6.4: Evaluar el estado mental
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La evaluación rutinaria del estado mental de un paciente por enfermeras registradas incluye evaluar su nivel de conciencia, así como su apariencia general, comportamiento general, afecto y estado de ánimo, habla general y rendimiento cognitivo. [1], [2] Consulte el capítulo “Evaluación de la Encuesta General” para obtener más información sobre una evaluación general del estado mental.
Nivel de Conciencia
El nivel de conciencia se refiere al nivel de excitación y alerta del paciente. [3] Evaluar la orientación del paciente hacia el tiempo, el lugar y la persona es un indicador rápido del funcionamiento cognitivo. El nivel de conciencia generalmente se evalúa al ingresar a una instalación para establecer el estado basal del paciente y luego se monitorea con frecuencia cada turno para detectar cambios en la condición. [4] Para evaluar el estado de orientación de un paciente, pregunte: “¿Me puede decir su nombre? ¿Dónde estás? ¿Qué día es?” Si el paciente no puede recordar una fecha específica, puede ser útil preguntarle el día de la semana, el mes o la temporada para establecer una línea base de su nivel de conciencia.
Un nivel normal de orientación generalmente se documenta como, “El paciente está alerta y orientado a la persona, el lugar y el tiempo”, o por la frase abreviada, “Alerta y orientado x 3”. [5] Si un paciente está confundido, un ejemplo de documentación es: “El paciente está alerta y orientado a sí mismo, pero desorientado al tiempo y al lugar”.
Existen muchas herramientas de detección que se pueden utilizar para evaluar objetivamente el estado mental y el deterioro cognitivo de un paciente. Las herramientas comunes de detección utilizadas frecuentemente por enfermeras registradas para evaluar el estado mental incluyen la Escala de Coma de Glasgow, la Escala de Accidentes Cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud (NIHSS) y el Mini-Mental State Exam (MMSE).
Escala de Coma de Glasgow
La Escala de Coma de Glasgow (GCS) es una herramienta estandarizada utilizada para evaluar objetivamente y monitorear continuamente el nivel de conciencia de un paciente cuando se ha producido un daño, como después de una lesión en la cabeza o un accidente cerebrovascular (accidente cerebrovascular). Ver Figura\(\PageIndex{1}\) [6] para una imagen de la Escala de Coma de Glasgow. Tres áreas primarias evaluadas en el GCS incluyen apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora. Se agregan puntuaciones de estas tres categorías para asignar el nivel de respuesta de un paciente. Los puntajes que van desde 15 o más se clasifican como la mejor respuesta, menos de 8 se clasifican como comatosos y 3 o menos se clasifican como insensibles.
Escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales
La Escala de Accidentes Cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud (NIHSS) es una herramienta estandarizada que se utiliza comúnmente para evaluar a los pacientes sospechosos de experimentar un accidente cerebrovascular agudo (es decir, accidente cerebrovascular). [7] Los tres hallazgos más predictivos que ocurren durante un accidente cerebrovascular agudo son la caída facial, la derivación/debilidad del brazo y el habla anormal. Utilice el siguiente hipervínculo para ver la escala de trazo.
Un mnemotécnico de uso común en cuanto a la evaluación de individuos sospechosos de experimentar un accidente cerebrovascular es “BEFAST”. BEFAST significa B alance, E yes, F ace, A rm y S peech T est.
- B: ¿La persona tiene una pérdida repentina de equilibrio?
- E: ¿La persona ha perdido la visión en uno o ambos ojos?
- F: ¿El rostro de la persona se ve desigual?
- R: ¿Un brazo está débil o entumecido?
- S: ¿Se torna el habla de la persona? ¿Tienen problemas para hablar o parecen confundidos?
- T: Tiempo para pedir asistencia de inmediato
Consulta la Escala de Ictus NIH en los Institutos Nacionales de Salud.
Mini-Examen de Estado Mental
El Mini-Examen de Estado Mental (MMSE) se utiliza comúnmente para evaluar el estado cognitivo de un paciente cuando existe una preocupación de deterioro cognitivo. El MMSE es sensible y específico en la detección de delirio y demencia en pacientes de un hospital general y en residentes de centros de atención a largo plazo. [8] El delirio es una confusión aguda y reversible que puede ser causada por varias afecciones médicas como fiebre, infección y falta de oxigenación. La demencia es una confusión crónica e irreversible y pérdida de memoria que impacta el funcionamiento en la vida cotidiana.
Antes de administrar el MMSE, asegúrese de que el paciente esté usando sus anteojos y/o audífonos, si es necesario. [9] Un paciente puede obtener hasta 30 puntos respondiendo con precisión y siguiendo las instrucciones dadas por el examinador. Una puntuación de 24-30 indica que no hay deterioro cognitivo, 18-23 indica deterioro cognitivo leve y una puntuación menor de 18 indica deterioro cognitivo severo. Ver Figura\(\PageIndex{2}\) [10] para una imagen de una de las preguntas sobre el MMSE respecto a los pentágonos entrelazados.
Visite el siguiente sitio web para obtener más información sobre el Mini-Examen de Estado Mental.
Oxford Educación Médica
- Martin, D. C. El examen del estado mental. En Walker, H. K., Hall, W. D., Hurst, J. W. (Eds.), Métodos clínicos: La historia, exámenes físicos y de laboratorio (3a ed.). Butterworths. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/nbk320/
- Giddens, J. F. (2007). Una encuesta de técnicas de exploración física realizadas por RNs: Lecciones para la educación en enfermería. Revista de Educación en Enfermería, 46 (2), 83-87. doi.org/10.3928/01484834-20070201-09
- Huntley, A. (2008). Documentar el nivel de conciencia. Enfermería, 38 (8), 63-64. doi.org/10.1097/01.enfermera.0000327505.69608.35
- McDougall, G. J. (1990). Revisión de instrumentos de tamizaje para evaluar la cognición y el estado mental en adultos mayores. La Enfermera Practicante, 15 (11), 18—28.
- Huntley, A. (2008). Documentar el nivel de conciencia. Enfermería, 38 (8), 63-64. https://doi.org/10.1097/01.nurse.0000327505.69608.35
- “glasgow-coma-scale-gcs-600w-309293585.jpg" de joshya en Shutterstock. Todos los derechos reservados. Imagen utilizada con permiso comprado.
- Institutos Nacionales de Salud. (n.d.). Escala de trazos NIH. https://www.stroke.nih.gov/resources/scale.htm
- McDougall, G. J. (1990). Revisión de instrumentos de tamizaje para evaluar la cognición y el estado mental en adultos mayores. La Enfermera Practicante, 15 (11), 18—28.
- Koder-Anne, D., & Klahr, A. (2010). Formación de enfermeras en evaluación cognitiva: Usos y malos usos del mini-examen del estado mental. Gerontología Educativa, 36 (10/11), 827—833. doi.org/10.1080/03601277.2010.485027
- “InterlockingPentagons.svg" de Jfdwolff [2] está licenciado bajo CC BY-SA 3.0