6.11: Documentación de muestra
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El paciente niega cualquier nueva aparición de síntomas de dolores de cabeza, mareos, alteraciones visuales, entumecimiento, hormigueo o debilidad. El paciente está alerta y orientado a la persona, lugar y tiempo. El vestido es apropiado, bien arreglado y una higiene adecuada. El paciente es cooperativo y sigue adecuadamente las instrucciones durante el examen. El habla es clara y las expresiones faciales son simétricas. Glasgow anota a los 15. La marcha es coordinada y erecta con buen equilibrio. PERRLA, tamaño pupila 4mm. Sensación intacta en todas las extremidades al tacto ligero. Nervios craneales intactos x 12. No se demostraron déficits en el Mini-Examen de Estado Mental. La fuerza de las extremidades superiores e inferiores y los agarres de la mano son 5/5 (igual a la resistencia total bilateralmente). Sigue los comandos apropiadamente. Función cerebelosa intacta como se demuestra a través de movimientos alternos de la mano y prueba dedo a nariz. Deriva negativa de Romberg y Pronator. El equilibrio es estable durante la prueba de talón a punta. Examen tolerado sin dificultad.
Documentación de muestra de hallazgos inesperados
El paciente está alerta y orientado a la persona, lugar y tiempo. El habla es clara; el afecto y las expresiones faciales son apropiadas a la situación. Paciente cooperativo con examen y exhibe un comportamiento agradable y tranquilo. El vestido es apropiado, bien arreglado y una higiene adecuada. La postura permanece erecta en silla de ruedas, con deriva intermitente hacia el lado izquierdo. Antecedentes de AVC con hemiplejia del lado izquierdo. Audífonos bilaterales en su lugar con lentes correctivos. Las pupilas son iguales y redondas de 4mm. Reacción intacta derecha y acomodación intacta ojo derecho. Pupila izquierda 2mm, redonda no reactiva a la luz y acomodación. Asas de las extremidades superiores, asimétricas por debilidad del lado izquierdo. Agarre derecho y fuerza de extremidad superior fuerte en 4/5. Debilidad residual de la extremidad inferior izquierda, clasificada en 1/5, fuerza de la extremidad inferior derecha 4/5. Sensación intacta al tacto ligero bilateralmente, R>L. Incapaz de evaluar la deriva de Romberg y Pronator.