1.6: Documentación de muestra
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La señora Smith es una paciente de 65 años que aparece con su edad declarada. Ella es tranquila, cooperativa, alerta y orientada x 3. Ella está bien arreglada y su ropa es limpia y apropiada para el clima. Su discurso es claro y comprensible, y sigue las instrucciones de manera apropiada.
La señora Smith mueve todas las extremidades igualmente bilateralmente con buena postura. Su andar es suave y mantiene el equilibrio sin ayuda. Su piel es cálida y sus membranas mucosas están húmedas. Ella mide 5'4” y pesa 143 con un IMC de 24 en la categoría de peso normal. Sus signos vitales fueron BP 120/70, pulso 74 y regular, frecuencia respiratoria 14, temperatura 36.8 Celsius y pulso oximetría fue 98% en aire ambiente.
Documentación de muestra de hallazgos inesperados
La señora Smith es una paciente de 65 años que aparece mayor de su edad indicada. Ella aparece ligeramente agitada durante la entrevista. Ella está orientada solo a la persona y niega el dolor. Ella lleva un abrigo pesado de invierno en un cálido día de verano y tiene un olor corporal impuro. Ella es lenta para responder a las preguntas y no sigue los comandos. Parece descuidar el uso de su brazo derecho. Su andar se baraja con postura encorvada pero no tiene dispositivos de asistencia. Ella mide 5'4” y pesa 102 libras con un IMC de 17.5 en la categoría de bajo peso. Sus signos vitales fueron 186/55, pulso 102 e irregular, frecuencia respiratoria 22, temperatura 38,1 centígrados, y pulsioximetría fue 88%.