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13.3: Aplicando el Proceso de Enfermería

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    Evaluación

    Debido a que los problemas de movilidad están directamente relacionados con los trastornos musculoesqueléticos, realizar una evaluación exhaustiva del sistema musculoesquelético y su efecto en el estado de movilidad del paciente. Evaluar la fuerza muscular y la coordinación, y luego evaluar las habilidades de movilidad en el siguiente orden: movilidad en la cama, estar en la cama con sentado apoyado y sin apoyo, soportar peso mientras se transfiere de estar sentado a estar de pie o a una silla, estar de pie y caminar con ayuda, y caminar de forma independiente.

    Nota

    Lee más detalles sobre cómo realizar un capítulo de “Evaluación Musculoesquelética” en Habilidades Abiertas de Enfermería RN.

    Debido a que la inmovilidad puede afectar negativamente a varios sistemas corporales, realizar una evaluación exhaustiva para los pacientes con movilidad alterada. Evaluar el sistema cardiovascular, incluyendo la presión arterial, los sonidos cardíacos, los pulsos apicales y periféricos y el tiempo de recarga capilar. Evaluar la presencia de edema de las extremidades inferiores y los signos de una posible trombosis venosa profunda (TVP).

    Evaluar el sistema respiratorio, incluyendo frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, sonidos pulmonares, movimiento y simetría de la pared torácica, y profundidad y esfuerzo de la respiración. Evaluar posibles signos de atelectasia y neumonía.

    Evaluar el sistema gastrointestinal inspeccionando la distensión, auscultando los sonidos intestinales y palpando el abdomen para detectar sensibilidad. Pregunte al paciente sobre la fecha de su última evacuación intestinal y monitoree los patrones de heces y las características de las heces. Si se sospecha estreñimiento, palpe el cuadrante inferior izquierdo del paciente en busca de signos de presencia de heces. Evaluar la presencia de anomalías del tracto urinario relacionadas con la inmovilidad, como distensión suprapúbica o sensibilidad que puede resultar de la retención urinaria. Monitorear la tendencia de ingesta y salida de 24 horas, así como para detectar síntomas de disuria, urgencia o frecuencia. Observe si se está produciendo incontinencia urinaria debido a la incapacidad del paciente para llegar al baño a tiempo. [1]

    Consideraciones sobre la vida útil

    En cada etapa de crecimiento y desarrollo, la enfermera evalúa la movilidad de un paciente y brinda la educación adecuada. Por ejemplo, los infantes mueven sus extremidades, sostienen la cabeza en alto, ruedan, se sientan, gatean, se paran y luego eventualmente caminan. Los padres son educados sobre estos hitos del desarrollo durante las visitas de niños saludables. Al trabajar con niños en edad escolar, las enfermeras brindan educación para prevenir lesiones que pueden ocurrir con la actividad, como el uso de cascos y rodilleras para evitar lesiones al andar en bicicleta y andar en patineta. A medida que los adolescentes se convierten en adultos, la enfermera brinda educación sobre los efectos del alcohol y otras drogas en el equilibrio y la seguridad mientras conducen. Los adultos mayores tienen un mayor riesgo de inmovilidad. Afecciones como osteoartritis, hipotensión ortostática, disfunción del oído interno, osteoporosis que produce fracturas de cadera, accidente cerebrovascular y enfermedad de Parkinson se encuentran entre las causas más comunes de inmovilidad en la vejez.

    La hospitalización plantea un riesgo de alteración del estado funcional de los adultos mayores por enfermedad aguda, disminución de la movilidad y efectos negativos del reposo en cama. La Academia Americana de Enfermería emitió una recomendación en 2014 diciendo: “No dejes que los adultos mayores se acuesten en la cama o solo se levanten a una silla durante su estadía en el hospital”. Esta recomendación destaca la importancia de implementar medidas basadas en la evidencia para promover la actividad durante la hospitalización para prevenir el deterioro funcional en los adultos mayores. [2]

    Nota

    Visualizar estrategias basadas en evidencia para reducir el deterioro funcional en adultos mayores hospitalizados proporcionadas por The Hartford Institute for Geriatric Nursing. [3]

    Diagnósticos

    Existen varios diagnósticos de enfermería relacionados con la movilidad. Revisar una fuente de planeación de cuidados de enfermería para diagnósticos e intervenciones de enfermería aprobados por la NANDA-I actuales. Un diagnóstico de enfermería NANDA-I de uso común es la movilidad física deteriorada. [4] Ver Tabla 13.3 para la definición y características definitorias seleccionadas de este diagnóstico. [5]

    Cuadro 13.3 Diagnóstico de Enfermería NANDA-I Discapacidad de Movilidad Física [6]
    Diagnóstico NANDA-I Definición Características definitorias seleccionadas
    Movilidad Física Deteriorada Limitación en el movimiento independiente y intencional del cuerpo o de una o más extremidades Alteración en la marcha

    Disminución de la motricidad fina

    Disminución de las habilidades motoras gruesas

    Disminución en el rango de movimiento

    Disminución del tiempo de reacción

    Dificultad para girar

    Disnea de esfuerzo

    Inestabilidad postural

    Movimiento descoordinado o lento

    Una muestra de diagnóstico de enfermería en formato PES es, “Deterioro de la movilidad física relacionada con la disminución de la fuerza muscular como lo demuestra el movimiento lento y la alteración de la marcha”.

    Identificación de resultados

    Un objetivo general de muestra para un paciente con movilidad física deteriorada es, “El paciente participará en actividades de la vida diaria en la mayor medida posible para su condición”.

    Un resultado de SMART muestra es: “El paciente demostrará el uso apropiado de equipo adaptativo (por ejemplo, un andador) para una deambulación segura al final del turno”.

    Intervenciones de Planeación

    Las intervenciones de enfermería promueven la movilidad del paciente y previenen los efectos de la inmovilidad. Para evitar o minimizar complicaciones de inmovilidad, movilice al paciente lo antes posible y en la mayor medida posible. Los esfuerzos de movilización, que van desde colgarse en el borde de la cama, sentarse en una silla y ayudar con la deambulación temprana, dependen de las circunstancias únicas del paciente, como su condición médica y la cirugía realizada. Por ejemplo, un paciente sometido a un cateterismo cardíaco puede ser movilizado a las pocas horas siguientes al procedimiento, mientras que un paciente sometido a artroplastia total de rodilla puede comenzar a movilizarse 24 horas después de la cirugía. [7] Ver detalles sobre los protocolos de movilización temprana anteriormente en este capítulo.

    Animar al paciente a realizar actividades de la vida diaria (ADL) de la manera más independiente posible y participar en la fisioterapia prescrita. Fomentar o realizar ejercicios activos o pasivos de rango de movimiento según lo prescrito por el fisioterapeuta. Tenga en cuenta que el dolor y el miedo a caer pueden ser importantes disuasivos para la disposición de un paciente a deambular o realizar fisioterapia. Monitorear el nivel de dolor del paciente mediante una escala válida de calificación de intensidad del dolor. Administre medicamentos si se justifica y considere medidas no farmacológicas como reposicionamiento, entablillado y aplicación de calor/frío para reducir las molestias musculoesqueléticas. Fomentar el descanso entre actividades. Educar al paciente sobre el uso apropiado de dispositivos de asistencia y otras precauciones de caída. [8], [9]

    Para los pacientes en riesgo de desarrollar neumonía por inmovilidad, fomentar la ingesta adecuada de líquidos para licuar las secreciones pulmonares, y enseñar ejercicios de respiración profunda y tos para prevenir la atelectasia. Monitorear los niveles de oxigenación y proporcionar oxígeno suplementario según lo prescrito para mantener una oxigenación adecuada, especialmente durante la deambulación. [10]

    Para los pacientes confinados en cama, elevar la cabecera de la cama a 30 a 45 grados, a menos que esté médicamente contraindicado, y girar y reposicionar al paciente cada dos horas. Realizar redondeo por hora para verificar las necesidades del paciente y evitar caídas. Proteja la piel según sea necesario para minimizar el potencial de descomposición y abogar por dispositivos para prevenir las contracturas, según sea necesario. [11], [12]

    Implementación de intervenciones

    Al implementar intervenciones para promover la movilidad, además de revisar los pedidos actuales en materia de asistencia y soporte de peso, evaluar el estado actual del paciente. Por ejemplo, utilice la herramienta Banner Mobility Assessment Tool para determinar el estado actual de movilidad del paciente y las necesidades de manejo seguro del paciente.

    Monitorear en busca de signos de vértigo e hipotensión ortostática y asistir al paciente a una posición sentada o acostada si se presentan. Monitorear los signos vitales antes, durante y después de la actividad física e instituir estrategias adecuadas de prevención de caídas según lo indicado. La hipotensión ortostática se define como una caída en la presión arterial sistólica de 20 mmHg o más o en la presión arterial diastólica de 10 mm Hg o más dentro de los tres minutos posteriores a estar de pie. Si se sospecha hipotensión ortostática, mida los signos vitales del paciente mientras esté en decúbito supino, sentado y parado antes de fomentar la deambulación. Controle y documente la respuesta del paciente a la actividad, como frecuencia cardíaca, presión arterial, disnea y color de piel. [13], [14]

    Evaluación

    Determinar el progreso del paciente hacia sus resultados SMART específicos. Fomentar su participación en el establecimiento de metas realistas para la movilidad y modificar estas metas según sea necesario para la seguridad.

    1. Skalsky, A. J., & McDonald, C. M. (2012). Prevención y manejo de contracturas de extremidades en enfermedades neuromusculares. Clínicas de Medicina Física y Rehabilitación de América del Norte, 23 (3), 675—687. [1]https://doi.org/10.1016/j.pmr.2012.06.009
    2. Panel de Expertos en Cuidados Agudos y Críticos de la Academia Americana de Enfermería. (n.d.). Disminución del deterioro funcional en adultos mayores durante la hospitalización. The Hartford Institute for Geriatric Nursing, Rory Meyers College of Nursing, New York University. [2]https://hign.org/consultgeri/try-this-series/reducing-functional-decline-older-adults-during-hospitalization
    3. The Hartford Institute for Geriatric Nursing, Rory Meyers College of Nursing, New York University. (n.d.). Herramientas de evaluación para las mejores prácticas de atención a adultos mayores. [3]https://hign.org/consultgeri-resources/try-this-series
    4. Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (Eds.). (2018). Diagnósticos de enfermería: Definiciones y clasificación, 2018-2020. Thieme Publishers Nueva York, p. 219.
    5. Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (Eds.). (2018). Diagnósticos de enfermería: Definiciones y clasificación, 2018-2020. Thieme Publishers Nueva York, p. 219.
    6. Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (Eds.). (2018). Diagnósticos de enfermería: Definiciones y clasificación, 2018-2020. Thieme Publishers Nueva York, p. 219.
    7. Skalsky, A. J., & McDonald, C. M. (2012). Prevención y manejo de contracturas de extremidades en enfermedades neuromusculares. Clínicas de Medicina Física y Rehabilitación de América del Norte, 23 (3), 675—687. [4]https://doi.org/10.1016/j.pmr.2012.06.009
    8. Carnicero, H., Bulechek, G., Dochterman, J., & Wagner, C. (2018). Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Elsevier, pp. 281-282.
    9. Skalsky, A. J., & McDonald, C. M. (2012). Prevención y manejo de contracturas de extremidades en enfermedades neuromusculares. Clínicas de Medicina Física y Rehabilitación de América del Norte, 23 (3), 675—687. [5]https://doi.org/10.1016/j.pmr.2012.06.009
    10. Skalsky, A. J., & McDonald, C. M. (2012). Prevención y manejo de contracturas de extremidades en enfermedades neuromusculares. Clínicas de Medicina Física y Rehabilitación de América del Norte, 23 (3), 675—687. [6]https://doi.org/10.1016/j.pmr.2012.06.009
    11. Carnicero, H., Bulechek, G., Dochterman, J., & Wagner, C. (2018). Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Elsevier, pp. 281-282.
    12. Skalsky, A. J., & McDonald, C. M. (2012). Prevención y manejo de contracturas de extremidades en enfermedades neuromusculares. Clínicas de Medicina Física y Rehabilitación de América del Norte, 23 (3), 675—687. [7]https://doi.org/10.1016/j.pmr.2012.06.009
    13. Carnicero, H., Bulechek, G., Dochterman, J., & Wagner, C. (2018). Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Elsevier, pp. 281-282.
    14. Skalsky, A. J., & McDonald, C. M. (2012). Prevención y manejo de contracturas de extremidades en enfermedades neuromusculares. Clínicas de Medicina Física y Rehabilitación de América del Norte, 23 (3), 675—687. [8]https://doi.org/10.1016/j.pmr.2012.06.009

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