día con un vaso lleno de agua.
    • El ketorolaco (Toradol) se usa comúnmente para tratar el dolor “irruptivo” que ocurre durante el tratamiento del dolor agudo intenso que ya se está tratando con opioides. Está indicado para el manejo a corto plazo (hasta 5 días en adultos) de dolor agudo moderado a severo que requiere analgesia a nivel opioide. Ketorolac es seguro para los adultos, pero la dosis debe reducirse para pacientes mayores de 65 años.
    Nota

    Lea sobre los medicamentos no opioides en el capítulo “Analgésicos y Musculoesqueléticos” en Farmacología Abierta de Enfermería RN

    Vea un video complementario sobre “¿Cómo funcionan los analgésicos? “

    Analgésicos Opioides

    Los opioides se utilizan para tratar el dolor moderado a intenso y funcionan bloqueando la liberación de neurotransmisores involucrados en el procesamiento del dolor. Diferentes opioides tienen diferentes cantidades de analgesia, que van desde la codeína utilizada para tratar el dolor leve a moderado, hasta la morfina, utilizada para tratar el dolor intenso y considerada como en la parte superior de la escalera de la OMS. Consulte el Cuadro 11.4a para un resumen de los opioides comunes. Como siempre, verifique una referencia de medicamento para conocer los rangos de dosificación actuales antes de administrar los medicamentos.

    Tabla 11.4a Analgésicos Opioides Comunes

    Nombre genérico Nombre (s) comercial (s) Ruta Dosis para Adultos
    Codeína con acetaminofén Tylenol #3 PO 30 mg/300 mg
    Hidrocodona con acetaminofén Lortab, Norco, Vicodin PO 5 mg/300 mg o 325 mg

    10 mg/320 mg o 325 mg

    5 mg/500 mg
    Oxicodona (liberación inmediata y liberación prolongada)

    O

    Oxicodona con acetaminofén

    		 Oxicodona IR y OxyContin (ER)

    Percocet y Roxicet

    		 PO

    PO

    		 5 mg — 10 mg

    5 mg/325 mg
    Fentanilo Duragesic, Sublimaze Transdérmico

    IM

    IV

    		 12 mcg — 100 mcg/hr

    0.5 — 1 mcg/kg

    0.5 — 1 mcg/kg
    Hidromorfona Dilaudid PO

    Rectal

    SubQ, IM y IV

    		 4 — 8 mg

    3 mg

    1.5 mg (puede aumentarse)
    Morfina Duramorph, MS Contin, Oramorph SR y Roxanol PO y Rectal

    SubQ, IM y IV

    		 30 mg (puede aumentarse)

    4 — 10 mg (puede aumentarse)

    La morfina también se usa comúnmente para tratar el dolor por cáncer y el dolor al final de la vida porque no hay “efecto techo”, es decir, cuanto mayor es la dosis, mayor es el nivel de analgesia. La morfina se administra por diversas vías de administración, incluyendo por vía oral, rectal, subcutánea, intramuscular e intravenosa. Ver Figura 11.8 [3] para una imagen de un vial de morfina para uso inyectable o intravenoso.

    Imagen de un vial de sulfato de morfina
    Figura 11.8 Morfina

    Se pueden administrar otros tipos de opioides a través de la piel, como el parche transdérmico de fentanilo. Ver Figura 11.9 [4] para una imagen de un parche transdérmico de fentanilo.

    Imagen que muestra un parche de fentanilo y su empaque
    Figura 11.9 Parche de fentanilo
    Nota

    Lee más sobre analgésicos y medicamentos opioides en el capítulo “Analgésicos y Musculoesqueléticos” del libro de texto Open RN Enfermería Farmacología.

    Vías Alternativas de Administración de Opioides

    Los medicamentos analgésicos se pueden administrar por varias vías, incluyendo por vía oral, rectal, subcutánea e intravenosa. Normalmente se evitan las vías intramusculares. Otras vías de administración incluyen analgesia controlada por el paciente (PCA), intratecalmente y por epidural.

    Analgesia controlada por el paciente

    La analgesia controlada por el paciente (PCA) es un método de manejo del dolor que permite a los pacientes hospitalizados con dolor intenso autoadministrarse de manera segura medicamentos opioides usando una bomba programada de acuerdo a su nivel de incomodidad. Consulte la Figura 11.10 [5] para una imagen de una bomba PCA. Una bomba computarizada contiene una jeringa de medicamento para el dolor y está conectada directamente a la línea intravenosa (IV) de un paciente. Los analgésicos incluyen morfina, hidromorfona y fentanilo. Las dosis de medicamento pueden ser autoadministradas según sea necesario por el paciente presionando un botón. Sin embargo, la bomba está programada para permitir solo la administración de medicamentos cada número establecido de minutos con una dosis máxima de medicamento cada hora. Estos ajustes de la bomba, y el diseño del sistema que requiere que el paciente esté lo suficientemente alerta como para presionar el botón, son medidas de seguridad para evitar la sobremedicación que puede causar sedación y depresión respiratoria. Por esta razón, nadie más que el paciente debe presionar el botón para la administración de la medicación (ni siquiera la enfermera).

    En otros casos, la bomba PCA entrega un flujo pequeño y continuo de analgésicos por vía intravenosa con la opción de que el paciente autoentregue medicación adicional según sea necesario, de acuerdo con los límites establecidos en la bomba.

    Para documentar la cantidad y frecuencia de los analgésicos que recibe el paciente, así como para evitar el desvío de medicamentos, se revisan los ajustes de la bomba al final de cada turno como parte del reporte de cabecera. Las enfermeras entrantes y salientes verifican y documentan los ajustes de la bomba, la cantidad de medicamento administrado durante el turno anterior y la cantidad de medicamento que queda en la jeringa.

    Imagen que muestra la bomba de analgesia controlada por el paciente (PCA)
    Figura 11.10 Bomba de Analgesia Controlada por Pacientes (PCA)

    Bomba intratecal

    Otro tipo de bomba utilizada para administrar analgésicos es la bomba intratecal. Esta bomba se implanta quirúrgicamente debajo de la piel y entrega pequeñas cantidades de analgésicos, como la morfina, directamente en el líquido cefalorraquídeo. Se utiliza para tratar el dolor y la espasticidad muscular cuando otros métodos no han tratado eficazmente el dolor. Por lo general, se usa para pacientes con dolor crónico intenso, como dolor de cáncer, dolor de espalda o dolor de nervios. Sin embargo, la FDA insta a un uso cauteloso porque ha recibido numerosos Informes de Dispositivos Médicos (MDR) que describen eventos adversos con bombas implantadas. Estos informes describen fallas en la bomba, errores de dosificación y otros posibles problemas de seguridad. Los síntomas de los pacientes descritos en estos informes incluyen dolor, abstinencia de opioides, fiebre, vómitos, espasmo muscular, cambios cognitivos, debilidad y dificultad cardíaca y respiratoria. [6]

    Epidural

    Una tercera vía de administración alternativa de analgésicos es la anestesia epidural. Ver Figura 11.11 [7] para una imagen de una anestesia epidural. La morfina se administra en el líquido espinal a través de un catéter epidural para el manejo del dolor severo asociado a procedimientos quirúrgicos o durante el parto y el parto. También se utiliza para tratar el dolor crónico que no ha respondido a otros tratamientos. La administración epidural de 5 mg de morfina proporciona analgesia postoperatoria adecuada hasta por 24 horas. [8]

    Ilustración de anestesia epidural
    Figura 11.11 Epidural

    Efectos adversos de los opioides

    Depresión Respiratoria

    El efecto adverso potencial más grave de los opioides es la depresión respiratoria. La depresión respiratoria suele ir precedida de sedación. El enfermero debe monitorear cuidadosamente a los pacientes que reciben opioides por sobresedación, lo que resulta en una disminución de la frecuencia respiratoria. Los pacientes con mayor riesgo son aquellos que nunca han recibido un opioide y están recibiendo su primera dosis, los que reciben una mayor dosis de opioides o los que toman benzodiazepinas u otros sedantes simultáneamente con opioides. Si un paciente desarrolla depresión respiratoria inducida por opioides, el opioide se invierte con naloxona (Narcan) que inmediatamente revierte todo efecto analgésico. [9] Ver Figura 11.12 [10] para una imagen de un kit de rescate de naloxona para tratar la depresión respiratoria causada por opioides.

    Imagen que muestra un kit de rescate de naloxona
    Figura 11.12 Kit de Rescate de Naloxona

    Los opioides pueden causar varios otros efectos adversos comunes, como estreñimiento, náuseas y vómitos, retención urinaria y prurito (picazón).

    Estreñimiento

    Los opioides ralentizan la peristalsis y provocan una mayor reabsorción de líquido en el intestino grueso, lo que resulta en heces duras y de movimiento lento. Las enfermeras juegan un papel importante en la prevención del estreñimiento en todos los pacientes que toman opioides. Se debe iniciar un programa de manejo intestinal con la primera dosis y continuar hasta que se suspende el opioide. Un ablandador de heces (como docusato) generalmente se prescribe inicialmente como parte del programa de manejo intestinal. Si es necesario, se puede agregar un laxante estimulante, como senósido (Senna), bisacodilo o Leche de Magnesia para mantener un patrón intestinal normal. No obstante, los estimulantes no deben tomarse a largo plazo porque pueden ser adictivos. Se debe alentar a los pacientes que toman opioides a aumentar la ingesta de líquidos y fibras y deambular, según corresponda. [11]

    Náuseas y Vómitos

    Las náuseas y los vómitos pueden ocurrir con la administración de opioides debido a varios factores, como la desaceleración de la movilidad gastrointestinal, el estreñimiento o la estimulación del sistema vestibular. La tolerancia se desarrollará a estos efectos adversos dentro de unos días. El tratamiento incluye antieméticos, como la compazina u ondansetrón. [12]

    Retención Urinaria

    La retención urinaria es común en pacientes sin tratamiento previo a opioides o cuando los opioides se administran por vía espinal. Es posible que se requiera cateterismo urinario si el paciente no puede anular. La tolerancia a este efecto ocurre a los pocos días. [13]

    Prurito

    El prurito (picor) puede ocurrir, especialmente cuando los opioides se administran por vía espinal. Los antihistamínicos, como la difenhidramina (Benadryl), pueden usarse para tratar el prurito, pero se debe monitorear al paciente para detectar posibles efectos sedantes de este medicamento. [14]

    Medicamentos Adyuvantes

    Los adyuvantes son medicamentos que no se clasifican como analgésicos pero que se ha encontrado que contribuyen a los efectos analgésicos, especialmente cuando se usan además de opioides. Dos ejemplos comunes de medicamentos adyuvantes son la amitriptilina y la gabapentina.

    Amitriptilina

    La amitriptilina es un antidepresivo tricíclico que también se cree que es eficaz en el tratamiento del dolor neuropático, como la neuropatía diabética, la neuralgia postherpética o el dolor posterior al accidente cerebrovascular. El mecanismo de acción de la amitriptilina en el tratamiento del dolor neuropático sigue siendo incierto, aunque se sabe que inhibe tanto la recaptación de serotonina como de noradrenalina. Por lo general, se administra a la hora de acostarse en un intento de reducir cualquier efecto sedante durante el día. [15]

    Gabapentina

    La gabapentina es un anticonvulsivo que también es eficaz en el tratamiento del dolor neuropático y el síndrome de piernas inquietas. Se debe advertir a los pacientes que toman gabapentina que su salud mental puede cambiar de formas inesperadas o pueden volverse suicidas. Las enfermeras deben implementar precauciones de caída para los pacientes que toman gabapentina porque puede causar somnolencia, debilidad e inestabilidad. [16]

    Intervenciones no farmacológicas

    Las intervenciones no farmacológicas se pueden utilizar con o sin intervenciones farmacológicas y a menudo proporcionan enormes beneficios al paciente. El paciente puede seleccionar una variedad de técnicas que mejor se ajusten a sus necesidades y objetivos. Las intervenciones no farmacológicas deben documentarse en el plan de atención y evaluarse su efectividad en términos de su capacidad para cumplir con los objetivos del paciente para el alivio del dolor. El Cuadro 11.4b proporciona ejemplos de varios tipos de intervenciones no farmacológicas.

    Cuadro 11.4b Intervenciones no farmacológicas

    Intervención Ejemplos
    Distracción Describir fotos, contar chistes y jugar
    Relajación Respiración rítmica, meditación, oración, imágenes y musicoterapia
    Medidas básicas de confort Posicionamiento adecuado y ambiente terapéutico

    Evitar movimientos bruscos

    Reducir los estímulos de dolor dentro del ambiente
    Estimulación cutánea Acupuntura y acupresión

    Masaje: 3-5 minutos ofrece beneficios

    Unidad de Estimulación Nerviosa Eléctrica Transcutánea (TENS): un estimulador especializado colocado sobre el área del dolor
    Aplicación de calor o frío Calor: la vasodilatación aumenta el flujo sanguíneo; la duración debe ser de 5-20 minutos según la tolerancia del paciente

    Frío: la vasoconstricción reduce el flujo sanguíneo; el frío adormece las sensaciones nerviosas; la duración no debe ser superior a 20 minutos

    Baños fríos y compresas húmedas y frías
    Terapias mente-cuerpo Biorretroalimentación

    Meditación y mindfulness
    Aromaterapia Lociones y crema hidratante

    Evitar olores fuertes
    Ejercicio Actividad física

    Tai chi

    Yoga
    Terapia Fisioterapia

    Terapia ocupacional

    Ver Figura 11.13 [17] para imágenes de diversas intervenciones no farmacológicas.

    Collage de imágenes que muestran intervenciones no farmacológicas
    Figura 11.13 Intervenciones no farmacológicas

    Los pacientes también pueden considerar el uso de enfoques complementarios de salud para manejar el dolor crónico. Los enfoques complementarios incluyen acupuntura, terapia de masaje, meditación, técnicas de relajación, manipulación espinal, Tai Chi, yoga y suplementos dietéticos. Lea más sobre enfoques complementarios utilizando el hipervínculo proporcionado en el siguiente cuadro.

    Nota

    Lea el documento de la Comisión Conjunta sobre “Soluciones no farmacológicas y no opioides para el manejo del dolor”.

    Lee más sobre Enfoques complementarios para tratar el dolor desde el Centro Nacional de Salud Complementaria e Integrativa.

    Lee sobre el manejo del dolor para adultos mayores de la Universidad de Iowa.

    1. Organización Mundial de la Salud. (1996). Alivio del dolor oncológico (2ª ed.). [1]http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/37896/9241544821.pdf;jsessionid=08444506DC35A33288AD7C0DE6D34667?sequence=1
    2. “Extra_Strength_Tylenol_and_Tylenol_PM.jpg” de Ragesoss está licenciado bajo CC BY-SA 4.0
    3. “Morphine_vial.JPG” de Vaprotan está licenciado bajo CC BY-SA 3.0.
    4. “Fentanyl_Transdermal_System_50_mcg_Patch.jpg” por el usuario:Crohnie está licenciado bajo CC BY-SA 3.0.
    5. “PCA-01.JPG” de DiverDave está licenciado bajo CC BY-SA 3.0.
    6. Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos. (2018, 14 de noviembre). Tenga precaución con bombas implantadas para la administración intratecal de medicamentos para el manejo del dolor: comunicación de seguridad de la FDA. [2]https://www.fda.gov/medical-devices/safety-communications/use-caution-implanted-pumps-intrathecal-administration-medicines-pain-management-fda-safety
    7. “Epidural_Anesthesia.png” de BruceBlaus está licenciado bajo CC BY-SA 4.0
    8. Este trabajo es un derivado de StatPearls por Martinez-Velez y Singh y está licenciado bajo CC BY 4.0
    9. Asociación Americana de Colegios de Enfermería. (n.d.). Cuidados al final de la vida (ELNEC). [3]https://www.aacnnursing.org/ELNEC
    10. “Opiod_Rescue_Kit_3.jpg” de Intropin (Mark Oniffrey) está licenciado bajo CC BY_SA 4.0
    11. Asociación Americana de Colegios de Enfermería. (n.d.). Cuidados al final de la vida (ELNEC). [4]https://www.aacnnursing.org/ELNEC
    12. Asociación Americana de Colegios de Enfermería. (n.d.). Cuidados al final de la vida (ELNEC). [5]https://www.aacnnursing.org/ELNEC
    13. Asociación Americana de Colegios de Enfermería. (n.d.). Cuidados al final de la vida (ELNEC). [6]https://www.aacnnursing.org/ELNEC
    14. Asociación Americana de Colegios de Enfermería. (n.d.). Cuidados al final de la vida (ELNEC). [7]https://www.aacnnursing.org/ELNEC
    15. Moore, R. A., Derry, S., Aldington, D., Cole, P., & Wiffen, P. J. (2015). Amitriptilina para el dolor neuropático en adultos. La Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas, 2015 (7). [8]https://doi.org/10.1002/14651858.CD008242.pub3
    16. MedlinePlus [Internet]. Bethesda (MD): Biblioteca Nacional de Medicina (US); Gabapentina; [actualizado 2021, 22 de enero; revisado 2020, 15 de mayo; citado 2021, 16 de febrero]. [9]https://medlineplus.gov/druginfo/meds/a694007.html
    17. “Massage-hand-4.jpg” de Lubynka está licenciado bajo CC BY-SA 3.0, “Biofeedback_training_program_for_post-traumatic_stress_symptoms.jpg” de Army Medicine está licenciado bajo CC BY 2.0, “Tai_Chi1.jpg” por Craig Nagy tiene licencia bajo CC BY-SA 2.0, “Musicoterapia_lmidiman_flickr.jpg” de Midiman está licenciado bajo CC BY 2.0, “Cold_Hot_Pack.jpg” por MaMun2a está licenciado bajo CC BY-SA 4.0, “pexels-photo- 1188511.jpeg” de Mareefe está licenciado bajo CC0, “Stott-Pilates-Reformer-Class.jp g” por MHandF está licenciado bajo CC BY-SA 3.0, “prayer-2544994_960_720.jpg” de Himsan está licenciado bajo CC0,” gaming-2259191_960_720.jpg” de Jeshoots-com está licenciado bajo [10]CC0

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