14.3: Aplicando el Proceso de Enfermería

Ahora que hemos discutido conceptos nutricionales básicos, pautas dietéticas y factores que afectan el estado nutricional, apliquemos el proceso de enfermería a esta información al cuidar a los pacientes.

Evaluación

Una evaluación nutricional exhaustiva proporciona información sobre el estado nutricional de un individuo, así como los factores de riesgo de desequilibrios nutricionales. La evaluación comienza con la revisión de la historia clínica del paciente y el inicio de una entrevista con el paciente, seguido de un examen físico y revisión de los resultados de pruebas de laboratorio y diagnóstico.

Valoración subjetiva

Las evaluaciones subjetivas incluyen preguntas sobre patrones de alimentación normales e identificación de factores de riesgo. Los datos de evaluación subjetiva se obtienen entrevistando al paciente como fuente primaria o a un familiar o cuidador como fuente secundaria. Si bien se puede obtener una gran cantidad de información subjetiva a través de una revisión gráfica, es importante verificar esta información con el paciente o miembro de la familia porque los detalles pueden registrarse de manera incorrecta o pueden haber cambiado con el tiempo. La información subjetiva a obtener al completar una evaluación nutricional incluye la edad, sexo, antecedentes de enfermedad o enfermedad crónica, cirugías, ingesta dietética incluyendo un recuerdo de dieta de 24 horas o diario de alimentos, preferencias alimentarias, prácticas culturales relacionadas con la dieta, horarios normales de refrigerios y comidas, alergias alimentarias, especiales dietas y actividades de compra o preparación de alimentos.

Una evaluación nutricional detallada también puede proporcionar pistas importantes para la identificación de factores de riesgo para déficits o excesos nutricionales. Por ejemplo, una historia de anorexia o bulimia pondrá al paciente en riesgo de sufrir alteraciones de vitaminas, minerales y electrolitos, así como posibles alteraciones de la imagen corporal. Las deficiencias de deglución ponen al paciente en riesgo de disminución de la ingesta que puede ser insuficiente para satisfacer las demandas metabólicas. El uso de drogas recreativas o alcohol pone al paciente en riesgo de ingesta insuficiente de nutrientes y alteración de la absorción de nutrientes. El uso de suplementos nutricionales pone al paciente en riesgo de absorción excesiva de nutrientes y toxicidad potencial. Reconocer e identificar los riesgos para el estado nutricional ayuda a la enfermera a anticipar los problemas que puedan surgir e identificar las complicaciones a medida que ocurren. Idealmente, la enfermera reconocerá señales sutiles de disfunción inminente o real y evitará que ocurran problemas mayores.

Evaluación objetiva

Los datos de evaluación objetiva son información derivada de la observación directa por parte de la enfermera y se obtiene a través de inspección, auscultación y palpación. El enfermero debe considerar el estado nutricional mientras realiza un examen físico.

El enfermero inicia el examen físico realizando observaciones generales sobre el estado del paciente. Un paciente bien nutrido tiene color de piel y textura de cabello normales por su etnia, uñas sanas, un IMC dentro del rango normal según su estatura y parece enérgico.

La altura y el peso deben medirse y documentarse con precisión. La estatura y el peso en bebés y niños se trazan en una tabla de crecimiento para dar una clasificación de percentiles en todo Estados Unidos. El lactante o niño debe mostrar una tendencia de aumento constante de estatura y peso.

La estatura y el peso en adultos a menudo se comparan con una gráfica del Índice de Masa Corporal (IMC). El IMC también se puede calcular utilizando las siguientes fórmulas:

• IMC = peso (kilogramos) /altura (metros) ²
• IMC = peso (libras) x 703) /altura (pulgadas) ²

Para calcular el IMC utilizando una tabla de IMC, se grafica la altura del paciente en el eje horizontal y su peso se grafica en el eje perpendicular. El IMC se mide donde se cruzan las líneas. Consulte la Figura 14.11 ^[1] para una imagen de una tabla de IMC. El IMC se interpreta utilizando los siguientes rangos:

• Menos de 18.5: Peso Inbajo
• 18.5-24.9: Rango deseable
• 25-29.9: Sobrepeso
• Igual o mayor que 30: Obeso ^[2]

Figura 14.11 Tabla IMC

Después de completar la evaluación subjetiva y objetiva, los datos deben analizarse en busca de hallazgos esperados e inesperados. Consulte el Cuadro 14.3a para una comparación de los hallazgos de evaluación esperados versus inesperados relacionados con el estado nutricional en la evaluación, incluyendo aquellos que requieren notificación del proveedor de atención médica en negrita.

Cuadro 14.3a Hallazgos esperados versus inesperados durante la evaluación nutricional ^[3]

Evaluación	Hallazgos esperados	Hallazgos inesperados *Los artículos en negrita son condiciones críticas que requieren la notificación inmediata del proveedor de atención médica.
Apariencia general	Energético; piel, cabello y uñas normales; y peso normal relacionado con la estatura	Letárgico, ulceraciones cutáneas, erupciones cutáneas, moretones, adelgazamiento o pérdida de cabello, cuchara de uñas, obesidad o bajo peso
Ojos	Visión normal y humedad ocular normal	Visión nocturna deteriorada o ojos secos
Boca	Membranas mucosas húmedas, mucosa oral intacta y lengua lisa intacta	Membranas mucosas secas/pegajosas, ulceraciones orales, glositis (lengua inflamada), tos al tragar o incapacidad para tragar, o inflamación de la garganta
Extremidades/Tegumentarios	Piel normal, sin tenting (buena turgencia de la piel) y textura flexible	Tiendas de campaña (turgencia deficiente de la piel), piel seca, edema o piel brillante
Neurológico	Sensación normal y cognición normal	Entumecimiento u hormigueo, tetania, demencia o confusión aguda
Cardíaco	Tonos cardíacos normales, recarga capilar < 3 segundos, pulsos normales y rastreo de ECG normal	Pulsos limitantes, tono cardíaco S3, distensión venosa yugular, rastreo anormal del ECG o arritmias cardíacas
Respiratorio	Sonidos pulmonares claros en todo momento, frecuencia respiratoria normal y sin dificultad para respirar	Crujidos en campos pulmonares, esputo rosado espumoso, dificultad para respirar o dificultad respiratoria
Gastrointestinal	Calidad y frecuencia normales de las heces para el paciente, sonidos intestinales presentes x 4 cuadrantes y ausencia de náuseas/vómitos	Estreñimiento, diarrea, náuseas o vómitos
Urinario	Orina clara, gravedad específica normal de la orina y producción de orina >30 ml/h	Disminución de la producción de orina <30 ml/h o <0.5 ml/kg/h, orina concentrada o ardor al orinar
Peso	El IMC normal de 18.5-24.9, la pérdida o ganancia de peso de 0.5 a 1 libra por semana es realista, y < 5% de pérdida de peso a lo largo de 6 meses	IMC <18.5 or >25, aumento o pérdida de peso > 1kg durante 24 hrs, o pérdida severa de peso > 10% en 6 meses

Nota

Revisar cómo realizar un examen físico en los sistemas corporales enumerados en la Tabla 14.3a en Habilidades Abiertas de Enfermería RN.

Diagnóstico y trabajo de laboratorio

Los resultados de diagnóstico y trabajo de laboratorio pueden proporcionar pistas importantes sobre el estado nutricional general de un paciente y deben usarse junto con una evaluación subjetiva y objetiva exhaustiva para proporcionar una imagen precisa del estado de salud general del paciente. Las pruebas de laboratorio comunes incluyen hemoglobina (hgb), hematocrito (HCT), glóbulos blancos (WBC), albúmina, prealbúmina y transferrina.

La anemia es un padecimiento médico diagnosticado por bajos niveles de hemoglobina. La hemoglobina es importante para el transporte de oxígeno por todo el cuerpo. La anemia puede ser causada de forma aguda por hemorragia, pero a menudo es el resultado de una deficiencia crónica de hierro, deficiencia de vitamina B12 o deficiencia de folato. Los suplementos de hierro, las inyecciones de B12, los suplementos de folato y la mayor ingesta de hierro o folato en la dieta pueden ayudar a aumentar los niveles de hemoglobina.

La albúmina y la prealbúmina son proteínas en el torrente sanguíneo. Mantienen la presión oncótica para que el líquido no se escape de los vasos sanguíneos al espacio extravascular. (Lea más sobre la presión oncótica en el capítulo “Fluidos y Electrolitos”.) Los niveles de albúmina y prealbúmina se utilizan como marcadores de desnutrición, pero estos niveles también pueden verse afectados por afecciones médicas como insuficiencia hepática, insuficiencia renal, inflamación y deficiencia de zinc. Los niveles bajos de albúmina pueden indicar una ingesta prolongada de deficiencia proteica durante varias semanas, mientras que los niveles de prealbúmina reflejan la ingesta de proteínas durante las semanas anteriores. Por esta razón, la prealbúmina se utiliza a menudo para monitorear la efectividad de la terapia de nutrición parenteral. ^{[4], [5]}

La transferrina es una proteína requerida para el transporte de hierro en los glóbulos rojos. Los niveles de transferrina aumentan durante la anemia ferropénica y disminuyen con insuficiencia renal o hepática e infección.

La cantidad de desgaste muscular de un paciente debido a la desnutrición se mide por un nivel de creatinina en orina de 24 horas. ^[6] Si se consumen calorías insuficientes, el cuerpo comienza a descomponer sus propios tejidos en un proceso llamado catabolismo. El nitrógeno ureico en sangre y la creatinina se liberan como subproducto. Una recolección de orina de 24 horas mide estos niveles de subproductos para evaluar el grado de catabolismo que ocurre.

Los glóbulos blancos disminuirán con la desnutrición, específicamente con las deficiencias de proteínas y vitaminas C, D y E y del complejo B. Los recuentos bajos de glóbulos blancos colocan al paciente en riesgo de infección porque los glóbulos blancos adecuados son necesarios para que el sistema inmunitario funcione completamente.

Consulte el Cuadro 14.3b para una descripción de los valores de laboratorio seleccionados asociados con el estado nutricional.

Cuadro 14.3b Valores Seleccionados de Laboratorio Asociados al Estado Nutricional ^{[7], [8], [9]}

Lab	Rango Normal	Consideraciones de Enfermería *Los artículos en negrita son condiciones críticas y requieren notificación inmediata del proveedor de atención médica.
Hemoglobina (Hgb)	12 — 17 g/dL	La hemoglobina mide la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre. Los niveles disminuidos ocurren debido a hemorragia o deficiencias en hierro, folato o B12. 10 — 14: anemia leve 6 — 10: anemia moderada < 6: anemia severa
Hematocrito (Hct)	34 — 50%	El hematocrito es normalmente tres veces el nivel de hemoglobina del paciente durante el estado fluido normal. El aumento de los niveles ocurre con la deshidratación, y los niveles disminuidos ocurren con sobrecarga de líquidos o hemorragia.
Glóbulos blancos (WBC)	4,000 — 11,000	Los niveles incrementados ocurren debido a la infección. Los niveles disminuidos ocurren debido a estrés prolongado, mala nutrición y deficiencias de vitaminas C, D y E y complejo B. <4000: en riesgo de infección o sepsis >11,000: infección presente
Magnesio	1.5 — 2.4 mg/dL	Disminución del nivel con mala nutrición o abuso de alcohol. Aumento de los niveles por disfunción renal. Los valores críticos pueden causar complicaciones cardíacas :4.9 mg/dL <1.2 mg/dL or >
Albúmina	14 — 20 g/dL	Aumentó con la deshidratación. Disminución del nivel debido a deficiencia de zinc, uso de corticosteroides, deficiencia de proteínas a lo largo de varias semanas o afecciones que resultan en pérdida muscular/pérdida muscular.
Prealbúmina	2 — 3 g/dL	Aumento de los niveles con el uso de corticosteroides o anticonceptivos. Disminución de los niveles por inflamación, mala inmunidad, agotamiento de proteínas a lo largo de algunas semanas.
Transferrina	8 — 9 g/dL	Aumento de los niveles por deshidratación y deficiencia de hierro. Disminución de los niveles por anemia; deficiencia de vitamina B12, folato y zinc; agotamiento de proteínas; y afecciones que resultan en pérdida de músculo/pérdida muscular.
Creatinina urinaria de 24 horas	Machos: 0.8 — 1.8 g/24 hrs Hembras: 0.6 — 1.6 g/24 hrs	Aumento de los niveles con enfermedad renal y descomposición muscular. Disminución de los niveles con desnutrición progresiva como atrofia muscular.

El proveedor de atención médica puede ordenar diversas pruebas diagnósticas en función de las condiciones y circunstancias médicas del paciente. Por ejemplo, un estudio de deglución es una prueba diagnóstica utilizada para pacientes que tienen dificultad para tragar. Se utiliza una radiografía abdominal para determinar la correcta colocación de una sonda de alimentación o para anotar cualquier exceso de aire o heces en el colon. Una golondrina de bario se usa junto con una tomografía computarizada para observar cualquier obstrucción en los intestinos.

Vida útil y consideraciones culturales

Recién nacidos y bebés

Una cantidad crucial de crecimiento y desarrollo ocurre entre el nacimiento y los dos años. Para un crecimiento, desarrollo y función cerebral adecuados, este grupo de edad requiere opciones de alimentos densos en nutrientes, principalmente porque comen muy poco en comparación con los adultos, pero también por su rápida tasa de crecimiento que es más alta que cualquier otro momento de desarrollo. Idealmente, los recién nacidos hasta los 6 meses de edad deben ser alimentados exclusivamente con leche materna humana si es posible para desarrollar inmunidad. Es posible que sea necesaria la suplementación con vitamina D y hierro. ^{[10] Durante} los primeros dos o tres días después del nacimiento, la leche humana contiene calostro, un líquido espeso de color blanco amarillento rico en proteínas e inmunoglobulina A (IgA). El calostro es menor en carbohidratos y grasas que la leche materna madura. El calostro ayuda a proteger al recién nacido de infecciones y construye bacterias intestinales normales. A medida que la leche materna madura después de dos a tres días posparto, se vuelve más baja en proteínas e IgA y más alta en carbohidratos y grasas. ^[11] La leche de donante humano puede usarse en algunas situaciones en las que la madre no puede amamantar. Si se administra leche de donante humano, ésta debe ser obtenida a través de un banco acreditado de leche humana y pasteurizada para minimizar el riesgo de propagación de enfermedades infecciosas.

Hay muchas razones por las que los bebés no pueden ser amamantados, incluida la producción insuficiente de leche materna, una elección personal de no amamantar o la adopción del recién nacido. Si la lactancia materna o la leche de donante no es una opción, una fórmula infantil comercial fortificada con hierro debe usarse exclusivamente hasta al menos los 6 meses de edad. No se deben usar fórmulas infantiles caseras o no aprobadas por la FDA o fórmulas para niños pequeños porque es posible que no satisfagan las altas necesidades nutricionales de los bebés. Los bebés alimentados con fórmula infantil 100% comercial no necesitarán suplementos de vitamina D. ^[12]

Después de aproximadamente seis meses de edad, los bebés deben comenzar a ser introducidos en alimentos complementarios densos en nutrientes adicionales que sean apropiados para el desarrollo. Los alimentos deben introducirse uno a la vez para monitorear las sensibilidades alimentarias. Introducir los alimentos en este momento es proporcionar una dieta variada, nutrientes adicionales y una introducción a diferentes sabores y texturas de los alimentos. La investigación muestra que la introducción a ciertos alimentos con riesgo de alergia, como la mantequilla de maní antes de un año de edad, ayuda a disminuir el riesgo de desarrollar una alergia al maní más adelante en la vida. Es importante evitar estrictamente la miel y otros alimentos y bebidas no pasteurizados antes de un año de edad para prevenir el botulismo y otras bacterias. Adicionalmente, la leche de vaca, las bebidas de soya fortificadas y los jugos de frutas o vegetales no deben introducirse antes de 1 año de edad^{. [13]}

Niños y Adolescentes

La tasa de crecimiento continúa siendo rápida de uno a cinco años, requiriendo una nutrición adecuada para satisfacer estas demandas metabólicas y de crecimiento. Los requerimientos de ingesta calórica y nutricional aumentan proporcionalmente con la edad, pero desafortunadamente, la calidad de la dieta tiende a disminuir proporcionalmente con la edad. Esto se debe en parte a que los niños más pequeños dependen de los adultos para las elecciones e ingesta nutricionales, mientras que los niños mayores y adolescentes comienzan a tomar sus propias decisiones alimentarias a medida que ingresan a la escuela. La pobreza también puede afectar negativamente la ingesta nutricional en niños y adolescentes. Los programas de almuerzo y desayuno escolar ayudan a mitigar los efectos de la pobreza en la nutrición al proporcionar comidas gratuitas a comidas balanceadas nutritivamente de bajo costo. ^[14]

Los hábitos alimenticios saludables formados en la infancia hasta la adolescencia ayudan a prevenir la obesidad, las enfermedades cardiovasculares, la diabetes mellitus y otras enfermedades crónicas más adelante en la vida. Es importante proporcionar a los niños una variedad de alimentos diferentes preparados de diferentes maneras para aumentar la probabilidad de que los niños acepten y se acostumbren a diferentes alimentos. Es común que los niños se vuelvan quisquillosos en sus elecciones de alimentos o decidan comer solo uno o algunos alimentos diferentes durante un período de tiempo. Permitir que los niños ayuden a seleccionar y preparar alimentos puede aumentar su aceptación de diferentes opciones de alimentos. ^[15]

Adultos

La etapa de la vida adulta es de 19 a 59 años. Un factor limitante importante para la nutrición saludable en adultos es el desarrollo de malos hábitos nutricionales temprano en la vida. Estos hábitos alimenticios poco saludables pueden ser muy difíciles de cambiar debido a las preferencias alimentarias, así como a la falta de conocimiento sobre una nutrición adecuada. La tasa metabólica y las necesidades calóricas disminuyen al aumentar la edad. Las hembras suelen requerir menos ingesta calórica que los hombres, aunque las necesidades calóricas y nutricionales aumentan con el embarazo y la lactancia. Sin una ingesta o actividad dietética adecuada, se producirá un aumento de peso que puede llevar a la obesidad y otras enfermedades crónicas. Más del 50% de los estadounidenses tienen una o más enfermedades crónicas asociadas con una mala alimentación e inactividad física.

La educación con respecto a una dieta saludable, incluyendo la ingesta apropiada de calorías, grasas saturadas, azúcar y sodio, ayuda a mejorar la salud en los adultos. Aproximadamente 73% de los machos y 70% de las hembras en América superan la ingesta diaria recomendada de grasas saturadas, y hasta 97% de los machos y 82% de las hembras superan la ingesta diaria recomendada de sodio. Aproximadamente 97% de los hombres y 90% de las mujeres en Estados Unidos no consumen la ingesta recomendada de fibra dietética, incluido el subconsumo de frutas, verduras y granos integrales, lo que contribuye a enfermedades crónicas relacionadas con la dieta.

El consumo de alcohol puede ser problemático para mantener una dieta saludable. El abuso crónico de alcohol puede interferir con la absorción de vitaminas y minerales y resultar en desnutrición general. El alcohol debe limitarse a una bebida por día o menos para las mujeres y dos bebidas o menos al día para los hombres. El alcohol debe ser evitado por quienes están embarazadas, amamantando, menores de 21 años, tienen una dependencia química, o tienen otros padecimientos de salud subyacentes como la diabetes mellitus. ^[16]

Embarazo y Lactancia

Una dieta equilibrada y saludable es esencial durante el embarazo y la lactancia para prevenir problemas maternos, fetales y recién nacidos. Los requerimientos nutricionales, como calorías, vitaminas y minerales, aumentan durante el embarazo y la lactancia. El aumento de las necesidades calóricas debe cubrirse con alimentos densos en nutrientes en lugar de alimentos densos en calorías que son más altos en grasas y azúcares. Las vitaminas prenatales y los suplementos minerales a menudo se recetan durante el embarazo y la lactancia, además de una dieta rica en nutrientes, para ayudar a garantizar que las mujeres cumplan con los requisitos de ácido fólico, hierro, yodo, colina y vitamina D. El ácido fólico es necesario para prevenir defectos del tubo neural en el feto durante la primera trimestre del embarazo. Los requerimientos de hierro aumentan durante el embarazo para apoyar el desarrollo fetal y prevenir la anemia. Los requerimientos de yodo aumentan durante el embarazo y la lactancia para el desarrollo neurocognitivo fetal. Los requerimientos de colina también aumentan debido a la necesidad de reemplazar las tiendas maternas, así como para el desarrollo del cerebro fetal y la médula espinal. ^[17]

Adultos Mayores

Las personas de 65 años o más se consideran adultos mayores. Los adultos mayores tienen más probabilidades de padecer enfermedades crónicas y enfermedades. Los adultos mayores tienen menores necesidades calóricas que las personas más jóvenes, aunque todavía necesitan una dieta llena de alimentos ricos en nutrientes porque sus necesidades de nutrientes aumentan. Las necesidades calóricas disminuyen debido a la disminución de la actividad, las tasas metabólicas y la disminución de la masa muscular. La enfermedad crónica y la medicación pueden contribuir a disminuir la absorción de nutrientes. La proteína y la vitamina B12 son comúnmente poco consumidas en los adultos mayores. La proteína es necesaria para evitar la pérdida de masa muscular. La deficiencia de vitamina B12 puede ser un problema para los adultos mayores debido a que la absorción de la vitamina B12 disminuye con la edad y con ciertos medicamentos. La hidratación adecuada también es una preocupación para los adultos mayores porque los sentimientos de sed disminuyen con la edad, lo que lleva a una mala ingesta de líquidos. Además, los adultos mayores pueden estar preocupados por la disfunción de la vejiga, por lo que pueden elegir conscientemente limitar la ingesta de líquidos. La soledad, la capacidad de masticar y tragar y la pobreza también pueden disminuir la ingesta dietética en los adultos mayores. ^[18] Las comidas sobre ruedas, los centros locales para adultos mayores y otros programas comunitarios pueden proporcionar socialización y comidas bien equilibradas a los adultos mayores.

La Mini-Evaluación Nutricional de Forma Corta es una herramienta de tamizaje utilizada para identificar a adultos mayores que están desnutridos o en riesgo de desnutrición. Utilice el hipervínculo en el siguiente cuadro para descargar esta herramienta.

Nota

Descarga la Mini-Evaluación Nutricional de Forma Corta de The Hartford Institute for Geriatric Nursing. ^[19]

Diagnóstico

Una vez realizada la etapa de evaluación, se analizan los datos y se agrupa la información pertinente, se seleccionan diagnósticos de enfermería con base en características definitorias. Al crear un plan de atención para un paciente, revisar una fuente actual de planeación de cuidados de enfermería para diagnósticos e intervenciones de enfermería aprobados por la NANDA-I actuales relacionados con desequilibrios nutricionales. Los diagnósticos de enfermería de la NANDA-I relacionados con la nutrición incluyen Nutrición Desbalanceada: Requisitos Menos que Corporales, Sobrepeso, Obesidad, Riesgo de Sobrepeso, Preparación para una Nutrición Mejorada y Deterioro ^[20] Consulte el Cuadro 14.3c para obtener información adicional relacionada con el diagnóstico Nutrición desequilibrada: Menos que los requisitos corporales. ^[21]

Cuadro 14.3c Muestra Diagnóstico de Enfermería NANDA-I Relacionado con la Nutrición ^[22]

Diagnóstico NANDA-I	Definición	Características de definición de muestras
Nutrición Desbalanceada: Menos que los Requerimientos Corporales	Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.	Calambres abdominales Dolor abdominal Alteración en la sensación de Peso corporal 20% o más por debajo del rango de peso ideal Diarrea Ingesta de alimentos inferior a la cantidad diaria recomendada (RDA) Sonidos intestinales hiperactivos Membranas mucosas pálidas Saciedad inmediata al ingerir alimentos Dolor de cavidad bucal Debilidad de los músculos necesarios para masticar y tragar

Una muestra de diagnóstico de enfermería escrito en formato PES es, “Nutrición desequilibrada: Menos que los requisitos corporales relacionados con la ingesta dietética insuficiente como lo demuestra el peso corporal 20% por debajo del rango de peso ideal y la ingesta de alimentos menor a la cantidad diaria recomendada”.

Identificación de resultados

Los objetivos para los pacientes con estado nutricional alterado dependen del diagnóstico de enfermería seleccionado y de la situación específica del paciente. Por lo general, las metas se relacionan con la resolución del desequilibrio nutricional y son de naturaleza amplia. Un objetivo general relacionado con los desequilibrios nutricionales es, “El paciente pesará dentro del rango normal para su estatura y edad”. ^[23]

Los criterios de resultado son específicos, medibles, alcanzables, realistas y orientados al tiempo. Un objetivo SMART de muestra es, “El paciente seleccionará tres modificaciones dietéticas para cumplir con sus objetivos de salud a largo plazo utilizando las pautas MyPlate del USDA por alta. ” ^[24]

Intervenciones de Planeación

Después de que los criterios de resultado SMART se personalicen a la situación del paciente, se seleccionan las intervenciones de enfermería para ayudarlos a lograr sus resultados identificados. Las intervenciones son específicas de la alteración del estado nutricional y deben adaptarse a las creencias culturales y religiosas del paciente. El cuadro siguiente describe intervenciones seleccionadas relacionadas con la terapia nutricional.

Terapia Nutricional ^[25]

• Monitorear los alimentos/líquidos ingeridos y calcular la ingesta calórica diaria, según corresponda
• Monitorear la idoneidad de las órdenes de dieta para satisfacer las necesidades nutricionales diarias, según corresponda
• Determinar en colaboración con el dietista, el número de calorías y los tipos de nutrientes necesarios para cumplir con los requerimientos nutricionales, según corresponda
• Determinar las preferencias alimentarias teniendo en cuenta las preferencias culturales y religiosas del paciente
• Fomentar los suplementos nutricionales, según corresponda
• Proporcionar a los pacientes déficits nutricionales ricos en proteínas, calorías y alimentos nutritivos para los dedos y bebidas que puedan consumirse fácilmente, según corresponda
• Determinar la necesidad de alimentación por sonda enteral en colaboración con un dietista
• Administrar las alimentaciones enterales, según lo prescrito
• Administrar nutrición parenteral, según lo prescrito
• Estructurar el ambiente para crear un ambiente de comida agradable y relajante
• Presentar los alimentos de una manera atractiva y agradable, teniendo en cuenta el color, la textura y la variedad
• Brindar cuidado bucal antes de las comidas
• Asistir al paciente a una posición sentada antes de comer o alimentarse
• Implementar intervenciones para prevenir la aspiración en pacientes que reciben nutrición enteral
• Supervisar los valores de laboratorio, según corresponda
• Instruir al paciente y a la familia sobre las dietas prescritas
• Referir para la enseñanza y planificación de la dieta, según corresponda
• Dar al paciente y a la familia ejemplos escritos de dieta prescrita

A los pacientes se les pueden recetar dietas especiales debido a condiciones médicas o estados de nutrición alterados. Consulte el Cuadro 14.3d para las dietas especiales comúnmente prescritas.

Tabla 14.3d Dietas especiales comúnmente prescritas

Dieta	Descripción	Ejemplo	Indicación
NPO	Nada por vía oral, no se permiten alimentos ni bebidas *Nota: El cuidado bucal es muy importante durante el estado de NPO.		Antes y después de la cirugía o procedimientos, cuando la peristalsis está ausente, o durante episodios severos de náuseas o vómitos, o por cambios en el estado mental
Líquidos transparentes	Fluidos o sólidos que son líquidos a temperatura ambiente, sin residuos, transparentes o transparentes	Agua, jugo de manzana, refresco transparente, jello, paletas y caldo	Después de la cirugía cuando la peristalsis es lenta y la dieta está siendo avanzada desde el estado de NPO
Líquidos llenos	Fluidos con residuo	Sopas cremosas, pudín, leche, jugo de naranja y cereales cremosos	Siguiente paso después de líquidos claros ya que la dieta está siendo avanzada
Mecánico suave	Alimentos picados, molidos y en puré que se rompen fácilmente sin un cuchillo	Quesos blandos, requesón, carne molida, pescado asado o horneado, verduras cocidas y frutas	Dentción deficiente o ausente; disfagia
Purado	Cuchara gruesa con consistencia de comida para bebés	Puré de manzana, pudín, puré de papas, puré de carne, verduras y frutas	Disfagia
Restrictivo	Depende del proceso de la enfermedad	Diabéticos: cantidad controlada de carbohidratos Cardiaco: bajo en grasa y sin sal agregada Renal: alimentos bajos en sodio y bajos en potasio	Diabetes mellitus Enfermedades del corazón Insuficiencia renal o diálisis

Los “líquidos espesados” se prescriben típicamente para pacientes con dificultad para tragar (disfagia). Tres consistencias de líquidos espesados son:

• Líquidos gruesos en néctar: Líquido fácilmente vertible comparable al néctar de albaricoque o las sopas de crema espesa.
• Líquidos gruesos en miel: Líquido ligeramente más espeso que es menos vertible y rocía de una taza o tazón.
• Líquidos gruesos en charcos: Líquidos que mantienen su propia forma. No son vertibles y por lo general requieren de una cuchara para comer.

Las enfermeras suelen espesar líquidos en la habitación del paciente usando un espesante comercial. La mayoría de los espesantes comerciales incluyen instrucciones para lograr la consistencia prescrita.

Nutrición enteral

La nutrición enteral se administra directamente al tracto gastrointestinal de un paciente mientras se evita la masticación y la deglución. Las alimentaciones enterales se prescriben a los pacientes cuando la masticación y/o la deglución están deterioradas o cuando hay una mala ingesta nutricional y/o desnutrición.

Ejemplos de acceso por sonda enteral son tubos nasogástricos (NG), tubos orogástricos (OG), tubos de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) o tubos de yeyunostomía endoscópica percutánea (PEJ). Ver Figura 14.12 ^[26] para una ilustración de la colocación del tubo enteral común. Las trompas nasogástricas ingresan a la fosa nasal y viajan a través del esófago hasta el estómago. Las alimentaciones líquidas por tubo se infunden a través de este tubo y directamente en el estómago. Las trompas orogástricas funcionan de la misma manera excepto que se insertan a través de la boca hacia el esófago y luego en el estómago. Las trompas orogástricas se suelen utilizar con pacientes intubados y sedados mecánicamente y nunca deben usarse en pacientes conscientes porque pueden inducir un reflejo nauseoso y provocar vómitos. Los tubos de PEG se insertan a través de la pared abdominal directamente en el estómago, sin pasar por el esófago. Los tubos de PEG se utilizan cuando hay una obstrucción en el esófago, se ha extirpado el esófago, o si se esperan alimentaciones enterales a largo plazo. Los tubos de PEJ se insertan a través de la pared abdominal directamente en el yeyuno, sin pasar por el esófago y el estómago. Los tubos PEJ se utilizan cuando se ha extirpado todo o parte del estómago o si el proveedor determina que la colocación de PEJ se adapta mejor a las necesidades del paciente.

Figura 14.12 Acceso al Tubo Enteral

Existen varias consideraciones de seguridad que las enfermeras deben implementar cuando se administra nutrición enteral para prevenir la aspiración y la deshidratación. La colocación de la sonda debe verificarse después de la inserción, así como antes de que se administre cada medicamento o alimentación, para evitar la administración inadvertida a los pulmones si la sonda ha migrado fuera de posición. Siga la política de la agencia con respecto a la verificación La American Association of Critical‐Care Nursing recomienda que se revise y documente la posición de una sonda de alimentación cada cuatro horas y antes de la administración de alimentaciones enterales y medicamentos midiendo la longitud visible de la sonda y comparándola con la longitud documentada durante la radiografía verificación. Los métodos más antiguos para verificar la colocación de los tubos incluyeron observar el contenido aspirado del GI o la administración de aire con una jeringa mientras ausculta (comúnmente conocida como la “prueba de whoosh”). Sin embargo, la investigación ha determinado que estos métodos no son confiables y ya no deben usarse para verificar la ubicación. ^{[27], [28]}

Además de verificar la colocación de la sonda antes de administrar alimentaciones o medicamentos, las enfermeras realizan intervenciones adicionales para prevenir la aspiración. La Asociación Americana de Enfermeras de Cuidados Críticos recomienda las siguientes pautas para reducir el riesgo de aspiración:

• Mantener la cabecera de la cama a 30°- 45° a menos que esté contraindicado
• Use sedantes con la menor moderación posible
• Evaluar la colocación de las sondas de alimentación a intervalos de cuatro horas
• Observe para el cambio en la cantidad de longitud externa del tubo
• Evaluar la intolerancia gastrointestinal a intervalos de cuatro horas ^{[29], [30]}

La medición del volumen residual gástrico (GRV) a menudo se realiza cuando un paciente recibe alimentación enteral mediante el uso de una jeringa de 60 mL para aspirar el contenido del estómago a través del tubo. Los GRV en el rango de 200—500 mL tradicionalmente han desencadenado intervenciones de enfermería, como ralentizar o detener la alimentación, para reducir el riesgo de aspiración del paciente. Sin embargo, según investigaciones recientes, no es apropiado detener la nutrición enteral para GRV menores a 500 mL en ausencia de otros signos de intolerancia debido al impacto en el estado nutricional general del paciente. Adicionalmente, la aspiración de volúmenes residuales gástricos puede contribuir a la obstrucción del tubo. Seguir la política de la agencia en cuanto a medir el volumen residual gástrico e implementar intervenciones para prevenir la aspiración. ^{[31], [32]}

Los pacientes que reciben nutrición enteral deben ser monitoreados diariamente para detectar signos de intolerancia a la alimentación por sonda, como hinchazón abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, calambres y estreñimiento. Si se producen calambres durante la alimentación en bolo, puede ser útil administrar la fórmula nutricional enteral a temperatura ambiente para prevenir los síntomas. Notificar al proveedor de signos de intolerancia con cambios anticipados en la prescripción respecto al tipo de fórmula o la tasa de administración.

También se deben monitorear los electrolitos y los niveles de glucosa en sangre para detectar signos de desequilibrios. Los carbohidratos en la alimentación por sonda se absorben rápidamente, por lo que se monitorean los niveles de glucosa en sangre y los niveles elevados generalmente se tratan con insulina de escala móvil de acuerdo con las órdenes del proveedor de atención médica

Nota

Lee sobre “Manejo de Tubo Enteral” en Habilidades Abiertas de Enfermería RN.

Nutrición Parenteral

La nutrición parenteral es la nutrición entregada a través de una vía intravenosa central, generalmente la subclavia o la vena yugular interna, a pacientes que requieren suplementación nutricional pero que no son candidatos a la nutrición enteral. La nutrición parenteral es una solución intravenosa que contiene glucosa, aminoácidos, minerales, electrolitos y vitaminas. Una solución lipídica se administra típicamente en una perfusión separada en un entorno hospitalario. Esta combinación de soluciones se llama nutrición parenteral total porque aporta un soporte nutricional completo. La nutrición parenteral se administra a través de una bomba IV.

Debido a que la nutrición parenteral consiste en glucosa concentrada, aminoácidos y minerales, es muy irritante para los vasos sanguíneos. Por esta razón, se debe utilizar una vena central grande para la administración. El trabajo de laboratorio del paciente también debe ser monitoreado de cerca para detectar signos de excesos de nutrientes. Véase la Figura 14.13 ^[33] para una imagen de la fórmula de nutrición parenteral domiciliaria. En esta imagen se encuentran tres compartimentos: uno con glucosa, otro con aminoácidos y otro con lípidos. Los tres compartimentos se mantienen separados para permitir el almacenamiento a temperatura ambiente, pero se mezclan antes de su uso.

La nutrición parenteral se usa típicamente cuando los intestinos o el estómago del paciente no funcionan correctamente y deben ser evitados, como durante el íleo paralítico donde la peristalsis se ha detenido por completo, o después de cirugías intestinales postoperatorias, como la resección intestinal. También se puede recetar para desnutrición severa, quemaduras graves, cáncer metastásico, insuficiencia hepática o hiperémesis con el embarazo.

Figura 14.13 Nutrición Parenteral Total

Implementación de intervenciones

Al implementar intervenciones para promover una buena nutrición, es vital considerar las creencias culturales y religiosas del paciente. Anime a los pacientes a hacer selecciones de alimentos saludables en función de sus preferencias alimentarias.

Si un paciente tiene déficit nutricional, realice intervenciones de enfermería previas a la hora de comer para promover su apetito. Por ejemplo, si el paciente presenta síntomas de dolor o náuseas, administre medicamentos antes de la hora de comer para manejar estos síntomas. No realizar procedimientos que puedan afectar el apetito del paciente, como cambios de apósito para heridas, inmediatamente antes de la hora de la comida. Administre el ambiente antes de que llegue la comida y elimine los olores desagradables o las vistas. Por ejemplo, vacíe el bote de basura de apósitos usados o productos para incontinencia. Si el paciente está fuera de la habitación cuando llega la bandeja de comida y la comida se enfría, recalentar la comida o pedir una nueva bandeja de comida.

Al ayudar a los pacientes a comer, ayúdalos a lavarse las manos y usar el baño si es necesario. Ayudarlos a sentarse en una silla o sentarse en la posición alta de Fowler en la cama. Coloque la bandeja de comida en una mesa sobre cama y abra los contenedores según sea necesario. Animar al paciente a alimentarse lo más posible para promover la independencia. Si un paciente tiene problemas de visión, explique la ubicación de los alimentos utilizando el método del reloj. Por ejemplo, “Tus verduras están a las 9 en punto, tus papas están a las 12 horas, y tu carne está a las 3 en punto”. Al alimentar a un paciente, pregúntele qué comida le gustaría comer primero. Permita que coman a su propio ritmo con el tiempo entre las picaduras para masticar y tragar a fondo. Si se presenta algún signo de dificultad para tragar, como tos o náuseas, detenga la comida y notifique al proveedor de sospechas de dificultades para tragar.

Evaluación

Siempre es importante evaluar la efectividad de las intervenciones implementadas. La evaluación ayuda a la enfermera y al equipo de atención a determinar si las intervenciones son apropiadas para el paciente o si necesitan ser revisadas. El Cuadro 14.3e proporciona una lista de hallazgos de evaluación que indican que las alteraciones del estado nutricional están mejorando con las intervenciones planificadas.

Cuadro 14.3e Evaluación de Alteraciones en el Estado Nutricional

Desequilibrio	¿Cómo sabemos que se mejora?
Nutrición Desbalanceada: Menos que los Requerimientos Corporales	Peso estable o creciente; suficientes calorías diarias; ingesta de comidas bien balanceada; energía mejorada, apariencia del cabello, uñas, piel o visión
Nutrición Desbalanceada: Más que Requerimientos Corporales	Peso estable o decreciente, pérdida de peso corporal < 5% a lo largo de 6 meses, ingesta de comida bien equilibrada

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