13.5: Documentación de muestra
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El paciente no reporta antecedentes previos de trauma óseo, enfermedad, infección, lesión o deformidad. No hay síntomas de rigidez articular, dolor, hinchazón, función limitada o debilidad muscular. El paciente es capaz de realizar y manejar actividades diarias regulares sin limitaciones y reporta ejercicio consistente consistente en caminar 2 millas durante 5 días a la semana. Las articulaciones y los músculos son simétricos bilateralmente. Sin hinchazón, deformidad, masas o enrojecimiento tras la inspección. Palpación no tierna de articulaciones sin crepitación. ROM completa de brazos y piernas con movimiento suave. La resistencia de las extremidades superiores e inferiores está clasificada en 5 sobre 5. El paciente es capaz de mantener la resistencia total del músculo sin sensibilidad ni molestias.
Documentación de muestra de hallazgos inesperados
Informes de pacientes “Sentí un pop en mi tobillo derecho mientras jugaba básquetbol esta tarde” y “Me duele el tobillo derecho al intentar caminar sobre él”. El dolor es constante y empeora con la carga de peso. El paciente califica el dolor en 4/10 en reposo y 9/10 con caminar y describe el dolor como una “sensación de dolor y ardor”. El ibuprofeno y el hielo disminuyen el dolor. El tobillo derecho está moderadamente hinchado lateral y anteriormente con sensibilidad a la palpación pero sin eritema, calor o deformidad obvia. El color, el movimiento y la sensación están intactos distales al tobillo. La ROM del tobillo derecho es limitada y produce dolor moderado. Eversión mínima e inversión demostrada. El paciente no puede soportar peso en el tobillo derecho. El Dr. Smith notificó y se recibió un pedido de una radiografía de tobillo. Se elevó el tobillo derecho y se aplicó hielo mientras el paciente espera la radiografía.