11.5: Aplicando el Proceso de Enfermería
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Las enfermeras desempeñan un papel esencial en la evaluación integral del dolor. Las evaluaciones incluyen hacer preguntas sobre la presencia de dolor, así como observar indicadores no verbales de dolor, como hacer muecas, gemir y tocar el área dolorosa. Es especialmente importante observar indicadores no verbales de dolor en pacientes incapaces de autoreportar su dolor, como infantes, niños, pacientes que tienen un trastorno cognitivo, pacientes al final de la vida, pacientes que no hablan inglés o pacientes que tienden a ser estoicos debido a creencias culturales. Ver Figura 11.14 [1] para una imagen de un paciente que está expresando dolor de manera no verbal.
Recordemos que el dolor se define como lo que la persona que lo experimenta dice que es. La evaluación subjetiva incluye hacer preguntas sobre la calificación de gravedad, así como obtener información integral mediante el uso de los métodos “PQRSTU” o “OLDCARTES” para evaluar una queja principal. Para algunos pacientes que no pueden cuantificar la gravedad de su dolor, una escala visual como la escala FACES es la mejor manera de realizar una evaluación subjetiva con respecto a la gravedad del dolor.
Los datos objetivos incluyen observaciones de indicaciones no verbales de dolor, como inquietud, muecas faciales y muecas, gemidos y frotamiento o protección de áreas dolorosas. Para los pacientes que no pueden verbalizar su dolor, usar una escala como la FLACC, COMFORT o PAINAD es útil para estandarizar las observaciones entre diferentes miembros del personal. Tenga en cuenta que los pacientes que experimentan dolor agudo también probablemente tendrán cambios en los signos vitales, como aumento de la presión arterial, aumento de la frecuencia cardíaca y aumento de la frecuencia respiratoria.
Es importante evaluar el impacto del dolor en el funcionamiento diario de un paciente. Esto se puede lograr preguntando qué efecto tiene el dolor en su capacidad para bañarse, vestirse, preparar comida, comer, caminar y completar otras actividades diarias. Evaluar el impacto del dolor en el funcionamiento diario es un nuevo estándar de atención que ayuda al equipo interdisciplinario a adecuar los objetivos del tratamiento y las intervenciones que se personalizan a la situación del paciente. Por ejemplo, para algunos pacientes, el dolor crónico afecta su capacidad para ser empleados, por lo que el manejo efectivo del dolor es vital para que puedan regresar al trabajo. Para otros pacientes que reciben cuidados paliativos, la capacidad de sentarse y comer con sus seres queridos sin dolor es un objetivo importante. [2]
Al realizar una evaluación del paciente, cualquier nueva queja de dolor o dolor que no responde al plan de tratamiento actual debe ser reportada al proveedor de atención médica. Las instancias de dolor repentino, intenso o dolor torácico requieren notificación inmediata o contacto de los servicios de emergencia.
Diagnósticos
Los diagnósticos de enfermería NANDA-I de uso común para el dolor incluyen Dolor Agudo (duración menor a 3 meses) y Dolor Crónico. Consulte el Cuadro 11.5 para obtener más información sobre estos diagnósticos. [3] Para obtener más información sobre la definición de características y factores relacionados para otros diagnósticos de enfermería NANDA-I, consulte un recurso de diagnóstico de enfermería actual.
Cuadro 11.5 Diagnóstico de Enfermería de Dolor NANDA-I [4]
| Diagnóstico NANDA-I | Definición | Definición de características |
|---|---|---|
| Dolor Agudo | Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular agudo o potencial, o descrito en términos de dicho daño; inicio repentino o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o predecible, y con una duración inferior a 3 meses. |
|
| Dolor Crónico | Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño (International Association for the Study of Pain); inicio repentino o lento de cualquier intensidad de leve a grave, constante o recurrente sin final anticipado o predecible, y con un duración mayor a 3 meses. |
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Identificación de resultados
Un objetivo general al brindar manejo del dolor es, “El paciente reportará que el plan de tratamiento de manejo del dolor logra sus metas de función de comodidad. ” [5]
Los resultados SMART se personalizan a la situación única del paciente. Un ejemplo de un objetivo SMART es: “El paciente notificará a la enfermera puntualmente el nivel de intensidad del dolor que sea mayor que su objetivo de función de comodidad durante todo el turno. ” [6]
Intervenciones de Planeación
A lo largo de este capítulo se han descrito diversas intervenciones farmacológicas y no farmacológicas. Consulte el siguiente cuadro para obtener una lista resumida de intervenciones para el manejo del dolor agudo.
- Identificar la intensidad del dolor durante las actividades de recuperación requeridas (p. ej., tos y respiración profunda, deambulación, traslados a silla, etc.)
- Explore los conocimientos y creencias del paciente sobre el dolor, incluidas las influencias culturales
- Cuestionar al paciente sobre el nivel de dolor que permite un estado de comodidad y función deseada e intentar mantener el dolor en o por debajo del nivel identificado
- Asegurar que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor se vuelva intenso o antes de actividades inductoras de dolor
- Administrar analgésicos las 24 horas del día según sea necesario las primeras 24 a 48 horas después de la cirugía, trauma o lesión, excepto si la sedación o el estado respiratorio indican lo contrario
- Monitorear la sedación y el estado respiratorio antes de administrar opioides y a intervalos regulares cuando se administran opioides
- Seguir los protocolos de agencia en la selección de analgesia y dosificación
- Use una combinación de medicamentos recetados (por ejemplo, opioides, no opioides y adyuvantes), si el nivel de dolor es intenso
- Seleccionar e implementar intervenciones adaptadas a los riesgos, beneficios y preferencias del paciente (p. ej., farmacológicas y no farmacológicas) para facilitar el alivio del dolor
- Usar con precaución analgésicos que puedan tener efectos adversos en adultos mayores
- Administrar analgésicos por la vía menos invasiva disponible, evitando la vía intramuscular
- Defender las vías de administración PCA, intratecal y epidural cuando sea apropiado
- Modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente al tratamiento
- Prevenir y/o manejar los efectos secundarios de los medicamentos
- Notificar al proveedor que receta si las medidas de control del dolor no tienen éxito
- Proporcionar información precisa a los familiares o cuidadores sobre la experiencia del dolor del paciente con el permiso del paciente
Consulte el siguiente cuadro para obtener una lista resumida de intervenciones para el manejo del dolor crónico.
- Explore los conocimientos y creencias del paciente sobre el dolor, incluidas las influencias culturales
- Determinar la experiencia del dolor en la calidad de vida (por ejemplo, sueño, apetito, actividad, cognición, estado de ánimo, relaciones, desempeño laboral y responsabilidades de rol)
- Evaluar la efectividad de medidas de control del dolor pasadas con el paciente
- Cuestionar al paciente sobre el nivel de dolor que permite un estado de comodidad y funcionamiento adecuado e intentar mantener el dolor en o por debajo del nivel identificado
- Controlar los factores ambientales que pueden influir en la experiencia del dolor del paciente
- Asegurar que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor se vuelva intenso o antes de actividades que se anticipan que provoquen dolor
- Seleccionar e implementar opciones de intervención adaptadas a los riesgos, beneficios y preferencias del paciente (p. ej., farmacológica, no farmacológica, interpersonal) para facilitar el alivio del dolor, según corresponda
- Instruir al paciente y a la familia sobre los principios del manejo del dolor
- Incentivar al paciente a monitorear su propio dolor y a utilizar enfoques de automanejo
- Fomentar el uso adecuado de técnicas no farmacológicas (por ejemplo, biorretroalimentación, TENS, hipnosis, relajación, imágenes guiadas, musicoterapia, distracción, terapia de juego, terapia de actividad, acupresión, aplicación de calor y frío y masaje) y opciones farmacológicas como medidas de control del dolor
- Evitar el uso de analgésicos que puedan tener efectos adversos en adultos mayores
- Colaborar con el paciente, la familia y otros profesionales de la salud para seleccionar e implementar medidas de control del dolor
- Prevenir o controlar los efectos secundarios
- Evaluar la efectividad de las medidas de control del dolor mediante el monitoreo continuo de la experiencia del dolor
- Esté atento a los signos de depresión (por ejemplo, insomnio, no comer, afecto plano, declaraciones de depresión o ideación suicida)
- Esté atento a los signos de ansiedad o miedo (por ejemplo, irritabilidad, tensión, preocupación o miedo al movimiento)
- Modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente al tratamiento
- Incorporar a la familia en la modalidad de alivio del dolor, cuando sea posible
- Utilizar un enfoque multidisciplinario para el manejo del dolor, cuando sea apropiado
- Considerar derivaciones para el paciente y la familia a grupos de apoyo y otros recursos, según corresponda
- Evaluar la satisfacción del paciente con el manejo del dolor a intervalos específicos
- Evaluar las barreras para la adherencia con planes de cuidado del dolor pasados
Implementación de intervenciones farmacológicas
Los pacientes deben estar involucrados y comprometidos en su plan de atención para tratar el dolor. Al demostrar empatía y colaborar con los pacientes y el equipo interdisciplinario, es más probable que el plan de tratamiento sea efectivo en función de los objetivos del paciente.
Al administrar medicamentos analgésicos, es importante el cuidado holístico de enfermería. Comience por considerar los objetivos del paciente para el alivio del dolor y pregunte si se han cumplido efectivamente con medicamentos previamente administrados. Si no se han cumplido, puede ser necesario abogar por medicamentos adicionales o alternativos con el proveedor de atención médica. También es importante considerar si el paciente está experimentando algún efecto secundario que pueda afectar el deseo del paciente de tomar analgésicos adicionales.
Al administrar medicamentos que han sido ordenados “según sea necesario”, es vital que la enfermera verifique la cantidad de medicamento que recibió el paciente en las últimas 24 horas y si se han cumplido los límites de dosificación para garantizar la seguridad del paciente.
Previo a la administración, considere la mejor vía de administración para este paciente en este momento en particular. Por ejemplo, si el paciente tiene náuseas y vómitos, entonces una vía oral puede no ser efectiva. Por otro lado, si el dolor de un paciente ha mejorado al recibir medicamentos intravenosos durante el proceso de recuperación, es posible que el paciente comience a tomar analgésicos orales en preparación para el alta domiciliaria. Tenga en cuenta la escalera de la OMS al seleccionar medicamentos para alcanzar las metas del paciente y, al mismo tiempo, evitar posibles efectos adversos cuando sea posible.
Al preparar medicamentos opioides, es importante recordar que estos medicamentos son sustancias controladas con regulaciones especiales en cuanto al almacenamiento, auditoría de conteo y eliminación o desperdicio de medicamentos. Siga la política de la agencia respecto a estos temas. También es importante evaluar el nivel de sedación y el estado respiratorio del paciente antes de administrar dosis adicionales de opioides y retener el medicamento si el paciente está sobresedado o su frecuencia respiratoria es inferior a 12/minuto. Sin embargo, al brindar manejo del dolor durante la atención al final de la vida, estos parámetros ya no se aplican porque el énfasis está en brindar comodidad de acuerdo a las preferencias del paciente. Lee más sobre la atención al final de la vida en el capítulo “Duelo y pérdida”.
Evaluación
Es vital que la enfermera evalúe regularmente si las intervenciones establecidas están cumpliendo efectivamente con los objetivos de manejo y función del dolor establecidos en colaboración con el paciente. Adicionalmente, al administrar analgésicos, el paciente debe ser reevaluado en una hora (u otro marco de tiempo basado en el inicio y pico de la medicación) para determinar si el medicamento fue efectivo. Si las intervenciones no son efectivas, entonces se requieren intervenciones de seguimiento, que pueden incluir ponerse en contacto con el proveedor de atención médica.
Para los pacientes que viven con dolor crónico, puede ser útil para ellos o para su cuidador mantener un diario del dolor. En la revista pueden documentar actividades que precipitaron el dolor, los medicamentos que se toman para controlar el dolor y si estos medicamentos fueron efectivos para ayudarlos a cumplir con sus objetivos funcionales. Esta revista se comparte con el proveedor de atención médica durante las visitas de seguimiento para mejorar el plan de tratamiento. [9]
La enfermera debe monitorear continuamente los posibles efectos adversos de los medicamentos para el dolor. Por ejemplo, si un paciente está recibiendo acetaminofén diariamente por dolor crónico de osteoartritis, se deben monitorear los signos de disfunción hepática, como ictericia y análisis de sangre de función hepática elevada. Para los adultos mayores que reciben AINE, es importante vigilar los signos tempranos de sangrado gastrointestinal, como la melena. Los pacientes que reciben opioides deben ser monitoreados continuamente por sobresedación, depresión respiratoria, estreñimiento, náuseas y vómitos, retención urinaria y prurito. Los efectos secundarios deben ser reportados al proveedor de atención médica y recibir órdenes de tratamiento.
- “238074231_2485ed053b_o” de Erik Ogan está licenciado bajo CC BY-SA 2.0.
- Asociación Americana de Colegios de Enfermería. (n.d.). Cuidados al final de la vida (ELNEC). [1]https://www.aacnnursing.org/ELNEC
- Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (Eds.). (2018). Diagnósticos de enfermería: Definiciones y clasificación, 2018-202 0. Thieme Publishers, Nueva York, pp. 445-446.
- Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (Eds.). (2018). Diagnósticos de enfermería: Definiciones y clasificación, 2018-202 0. Thieme Publishers, Nueva York, pp. 445-446.
- Ackley, B., Ladwig, G., Makic, M. B., Martínez-Kratz, M., & Zanotti, M. (2020). Manual de diagnóstico de enfermería: Una guía basada en la evidencia para la planeación de la atención (12ª ed.). Elsevier, pp. 676-691.
- Ackley, B., Ladwig, G., Makic, M. B., Martínez-Kratz, M., & Zanotti, M. (2020). Manual de diagnóstico de enfermería: Una guía basada en la evidencia para la planeación de la atención (12ª ed.). Elsevier, pp. 676-691.
- Carnicero, H., Bulechek, G., Dochterman, J., & Wagner, C. (2018). Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Elsevier, pp. 281-282.
- Carnicero, H., Bulechek, G., Dochterman, J., & Wagner, C. (2018). Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Elsevier, pp. 281-282.
- Asociación Americana de Colegios de Enfermería. (n.d.). Cuidados al final de la vida (ELNEC). [2]https://www.aacnnursing.org/ELNEC