11.2: Conceptos Básicos de Oxigenación
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Al evaluar el estado de oxigenación de un paciente, es importante que la enfermera comprenda las estructuras subyacentes del sistema respiratorio para comprender mejor sus hallazgos de evaluación. Visite el capítulo “Evaluación respiratoria” para obtener más información sobre las estructuras del sistema respiratorio.
Para más información sobre padecimientos respiratorios comunes y medicamentos utilizados para tratarlos, visite el capítulo “Respiratorio” en Farmacología de Enfermería Abierta RN.
Mecánica de Respiración [2]
Intercambio de gas [3]
Transporte de Dióxido de Carbono [4]
Evaluación del estado de oxigenación
El estado de oxigenación de un paciente se evalúa rutinariamente mediante oximetría de pulso, denominada SpO2. SpO2 es un nivel estimado de oxigenación basado en la saturación de hemoglobina medida por un oxímetro de pulso. Debido a que la mayor parte del oxígeno transportado en la sangre está unido a la hemoglobina dentro del glóbulo rojo, SpO2 estima cuánta hemoglobina está “saturada” con oxígeno. El rango objetivo de SpO2 para un adulto es del 94-98%. [5] Para los pacientes con afecciones respiratorias crónicas, como la EPOC, el rango objetivo para la SpO2 suele ser menor de 88% a 92%. Aunque la SpO2 es un método eficiente y no invasivo para evaluar el estado de oxigenación de un paciente, es una estimación y no siempre precisa. Por ejemplo, si un paciente está gravemente anémico y tiene un nivel disminuido de hemoglobina en la sangre, la lectura de SpO2 se ve afectada. La disminución de la circulación periférica también puede causar un nivel bajo engañoso de SpO2.
Se obtiene una medición más específica de oxígeno y dióxido de carbono en la sangre a través de un gas sanguíneo arterial (ABG). Los resultados de ABG a menudo se obtienen para pacientes que tienen un estado respiratorio deteriorado o inestable que requieren tratamiento urgente y de emergencia. Un ABG es una muestra de sangre que normalmente es extraída de la arteria radial por un terapeuta respiratorio, una enfermera de urgencias o cuidados críticos o un proveedor de atención médica. Los resultados de ABG evalúan los niveles de oxígeno, dióxido de carbono, pH y bicarbonato. La presión parcial de oxígeno en la sangre se conoce como PaO2. El nivel normal de PaO2 de un adulto sano es de 80 a 100 mmHg. La lectura de PaO2 es más precisa que una lectura de SpO2 porque no se ve afectada por los niveles de hemoglobina. El nivel de PaCO2 es la presión parcial del dióxido de carbono en la sangre. El nivel normal de PaCO2 de un adulto sano es de 35-45 mmHg. El rango normal de pH para la sangre arterial es 7.35-7.45, y el rango normal para el nivel de bicarbonato (HCO3) es 22-26. También se obtiene el nivel de SaO2, que es el nivel de saturación arterial de oxígeno calculado. Consulte la Tabla\(\PageIndex{1}\) para obtener un resumen de los rangos normales de los valores de ABG. [6]
| Valor | Descripción | Rango Normal |
|---|---|---|
| pH | Equilibrio ácido-base de la sangre | 7.35-7.45 |
| PaO2 | Presión parcial de oxígeno | 80-100 mmHg |
| PaCO2 | Presión parcial de dióxido de carbono | 35-45 mmHg |
| HCO3 | Nivel de bicarbonato | 22-26 mEq/L |
| SaO2 | Saturación de oxígeno calculada | 95-100% |
Hipoxia e Hipercapnia
La hipoxia se define como un nivel reducido de oxigenación tisular. La hipoxia tiene muchas causas, que van desde afecciones respiratorias y cardíacas hasta anemia. La hipoxemia es un tipo específico de hipoxia que se define como disminución de la presión parcial de oxígeno en la sangre (PaO2), medida por un gas en sangre arterial (ABG).
Los primeros signos de hipoxia son ansiedad, confusión e inquietud. A medida que empeora la hipoxia, empeorarán el nivel de conciencia y signos vitales del paciente, con aumento de la frecuencia respiratoria y la frecuencia cardíaca y disminución de las lecturas de oximetría de pulso. Los signos tardíos de hipoxia incluyen decoloración azulada de la piel y las membranas mucosas llamada cianosis. La cianosis se ve más fácilmente alrededor de los labios y en la mucosa oral. Un signo de hipoxia crónica es el clubbing, un agrandamiento gradual de las yemas de los dedos (ver Figura\(\PageIndex{1}\) [7]). Ver Cuadro\(\PageIndex{2}\) para síntomas y signos de hipoxia. [8]
La hipercapnia es un nivel elevado de dióxido de carbono en la sangre. Este nivel se mide por el nivel de PaCO2 en una prueba de ABG y se indica cuando el nivel de PaCO2 es superior a 45. La hipercapnia suele ser causada por hipoventilación o áreas de los alvéolos que están ventiladas pero no perfundidas. En un estado de hipercapnia o hipoventilación, hay una acumulación de dióxido de carbono en la sangre. El aumento de dióxido de carbono hace que el pH de la sangre baje, lo que lleva a un estado de acidosis respiratoria. Puedes leer más sobre la acidosis respiratoria en el capítulo “Fluidos y Electrolitos” del libro Open RN Nursing Fundamentals. Los pacientes con hipercapnia pueden presentar taquicardia, disnea, piel enrojecida, confusión, dolores de cabeza y mareos. Si la hipercapnia se desarrolla gradualmente con el tiempo, como en un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), los síntomas pueden ser leves o pueden no estar presentes en absoluto. La hipercapnia se maneja abordando su causa subyacente. Un dispositivo de presión positiva no invasivo como un BiPAP puede brindar apoyo a pacientes que tienen problemas para respirar normalmente, pero si esto no es suficiente, puede ser necesaria la intubación. [9]
| Signos y síntomas | Descripción |
|---|---|
| Inquieta | El paciente puede volverse cada vez más inquieto, moverse por la cama, demostrar signos de ansiedad y agitación. La inquietud es un signo temprano de hipoxia. |
| Taquicardia | Una frecuencia cardíaca elevada (por encima de 100 latidos por minuto en adultos) puede ser un signo temprano de hipoxia. |
| Taquipnea | Un aumento de la frecuencia respiratoria (por encima de 20 respiraciones por minuto en adultos) es un indicio de dificultad respiratoria. |
| Dificultad para respirar (Disnea) | La falta de aliento es un síntoma subjetivo de no recibir suficiente aire. Dependiendo de la gravedad, la disnea provoca mayores niveles de ansiedad. |
| Nivel de saturación de oxígeno (SpO2) | Los niveles de saturación de oxígeno deben estar por encima del 94% para un adulto sin una afección respiratoria subyacente. |
| Uso de músculos accesorios | El uso de los músculos del cuello o intercostales al respirar es un indicio de dificultad respiratoria. |
| Respiración ruidosa | Los ruidos audibles con la respiración son una indicación de afecciones respiratorias. Evalúe los sonidos pulmonares con un estetoscopio para detectar sonidos adventivos como sibilancias, estertores o crujidos. Las secreciones pueden taponar la vía aérea, disminuyendo así la cantidad de oxígeno disponible para el intercambio de gases en los pulmones. |
| Acampanamiento de las fosas nasales o respiración de los labios | La quema es un signo de hipoxia, especialmente en lactantes. La respiración de labios fruncidos es una técnica de uso frecuente en pacientes con EPOC. Esta técnica de respiración aumenta la cantidad de dióxido de carbono exhalado para que se pueda inhalar más oxígeno. |
| Posición del paciente | Los pacientes con dificultad respiratoria pueden sentarse o inclinarse apoyando los brazos sobre sus piernas para mejorar la expansión pulmonar. Es posible que los pacientes hipóxicos no puedan acostarse en la cama. |
| Capacidad del paciente para hablar en oraciones completas | Los pacientes con dificultad respiratoria pueden ser incapaces de hablar en oraciones completas o pueden necesitar recuperar el aliento entre oraciones. |
| Color de la piel (cianosis) | Los cambios en el color de la piel a azulado o gris son un signo tardío de hipoxia. |
| Confusión o pérdida del conocimiento (LOC) | Esto es un signo empeorando de hipoxia. |
| Clubbing | El clubbing, un agrandamiento gradual de las yemas de los dedos, es un signo de hipoxia crónica. |
Tratamiento de la Hipoxia
La hipoxia aguda es una emergencia médica y debe tratarse puntualmente con oxigenoterapia. No iniciar la oxigenoterapia cuando sea necesario puede ocasionar daños graves o la muerte del paciente. Aunque el oxígeno se considera un medicamento que requiere receta médica, la oxigenoterapia puede iniciarse sin la orden de un médico en situaciones de emergencia como parte de la respuesta de la enfermera al “ABC”, una abreviatura común de vías respiratorias, respiración y circulación. La mayoría de las agencias cuentan con un protocolo que permite a las enfermeras aplicar oxígeno en situaciones de emergencia. Después de aplicar oxígeno según sea necesario, la enfermera se pone en contacto con el proveedor, terapeuta respiratorio o equipo de respuesta rápida, dependiendo de la gravedad de la hipoxia. Dispositivos como oximascaras de alto flujo, CPAP, BiPAP o ventilación mecánica pueden ser iniciados por el terapeuta respiratorio o proveedor para entregar mayores cantidades de oxígeno inspirado. Diversos tipos de dispositivos de oxigenación se explican con mayor detalle en la sección “Equipo de Oxigenación”.
Los pedidos de prescripción para oxigenoterapia incluirán dos mediciones de oxígeno que se entregará: el caudal de oxígeno y la fracción de oxígeno inspirado (FiO2). El caudal de oxígeno es el número marcado en el medidor de flujo de oxígeno entre 1 L/minuto y 15 L/minuto. Fio2 es la concentración de oxígeno que el paciente inhala. El aire de la habitación contiene 21% de concentración de oxígeno, por lo que el FiO2 para oxigenoterapia suplementaria variará de 21% a 100% de concentración
Además de administrar oxigenoterapia, hay varias otras intervenciones que la enfermera debería considerar implementar a un paciente hipóxico. Las intervenciones adicionales utilizadas para tratar la hipoxia junto con la oxigenoterapia se describen en la Tabla\(\PageIndex{3}\). [10]
| Intervenciones | Información Adicional |
|---|---|
| Levanta la Cabeza de la Cama | Elevar la cabecera de la cama a la posición alta de Fowler promueve la expansión efectiva del pecho y el descenso diafragmático, maximiza la inhalación y disminuye el trabajo de respiración. Los pacientes con EPOC que tienen dificultad para respirar pueden obtener alivio al sentarse erguidos o inclinados sobre una mesita de noche mientras están en la cama. |
| Fomentar técnicas mejoradas de respiración y tos | Las técnicas mejoradas de respiración y tos, como el uso de la respiración con los labios doblados, la tos y la respiración profunda, la técnica de inhalar, la espirometría de incentivos y las válvulas de aleteo, pueden ayudar a los pacientes a limpiar sus vías respiratorias mientras mantienen sus niveles de oxígeno. Consulte la siguiente sección “Técnicas de respiración y tos mejoradas” para obtener información adicional sobre estas técnicas. |
| Administrar oxigenoterapia y equipos | Si el paciente ya recibe oxígeno suplementario, asegúrese de que el equipo esté encendido, ajustado al caudal requerido, colocado correctamente en el paciente y conectado correctamente a una fuente de suministro de oxígeno. Si se está utilizando un tanque portátil, verifique el nivel de oxígeno en el tanque. Asegúrese de que el tubo de oxígeno de conexión no esté torcido, lo que podría obstruir el flujo de oxígeno. Siente el flujo de oxígeno de los puertos de salida en el equipo de oxígeno. En los hospitales donde se utiliza aire médico y oxígeno, asegurar que el paciente esté conectado al puerto de flujo de oxígeno. Los hospitales en Estados Unidos siguen el estándar nacional de que los puertos de flujo de oxígeno son verdes y las salidas de aire son amarillas. |
| Evaluar la necesidad de medicamentos respiratorios | El manejo farmacológico es esencial para pacientes con enfermedades respiratorias como asma, EPOC o respuesta alérgica severa. Los broncodilatadores relajan eficazmente los músculos lisos y abren las vías respiratorias. Los glucocorticoides alivian la inflamación y también ayudan a abrir los conductos de aire. Los mucolíticos disminuyen el grosor de las secreciones pulmonares para que puedan ser expectoradas con mayor facilidad. |
| Proporcionar succión oral si es necesario | Algunos pacientes pueden tener una tos debilitada que inhibe su capacidad para eliminar las secreciones de la boca y la garganta. Los pacientes con trastornos musculares o aquellos que han experimentado un accidente vascular cerebral (CVA) están en riesgo de neumonía por aspiración, la cual es causada por la inhalación accidental de material de la boca o del estómago. Proporcionar succión oral si el paciente es incapaz de eliminar las secreciones de la boca y la faringe. Consulte el capítulo sobre “Cuidado de traqueostomía y succión” para obtener detalles adicionales sobre la succión. |
| Proporcionar alivio del dolor si es necesario | Proporcionar un alivio adecuado del dolor si el paciente está reportando dolor. El dolor aumenta la ansiedad y puede inhibir la capacidad del paciente para tomar respiraciones completas. |
| Considere los efectos secundarios de los medicamentos para el dolor | Un efecto secundario común de los analgésicos es la sedación y la depresión respiratoria. Para obtener más información sobre las intervenciones para manejar la depresión respiratoria, consulte el capítulo “Oxigenación” en el libro de texto Open RN Nursing Fundamentals. |
| Considere otros dispositivos para mejorar el aclaramiento de secreciones | La fisioterapia torácica y los dispositivos especializados ayudan con el aclaramiento de la secreción, como válvulas de aleteo manuales o chalecos que inflan y hacen vibrar la pared torácica. Considera solicitar una consulta con un terapeuta respiratorio en función de la situación del paciente. |
| Planificar periodos de descanso frecuentes entre actividades | Los pacientes que experimentan hipoxia a menudo sienten dificultad para respirar y fatiga fácilmente. Permitir que el paciente descanse con frecuencia y espacie las intervenciones para disminuir la demanda de oxígeno en pacientes cuyas reservas probablemente sean limitadas. |
| Considerar otras causas potenciales de disnea | Si el nivel de disnea de un paciente está empeorando, evalúe otras causas subyacentes además del diagnóstico primario. ¿Hay otras afecciones respiratorias, cardiovasculares o hematológicas como la anemia? Comience revisando los resultados de laboratorio de hemoglobina y hematocrito más recientes del paciente. Completar una evaluación exhaustiva puede revelar anomalías en estos sistemas para reportar al proveedor de atención médica. |
| Considere la Apnea Obstructiva del Sueño | Los pacientes con apnea obstructiva del sueño (AOS) a menudo no son diagnosticados previamente antes de la hospitalización. La enfermera puede notar que el paciente ronca, tiene pausas en la respiración mientras ronca, o despierta sin sentirse descansado. Estos signos pueden indicar que el paciente no puede mantener una vía aérea abierta mientras duerme, resultando en periodos de apnea e hipoxia. Si se notan estos periodos apneicos pero no se han documentado previamente, la enfermera debe reportar estos hallazgos al proveedor de atención médica para realizar más pruebas y seguimiento. La prueba consiste en usar oximetría continua de pulso mientras el paciente está durmiendo para determinar si el paciente es hipóxico durante estos episodios y si se debe prescribir un dispositivo de CPAP. Consulte el cuadro a continuación para obtener información adicional sobre OSA. |
| Ansiedad | La ansiedad suele acompañar la sensación de disnea y puede empeorarla. La ansiedad en pacientes con EPOC es crónicamente subtratada. Es importante que la enfermera aborde los sentimientos de ansiedad y disnea. La ansiedad se puede aliviar enseñando técnicas mejoradas de respiración y tos, fomentando técnicas de relajación o administrando medicamentos ansiolíticos. |
La Apnea Obstructiva del Sueño (AOS) es el tipo más común de apnea del sueño. Ver Figura\(\PageIndex{2}\) [11] para una ilustración de OSA. A medida que el tejido blando cae a la parte posterior de la garganta, impide el paso del aire (flechas azules) a través de la tráquea y se caracteriza por episodios repetidos de obstrucciones completas o parciales de la vía aérea superior durante el sueño. Los episodios de cesaciones respiratorias se llaman “apneas”, que significa “sin aliento”. A pesar del esfuerzo por respirar, las apneas se asocian con una reducción en la saturación de oxígeno en la sangre debido a la obstrucción de la vía aérea. El tratamiento para la AOS a menudo incluye el uso de un dispositivo CPAP.
Técnicas mejoradas de respiración y tos
Además de la oxigenoterapia y las intervenciones enumeradas en la Tabla\(\PageIndex{3}\) a implementar para un paciente que experimenta disnea e hipoxia, existen varias técnicas que una enfermera puede enseñar a usar a un paciente para mejorar su respiración y tos. Estas técnicas incluyen la respiración con los labios doblados, la espirometría de incentivo, la tos y la respiración profunda, y la técnica de resoplar.
Respiración de labios carnosos
La respiración de labios doblados es una técnica que permite a las personas controlar su oxigenación y ventilación. La técnica requiere que una persona inspire por la nariz y exhale por la boca a un flujo lento y controlado. Consulte la Figura\(\PageIndex{3}\) [12] para una ilustración de la respiración de labios doblados. Este tipo de exhalación le da a la persona una apariencia fruncida o fruncida. Al prolongar la fase espiratoria de la respiración, se crea una pequeña cantidad de presión positiva al final de la espiración (PEEP) en las vías respiratorias que ayuda a mantenerlas abiertas para que se pueda exhalar más aire, reduciendo así el atrapamiento de aire que ocurre en algunas condiciones como la EPOC. La respiración con los labios doblados a menudo alivia la sensación de dificultad para respirar, disminuye el trabajo de respiración y mejora el intercambio de gases. Las personas también recuperan una sensación de control sobre su respiración mientras aumentan simultáneamente su relajación. [13]
Vea el video de YouTube de la Fundación EPOC para conocer más sobre la respiración de labios cardados: Técnicas de
respiración [14]
Espirometría de incentivos
Un espirómetro de incentivo es un dispositivo médico que a menudo se prescribe después de la cirugía para prevenir y tratar la atelectasia. La atelectasia ocurre cuando los alvéolos se desinflan o se llenan de líquido y puede provocar neumonía. Ver Figura\(\PageIndex{4}\) [15] para una imagen de un paciente usando un espirómetro de incentivo. Mientras está sentado erguido, el paciente debe respirar lenta y profundamente a través del tubo con el objetivo de elevar el pistón a un nivel específico. El paciente debe intentar contener la respiración durante 5 segundos, o el tiempo que se tolere, y luego descansar unos segundos. Esta técnica debe ser repetida por el paciente 10 veces cada hora mientras está despierto. [16] El enfermero puede delegar esta intervención en personal asistencial sin licencia, pero la frecuencia con la que se completa y el volumen alcanzado deben ser documentados y monitoreados por el enfermero.
Tos y respiración profunda
Enseñar la técnica de tos y respiración profunda es similar a la espirometría de incentivo pero no se requiere ningún dispositivo. Se alienta al paciente a tomar respiraciones profundas y lentas y luego exhalar lentamente. Después de cada serie de respiraciones, el paciente debe toser. Esta técnica se repite de 3 a 5 veces cada hora.
Técnica de Huffing
La técnica de resopado es útil para pacientes que tienen dificultad para toser. Enséñele al paciente a inhalar con una respiración de tamaño mediano y luego hacer un sonido como “Ja” para sacar el aire rápidamente con la boca ligeramente abierta.
Terapia PEP Vibratoria
La terapia de presión espiratoria positiva vibratoria (PEP) utiliza dispositivos portátiles como “válvulas de aleteo” o dispositivos “Acapella” para pacientes que necesitan asistencia para eliminar la mucosidad de sus vías respiratorias. Estos dispositivos (ver Figura\(\PageIndex{5}\) [17]) requieren receta médica y se utilizan en colaboración con un terapeuta respiratorio o proveedor de atención médica avanzada. Para usar la terapia PEP vibratoria, el paciente debe sentarse, respirar profundamente y soplar en el dispositivo. Una válvula de aleteo dentro del dispositivo crea vibraciones que ayudan a romper el moco para que el paciente pueda toser y escupirlo. Adicionalmente, se crea una pequeña cantidad de presión positiva al final de la espiración (PEEP) en las vías respiratorias que ayuda a mantenerlas abiertas para que se pueda exhalar más aire.
Visite el video “Acapella” de NHS University Hospitals Plymouth Physiotherapy en YouTube para revisarlo usando un dispositivo de válvula aleteo [18]
- TED-ed. (2017, 13 de abril). El viaje sorprendentemente complejo de Oxígeno a través de tu cuerpo - Edna Butler. [Video]. YouTube. Todos los derechos reservados. https://youtu.be/GVU_zANtroE
- Forciea, B. (2015, 12 de mayo). Anatomía y fisiología: Sistema respiratorio: Mecánica respiratoria (v2.0). [Video]. YouTube. Todos los derechos reservados. Video usado con permiso. https://youtu.be/X-J5Xgg3l6s
- Forciea, B. (2015, 12 de mayo). Sistema respiratorio: Intercambio de gases (v2.0). [Video]. YouTube. Todos los derechos reservados. Video usado con permiso. https://youtu.be/uVWko7_v7MM
- Forciea, B. (2015, 12 de mayo). Sistema respiratorio: transporte de C02 (v2.0). [Video]. YouTube. Todos los derechos reservados. Video usado con permiso. https://youtu.be/BmrvqZoxHYI
- Hill, B., & Annesley, S. H. (2020). Seguimiento de la frecuencia respiratoria en adultos. Revista Británica de Enfermería, 29 (1), 12—16. https://doi.org/10.12968/bjon.2020.29.1.12
- Este trabajo es un derivado de Procedimientos Clínicos para una Atención al Paciente más Segura por el Instituto Tecnológico de Columbia Británica y está licenciado bajo CC BY 4.0
- “Acopaquia.jpg” de Desherinka está licenciado bajo CC BY-SA 4.0
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- Este trabajo es un derivado de StatPearls por Patel, Miao, Yetiskul, y Majmundar y está licenciado bajo CC BY 4.0
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- “Obstrucción ventilación apnée sommeil.svg” de Habib M'henni está en el Dominio Público
- Esta obra es derivada de "aid611002-v4-728px-Live-With-Chronic-Obstructive-Pulmonary-Disease-Step-8.jpg" por unknown y está licenciada bajo CC BY-NC-SA 3.0. Accede de forma gratuita en https://www.wikihow.com/Live-With-Chronic-Obstructive-Pulmonary-Disease.
- Este trabajo es un derivado de StatPearls por Nguyen y Duong y está licenciado bajo CC BY 4.0
- Fundación EPOC. (2020, 17 de abril). Técnicas de respiración. [Video]. YouTube. Todos los derechos reservados. https://youtu.be/ZJPJjZRHmy8
- “Espirometer.pngsommeil.svg” de BruceBlaus está licenciado bajo CC BY-SA 4.0
- Clínica Cleveland. (2018, 2 de mayo). Espirómetro de incentivo. https://my.clevelandclinic.org/health/articles/4302-incentive-spirometer
- “Flutter Valve Breathing Device 3I3A0982.jpg" por Deanna Hoyord, Chippewa Valley Technical College está licenciado bajo CC BY 4.0
- NHS University Hospitals Plymouth Fisioterapia. (2015, 12 de mayo). Acapella. [Video]. YouTube. Todos los derechos reservados. https://youtu.be/XOvonQVCE6Y