11.5: Documentación de muestra
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Muestra de documentación de hallazgos esperados
Paciente tiene antecedentes de EPOC y reportó sentir dificultad para respirar después de levantarse para usar el baño esta mañana. Las respiraciones fueron 24/minuto, oximetría de pulso 88% en el aire ambiente y los sonidos pulmonares disminuyeron. Se aplicó oxígeno a través de una cánula nasal a 2 Lpm, y se alentó al paciente a tomar respiraciones profundas y lentas por la nariz y por la boca. Después de cinco minutos, la oximetría de pulso fue de 94%, la frecuencia respiratoria disminuyó a 16/minuto, y el paciente reportó que la sensación de falta de aliento había disminuido.
Documentación de muestra de hallazgos inesperados
Paciente tiene antecedentes de EPOC e insuficiencia cardíaca y reportó sentir dificultad para respirar después de levantarse para usar el baño esta mañana. Las respiraciones fueron de 30/minuto, la oximetría de pulso fue de 88% en el aire ambiente y los pulmones presentaron crujidos en los lóbulos posteriores inferiores. Se aplicó oxígeno mediante cánula nasal a 2 Lpm y se animó a la paciente a toser y respirar profundamente. Después de cinco minutos, las lecturas de frecuencia respiratoria y oximetría de pulso no mejoraron. El Dr. Smith fue notificado a las 0715 y se recibió un pedido de radiografía de tórax STAT, seguido de un pedido de furosemida 40 mg IV STAT. Se administró furosemida, y 30 minutos después la oximetría de pulso aumentó a 92%, la frecuencia respiratoria disminuyó a 18/minuto, y hubo una producción de orina de 500 mL con crepitaciones reducidas en los lóbulos posteriores inferiores. Paciente reportó sentir menos dificultad para respirar.